Etica medicală în practica medicului de familie.

Ivan Puiu, doctor în medicină,

conferenţiar 1. Terminologie, definiții, noțiuni generale 2. Etica medicală –
aspecte istoric-evolutive 3. Principii de instruire în etica medicală. 4. Etică
medicală și disciplina medicină de familie 5. ”Principiismul” și principiile
seculare ale eticii medicale. 6. Principiul confidențialității 7. Principiul ne
dăunării şi binefacerii 8. Principiul dreptăţii (justiției), responsabilitatea,
sinceritate, veridicitatea. 9. Etica medicală, modalități de luare a deciziilor
pentru copil și adolescent. Rolul familiei în luarea deciziei pentru copil. 1.
Terminologie, definiții, noțiuni generale În majoritatea școlilor medicale din lume
etica medicală este prezentă în programul de studii. În ultimele 3-4 decenii
interesul față de etica medicală a sporit semnificativ, fapt explicat prin mai
mulți factori, inclusiv, dezvoltarea imensă a științei și tehnologiilor medicale,
promovarea drepturilor omului, sporirea nivelului cultural al populației, reducerea
încrederii față de autorități Bioetica este disciplina care se ocupă de problemele
morale ridicate de cercetarea biologică, medicală sau genetică. Etica este ştiinţa
care se ocupă cu studiul principiilor morale, cu legile lor de dezvoltare istorică,
cu rolul lor în viaţa socială. Definiţia eticii din dicţionare: ”totalitatea
normelor de conduită morală corespunzătoare ideologiei unei anumite clase sau
societăţi”. Până pe la jumătatea anilor '90 termenul bioetica (sau bioetică
medicală) reprezenta acelaşi lucru ca şi etica medicala, apoi dezvoltarea bioeticii
a impus o redefinire a termenilor Etica este disciplina care este preocupată de
problemele morale ridicate de cercetarea biologică, medicală sau genetică. Ea este
etica vieţii, disciplina care studiază normele generale de conduită şi alegere
morală de comportament corect, un sistem de valori morale. Conceptul de bioetică
este cunoscut din timpurile străvechi. Termenul „bioetică” în literatura medicală
de limbă engleză a apărut pe la începutul anilor 70 ai secolului 19 în lucrările
lui Van Reusselaer Potter („Bioethics: Bridge to the Future" - Bioetica: pod spre
viitor), şi Hellegers („Despre etica 1
medicală”). Aristotel ar putea fi considerat unul din primii bioeticieni, el fiind
şi fondatorul biologiei şi eticii. Etica medicală este o ramura a eticii normative
aplicate. Aplicabilitatea ei trebuie înteleasa concordant cu aparitia de tehnologii
noi si cu cerintele publice privind practica medicala. Aspecele morale pot fi
raportate la doua grupuri valorice principale: valorile medicului si valorile
pacientului. Exista reglementari specifice privind cele doua grupuri valorice si
relatia dintre ele. Conform prevederilor etico-legale, pacientii au dreptul de a
participa la deciziile privind îngrijirea medicala ce le va fi acordata, dreptul de
a primi raspunsuri rezonabile la cererea de îngrijire, si dreptul de a li se
asigura o explicare a costurilor, indiferent de sursa de plata. Decizia etica nu
este întotdeauna atât de facila cât lasa de înteles profilul teoretic. Exista un
model general de urmat în astfel de decizii. Premiza initiala în fata unui anume
caz clinic stabileste ce ar trebui sau n-ar trebui facut în cazul respectiv.
Trebuie cunoscute si definite exact motivatiile (medicale, sociale, legale,
personale) de sustinere a premizei initiale, furnizând totodata si justificarea
acestor motivatii - într-un cuvânt, argumentul etic al premizei. Pentru fiecare
premiza trebuie definite una sau mai multe contrapremize, sustinute si ele de
motivatii si justificari. Evaluarea consta în cântarirea diverselor motivatii
stabilite, si alegerea celei mai justificate. Când persista îndoiala, se poate
apela la ajutor exterior (colegi, specialisti, pacient si familie, comitete etice,
alte forme de consiliere) pentru a clarifica aspectele generale ale cazului
(consistenta si coerenta argumentului), si pentru a stabili alternativa de urmat
(acceptarea premizei initiale, acceptarea contrapremizei, sau formularea unei noi
premize ca rezultat al modificarii premizi initiale sau a contrapremizei). Actiunea
medicului e dictata de decizia etica luata, si vizeaza ce este sau nu de facut.
Bioetica poate fi privită sub 2 aspecte: bioetica descriptivă şi bioetica
prescriptivă. o Bioetica descriptivă descrie modul în care oamenii concep viaţă,
interacţiunile şi responsabilităţile lor morale. Studiile în domeniul bioeticii
descriptive denotă că în culturi diferite există foarte multe principii comune:
dreptul internaţional al omului, drepturi egale ale tuturor fiinţelor umane,
iubirea faţă de semeni, principiul comun „a nu dăuna”, etc., care s-ar putea
încadra în aşa numita, bioetică universală. o Bioetica prescriptivă explică
(altora) latura bună şi rea a lucrurilor, principiile mai importante, drepturile şi
responsabilităţile unei persoane. Ambele concepte au rădăcini foarte adânci,
religioase şi culturale, interferând cu idei şi valori universale.

