Programa de Formación

Diplomado en Recursos Humanos para la Gestión en Salud

Módulo III: Marco Jurídico y buenas prácticas en la atención de APS

“Dotación y Jornadas de Trabajo”.

EQUIPO DOCENTE.

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 Dotación mínima y óptima en salud

La dotación mínima de una institución de salud es conformada por

elementos, equipos y recursos en general suficientes para su funcionamiento
de rutina dentro del marco del objetivo previsto. Con esta dotación mínima
pueda la institución cumplir la misión asignada sin extralimitarse en ningún
tipo de servicio complementario o abrirse campo a actividades adicionales.
La dotación óptima, permite programas adicionales y algunas concesiones a
veces indispensables para proyectar una mejor imagen; así mismo facilita el
manejo dentro de posibilidades de programas de desarrollo en el contexto
del objetivo general.

El estudio económico de la institución define, si ésta debe operar en sus

inicios con la dotación mínima o si existe la capacidad para buscar la dotación
óptima. En algunos casos por razones de imagen, las instituciones vuelcan
todo su esfuerzo para iniciar sus funciones en contar con la dotación óptima;
en efecto estas instituciones se proyectan más fácilmente a la respectiva
comunidad y por lo mismo están en capacidad de satisfacer mejor sus
requerimientos.

A veces se habla de dotación óptima para calificar la calidad de los equipos y

elementos, y no para referirse a la cantidad ideal de los mismos; algunos
emplean el término “máxima” para referirse a aspectos cualitativos.

Para cumplir de la institución, se pensaría que debe hablarse más bien de la

dotación ideal, la cual permita cumplir la función con calidad y oportunidad.

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 Dotación de acuerdo a la ley

El estatuto de atención primaria de salud ley 19.378 establece que la

dotación adecuada para desarrollar las actividades de salud de cada año será
fijada por la entidad administradora correspondiente antes del 30 de
septiembre de cada año, considerando, según su criterio, los siguientes
aspectos:

a) La población beneficiaria.
b) Las características epidemiológicas de la población referida en la letra
anterior.
c) Las normas técnicas que sobre los programas imparta el Ministerio de
Salud.
d) La estructura organizacional definida de conformidad al artículo 56 de la
ley 19.378. “Las entidades administradoras definirán la estructura
organizacional de sus establecimientos de atención primaria de salud y
de la unidad encargada de salud en la entidad administradora, sobre
la base del plan de salud comunal y del modelo de atención definido
por el Ministerio de Salud”.
e) El número y tipo de establecimientos de atención primaria a cargo de la
entidad administradora.
f) La disponibilidad presupuestaria para el año respectivo.

La dotación será fijada mediante una propuesta que deberá ser comunicada
al correspondiente Servicio de Salud en el plazo de diez
días, pudiendo ser observada si considera que no se ajusta a las normas
técnicas o estructura organizacional (letras c y d de la ley 19.378), lo anterior
dentro del plazo de diez días, contado desde la recepción de la respectiva
propuesta. Esta observación se hará mediante resolución fundada y no podrá
implicar un incremento de la dotación precedentemente fijada. Si la
municipalidad rechaza algunas de las observaciones, se formará una
comisión, integrada por el Secretario Regional Ministerial de Salud, el Alcalde
de la comuna respectiva y un consejero, representante del Consejo Regional,
quien la presidirá. Esta comisión deberá acordar la dotación definitiva antes
del 30 de noviembre del año correspondiente.

