RESUME PELATIHAN RS PRIMA HUSADA 10 AGUSTUS 2018

I. Nursing Early Warning Sscoring System (NEWSS)

Sasaran :
Kita bisa melayani sesuai standart BPIS (Bila pasien itu Saya)
Kita semua mampu menjawab pertanyaan surveior
Pendahuluan : scoring fisiologis yang umumnya dilakukan untuk menilai kegawatan pasien.
Tujuan : menilai kondisi pasien untuk dapat mendeteksi dini kemungkinan adanya
kegawatdaruratan dan tindakan penanganan tepat waktu serta mencegah timbulnya cardiac
arrest / henti jantung.
NEWSS digunakan untuk pasien dewasa dan anak-anak.
Cara NEWSS : Deteksi perburukan kondisi pasien, dengan memeriksa perubahan kondisi
pasien, menilai perburukan pasien dan melakukan pencegahan terhadap
cedera/kesalahan.nilai : periksa TTV (Tensi, Nadi, Suhu, Pernafasan), periksa tambahan
(saturasi oksigen, nyeri, kesadaran, urine).
Jenis NEWSS :
1. NEWSS pasien dewasa meliputi : RR, Nadi, Tensi, Tingkat kesadaran, suhu tubuh
Penilaian : Hijau 0-1, Kuning 2-3, Orange 4-5, Merah >6
NEWSS Pasien Dewasa
3 2 1 0 1 2 3
RR
<8 8 9-17 18-20 21-29 >30
x/menit
Nadi 111-
<40 40-50 51-100 101-110 >130
x/menit 129
Tensi 200-
<70 71-80 81-100 101-159 160-199 >220
mmHg 220
Kesadara Com Composm Deliriu
Stupor Somnollen Apatis
n a entis m
Suhu
<35 35,05-36 36,05-38 38,05-38,5 >38,5
(°C)

2. NEWSS pasien anak meliputi, perilaku, kardio vaskular, respirasi

Penilaian : hijau 0-2, Kuning 3, Orange 4, Merah >5

NEWSS pasien anak

0 1 2 3
 Cenderung
Peilaku Sesuai Sensitif Bingung
murung / diam
Kardio Abu /biru /
Pink Pucat Abu / biru
vaskular takikardi
Respirasi Normal RR >10 RR >20 RR<5

Kategori NEWSS :
1. Hijau : pasien kondisi stabil.
2. Kuning : pengkajian ulang dilakukan oleh perawat primer atau perawat penanggung
jawab, pengkajian dilakukan setiap 2 jam.
3. Orange : keadaan yang menghasruskan lapor pada dokter jaga dan DPJP dalam
memberikan instruksi tatalaksana pada pasien tersebut.
4. Merah : aktifkan code blue, TMRC melakukan tatalaksanan kegawat daruratan pada
pasien dan dokter jaga harus berada disamping pasien.
Kendalala TTV : tingginya beban kerja, penurunan kesadaran, tidak jelasnya kewenangan
pengambilan keputusan.