2
Dilema etică este alegerea între două sau mai multe principii etice legale, altfel
spus este o compromitere a unui principiu etic. Dilemele etice vor exista mereu,
fiindcă foarte frecvent „răspunsul corect” nu este la suprafaţă. Cunoaşterea
principiilor de bioetică ar ajuta medicul în luarea unei decizii corecte. La baza
conceptului de bioetică stau astfel de însuşiri ca iubirea faţă de viaţă, dragostea
faţă de semenii săi, iubirea a tot ce ne înconjoară. Iubirea este aceea care poate
echilibra beneficiile şi riscurile, poate incita spre a face bine şi a evita răul,
a respecta autonomia cuiva, a ţine cont de dreptate, echitate, etc. o Legile sunt
reguli emise de către autorităţile ce guvernează o comunitate şi au aplicabilitate
pentru că autorităţile respective le pot impune prin puterea ce o deţin. o
Principiile etice operează la un grad mult mai înalt decât legile şi iau în
considerare condiţii specifice. Principiile etice vorbesc mai degrabă în "spiritul
legii" decât in "litera" ei. Totuşi, deciziile etice sunt uneori îngreuiate de
existenţa concomitentă a mai multor principii etice. 2. Etica medicală – aspecte
istoric-evolutive Etica medicală a apărut inițial ca știință academic recunoscută
în secolul al XIX, disciplină etică care formaliza și făcea distincte rolul și
obligațiile medicilor și altor lucrători medicali în relațiile lor cu pacienții. Pe
parcursul anilor disciplina s-a dezvoltat proeminent și a devenit un obiect
obligatoriu de studiu în diferite programe de învățământ. La început subiectele de
bază ale disciplinei erau concentrate asupra relațiilor etice medicpacient,
respectarea confidențialității și obținerea acordului informat. Ca metodologie
primar folosită în etica începătoare a servit abordarea în bază de principii
(”principiism”), abordare actualmente văzută ca una simplistă, în special de
specialiștii din sfera academică. Așa zisul ”principiism” este, de fapt, o aplicare
a unui set restrâns de principii pentru toate dilemele etice, întru căutarea celei
mai bune soluții sau acțiuni. Această teorie a devenit foarte populară în SUA în
anii 1960-1970, fiind acceptată de diferite organisme de etică, inițial
identificând trei principii de bază: o respectul față de persoană, o binefacerea și
o justiția. În aceiași perioadă (1979) Beauchamp și Childress publică ”Principiile
Eticii biomedicale” (reeditată deja de 5 ori), în care autorii stipulează patru
principii de bază: 3
o autonomia, o nedăunarea, o binefacerea și o justiția (echitatea, dreptatea).
Aceste patru principii și aplicarea lor au devenit un ”standard”, am putea spune o
”abordare oficială” în bioetică. Această etică medicală învățată de practicieni
este direcționată pe utilizarea acestor principii, cadrul legal și consecințele
aplicării principiilor de etică. Una din cauzele ”popularității” înalte a acestei
abordări este simplitatea utilizării acesttor câtorva principii de către
profesioniști din diferite domenii, care consideră că au un instrumentar suficient
pentru a soluționa probleme, a depăși dileme etc. Totodată, chiar dacă principiile
de nedăunare, binefacere și justiție, cel puțin aparent, par a fi aplicabile în
toate situațiile și în toate timpurile, abordarea ”principiism” este și criticată,
deoarece nu ține cont de perspectivele și abordările moral relevante, nefiind
susceptibilă pentru contexte culturale, economice, sociale diferite, ignorând
faptul că acestea nu pot fi aplicate fără rezerve în toate situațiile și în toate
culturile. Îndeosebi nu este acceptată abordarea ”tradițională” a principiul de
autonomie a pacientului; în multe țări, cu culturi tradițional colectiviste, spre
exemplu din Asia sau Africa, abordarea este preferențial centrată pe familie, auto-
determinarea are o altă conotație, nefiind axată pe individ. Luarea deciziilor în
țările cu astfel de culturi se bazează preferențial pe responsabilitatea socială,
pe solidaritate, egalitarism asupra familie ca sistem integru. În astfel de țări
decizia este mai curând luată de comunitate, care are obligația de a se îngriji de
cei bolnavi, ea se simte responsabilă, nu numai material, dar și spiritual, și de
armonia socială sau de consensul comunitar în luarea deciziei. Începând cu anii 70,
bioetica devine disciplina pilot a eticii aplicate și începe să se organizeze
instituțional plecând de data aceasta nu de la nevoile filozofilor, dar ale
practicii medicale și cercetării științifice. Este pe larg acceptat, că marile
teorii etice nu sunt instrumente universale adecvate pentru a face educația morală
a lucrătorilor medicali. Au apărut ”eticieni ai profesiilor”, în instituțiile
medicale, științifice, dar nu în departamentele de filozofie. Apar ”etici aplicate”
specializate – etica terapiei genice, etica biotehnologiilor, neuroetica etc. În
multe țări apar Comitete Naționale Consultative de Etică pentru Științele Vieții și
Sănătății. Totodată, trebuie de menționat că, aceste ”noi specialități” și „noi
specialiști” nu ar fi putut apărea și nici exista fără un suport teoretic de
fundal, astfel aceste două domenii (domeniul filozofic și domeniul eticii aplicate)
trebuie văzute ca domenii complementare. 4
Pe parcurs apare așa numită ”etica sănătății publice”, care nu este o disciplina
academică aparte, dar care constituie un domeniu nativ incipient de studiu al
eticii medicale. Ea descrie filozofia morală și politică corelată cu sănătatea
publică și dimensiunile etice ale celor mai importante activități ale acestui
domeniu. În etica sănătății publice sunt utilizate câteva teorii de bază: teoria
consecințialistă, teoria utilitarismului, teoria non – consecintialistă,
principialismul, etica virtuției și altele, care servesc ca principii în luarea
deciziilor. Consecențalismul este o teorie majoră care constată că valoarea morală
a unei acțiuni poate fi determinată și înțeleasă doar cu referință la consecințe,
pe când acțiunea poate să denote un act, un motiv, o politică, un regulament, o
lege, o intervenție din domeniul sănătății publice etc. Altfel, valoarea morală a
acțiunii nu are criterii de a fi etichetată ca fiind corectă sau incorectă,
acceptată, obligatorie sau absolut indispensabilă, buna sau rea. Acest concept
rămâne fără rațiune dacă nu se face clară utilitatea imediată și rezultatul
ulterior al acțiunii Teoria utilitarismului. Există o corelație a teoriei
consecențalismului cu teoria utilitarismului, care este privită ca o versiune a
consecențalismului și care stipulează că o acțiune este benefică dacă se soldează
cu cele mai bune consecințe, iar cele mai bune consecințe sunt cele ce sporesc
bunăstarea, prosperitatea, beneficiul (“consecențalismul - cât mai mult bine,
pentru cât mai multe persoane”, utilitarismul – cât mai mult bine per se,
indiferent de distribuție; a trata 5 pacienți cu răceală, sau a folosi aceleași
resurse pentru a salva viața unei persoane cu un pericol major pentru viață?
Utilitaristul, reiese de aici, va selecta ultima variantă; astfel, utilitarismul,
pe lângă alte caracteristici, constituie o teorie imparțială sau impersonală). A
cui bunăstare este mai importantă? Utilitaristul va răspunde – a fiecăruia în
parte. Aici imparțialitatea este o caracteristică atractivă, fiecare persoană
trebuie să beneficieze de aceiași considerațiune. Conform teoriei utilitariste,
sănătatea este un beneficiu; oricare politică de sănătate care produce o valoare în
plus este moral justificată, chiar obligatorie. Teoria non – consecințialistă.
Există câteva abordări în raționamentul moral, fiecare din care poate implica
luarea deciziei în sănătatea publică: deontologia, principialismul, etica virtuală.
Caracteristica distinctă și fundamentală a deontologiei este că „valoarea morală a
acțiunii depinde de natura acțiunii date” și ea, nu totdeauna, este corelată doar
cu consecințele ei. Aici se vede obligatorie cunoașterea circumstanțelor și
contextului pentru a putea aprecia natura și valoarea acțiunii, acestea fiind
decizionale pentru a aprecia acțiune ca bună sau rea. (De exemplu, persoana care nu
accepta transfuzia de sânge din motive religioase, pentru ea nu are importanță
riscul, beneficiul sau dauna acțiunii, hotărâtor este faptul că etica sa este 5
deontologică (prin principii și datorii) și ea nu acceptă această procedură din
motivul de credință, astfel, etic impermisibilă pentru ea). NB! Nu există o
corelație obligatorie dintre deontologie și etica religioasă (aici este doar un
exemplu), dar această abordare (deontologică) ar putea fi utilizată mai frecvent de
către persoanele religioase. Este important de a ține cont și de filozofia lui
Immanuel Kant, cu o viziune mai largă asupra deontologiei. Datoria morală o are
doar persoana autonomă, cu capacitatea de ași recunoaște responsabil starea; el
susținea că regulile și principiile ar trebui să fie cu aplicare universală și să
fie acceptate maximal de toate persoanele raționale, cu respect față de toate
celelalte persoane. Principiismul este o viziune mai largă decât abordarea
deontologică și susține că deciziile etice trebuie strâns corelate cu cei cărora
ele se adresează și că ele nu trebuie să se rezume doar constatări de un nivel
foarte simplist, de la sine înțeles. Pe de altă parte, discuțiile extensive nu ar
trebui să știrbească principiile fundamentale, principiile noi trebuie să fie
compatibile cu principiile morale majore, chiar în cazul considerațiunii unor
principii invocate ca „alternative”. Totodată, dezbaterile morale trebuie realizate
în cadrul celor patru principii fundamentale ale eticii biomedicale: respect față
de autonomia persoanei, nedăunarea, benefacerea și justiția. Aceste patru principii
sunt pe larg descrise și bine cunoscute, nu este însă totdeauna clară
aplicabilitatea acestora în sănătatea publică. Dimensiunea etică a acestor
principii în diferite specialități medicale ar trebui să devină mai largă, mai
puțin simplistă și constrânsă, și principialismul atrage atenția asupra acestui
fapt; (mulți autori consideră că etica medica, în special cea aplicativă, rămâne
subdezvoltată). Etica virtuții constituie o abordare mai semnificativă decât
abordarea utilitaristă și cea deontologică. Ea vine cu unele elemente și origini de
la Aristotel și de la Plato. Integritatea, abordarea holistică sunt concepte morale
fundamentale; echilibrul și armonia constituie principii morale cheie. Această
abordare nu susține primordial consecințele, dar pune accentul pe condițiile care
ne fac viața și practica mai bune, ce tip de personalitate tindem să fim, cine sunt
persoanele care vor lua decizii importante, etc. Pentru Aristotel a trăi bine
însemna a-și păstra integritatea, abilitatea de coerență și stabilitate în pofida
schimbărilor continue ale anturajului și mediului. 3. Etică medicală și medicina de
familie Etica medicală este o disciplină cu origine din principiile filozofice.
Scopurile eticii medicale sunt foarte largi, dar care este aplicabilitatea acestora
în medicină și în medicina de familie, în special? 6
Etica medicală se consideră component fundamental, cheie al cunoștințelor pentru o
practică medicală bună. În practica medicului de familie se vede ca stric
obligatoriu adaptarea cunoștințelor la practica personală, reieșind din realitățile
și abordările specifice acestui domeniu medical: o Pacientul ca ființă bio-psiho-
socială, în contextul său cultural, familial, comunitar o Diversitatea socială și
culturală a pacienților o Implicarea mai multor actori în luarea deciziei o
Interacțiunea Mf cu populație vulnerabilă: copil, pacient cu dizabilități
intelectuale o Responsabilitatea MF de a soluționa un spectru larg de probleme de
sănătate o Responsabilitatea MF de a furniza servicii pe durate lungi de timp
aceluiași pacient o Pacienți de diferite vârste o Presiune asupra medicului de
familie a tuturor insatisfacțiilor din partea sistemului de sănătate Ținând cont de
complexitatea problemelor cu care s e confruntă, deseori medicii de familie
recunosc personal necunoașterea suficientă a principiilor eticii medicale și căilor
de soluționare a multiplelor dileme etice. Sarcinile etice și cele legale puse
frecvent în fața medicului de familie sunt mult mai mari, comparativ cu cele puse
altor specialiști, medicul de familie fiind primul care trebuie să explice și să
răspundă la multiplele întrebările din partea pacientului, de unde și dificultățile
cu care se confruntă el și, corespunzător, necesitatea vitală a unor instruiri pe
potrivă de care ar trebui să beneficieze el în domeniul eticii medicale. În multe
țări există deja curriculum în etica medicală adaptat necesităților medicului de
familie. Aceste programe de studii cuprind obligatoriu mai multe obiective, printre
care: o Recunoașterea dimensiunilor etice a fiecărui pacient, înțelegerea naturii
și impactului valorilor asistenței medicale, inclusiv, valorilor personale;
instruirea unui comportament care ar reflecta aceste valori, atitudini,
caracteristici ale unui medic de familie bun – empatie, compasiune, suport, dar și
atitudine critică fașă de sine o Demonstrarea abilităților morale de raționament în
soluționarea unor conflicte sau dileme; instruirea capacităților analitice într-o
manieră sistematică și comprehensivă care l-ar ajuta să soluționeze probleme și
dileme etice; o Cunoașterea unor ghiduri de etică profesională și acte legale în
soluționarea problemelor; accesibilitate la literatură de etică medicală și cadru
legal;

