Dossiers de rhumatologie

DOSSIER N°9 : Polyarthrite fébrile chez une femme jeune

Mme P., 32 ans, consulte pour des douleurs articulaires apparues il y a 2 mois. Ces douleurs ont d'abord
concerné les deux genoux et se sont progressivement étendues aux poignets, aux coudes, aux chevilles
et aux métacarpophalangiennes. Elles s'accompagnent de gonflements des articulations concernées et
sont d'horaire plutôt inflammatoire avec réveils nocturnes.

Antécédents : photosensibilité, syndrome de Raynaud ancien, une fausse couche spontanée lors de sa
deuxième grossesse (la 1 re s'étant déroulée sans problème). Elle n'a pas de contraception.

Examen clinique
-T°: 38,2°C ; TA :12/8 cm Hg ; FC : 85/mn.
-Asthénie, perte de 3 kg en 2 mois.
-Auscultation cardiaque normale.
-Gonflement des genoux prédominant à gauche et douleur des autres articulations à la mobilisation.
- Examen clinique normal par ailleurs.

Biologie
- NFS : GB = 3 200/mm 3, Hb = 11,2 g/dl, Plq = 125 000/mm 3, VS = 92 mm à la 1 re heure.
- TCA malade = 50 s / témoin = 35 s, TP normal.
- Ionogramme sanguin : normal, créatininémie = 80 mcmol/mm 3 , Protéinurie/24 h = 0,08 g.
- Radiographies des articulations touchées : normales.

1) Quels diagnostics évoquez-vous ? Lequel vous semble étre le plus probable ? Justifiez.

2) Quel autre prélèvement devez-vous réaliser rapidement ?

3) Complétez le bilan paraclinique.

4) Quelles manifestations cutanéomuqueuses devez-vous rechercher dans l'hypothèse où le diagnostic

i nitial se verrait confirmé par votre bilan ?

5) Quelles solutions thérapeutiques pouvez-vous proposer à la patiente ?

6) Quelles sont les complications de la maladie qui peuvent assombrir le pronostic ?

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DOSSIER N°9

1) Quels diagnostics évoquez-vous ? Lequel vous semble étre l e plus probable ? Justifiez. (20)

• Diagnostics évoqués
- connectivite :....................................................................................................................................1
. l upus érythémateux aigu disséminé (LEAD)......................................................................................2
. syndrome de Gougerot-Sjégren . .....................................................................................................1
- rhumatisme inflammatoire : ................................................................................................................1
. polyarthrite rhumatoïde ...................................................................................................................1
. rhumatisme psoriasique...................................................................................................................1
. polyarthrite septique ou virale ..........................................................................................................1
. polyarthrite microcristalline ............................................................................................................NC

• Diagnostic le plus probable : LEAD . ....................................................................................................2

• Arguments
-terrain :.._.......................................................................................................................................NC
. femme jeune ..................................................................................................................................1
-antécédents : ................................................................................................................................NC
. photosensibilité..............................................................................................................................1
. syndrome de Raynaud, fausse couche spontanée........................................................................„..1
-clinique : acropolyarthrite, altération de l'état général, fièvre.................................................................2
- biologie : syndrome inflammatoire, l eucopénie, anémie..................................................................„...2
. anticoagulants circulants probables (TCA allongé)......................................................................,.,..„1
- radiographies : absence de destruction articulaire ..........................................................................,....2

2) G1uel autre prélèvement devez-vous réaliser rapidement ? (10)

• Ponction de liquide articulaire du genou gauche .....................................................................„..„,.....5
• Analyse cytobactériologique, anatomopathologique avec recherche de microcristaux (oubli - 0)............5

3) Complétez le bilan paraclinique. (20)

• Bilan infectieux : ................................................................................................................................1

- hémocultures, ECBU ........................................................................................................................2
-sérologies hépatites virales B et C, VIH, parvovirus B19................................................................,......2

• Bilan immunologique : .......................................................................................................................1

-anticorps anti-nucléaires, anticorps anti-ADN natif, facteur rhumatoïde, complément sérique,
anticorps anti-Sm, anticorps anti-SSA, recherche d'anticorps anti-cardiolipines (et dosage des
anti-(32 GP1) . .......................................................................................................................................7
• Radiographie du thorax de face et de profil.....................................................,.......,..,..„.....„„„„........2

• Échographie cardiaque......................................................................................................................2
• Complément du bilan biologique : CRP, EPP, bilan hépato-cellulaire ................................................,...3

4) Quelles manifestations cutanées devez-vous rechercher dans l'hypothèse où le diagnostic

i nitial se verrait confirmé par votre bilan ? (10)

• Éruption du visage en ailes de papillon, éruption malaire, alopécie........................................................3

• Lupus discoïde .................................................................................................................................3
• Aphtes, ulcérations buccales et génitales ..........................................................,..............„.„.....„,.„„2
• Erythème papulo-squameux des doigts..............................................................................................1
• Purpura thrombopénique................................................................................................................NC
• Vascularite cutanée : li vedo, pétéchies, nodules sous-cutanés, macules de la pulpe des doigts et de la
paume des mains ..............................................................................................................................1

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5) Quelles solutions thérapeutiques pouvez-vous proposer à la patiente ? (20)

• Hospitalisation le temps d'initier le traitement .......................................................................................2
• Repos au lit .......................................................................................................................................2
• En l'absence d'atteinte viscérale
-AINS ou aspirine en 1 re i ntention (hors contre-indication, oubli = 0) ......................................................4
-corticoïdes à petites doses (10 mg/j) en cas d'échec durant une courte période jusqu'à la fin de la
poussée ..........................................................................................................................................4
-arrêt de la pilule remplacée par une pilule microprogestative ................................................................4
• En cas de poussée très importante on peut initier la corticothérapie avec des bolus 3 jours de suite .......3
• Prévention des complications de décubitus ........................................................................................1
• Les immunosuppresseurs sont réservés aux atteintes rénales ou pulmonaires...................................NC
• Surveillance (oubli = 0).

6) Ruelles sont les complications de la maladie qui peuvent assombrir le pronostic ? (20)
• Atteinte rénale (glomérulonéphrite proliférative diffuse, mésangiale, extramembraneuse, segmentaire ou
focale) pouvant entraîner insuffisance rénale sévère, syndrome néphrotique (dialyse souvent
nécessaire) .......................................................................................................................................6
• Atteinte neurologique ( méningo-encéphalites, crises comitiales, neuropathies périphériques, AVC dans
l e cadre du syndrome des anti-cardiolipines, manifestations psychiatriques) .........................................5
• Péricardite ........................................................................................................................................2
• Atteintes pulmonaires : pleurésie, fibroses interstitielles, hémorragies i ntra-alvéolaires, embolie
pulmonaire dans le cadre des anti-cardiolipines . ..................................................................................4
• Infections..........................................................................................................................................2
• Complications iatrogènes : (ostéoporose cortisonique, rétinopathie au Plaquenil®, ulcères gastro-
duodénaux aux AINS...).....................................................................................................................1