II. Pelayanan Pasien Resiko Tinggi

Pasien resiko tinggi meliputi :
1. Pasien emergensi
2. Pasien dengan penyakit menular
3. Pasien dengan alat bantu hidup dasar
4. Pasien immuno-suppressed
5. Pasien dialisis
6. Pasien dengan restrain
7. Pasien resiko bunuh diri
8. Pasien yang menerima kemoterapi
9. Pasien lansia
10. Pasien anak-anak
11. Pasien beresiko tindak kekerasan atau di telantarkan
Pada pasien anak tempatkan pasien senyaman mungkin, informed consen dengan
keluarga tentang pelaksanaan tindakan, berikan penjelasan kepada pasien tentang tujuan dan
tindakan. Hal-hal yang perlu diperhatikan kondisi pasien, hindari adanya trauma pada anak
dan orang tua saat interfensi, turunkan dampak perpisahaan antaraorang tua dan anak,
kriterian anak dengan ketergantungannya, kelainan tumbuh kembang,celebral palsy, autisme
dan down syndrom.
Pada pasien resiko tindak kekerasan lakukan identifikasi dan asasmen awal pasien yang
datang, MPP mengkoordinasikan kebutuhan pasien terutama dengan pihak keamanan RS,
pihak keamanan rumah sakit harus mampu menilai tingkat resiko kebutuhan keamanan
pasien.
Ketetapan rumah sakit bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan
risiko tinggi diberikan berdasar atas panduan praktik klinis (PPK) dan peraturan
perundangan.
Untuk pelayanan risiko tinggi meliputi
1. Pelayanan pasien dengan penyakit menular;
2. Pelayanan pasien yang menerima dialisis;
3. Pelayanan pasien yang menerima kemoterapi;
4. Pelayanan pasien yang menerima radioterapi
5. Pelayanan pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).
Rumah sakit juga memberikan berbagai pelayanan, beberapa dikenal sebagai pelayanan
risiko tinggi karena tersedia peralatan medis yang kompleks untuk kebutuhan pasien dengan
kondisi darurat yang mengancam jiwa (pasien dialisis), karena sifat tindakan (pasien dengan
pemberian darah/produk darah), mengatasi potensi bahaya bagi pasien (pasien restrain), atau
mengatasi akibat intoksikasi obat risiko tinggi (contoh kemoterapi), penanganan resiko bunuh
diri bisa dilakukan dengan cara pemeriksaan dan tidak meninggalkan sendiri pasien tersebut
dan psikoterapi dengan wawancara. Pasien lansia termasuk resiko tinggi karena butuh
bantuan atau ketergantungan terhadap orang lain.
III. RESTRAINT
1. Pengertian
Pengertian dasar restraint : ‘membatasi gerak’ atau ‘membatasi kebebasan’
Pengertian secara internasional : restaint adalah suatu metode / cara
pembatasan / restriksi yang disengaja terhadap gerakan / perilaku
seseorang. Dalam hal ini perilaku’yang dimaksudkan adalah tindakan yang
direncanakan, bukan suatu tindakan yang tidak disadari / tidak disengaja / sebagai
suatu reflek.
2. Macam restrain
 Pembatasan fisik : melibatkan satu atau lebih staf untuk memegangi pasien,
menggerakkan pasien, atau mencegah pergerakan pasien.
 Pembatasan mekanik : melibatkan penggunaan suatu alat, sarung tangan
restrain, kassa pengikat, dll.
 Surveilans teknologi : CCTV, alarm pada pintu.
 Pembatasan kimia : melibatkan penggunaan obat-obatan untuk membatasi
pasien.
 Pembatasan psikologis : pemberitahuan secara konstan kepada pasien
mengenai hal-hal yang tidak boleh dilakukan.
3. Indikasi restrain :
 Menunjukkan perilaku yang beresiko membahayakan dirinya sendiri dan atau
orang lain.
 Tahanan pemerintah (legal secara hukum).
 Membutuhkan tatalaksana emergency.
 Memerlukan pengawasan dan penjagaan ketat di ruangan yang aman.
 Jika intervensi lainnya yang lebih tidak restriktif tidak berhasil tidak efektif
untuk melindungi pasien, staf, atau orang lain dari ancaman bahaya.
4. Restrain ditinjau dari segi hukum
Kewenangan hukum untuk membatasi seseorang hanya diperbolehkan jika ketiga
kondisi dibawah ini terpenuhi, yaitu :
 Individu kurang/tidak kompeten dalam membuat keputusan.
 Perawat yakin dan memiliki alasan yang kuat akan perlunya penggunaan
restrain untuk mencegah hal yang lebih buruk pada pasien.
 Tindakan ini merupakan respon yang sebanding/sepadan dengan potensi
resiko bahaya yang dapat dialami oleh individu dan beratnya bahaya tersebut.
5. Informed consent
3 syarat informed consent dinyatakan sah :
 Persetujuan harus diberikan oleh seseorang yang kompeten dalam segi
mental / kejiwaan
 Individu yang membuat persetujuan harus memperoleh informasi yang
memadai mengenai kondisinya, resiko dan implikasi prnggunaan restrain
 Persetujuan ini harus dibuat tanpa adanya paksaan
6. Yang berwenang untuk membuat keputusan mengenai penggunaan restrain adalah
DPJP.
Restrain/isolasi merupakan suatu hal yang tidak terjadi setiap waktu bukanlah hal
yang rutin terhadap kondisi/perilaku tertentu pasien.
Restrain/isolasi ini berperan sebagai cara/alternatif terakhir jika metode yang kurang
restriktif lainnya tidak berhasil/tidak efektif untuk memastikan keselamatan pasien,
staf, atau orang lain.
Instruksi mengenai pengguanaan restrain/isolasi ini tidak boleh diberlakukan sebagai
instruksi pro re nata (jika perlu)
7. Instruksi penggunaan restraint/isolasi yang bertujuan untuk manajemen perilaku
destruktif/membahayakan harus dievaluasi dalam kurun waktu tertentu, seperti
tercantum di bawah ini :
 4jam untuk dewasa ≥18 tahun
 2 jam untuk anak dan remaja usia 9-17 tahun
 1 jam untuk anak ≤ 9 tahun
Staf harus menilai dan memantau kondisi pasien secara berkala untuk memastikan
bahwa pasien dapat dibebaskan dari restraint/isolasi pada waktu yang sedini mungkin.
Jika kondisi memabahayakan tersebut telah teratasi, penggunaan restraint atau isolasi
harus segera dihentikan.
IV. Manajemen Pasien Tahap Terminal
Tahap Terminal adalah suatu penyakit yang tidak bisa disembunyikan lagi.
• Alur tahap terminal :
DPJP mengambil pasien dalam kondisi terminal sesuai dengan definisi
• Tujuannya :
1. Mencapai kembali dan mempertahankan kenyamanan fisik
2. Mempertahankan kemandirian dalam aktivitas sehari-hari
3. Mempertahankan harapan
4. Menghindarkan/mengurangi rasa kesepian, takut, depresi, dan isolasi.
5. Mempertahankan rasa aman, harkat dan rasa berguna.
6. Membantu pasien dan keluarga menerima kehilangan.
• Tahap kesedihan :
1. Menolak/Denial
“Seharusnya tidak terjadi padaku”
2. Marah/Anger
“Mengapa hal ini terjadi padaku?”
3. Menawan/Bergaining
“Ya Tuhan, jangan dulu saya mati, saya masih punya keinginan...”
4. Kemurungan /Depresi
Tidak banyak bicara dan banyak menangis
5. Menerima/Acceptance
• Penghentian DNR (Do Not Rescucitate)
1. Oleh pasien
2. Keluarga pasien dengan syarat tertentu.
- evaluasi oleh tim medis yang ditentukan RS
- surat pertanyaan
• Tanda klinis menjelang kematian
1. Kehilangan tonus otot
2. Kelambatan dalam sirkulasi
3. Perubahan-perubahan dalam tanda-tanda vital
4. Gangguan sensori
• Tanda klinis saat meninggal
1. Pupil mata melebar
2. Tidak mampu untuk bergerak
3. Kehilangan reflek
4. Nadi cepat dan kecil
5. Mata dapat tertutup atau agak terbuka .