7
o Demonstrarea cunoștințelor și capacităților de comunicare eficientă și capacitate
de înțelegere a valorilor pacientului; instruirea abilităților de comunicare
interpersonală și de soluționare a conflictelor. Puține sunt însă sursele de
instruire în realizarea acestor obiective, inclusiv la nivel internațional. 4.
”Principiismul” și principiile seculare ale eticii medicale Conform abordării
”bazate pe principii”, există patru principii bioetice fundamentale: autonomia, ne
dăunarea, binefacerea şi dreptatea, celelalte fiind derivate ale acestora.
Principiul de autonomie, la baza căruia stă dreptul persoanei de aşi determina
liber regulile cărora ea se supune, este de o importanţă primordială şi coexistă cu
conceptul legal de competenţă a pacientului. Se consideră competent pacientul care
este apt de a percepe informaţia necesară, de a o memoriza, evalua şi utiliza în
luarea unei decizii şi care poate lua decizii. Pacientul poate face o alegere
liberă, autonomă prin acordarea consimţământului informat, în cazul când această
alegere este 1) intenţionată, 2) ne influenţată, 3) luată prin înţelegere
raţională. Respectarea autonomiei presupune o condiţie importantă, cea de a informa
corect pacientul: fără a-l forţa, a-l manipula etc. Principiul ne dăunării are ca
premiză datoria medicului de a nu face rău, de a evita vătămarea pacientului, care
este şi unul din principiile jurământului lui Hippocrates, primum non nocere.
Principiul binefacerii (facerii de bine) presupune prevenirea răului şi
contribuirea la bunăstarea pacientului. Corelaţii: principiul de paternalism -
prerogativa medicul de a hotărî ce este mai bun pentru pacient; privilegiul
terapeutic – dreptul medicului de a lua unele decizii fără consimţământ, spre
exemplu, în caz de urgenţe majore pentru salvarea vieţii sau spitalizarea forţată a
pacientului psihic pentru prevenirea suicidului. Principiul dreptăţii (justiţiei)
cere personalului medical să trateze fiecare persoana in mod egal, independent de
rasa, sexul, starea civila, stare socială, starea economică, convingerea religioasă
a pacientului, etc. 4.1 Autonomia pacientului Luarea unei decizii este de fapt
alegerea unei decizii corecte, care ar îmbunătăţi viaţă şi societatea. Una din
dilemele de alegere este echilibrarea dintre autonomie şi iubire.Conceptul de
autonomie este bazat pe egoism, conceptul de iubire pe altruism. În multe religii,
iubirea este considerată mai favorabilă decât egoismul. Teoretic mulţi oameni
consideră iubirea mai bună decât egoismul, dar nu şi în practică. 8
Joseph Fletcher, in 1966, a propus teoria „eticii situaţionale”. El spunea că
iubirea este cel mai important principiu al bioeticii. El a reactualizat regula
„iubeşte-l pe aproapele tău, ca pe tine însuţi”, care în religie datează de
milenii. Autonomia este dreptul unei persoane la autodeterminare, la independenţă
şi libertate. Smith (1985) spunea că autonomia este "capacitatea unui individ de a
analiza o informaţie, de a o înţelege, în vederea luării unei decizii ce ţine de
persoana sa şi de a executa această decizie". Deci, acest principiu etic implica
respectarea dreptului fiecărei persoane de a lua decizii ce ţin de ea însăşi.
Lucrătorul medical este chemat să implementeze acest principiu, oferind pacientului
toată informaţia necesară luării unei decizii, ajutându-l să înţeleagă şi să aplice
această decizie. El trebuie să fie însă sigur că decizia luata a fost aleasă în mod
liber de pacient şi că acesta nu a fost impus de o alta persoană. Principiul
autonomiei afirma ca echipa medicală (medici, asistente) trebuie să respecte
alegerea făcută de pacient, chiar dacă nu este întru totul de acord cu ea. Ei,
însă, pot interveni in cazul în care există suspiciuni referitor la natura
informaţiei de care a dispus pacientul, la capacitatea acestuia de a o înţelege, la
luarea deciziei în mod forţat. Respectarea autonomiei presupune şi recunoaşterea
pacientului ca personalitate unică. Fiinţa umană îşi formulează scopurile şi
convingerile, motivele şi face alegerea în baza lor, îşi planifică viitorul.
Astfel, respectarea autonomiei pacientului, merge mină la mână cu demnitatea umană.
Autonomia nu înseamnă doar dreptul la autodeterminarea corpului şi tratării lui; ea
mai presupune şi dreptul de a beneficia de orice informaţie referitor la persoana
sa, la modul său de viaţă, şi la sănătate, dreptul de a decide cui îi pot fi
încredinţate unele date personale, sacre; aceste sunt parte integrală a sensului
eul-ui şi a identităţii. Cunoaşterea unor informaţii personale despre cineva, poate
juca un rol important în procurarea senzaţiei de securitate, libertate,
autorespect. Astfel, legea şi societatea sunt pro autonomia pacientului, ca un
drept al omului şi totodată ca principiu de bază de relaţie medic – pacient.
Autonomia pacientului și consimțământul informat În pofida evidenţelor istorice,
conceptul „consimţământ informat” pare a fi unul relativ recent în bioetica
medicală, reactualizat odată cu mişcarea pentru drepturile pacientului, de la
începutul secolului 20. Actualmente el este considerat unul din principiile de baza
ale relaţiei medicpacient. Abuzul, atitudinea consumatoare în practica medicală au
contribuit de asemenea la atribuirea unui loc tot mai important acestui principiu.
Încetarea de a mai recunoaşte medicina