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El personal que desee incorporarse como dotación a un servicio de salud
regido por el estatuto de atención primaria de salud deberá cumplir con los
siguientes requisitos:

1) Ser ciudadano, pudiendo ingresar a la dotación profesionales

extranjeros que posean título legalmente reconocido.
2) Haber cumplido con la ley de reclutamiento y movilización, cuando
fuere procedente.
3) Tener una salud compatible con el desempeño del cargo.
4) Cumplir con los requisitos a que se refieren los artículos 6, 7, 8 y 9 de la
ley 19.378.
5) No estar inhabilitado o suspendido en el ejercicio de funciones o cargos
públicos, ni hallarse condenado o sometido a proceso por resolución
ejecutoriada por crimen o simple delito.
6) No haber cesado en algún cargo público por calificación deficiente o
medida disciplinaria, aplicada en conformidad a las normas de la ley
18.834, Estatuto Administrativo, a menos que hayan transcurrido cinco
o más años desde el término de los servicios.

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 Dotación y su incremento

Según el Minsal, la dotación de funcionarios de APS ha crecido en un 130% en

los últimos cinco años. Este importante crecimiento ha estado acompañado
de un mayor financiamiento en términos del monto per cápita. De acuerdo a
datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) del año 2013, los
países de la región habrían logrado una razón de densidad de recursos
humanos de salud de 25 profesionales por cada 10.000 habitantes. Según el
Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud los médicos,
matronas y enfermeras en Chile representaban un total de 62.565
profesionales. Por lo tanto, a nivel nacional, el indicador es de 35,95
profesionales de salud por cada 10.000 habitantes, lo cual demuestra que en
términos de dotación de profesionales de la salud en general, estamos por
sobre las cifras internacionales, pero si nos centramos exclusivamente en los
médicos, tenemos un déficit.

Auxiliares de Servicio y
12% Choferes

32% Médicos y Odontólogos

12%
Administrativos

Enfermeras y Matronas
18%

Paramedicos y TENS
26%

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La evidencia sostiene que una APS fuerte requiere de médicos especializados
en AP. Comparados con médicos generales o de otras especialidades de la
medicina, los médicos especialistas en APS poseen una mayor capacidad
resolutiva, se asocian con menores tasas de morbimortalidad y con menores
costos del sistema de salud (Guilliford, 2002; Macinko et al. 2007; Rojas,
2011). La especialidad médica en APS ha tomado mayoritariamente la forma
de la medicina familiar y se ha consolidado en países que presentan los
mejores indicadores de salud, tales como Canadá, Holanda, España y Reino
Unido. En Latinoamérica, el modelo de salud familiar está consolidado en
Cuba, y recientemente también ha demostrado beneficios muy significativos
en Brasil (Harris, 2010).

A mediados de los años 90 el Ministerio de Salud impulsó una política de

desarrollo de la APS a través de la implementación de programas piloto de
salud familiar, que generaron gran entusiasmo dentro de los equipos de
salud. Sin embargo, la formación de recursos humanos para profesionales
especialistas en APS en nuestro país ha sido débil y no ha existido un plan de
formación con incentivos sostenidos para impulsar este desarrollo. Este
aspecto ha sido una de las dimensiones más frágiles de la Reforma de Salud.

En resumen, al menos se pueden mencionar cuatro dificultades en el ámbito

de los recursos humanos:

1) Una evidente falta de médicos para la APS.

2) Los médicos existentes tienen insuficientes competencias para resolver
en forma efectiva los problemas que enfrentan y muchas veces no están
preparados para el trabajo con equipos multidisciplinarios.
3) Bajo reconocimiento del trabajo en el nivel primario, lo que se expresa a
nivel de políticas públicas en los bajos sueldos.
4) La insuficiente importancia asignada a la APS en la formación
profesional y de especialidad.

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 Dotación del equipo de salud en APS

El cumplimiento de las metas de infraestructura trae consigo la necesidad de

dotar a los nuevos establecimientos, así como a los actuales, con un número
de profesionales suficiente para absorber las tareas asistenciales en
condiciones apropiadas. Para establecer la brecha de recursos humanos de la
atención primaria que resulta de este plan, se requiere conocer cuál es el
estándar deseado y cuál es la dotación actual para cada disciplina
profesional.