V. Manajemen Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang
diakibatkan adanya kerusakan jaringan. Nyeri bersifat individual dan subjectik.
Nyeri menurut Durasi ada 2, yaitu :
1. Nyeri Akut ( Kecelakaan)
2. Nyeri Kronis ( Kanker)
Nyeri menurut Asal ada 2, yaitu :
1. Nocicetif : Perifer, Visceral (Organ)
2. Neuropatic
Assasment Nyeri :
1. Assasmen awal dan ulang
2. Disesuaikan umur
3. Mengukur intensitas dan kualitas
4. Karakter, frekuensi, lokasi, durasi
5. Dicatat : Assasment ulang reguler
Skrining
1. Tanya : Ya atau Tidak
Tanya : Anggukan atau gelengan
2. Teknik Skrining
- ICU (CPOT) : Kritical pasien
- Demensia (Panas)
- NIPS (bayi) : 1 bulan - 1 tahun
- Numeric Ratis Scale
Biasanya pada orang dewasa, pada anak usia > 3 tahun
Dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
4-6 : Nyeri Sedang
7-9 : Nyeri Berat
10 : Nyeri sangat Berat
- Wong baker faces pain scale
Memakai emoticon wajah
Biasanya digunakan pada pasien dewasa dan anak dengan umur > 3 tahun
- CPOT
Biasanya digunakan di Ruang ICU
Pasien kritis dan memakai ventilator
- PAINAD : Pasien yang tidak dapat berkomunikasi (Stroke)
- CRIES untuk neonatus ( 0-28 hari )
- NIPS (Neonatal Infant Paint Scale) : Bayi usia 1 bulan - 1 tahun
- FLACC Score (Anak dibawah 3 tahun)
Assasment Ulang Nyeri
1. Parenteral : 15-30 menit
2. Pemberian Oral : 60 menit
3. Intervensi Non Farmakologi : 30-60 menit
- PCA (Patient Control Analgesia)
Setiap 2 jam selama 8 jam pertama kemudian setiap 4 jam
- Analgesic Epidural / Introtecal
Setiap 1 jam selama 24 jam pertama kemudian tiap 4 jam