9
drept o artă creează probleme adăugătoare. Medicul este privit, tot mai frecvent,
ca un furnizor de servicii medicale. Ţelul major al unui consimţământ valid este
garanţia autonomiei pacientului. Consimţământul îi dă pacientului puterea şi îi
oferă posibilitatea de a participa la luarea unor decizii importante pentru el,
atâta timp cât el o doreşte şi are capacitatea de a o face. Justificarea obişnuită
a consimţământului informat este în esenţă asigurarea autonomiei pacientului
(autonomia fiind privită în principal ca capacitate a pacientului de a lua,
independent, o decizie). Autonomia, ne dăunarea, binefacerea şi dreptatea stau la
baza moralităţii. Dacă autonomia este privită ca concept cheie, calea cea mai
adecvată de înţelegere a relaţiei medicpacient este de a o considera drept un
contract, în care medicul şi pacientul sunt pe poziţii egale, ceea ce permite
pacientului să joace un rol activ în procesul de luare a deciziei asupra
tratamentului. Astfel, modelul contractual al relaţiei medic-pacient, chiar dacă
comportă şi unele riscuri, are avantaje evidente în comparaţie cu modelul
paternalist. Astfel, consimţământului informat: o Este trăsătura de bază a relaţiei
medic-pacient, fiind expresia adevăratei fidelităţi profesionale. o Apără siguranţa
autonomiei pacientului o Este o cerinţă a principiului dreptăţii, care acordă
pacientului putere juridică. Ţelul practic de implementare al consimţământului
informat în context clinic, este de a asigura pacientul, în măsură rezonabilă, că
nu va fi minţit sau constrâns, însă el nu garantează aceasta în cazul unui
consimţământ formal, sau a unei informări insuficiente a pacientului. Practica
consimţământului informat Există diferite tipuri de consimţământ informat:
explicit, tacit, implicit, prezumtiv, fiecare din ele având rolul său în
îngrijirile medicale. Explicit – consimţimânt prin semnarea unui formular de
consimţământ; Tacit – dedus, decizie care nu este exprimat formal; Implicit – care
se înţelege de la sine, dedus din comportamentul sau acţiunile pacientului;
Prezumtiv, presupus – reieşit din presupunerea că asta ar fi fost decizia, dacă
pacientul ar fi fost în stare să o ia (moral foarte problematic). Alte distincţii:

10
consimţământ generic – pentru toate procedeele necesare; consimţământ specific –
pentru fiecare procedură în parte. Condiţiile unui consimţământ informat sunt:
competenţa (pacientului), informaţia adecvată, luarea voluntară (benevolă) a
deciziei . Competenţa pacientului ţine atât de cadrul legal, cât şi de cel etic. Se
face distincţie între concluzia medicală despre capacitatea pacientului de a lua
decizii şi concluzia legală despre „competenţă”, însă ele sunt foarte frecvent
apropiate, corelate, această noţiune fiind folosită pentru ambele aspecte, medical
şi legal. „Competenţa” înseamnă în primul rând capacitatea de a îndeplini o
sarcină, şi în acest context, abilitatea de a lua decizii despre îngrijirea cuiva
sau participarea într-un experiment, etc. Competenţa diferă de la o sarcină la
alta; spre exemplu, pacientului îi poate lipsi capacitatea de a hotărî probleme
financiare, dar el este apt de a lua o decizie despre participarea într-un studiu,
şi se schimbă în timp (copilul devine competent odată cu maturizarea, adultul poate
deveni temporar sau permanent incompetent). Există unele divergenţe în aprecierea
unei persoane ca competentă. Lista acestor abilităţi include: înţelegerea
informaţiei relevante pentru luarea deciziei, aprecierea importanţei vitale a
deciziei într-o situaţie concretă, raţiunea de a folosi informaţia relevantă,
capacitatea de a alege şi de a exprima. Astfel, condiţiile unui consimţimânt
informat valid sunt: o Competenţa, cu toate componentele ei: înţelegerea
informaţiei relevante pentru luarea deciziei, aprecierea importanţei vitale pentru
situaţia dată, raţiunea de a folosi informaţia relevantă, capacitatea de a alege şi
a exprima; o Informarea adecvată, bazată pe o comunicare eficientă între lucrătorul
medical şi pacient; o Actul voluntar, luarea unei decizii în mod benevol,
conştient. Se va ţine cont de posibilitatea subtilă de a influenţa luarea deciziei,
mai ales la un individ vulnerabil. Informarea și consimțământul informat Un
consimţământ valid cere ca pacientul să dispună de o informaţie adecvată despre
maladie, planul de tratament, consecinţele posibile, alternativele, urmările
acestor alternative, etc., înţelese ca o cerinţă a autonomiei şi dreptăţii. Ea
implică unele obligaţii morale din partea lucrătorului medical de a furniza
informaţia necesară, dar natura şi extinderea obligaţiilor legale este diferită în
diferite jurisdicţii. Cerinţa morală de a informa adecvat pacientul pare simplă,
dar ea ascunde ambiguităţi şi complexităţi. 11
De câtă informare este nevoie pentru un consimţământ informat? o Mai mult nu este
totdeauna mai bine; o Unii pacienţi vor dori mai multă informaţie, alţii mai
puţină; o Unii pacienţi vor trebui să ia decizii urgente, alţii vor avea mai mult
timp pentru luarea deciziei (ex., un pacient cu o fractură, o pacientă care
necesită histerectomie). Pentru un consimţământ informat, ar putea sluji cerinţa:
„furnizarea unei informaţii precise, relevante şi strict necesare pacientului, cu
posibilitatea extinderii ei într-un mod prietenos şi la necesitate”. Opacitatea
consimţământului informat. Pacientul trebuie să cunoască lucrurile integral şi nu
doar o parte ruptă din context. Consimţământul pentru procedura A, care logic este
corelată cu procedura B şi poate avea consecinţa C ; pacientul trebuie să cunoască
toate aceste verigi în formarea consimţământului. Consimţământul voluntar,
presupune un act benevol, intenţionat, o luare de decizie fără a fi constrâns,
controlat manipulat sau influenţat altfel. Evident, nu toate formele de influenţă
sunt răufăcătoare sau forţate. Voluntarismul poate fi foarte fragil, pentru
pacientul nimerit în anturajul de spital, cu senzaţia de dependenţă totală de
lucrătorii medicali. În special, pacientul pasiv, dependent sau anxios poate avea
dificultăţi în luarea voluntară a unei decizii. Uneori, cu intenţii bune, membrii
familiei pot influenţa luarea unei decizii de către pacient. Pacientul trebuie să
ştie că-şi poate retrage oricând consimţământul, în special pentru participarea
într-un experiment medical. El poate avea senzaţia de datorie, în cazul relaţiilor
de rudenie cu lucrătorul medical şi trebuie să fie asigurat că refuzul nu va
influenţa calitatea îngrijirii ce i se va acorda ulterior. Pacient incompetent
pentru consimţământ În cazul când pacientul nu are competenţa de a accepta sau
refuza un act medical, se cere ca altcineva să decidă pentru el. Cine are dreptul
de a decide? Ce criterii vor fi folosite? Care sunt limitele unor astfel de
decizii? Răspunsul diferă pentru diferite ţări şi jurisdicţii. În Anglia părinţii
pot da procură-consimţământ pentru tratamentul unui copil, medicul, totuşi, nu este
obligat, în toate cazurile, să se supună deciziei părinţilor. Aici scrierea unei
procuri-consimţământ pentru tratamentul unui adult incompetent nu are statut legal.
Aceasta s-ar putea schimba odată cu implementarea Directivei Uniunii Europene „Good
Clinical Practice in Clinical Trials” din Mai 2004. Astfel,