Por otra parte, no se ha definido claramente cuál debe ser el perfil de los
médicos de atención primaria y por lo tanto, aún prevalece la imagen actual
de un médico no especialista que está allí ya sea porque no ha tenido acceso
a otro ámbito laboral mejor, porque está detrás de un puntaje que le permita
optar a un programa de especialización o porque la atención primaria le
ofrece un medio laboral seguro. Frente a esta imagen surgen dos preguntas
fundamentales: ¿es necesario que existan médicos especialistas en atención
primaria?, y si la respuesta es positiva, ¿qué tipo de especialista debe ser?

Existe un esbozo de respuesta a estas preguntas, en la condición impuesta

por el Ministerio de Salud, que establece que para que un centro de salud sea
reconocido como Centro de Salud Familiar, debe contar con médicos
familiares. Posteriormente esto fue confirmado en la 2da Cumbre
Iberoamericana de Medicina Familiar, en la que el Ministerio de Salud
suscribió el “Compromiso de Santiago de Chile” que afirma que el médico
familiar es el actor más apropiado para realizar las intervenciones médicas en
atención primaria (II Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar, 2005). Sin
embargo, esto no ha sido confirmado como el estándar universal, proba-
blemente porque significaría reconocer una carencia de médicos familiares
difícil de corregir en pocos años.

Mientras no se resuelvan estos vacíos en la política respectiva, en la atención

primaria seguirán trabajando mayoritariamente médicos que no están
formados apropiadamente para las exigencias que allí encuentran.

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Por otra parte y como fue planteado anteriormente, una de las fortalezas de
la atención primaria chilena es que cuenta con equipos multiprofesionales.
Sin embargo, la mayor parte de estos equipos han sido formados y han
desarrollado su experiencia laboral bajo el modelo biomédico. Es razonable
pensar que a medida que la aplicación del modelo familiar progrese, los
equipos irán exhibiendo vacíos en las nuevas competencias que el modelo
requiere. Previendo esto, el Ministerio de Salud ha comenzado hace varios
años a ofrecer, un programa de formación en el nuevo modelo de atención
que considera diplomados en atención primaria y salud familiar, pasantías
nacionales y cursos de capacitación (Ministerio de Salud, División de Gestión
de la Red Asistencial). Otra iniciativa importante en este aspecto ha sido el
desarrollo de un diplomado a distancia destinado a mejorar la capacidad
resolutiva de los médicos en las patologías AUGE, ofrecido por el Consorcio
de Centros y Departamentos de Salud Familiar de las Facultades de Medicina,
con el apoyo del Ministerio de Salud. Sin embargo, si las nuevas generaciones
de profesionales siguen egresando de las universidades con una formación
tradicional, no adaptada a las nuevas necesidades de atención, estos es-
fuerzos posteriores serán insuficientes.

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 Jornada de Trabajo y Relación Contractual

La jornada de trabajo del personal regido por el Estatuto de Atención

primaria de Salud Municipal, está circunstanciadamente regulada por la ley
19.378, su reglamento de la carrera funcionaria y su ley supletoria 18.883,
debiendo las entidades administradoras consignar en los contratos de trabajo
la jornada del personal y su duración.

Para cubrir las funciones realizadas por el mismo personal, que se encuentra
haciendo uso de licencia médica, las entidades administradoras de salud
primaria municipal pueden prolongar la jornada ordinaria de trabajo de los
funcionarios, en cuyo caso el exceso de jornada debe pagarse con el recargo
legal establecido en el inciso tercero del citado artículo 15 o con descanso
complementario, en su caso, o contratar personal en razón de un contrato de
reemplazo en los términos previstos por el inciso final de esa misma
disposición legal.

La jornada ordinaria de trabajo será de cuarenta y cuatro horas semanales.

No obstante, podrá contratarse personal con una jornada parcial de trabajo,
de acuerdo con los requerimientos de la entidad administradora, en cuyo
caso la remuneración será proporcional a la jornada contratada. Sin
embargo, para los funcionarios señalados en las letras d, e, y f, del artículo 5°
de la ley 19.378, el contrato por jornada parcial no podrá ser inferior a
veintidós horas semanales.