VI. ATS (AUSTRALASIAN TRIAGE SCALE)

Mulai berlaku sejak tahun 1994, dan terus mengalami perbaikan. Saat ini sudah ada
kurikulum resmi dari kementerian kesehatan Australia untuk pelatihan ATS sehingga dapat
diterapkan sesuai standar oleh perawat-perawat triase3. Konsep ATS ini kemudian menjadi
dasar berkembangnya sistim triase di Inggris dan Kanada. Berbeda dari fungsi awal
pembentukan tingkatan triase, saat ini selain menetapkan prioritas pasien, ATS juga
memberikan batasan waktu berapa lama pasien dapat menunggu sampai mendapatkan
pertolongan pertama.
Sistim ATS juga membuat pelatihan khusus triase untuk pasien-pasien dengan kondisi
tertentu seperti pasien anak-anak, pasien geriatri, pasien gangguan mental. Di Australia,
proses triase dilakukan oleh perawat gawat darurat. Karena triase sangat diperlukan untuk
alur pasien dalam UGD yang lancar dan aman, Australia memiliki pelatihan resmi triase
untuk perawat dan dokter. Tujuan pelatihan adalah untuk meningkatkan konsistensi peserta
dalam menetapkan kategori triase dan menurunkan lama pasien berada di UGD.
Dalam sistim triase ATS, dikembangkan mekanisme penilaian khusus kondisi urgen untuk
pasien-pasien pediatri, trauma,triase di daerah terpencil, pasien obstetri, dan gangguan perilaku.
Untuk memudahkan trier (orang yang melakukan triase) mengenali kondisi pasien, maka di ATS
terdapat kondisi-kondisi tertentu yang menjadi deskriptor klinis seperti yang tertera di tabel 3, tujuan
deskriptor ini adalah memaparkan kasus-kasus medis yang lazim dijumpai sesuai dengan kategori
triase sehingga memudahkan trier menetapkan kategori.
Kategori Respon Deskripsi Kategori Deskripsi klinis
ATS
Kategori 1 Segera, penilaian Kondisi yang  Henti Jantung
dan tatalaksana mengancam nyawa atau  Henti nafas
 Sumbatan jalan nafas
diberikan secara berisiko mengancam
mendadak yang berisiko
simultan nyawa bila tidak segera
menimbulkan henti jantung
di intervensi  Pernafasan < 10x/menit
Distres pernafasan berat
 Tekanan darah sistole < 80
(dewasa) atau anak dengan
klinis shock berat
 Kesadaran tidak ada respon
atau hanya berespon dengan
nyeri
 Kejang berkelanjutan
 Gangguan perilaku berat
yang mengancam diri pasien
dan orang lain
Kategori 2 Penilaian dan Risiko mengancam Jalan nafas : ada stridor
tatalaksana nyawa, dimana kondisi disertai distres pernafasan
diberikan secara pasien dapat memburuk berat
simultan dalam dengan cepat, dapat Gangguan sirkulasi
 Akral dingin
waktu 10 menit segera menimbulkan  Denyut nadi < 50 kali per
gagal organ bila tidak menit atau lebih dari
diberikan tatalaksana 150x/menit pada dewasa
dalam waktu 10 menit  Hipotensi dengan