12
o Cine va decide? Frecvent se susţine că familia, în special, părinţii sunt cei
care sunt împuterniciţi să ia decizia pentru copil. o Care este ierarhia? Prima:
directiva părinţilor, dacă e posibil; doi: „judiciozitatea, hotărâre substituită”,
cea luată de înlocuitorii legali ai părinţilor sau reprezentanţi lui; trei: în
lipsa primelor două condiţii, se va acţiona în modul cel mai favorabil pentru
pacient. o Care sunt limitele consimţământului de substituire? Unii consideră că
doar terapia şi experimentul terapeutic pot fi efectuate cu un consimţământ-
surogat, alţii susţin că şi donarea de organe, dacă este în interesul major al
pacientului. Alte criterii de luare a deciziei: o Directiva în avans a pacientului,
dacă există, trebuie respectată. o Raţionamentul de substituire: cum ar fi decis
pacientul, dacă la momentul deciziei ar fi fost competent. o Decizia în interesul
major ale pacientului Toate acestea criterii nu pot avea un caracter absolut, ele
pot fi puse la îndoială. o La momentul luării deciziei starea pacientului poate fi
cu totul alta decât ceea de la scrierea testamentului. „Raţionamentul de
substituire” poate fi înlocuit cu „interesul major” sau cu „directiva în avans”,
ţinând cont de perioada în care pacientul şi-a exprimat o careva dorinţă în acest
context. o Decizia poate fi influenţată de felul cum este abordat pacientul, ca un
individ aparte, autonom, sau ca unul dependent de cei cel înconjoară. o La fel,
principiul „în interesul major al pacientului”; poate fi foarte problematic de
hotărât în locul unui pacient care nu a fost nicicând în stare conştientă clară
(retard mental sever de la naştere) ce ar fi considerat el că corespunde
interesului sau major („imaginaţia morală”). Care sunt limitele deciziei surogat?
Tratamentul medical, participarea pacientului în experiment medical şi donarea de
organe/ţesuturi de la donatorul în viaţă sunt cele mai frecvente situaţii, în care
procesul luării unor decizii devine complex. Părinţii au dreptul moral doar de a
permite tratamentul necesar copilului, pornind de la ideea interesului vital pentru
copil, însă participarea în experiment şi donarea de organe/ţesuturi este un act
altruist şi poate fi decis doar de pacient. Decizia surogat referitor la
participarea într-un experiment terapeutic ar putea fi şi ea luată în dezbatere
dacă procedura oferă şanse de succes mai mari şi riscuri mai mici decât terapia
obişnuită şi se încadrează în principiul facerii de bine. 13
Experimentul ne terapeutic, care comportă riscuri şi suferinţă suplimentară pentru
pacient ne oferind perspectiva semnificativă a unui beneficiu nu poate fi autorizat
de o decizie surogat. Tratamentul pacientului şi participarea lui în experiment au
intenţii fundamental diferite şi de aceea criteriile etice de evaluare se cer a fi
diferite. Unele beneficii pot fi de natură ne medicală, referindu-se la dezvoltarea
spirituală (morală) a copilului, cum ar fi acceptarea de a participa într-un studiu
de testare psihologică, sau când prin donarea de ţesuturi se salvează viaţă unui
frate. O interpretare mai generală ar putea fi următoarea: „dacă procedura nu este
în detrimentul pacientului, ea presupune deja „interesul major” al pacientului”. În
contextul „deciziei surogat”, se mai utilizează termenul de „risc minim”, atunci
când riscul procedurii nu este mai mare decât riscul unei evoluţii obişnuite a
vieţii. 4.2. Principiul confidenţialității Medicul, din punct de vedere etic şi
legal, este dator să respecte dreptul pacientului la confidenţialitate. La baza
acestui drept stă autonomia pacientului. Implicarea pacientului în luarea deciziei
este un moment important de autonomie, el devenind astfel partener activ al
procesului curativ. Principiul confidenţialităţii mai presupune ca echipa medicala
să nu dezvăluie informaţiile obţinute din relaţia cu pacientul altor persoane, care
nu sunt implicate direct în îngrijirea acestuia. Excepţiile sunt posibile doar dacă
pacientul încuviinţează dezvăluirea unor informaţii confidenţiale sau dacă legea
impune furnizarea anumitor informaţii. Informaţiile restricţionate includ date de
genul: nume, diagnostic, vârstă, teste de laborator, proceduri terapeutice şi
chirurgicale. Principiul de confidenţialitate reiese din principiul respectului şi
loialităţii dintre echipa medicala şi pacient. Divulgarea informaţiilor se aseamănă
cu furtul, cu încălcarea proprietăţii private şi distrugerea ei. Transpunerea
informaţiilor medicale pe computer, măreşte accesibilitatea la informaţie, prin
urmare ea necesita masuri speciale de confidenţialitate. Confidenţialitatea, ca
principiu, este uşor acceptată de majoritatea medicilor şi pacienţilor şi stă la
baza încrederii dintre medic şi pacient, însă o analiză mai profundă a rostului şi
necesităţii ei în practică, scoate în evidenţă unele divergenţe fundamentale de
înţelegere şi aşteptări. Conform actelor legale toată informaţia pe care medicul o
obţine de la pacient este confidenţială, legea stipulând dreptul persoanei la
autonomie, totodată, nu există lege care ar supune oricare informaţie medicală unei
protecţii absolute.