El horario de trabajo se adecuará a las necesidades de funcionamiento de los

establecimientos y acciones de atención primaria de salud.

No obstante, cuando por razones extraordinarias de funcionamiento se

requiera el servicio de personal fuera de los límites horarios, fijados en la
jornada ordinaria de trabajo, se podrá proceder al pago de horas
extraordinarias, considerando como base de cálculo los conceptos de
remuneración definidos en las letras a y b del artículo 23 de la 19.378.

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La ley 19.378 y la Dirección del Trabajo han resuelto, entre otros, mediante el
dictamen N° 5762/248 del 21 de octubre de 1996 que jornada ordinaria de
trabajo del personal sujeto al Estatuto de Atención Primaria de Salud
Municipal, es de cuarenta y cuatro horas semanales, con la facultad de la
entidad administradora para adecuar el horario de trabajo a las necesidades
de funcionamiento de los establecimientos y entidades, y según la demanda
de las acciones de atención primaria de salud que se produzcan, en su caso.

Así mismo, la ley establece la posibilidad de extender la jornada ordinaria

más allá de los límites señalados precedentemente, en las condiciones que la
misma disposición en estudio precisa, para cuyos efectos el exceso de
jornada debe pagarse en la forma y con el recargo legal que esa norma se ha
encargado de regular.

De acuerdo con la normativa citada y doctrina administrativa invocada, la ley

ha fijado la jornada máxima semanal del personal regido por el Estatuto de
Atención Primaria Salud Municipal y las condiciones en que puede
prolongarse esa misma jornada máxima y, no obstante no haberse
especificado sus distribución semanal y el límite diario, de acuerdo con las
normas supletorias contenidas en el artículo 62 de la ley 18.883, Estatuto de
Los Funcionarios Municipales, la jornada máxima semanal del personal regido
por la ley 19.378 es de cuarenta y cuatro horas, distribuidas de lunes a
viernes, con tope diario de nueve horas. De igual forma la prestación de
servicios que, atendida su especial naturaleza y finalidad, son efectuados por
los trabajadores municipales que se desempeñan en el Servicio de Atención
Primaria de Urgencia (S.A.P.U.), en días sábado, domingo y festivos o en
forma nocturna, corresponden a su jornada ordinaria de trabajo, no
debiendo en consecuencia, ser calificados ni remunerados como servicios
prestados de manera extraordinaria, salvo por supuesto, que se exceda del
límite legal de dicha jornada de trabajo.

“Las entidades administradoras que operan la atención primaria de salud

municipal, deben consignar en los respectivos contratos, la jornada de
trabajo del personal respectivo”.

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Contrato de trabajo

En relación al personal que se rige por la ley 19.378, el artículo 14 de la

referida ley regula su contratación. En este caso el personal puede ser
contratado a plazo fijo, esto es, para realizar labores por período iguales o
inferiores a un año, o indefinido, caso en el cual debe ingresar previo
concurso público. Esta ley también regula la existencia del contrato de
reemplazo, que es aquel que se celebra sólo mientras dure la ausencia del
reemplazado para que realice las funciones que éste no puede desempeñar
por impedimento, enfermedad o ausencia autorizada. De esta forma, en
cuanto al personal contratado, el contrato de plazo fijo es distinto al contrato
de reemplazo, siendo su principal diferencia la que dice relación con la causa
por la cual terminan, el primero por vencimiento del plazo y el otro por la
reincorporación del titular a sus funciones. Así las cosas, el personal regido
por la ley 19.378 que ha suscrito un contrato de reemplazo la prestación de
servicios terminará cuando el titular reemplazado se reincorpore a su
funciones, sin que resulte relevante el número de licencias continuadas a que
haya estado acogido y que a su vez determinó la duración del contrato de
reemplazo, el cual nunca podrá pasar a ser indefinido.

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