setelah datang atau gangguan hemodinamik

Pasien memiliki kondisi lain

 Banyak kehilangan darah
yang memiliki periode
Nyeri dada tipikal
terapi efektif seperti  Nyeri hebat apapun
trombolitik pada ST penyebabnya
Elevation Myocard Delirum atau gaduh gelisah
Defisit neurologis akut
Infark (STEMI),
(hemiparesis, disfasia)
trombolitik pada stroke Demam dengan letargi
iskemik baru, dan Mata terpercik zat asam atau
antidotum pada kasus zat basa
Trauma multipel yang
keracunan
 Atau membutuhkan respon tim
Trauma lokal namun berat
Nyeri hebat (VAS 7-10)
(traumatic amputation,
nyeri harus diatasi dalam
fraktur terbuka dengan
waktu 10 menit setelah
perdarahan)
pasien datang
Riwayat medis berisiko
 Riwayat tertelan bahan
beracun dan berbahaya
 Riwayat tersengat racun
binatang tertentu
 Nyeri yang diduga berasal
dari emboli paru, diseksi
aorta, kehamilan ektopik
 Gangguan perilaku
 Perilaku agresif dan kasar
 Perilaku yang
membahayakan diri
sendiri dan orang lain dan
membutuhkan tindakan
restraint
Kategori 3 Penilaian dan Kondisi potensi Hipertensi berat
tatalaksana dapat berbahaya, mengancam Kehilangan darah moderat
Sesak nafas
dilakukan dalam nyawa atau dapat Saturasi oksigen 90-95%
waktu 30 menit menambah keparahan Paska kejang Demam pada
bila penilaian dan pasien immunokompromais
tatalaksana tidak (pasien AIDS, pasien
dilaksanakan dalam onkologi, pasien dalam terapi
waktu 30 menit steroid)
Muntah menetap dengan tanda
Atau
dehidrasi
Kondisi segera, dimana
Nyeri kepala dengan riwayat
ada pengobatan yang
pingsan, saat ini sudah sadar
harus segera diberikan Nyeri sedang apapun
dalam waktu 30 menit penyebabnya
untuk mencegah risiko Nyeri dada atipikal
Nyeri perut tanpa tanda akut
perburukan kondisi
abdomen Pasien dengan usia >
pasien
65 tahun
 Trauma ekstremitas moderat
(deformitas, laserasi, sensasi
perabaan menurun, pulsasi
ekstremitas menurun
mendadak, mekanisme trauma
memiliki risiko tinggi
Neonatus dengan kondisi
stabil
Gangguan perilaku yang
sangat tertekan, menarik diri,
agitasi, gangguan isi dan
bentuk pikiran akut, potensi
menyakiti diri sendiri
Kategori 4 Penilaian dan Kondisi berpotensi Perdarahan ringan
tatalaksana dapat Terhirup benda asing tanpa
jatuh menjadi lebih
dimulai dalam ada sumbatan jalan nafas dan
berat apabila penlaian
waktu 60 menit sesak nafas
dan tatalaksana tidak
Cedera kepala ringan tanpa
segera dilaksanakan
riwayat pingsan
dalam waktu 60 menit Nyeri ringan-sedang
Kondisi segera, dimana Muntah atau diare tanpa
ada pengobatan yang ehidrasi
harus segera diberikan Radang atau benda asing di
dalam waktu 60 menit mata, penglihatan normal
Trauma ekstremitas minor
untuk mencegah risiko
(keseleo, curiga fraktur, luka
perburukan kondisi
robek sederhana, tidak ada
pasien
Kondisi medis gangguan neurovaskular