14
Prevenirea problemelor legate de confidenţialitate    Se va stabili, de comun
acord cu pacientul, cadrul confidenţialităţii. Cadrul confidenţialităţii implică
acordul clientului şi / sau concordanţa cu cadrul legal în vigoare care stipulează
cazurile în care se poate sau nu furniza terţilor informaţii despre persoana
consiliată.  În interesul rezolvării problemelor clientului, consilierul dispune
de dreptul de a comunica anumite categorii doar de date neutre părţilor terţe
legitime (alţi practicieni în consiliere, cercetători, părinţi, profesori), atunci
când acestea asigură sprijinul tacit sau exprimat de respectare a
confidenţialităţii.  Informaţiile obţinute de la persoana consiliată rămân
confidenţiale, cu excepţia următoarelor situaţii: o Persoana consiliată este ea
înseşi în pericol sau prezintă pericol pentru alţii. o Persoana consiliată cere ca
informaţia să fie furnizată şi terţilor. o Autorităţile din sfera juridică solicită
oficial informaţii despre persoanele consiliate implicate în investigaţii de natură
juridică. o Informaţiile despre client, oferite în situaţiile menţionate mai sus,
vor viza strict obiectul cererii, şi vor fi considerate justificate de consilier în
termenii prezentului cod etic şi a legilor în vigoare.  În caz de careva dubiu cu
privire la o excepţie de la regula confidenţialităţii consilierul se consultă cu
alţi profesionişti în domeniu sau face apel la asociaţiile profesionale de profil
pentru a se asigura că deciziile luate sunt în acord cu regulamentele şi codurile
de conduită profesională şi nu aduc nici un fel de prejudiciu clienţilor.  În
cazul şedinţelor de consiliere în grup se stabileşte o înţelegere de principiu cu
privire la: aria de circulaţie a informaţiilor, spiritul de solidaritate al
grupului şi rolul acestuia în ameliorarea cazurilor individuale. 4.3. Principiul ne
dăunării şi binefacerii Principiul „nu dăuna” presupune datoria lucrătorului
medical de a minimaliza răul şi de a proteja pacientul pe cît este posibil prin
excluderea cauzei vătămării. Ne dăunarea este mai puţin pozitivă decât binefacerea;
ea exprimă obligaţia de a evita vătămarea. Principiul ne dăunării afirmă că
lucrătorul medical nu trebuie sa aducă daună sănătăţii altor persoane în mod
intenţionat sau neintenţionat, şi mai mult decât atât, să-i protejeze pe cei care
nu se pot apară singuri fie din cauza vârstei, fie a bolii sau a stării psihice.

15
Ca principiu etic “utilitar” aici este frecvent inclus şi principiul de
proporţionalitate, principiul efectului dublu, care presupune obligaţia medicului
de a cântări riscul de vătămare şi beneficiul aşteptat în urma intervenţiei sau
tratării şi luarea unei deciziei de aplicare doar în cazul când şansele de efect
benefic sunt mai mari decât riscul efectului nociv. Primum non nocere (din
jurământul lui Hippocrates), este de fapt unul din principiile fundamentale ale
bioeticii medicale. El presupune nu numai a nu dăuna, dar şi a preveni şi/sau
exclude efectul dăunător, a furniza efectul benefic. Aceste prescripţii abstracte
pot deveni valori operaţionale numai considerând ce este de dorit şi ce este de
evitat. Ce este de dorit ar putea fi găsit în „declaraţiile despre drepturile
omului”, ce am dori să evităm, apariţia unei dizabilităţi sau unei alte daune.
Principiul binefacerii cere instituţiilor medicale şi personalului lor de a da o
consideraţie explicită relaţiilor şi posibilei discrepanţe între valorile sociale
şi individuale. 4.5. Principiul dreptăţii, sincerității, veridicității și
responsabilității Este un principiu care obligă lucrătorul medical să trateze
fiecare persoana în mod egal în procesul de îngrijire, independent de rasă, sex,
stare civila, diagnostic, stare sociala, statut economic, convingeri religioase ale
pacientului. Conceptul de dreptate cuprinde două dimensiuni de echitate: orizontală
şi verticală; primul spune “de a trata egal pe egali”, iar ultimul “de a trata
diferit pe diferiţi”, în funcţie de inechitatea lor morală. Conform principiu
sincerității lucrătorul medical este dator să spună adevărul, să nu ducă în eroare
sau să înşele pe cineva în mod intenţionat. Înşelătoria apare când în mod deliberat
se minte sau se omite parţial sau în întregime adevărul. Cei care subscriu teoriei
deontologice spun că sinceritatea este absolut imperativă, iar minciuna este
întotdeauna o greşeala. Cei care subscriu teoriei teleologice a eticii spun ca
minciuna este uneori permisă daca un alt principiu al eticii este mai important
decât cel al sincerităţii. Principiile citate cel mai des care ar justifica
minciuna sunt ne dăunarea şi binefacerea. În acest caz minciuna este numita
"minciuna voită", „înşelare cu bună ştire”, menită să prevină răul şi să genereze
binele. Veridicitatea este obligaţia de a dezvolta o relaţie de încredere între
lucrătorul medical şi pacient prin comunicarea adevărului şi recunoaşterea
dreptului fiecărei persoane de a avea acces la informaţia care-l priveşte. De o
semnificaţie deosebită în acest context sunt conceptele de binefacere şi ne
dăunare, incitând la cântărire atentă între risc şi beneficiu. 16
Principiul responsabilității

cere lucrătorului medical să-şi asume responsabilitatea pentru

acţiunile sale, pentru conduita sa profesională cu pacienţii. Din acest principiu

etic reiese conceptul "standard de îngrijire", care stabileşte criterii de măsurare
a îngrijirilor medicale şi serveşte ca bază în identificarea neglijentelor, din
punct de vedere legal. Principiul etic este uneori mai presus de responsabilitatea
legala. Asta înseamnă că odată ce o persoana îşi asuma responsabilitatea de a
întreprinde un lucru, ea î-l va continua chiar daca la un moment dat apar careva
inconveniente.