kompleks, pasien ekstremitas) sendi

Nyeri perut non spesifik
membutuhkan Gangguan perilaku
pemeriksaan yang Pasien riwayat gangguan yang
banyak, konsultasi merusak diri dan mengganggu
dengan berbagai orang lain, saat ini dalam
spesialis dan observasi
tatalaksana diruang
rawat inap
 Nyeri ringan
Kategori 5 Penilaian dan Kondisi tidak segera, Nyeri ringan
tatalaksana dapat Riwayat penyakit tidak
yaitu kondisi kronik
dimulai dalam berisiko dan saat ini tidak
atau minor diama
waktu 120 menit bergejalan
gejala tidak berisiko
Keluhan minor yang saat
memberat bila
berkunjung masih dirasakan
pengobatan tidak Luka kecil (luka lecet, luka
segera diberikan robek kecil)
Masalah klinis Kunjungan ulang untuk ganti
administratif verban, evaluasi jahitan
Mengambil hasil lab Kunjungan untuk imunisasi
Pasien kronis psikiatri tanpa
dan meminta
gejala akut dan hemodinamik
penjelasan, meminta
stabil
sertifikat kesehatan,
meminta perpanjangan
resep

VII. Transfer Pasien

Memindahkan pasien dari satu ruangan ke ruangan perawatan/ ruang tindakan lain di
dalam ruamh sakit (intra rumah sakit) atau memindahkan pasien dari satu rumah sakit ke
rumah sakit lain (antar rumah sakit/rujuk). Adalah pemindahan pasien dari suatu unit
pelayanan ke unit pelayanan lainnya, atau dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain.
Berikut adalah kategori pasien saat dilakukan transfer pasien
 Pasien dengan kondisi derajat 0
 Pasien dengan airway, breathing, circulation (ABC)/hemodinamik stabil yang dapat
terpenuhi kebutuhannya dengan rawat inap biasa
 Pasien dengan kondisi derajat 0,5
 Pasien delirium/ orang tua
 Pasien dengan kondisi derajat 1
 Pasien yang berisiko mengalami perburukan kondisi, pasien dengan airway, breathing,
circulation (ABC) yang tidak stabil, misalnya pada pasien yang baru saja menjalani
perawatan pasien di ICU yang sudah memungkinnkan untuk perawatan di ruang rawat
inap biasa.
 Pasien dengan kondisi derajat 2
  Pasien dengan airway, breathing, circulation (ABC) yang tidak stabil dan
membuthkan observasi lebih ketat dan intervensi lebih mendalam termasuk
penanganan kegagalan satu sistem orgam atau pasien yang habis menjalani operasi
besar/pasca operasi
 Pasien dengan kondisi derajat 3
 Pasien dengan airway, breathing, circulation (ABC) yang tidak stabil, pasien yang
membutuhkan bantuan pernafasan lanjut (Advance Respiratory Support) atau bantuan
pernafasan dasar dengan dukungan bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk
pasien pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan multi organ
PETUGAS PENDAMPING PASIEN
Pasien Petugas pendamping (minimal)
Derajat 0 Helper
Derajat 0,5 Helper
Derajat 1 Perawat dan helper
Derajat 2 Perawat dan helper
Derajat 3 Dokter, perawat dan helper

 Alur rujukan
Pemberian info rujukan

setuju Tidak setuju

Daftar tilik Form Tanda tangan Form pemberian Surat pernyataan

rujukan rujukan penolakan edukasi penolakan
pasien