5. Etica medicală, modalități de luare a deciziilor pentru copil și adolescent.

Rolul familiei în luarea deciziei pentru copil Convenția Națiunilor Unite despre
Drepturile Copilului o În ce măsură Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile
Copilului, ca instrument legal internațional, asigură soluționarea problemelor
copilului în cadrul eticii medicale? o Care sunt principiile de bază ale Convenție
în luarea deciziilor pentru copil? o Care este rolul familiei în luarea deciziei
pentru copil. Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului (Convenția)
pretinde reflectarea unor principii universale asupra luării deciziilor ce țin de
interesele copilului. Cum trebuie tratat copilul de către stat și de către părinți?
Care sunt competențele copilului în luarea deciziei și care sunt responsabilitățile
lui pentru acțiunile săvârșite? În acest context, nu există o părere unanimă și
despre rolul familiei; care este autoritatea părinților în luarea deciziilor, cine
ia decizie pentru copilul abandonat sau copilul fără părinți (cu părinți decedați,
părinți condamnați, etc.) ? În lume există divergențe majore vizavi de rolul legal
al statului. În ce măsură Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului,
ca instrument internațional, asigură soluționarea problemelor copilului în cadrul
bioeticii pediatrice. Convenția reflectă trei valori de bază vizavi de „cine” și
„cum” trebuie luate deciziile

medicale pentru copil, aceste principii fiind discutate cu impertinență pe

parcursul anilor: a) familiei îi revine rolul central, cel mai important în
creșterea (educația) și asigurarea bunăstării copilului și responsabilitățile,
drepturile și îndatoririle familie trebuie respectate; b) deciziile pentru copil
trebuie să fie luate în baza interesului major al copilului; 17
c) copilul trebuie să fie implicat în luarea deciziilor ce îl privesc, în măsura
maturității lui de a putea influența alegerea, cu acces maxim la informație,
adaptat la gradul lui de înțelegere. Copilul are un șir de drepturi de ordin social
și politic care trebuie respectate de către stat și de către părinți. Acceptarea
necondiționată a acestor trei principii este imposibilă din motivul unor divergențe
evidente din conținutul acestora și încercarea de a le interpreta și de le aplica
în practică conduce la conflicte substanțiale. Interesul major al copilului și
Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului, standarde de luare a
deciziilor Interesul major al copilului trebuie să constituie prima considerațiune
a oricărei instituții, private sau publice, sociale, medicale, autorităților
administrative sau de drept; acesta ar putea fi limitat doar din cauza
insuficienței resurselor disponibile. Organizația Națiunilor Unite a declara că
copilul trebuie să beneficieze de o îngrijire și o asistență specială (1990).
Astfel, realizarea acestui drept al copilului, într-o oarecare țară, ar putea fi
evaluată doar după ce am cunoaște resursele ei și felul în care acestea au fost
distribuite în favoarea copilului sau părinților pentru a oferi cele mai bune
condiții pentru copil. În ce măsură persoana legală care va lua decizia pentru
copil îi va manifesta interesul major, dacă ia nu va cunoaște suficient copilului,
nu va avea surse suficiente de informare despre acest copil (lipsa rudelor,
prietenilor etc.) Academia Americană de Pediatrie stipulează că, cu toate că din
partea părinților se așteaptă că ei vor lua cea mai bună decizie pentru copil,
cunoscându-l pe el cel mai bine, nu întotdeauna putem urma opiniile acestora; am
putea să luăm în considerare acordul părinților, doar după ce aceștia vor fi
informați în măsura de a cunoaște problema și de a se pronunța. Se va evita la
maxim conflictul cu părinții, nu se va recurge la luarea deciziilor împotriva
voinței lor, cu excepția cazurilor de abuz sau neglijare a copilului din partea
părinților, caz în care se va recurge la proceduri legale în luarea deciziilor
pentru copil. Toate principiile etice sunt valabile şi pentru copil de aceea vor
trebui aplicate şi în raport cu el. Convenţia despre dreptul copilului atribuie
şanse egale tuturor copiilor, cu sau fără dizabilităţi. Se recunoaşte că copilul cu
handicap mental sau fizic are dreptul la aceleaşi condiţii de viaţă, cu respectarea
demnităţii şi autonomiei sale, facilitarea participării sale active la viaţa
comunităţii. Fiind mai gingaş şi mai vulnerabil, copilul are nevoie de mai multă
afecţiune, ajutor, consideraţie. Dizabilitatea unui copil nu este un „destin” al
său, ci, frecvent, o consecinţă a unor

18
condiţii nefavorabile pentru existenţă, urmarea unor activităţi umane nocive, rodul
unor procedee sofisticate de practică medicală. “A nu dăuna” este principiul
eminent aplicabil pentru a exclude orice formă de terapie agresivă sau periculoasă.
Standardele de comportament în relaţia cu copilul sunt bazate pe: o A considera
copilăria drept o etapă unică şi valoroasă a ciclului vieţii umane o A se baza în
activitatea cu copilul pe cunoaşterea particularităţilor dezvoltării lui o A
aprecierea şi a susţine ataşamentul dintre copil şi familie o A recunoaşte faptul
că cel mai favorabil mediu de înţelegere şi susţinere pentru copilul este cel
familial, cultural, comunitar, social propriu o A respecta demnitatea, valoarea
copilului; fiecare individ este unic (copil, membru al familiei, al societăţii) o A
ajuta copilul şi familia în atingerea completă a potenţialului copilului prin
crearea unor relaţii de încredere, respect şi atitudine pozitivă.

Consimţământul

informat, permisiunea părintească şi acordul pacientului în practica pediatrică

Pacientul, în funcţie de gradul său de dezvoltare şi de capacitatea sa de

competenţă, beneficiază de dreptul de participare la luarea deciziilor. Personalul
medical, în lipsa unor argumente pertinente (motive convingătoare), nu are dreptul
să excludă copilul sau adolescentul din procesul de luare a deciziei. Chiar dacă în
majoritatea cazurilor medicul va cere permisiunea părintească, el va ţine cont şi
de datoria de a furniza, în orice condiţii, îngrijiri adecvate interesului major al
copilului. În cazul stărilor de conflict, medicul şi familia vor recurge la
asistenţă consultativă, iar în cazuri excepţionale va fi nevoie de hotărâri
judecătoreşti. Principiul de „consimţământ informat” are de fapt o aplicare
limitată în pediatrie. Doar pacientul care dispune de capacitate adecvată şi de
împuternicire legală de a lua decizii îşi poate da consimţimântul informat pentru
sau contra unor îngrijiri medicale. În toate celelalte situaţii, permisiunea
informată pentru stabilirea diagnosticului şi aplicarea tratamentului copilului
revine părinţilor sau celor care deţin acest rol.

19
În ultimul timp în procedura de luare a deciziei au intervenit unele schimbări.
Pacientul are dreptul să-şi cunoască diagnosticul şi opţiunile terapeutice.
Practica tradiţională „medicul ştie mai bine” are caracter paternalist şi este
considerată inacceptabilă. Societatea recunoaşte că pacientul sau tutorii săi au
dreptul, după consultări cu specialiştii, să decidă care din procedeele propuse pot
sau nu pot fi acceptate. Puterea şi autoritatea de luare a deciziei progresiv
devine o sarcină egală între parteneri, pacientmedic sau cei cărora le revine acest
rol de pacient-medic. Consimţimântul prin „procură” În adoptarea principiului de
consimţământ informat în pediatrie mulţi presupun că părinţii sau tutorii au
întotdeauna autoritatea /„dreptul” de a decide pentru copil şi de a da consimţământ
informat prin procură. Totuşi, acest principiu nu are un caracter absolut. E
adevărat că părinţii şi tutorii au dreptul etic şi legal de a reprezenta dreptul
copilului, însă şi medicul pediatru are responsabilitatea de a lua decizii,
independent de dorinţa părinţilor copilului sau a celor care-l reprezintă legal,
dacă aceste decizii sunt în interesul major al copilului. Permisiunea părintească
şi împărţirea responsabilităţii Decizia pentru un pacient minor se bazează pe
împărţirea responsabilităţii între lucrătorul medical şi reprezentanţii legali ai
copilului. Permisiunea părintească informată include aceleaşi elemente ca şi
consimţământul informat. Lucrătorul medical va obţine permisiunea informată
părintească înainte de intervenţia medicală, cu excepţia cazurilor de urgenţă
vitală. Această permisiune se bazează pe conceptul „interesul major al copilului”,
deşi în unele situaţii definirea acestui interes este problematică; diferite
apartenenţe religioase, culturi, stări sociale, convingeri filozofice, aduc cu sine
interpretări diferite ale bunăstării, a noţiunii de binefacere pentru copil, etc.
De regulă legea îi împuterniceşte pe părinţi cu drepturi deosebite în creşterea şi
educarea copilului, dar necesitatea legii care interzice neglijarea copilului,
maltratarea lui vorbeşte despre faptul că unii părinţi, nici pe departe, nu-şi
onorează obligaţiile faţă de copil. Dezvoltarea copilului ca persoană şi conceptul
de acord Decizia medicală referitor la un copil mare sau adolescent trebuie să
includă pacientului şi participarea părinţilor şi a medicului. 20 acordul
Pot fi situaţii în care copilul nu trebuie privit ca furnizor unic de decizie
autonomă şi raţională, dar trebuie luată în consideraţie capacitatea sa de
participare în luarea deciziei ce-l priveşte. Dacă medicii recunosc importanţa
acordului, ei pot extinde capacitatea de decizie a copilului. Chiar în cazul când
nu se solicită participarea copilului şi acordul său, implicarea lui în luarea
deciziei este foarte benefică pentru constituirea unei relaţii de încredere medic-
pacient şi adesea cu impact pozitiv asupra prognosticului de lungă durată. Minorul
şi consimțământul informat Tradiţional, aplicarea consimţământului informat este
valabilă pentru pacientul adult competent. Legea mai presupune, adăugător,
aplicarea acestui principiu şi pentru pacientul minor în cazul, aşa numitului minor
„emancipat” şi în unele cazuri de „minor matur”, adică cu capacitate de a lua
decizii. „Minorul emancipat” Se consideră emancipaţi următorii minori: o trăiesc
independent, nu locuiesc în familie , sau sunt: o căsătoriţi o părinţi sau gravide
o militari o declaraţi ca emancipaţi de organele de justiţie. „Minorul matur” Unele
ţări oferă dreptul de a lua decizii (fără implicarea părinţilor) unor minori care
nu sunt ca atare emancipaţi, dar au capacitatea de a lua decizie; spre exemplu,
minorii care solicită tratamentul unor stări patologice particulare cum ar fi
bolile venerice, graviditatea, abuzul de alcool sau droguri. Din punct de vedere
legal, emanciparea presupune un statut special (ex., mod de viaţă independent) sau
o problemă socială sau personală importantă de sănătate (ex., afecţiune sexual
transmisibilă). Responsabilităţi în luarea deciziei şi în implementarea ei Părinţii
poartă responsabilitate legală şi etică pentru binele copiilor lor şi decizia
surogat va fi necesară doar în cazurile când : o Părinţii sunt incompetenţi de a
lua careva decizii fie chiar şi pentru sine o Există divergenţe între ambii
părinţi, imposibil de depăşit, sau dreptul de responsabilitate pentru copil le-a
fost retras; în aceste cazuri decizia de oprire a tratamentului de susţinere vitală
va fi precedată de permisiunea reprezentantului legal independent al copilului

21
o Când este evident că aplicarea tratamentului este în interesul copilului,
misiunea medicului este doar de a se încredinţa că părinţii au înţeles acest lucru;
în cazul refuzului părintesc, va fi nevoie de intervenţie juridică. o Dacă în urma
discuţiei medicilor cu părinţii s-a ajuns la concluzia că tratamentul nu este în
interesul copilului, nu se mai cere un suport adăugător pentru luarea deciziei. Se
recomandă totodată ca o aşa decizie de continuare sau oprirea a tratamentului de
susţinere vitală să fie luată după o revedere a principiilor legale şi etice.
Implicarea Comitetului etic consultativ este de preferinţă în toate cazurile de
incertitudine a interesului major al copilului. Întrebări 1. Care sunt carențele
abordării principiismului? 2. Care sunt cele patru principii seculare ale bioeticii
medicale? 3. Care este metodologia aplicării consimțământului informat? 4. Care
sunt problemele de bază ale aplicării bioeticii medicale în practica medicului de
familie? 5. Care este caracteristica teoriei consecintialiste din filozofia moralei
6. Ce presupune teoria utilitarismului din filozofia moralei? 7. Ce presupune etica
virtuții? 8. Cum vedeți interacțiunea dintre principiile filozofice și principiile
eticii aplicate? 9. Care sunt principiile de luare a deciziilor pentru copil? 10.
Care sunt contradicțiile între principiile bioetice de luare a deciziei pentru
copil și Convenția despre drepturile copilului? Bibliografie 1. Bogdan C. Bioetica,
la aproape patru decenii de la lansarea conceptului. Aspecte bioetice. București,
2008. 2. Codul cadru de etică (deontologic) al lucrătorului medical și farmaceutic.
Ministerul Sănătății Republicii Moldova. Chișinău, 2008. 3. Statutul Comitetului de
etică a cercetării al USMF ”Nicolae Testemitanu”, Chișinău, 2010 4. Mureșan V. Este
etica aplicată o aplicare a eticii? Revista de filozofie analitică, vol. I, 2007, p
70-108. 5. Puiu, I. Principii fundamentale de bioetică medicală. Responsabilități
etice pentru copil. Drepturile persoanei cu tulburări psihice. În: Copilul cu
dizabilităţi. Aspecte de dezvoltare şi comportament, Chişinău, 2004, p. 14-47. 6.
Scripcaru Gh. și col. Bioetica, științele vieții și drepturile omului, Ed. Polirom,
2000. 22
7. Tirdea T.N. Filozofie și bioetica, Ed. UASM, 2000 8. Ţîrdea, T.N. Dicţionar de
filozofie şi bioetică. Chişinău, 2004 9. Ţîrdea, T.N. Elemente de bioetica.
Chișinău, 2005. 10. Ashcroft R. Principles of Health care Ethics, 2nd edition,
2007. 11. Andrew D. Lowson. What is medical ethics? Current anesthesia and critical
care. 2010, 1-4. 12. Bird. S.B. Neuroethics . Elsevier, 2009. 13. Manson Helen. The
need for medical ethics education in family medicine training. Fam. Med 2008; 40
(9):658-64 14. Sirkku K Hellsten. Global bioethics: utopia or reality? Developing
World Bioethics, vol. 8, nr. 2, 2008 pp. 70-81. 15. Frazer Howard, Martin
McKneally. Integrating Bioethics into postgraduate medical education: the
University of Toronto Model. Academic Medicine, vol. 85, no 6/june 2010. 16.
Rachael E.Eckles, Eric M Meslin and co. Medical ethics education: where are we?
Where should we be going? A review. Academic Medicine, vol. 80, no 12/Decem 2005.
17. Racine E, Shevelli MI. Ethics in Neonatal neurology: when is enough, enough?
Pediatric Neurology, 2009; 40: 147-155. 18. Anna S. Iltis. Toward a coherent
account of pediatric decision making. Journal of Medicine and Philosophy, 35:526-
552, 2010.

23