You are on page 1of 12

TUGAS KEPERAWATAN GERONTIK

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

DISUSUN OLEH :
TINGKAT III REGULER B

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SOETOMO


JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK
TINGKAT III REGULER B
NOMOR
NAMA MAHASISWA
URUT INDUK
1 P27820116042 Musdalifah Rahmah
2 P27820116043 Nadia Dwi Pangestika
3 P27820116044 Dyah Iswara Siniwi Paramesthi
4 P27820116045 Siti Lailatul Muawanah
5 P27820116046 Alfan Asharul Khurum
6 P27820116047 Nabilla Ekky Zerlinda
7 P27820116048 Firli Ramadhana
8 P27820116049 Prizila Gryntari Febrianti
9 P27820116050 Sarah Zalri ‘Auliya
10 P27820116051 Mayang Putri Utami
11 P27820116052 Aprilia Kharimatus Risqi
12 P27820116053 Atika Khoirun Nisa
13 P27820116054 Bima Wahyu Prakoso
14 P27820116055 Dhesinta Suryandari
15 P27820116056 Sulih Ayu Agustiningsih Saputri
16 P27820116057 Firdaus Ali Syahbana
17 P27820116058 Kurniawan Arif Tirtana Agung Wicaksana
18 P27820116059 Andriana Kiki Djunaedi
19 P27820116060 Alifi Nila Cahyani Mutiara
20 P27820116061 Safrida Anisa
21 P27820116062 Wishnu Fajar Dewata
22 P27820116063 Yussy Dian Pramita
23 P27820116064 Elfi Rusminaningsih
24 P27820116065 Aprillya Nilla Pertiwi
25 P27820116066 Yusnia Firda Noer Aini
26 P27820116067 Muhammad Naufal Alim
27 P27820116068 Clara Pratika
28 P27820116069 Della Estiana Nur Azizah
29 P27820116070 Rosa Frasisca Sukmawati
30 P27820116071 Yunita Permata Sari
31 P27820116072 Nizar Zulmi Barzani
32 P27820116073 Dedy Bagas Koro
33 P27820116074 Esthi Mulyani
34 P27820116075 Elina Indriyani
A. Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pada Lansia
1. Dokumentasi Pengkajian Pada Lansia
Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian
yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data
dasar tentang klien, dan membuat catatan tentang respon kesehatan
klien.Pengkajian adalah awal dari tahapan proses keperawatan. Dalam
mengkaji, harus memperhatikan data dasar pasien. Informasi yang didapat dari
klien ( sumber data primer ), data yang didapat dari orang lain ( data sekunder ),
catatan kesehatan klien informasi atau laporan laboratorium, tes diagnostic,
keluarga dan orang terdekat, atau anggota tim kesehatan merupakan pengkajian
data dasar. Pengumpulan data menggunakan berbagai metode seperti observasi
( data yang dikumpulkan berasal dari pengamatan ), wawancara ( bertujuan
mendapatkan respons dari klien dengan cara tatap muka ), konsultasi,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, ataupun pemeriksaan tambahan.
Manusia mempunyai respons terhadap masalah kesehatan yang berbeda
sehingga perawat harus mengkaji respons klien terhadap masalah secara
individual.Tujuan dokumentasi pengkajian adalah :
a. Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan respons pasien terhadap
masalah yang dapat mempengaruhi perawatan
b. Untuk konsolidasi dan organisasi informasi yang didapat dianalisis dan
diidentifikasi
c. Untuk dapat dijadikan sebagai ukuran dalam mencapai/mendapatkan
informasi. Dengan kata lain, dapat dijadikan sebagai rujukan untuk ukuran
dan perubahan kondisi pasien.
d. Untuk mengidentifikasi berbagai macam karakteristik serta kondisi pasien
dan respons yang akan mempengaruhi perencanaan perawatan.
e. Untuk menyediakan data yang cukup pada kebenaran hasil observasi
terhadap respons pasien.
f. Untuk menyediakan dasar pemikiran pada rencana keperawatan.
2. Jenis Dokumentasi Pengkajian
a. Pengkajian Awal ( Initial Assesment )
Pengkajian awal ( intial assessment ), dilakukan ketika pasien masuk
kerumah sakit. Bentuk dokumentasi biasanya merujuk pada data dasar
perawatan.Selama pengkajian umum, perawat mengidentfikasi masalah
kesehatan yang dialami klien, dengan mengumpulkan data pengkajian baik
umum maupun khusus dapat memudahkan perencanaan perawat klien.
b. Pengkajian kontinu ( Ongoing Assesment )
Pengkajian kontinu merupakan pengembangan data dasar, informasi yang
diperoleh dari pasien selama pengkajian awal daan informasi tambahan
( berupa tes diagnostic dan sumber lain ) diperlukan untuk menegakkan
data.
c. Pengkajian ulang ( Reassesment )
Data pengkajian ulang merupkan pengkajian yang didapat dari informasi
selama evaluasi.Pengkajian ulang berarti perawat mengevaluasi kemajuan
data dari masalah pasien atau pengembangan dari data dasar sebagai
informasi tambahan dari pasien.

3. Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan Pada Lansia


a. Syarat Penyusunan Diagnosa Keperawatan
1) Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi
atau keadaan yang dihadapi.
2) Spesifik dan akurat (pasti).
3) Dapat merupakan pernyataan dari penyebab.
4) Memberikan arahan pada asuhan keperawatan.
5) Dapat dilaksanakan oleh perawat.
6) Mencerminan keadaan kesehatan klien.
b. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Dalam menentukan Diagnosa
Keperawatan
1) Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat.
2) Bersifat aktual atau potensial.
3) Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan.
4) Menyatakan masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat,
serta faktor-faktor penyebab timbulnya masalah tersebut.
c. Dokumentasi Diagnose Keperawatan
Diagnose keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seeorang,
keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau
proses kehidupan yang actual dan potensial ( NANDA,1990 ),
Diaognose keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang
menjadi tanggung gugat perawat. Perumusan diagnose keperawatan
adalah bagaimana diagnose keperawatan digunakan dalam proses
pemecahan masalah. Melalui identifikasi, dapat digambarkan berbagai
masalah keperawatan yang membutuhkan asuhan keperawatan.
Disamping itu, dengan menentukan atau menyelidiki etiologi
masalah, akan dapat dijumpai factor yang menjadi kendala atau
penyebab. Dengan menggambarkan tanda dan gejala, akan
memperkuat masalah yang ada. Dokumentasi keperawatan merupakan
catatan tentang penilaian klinis dari respons individu, keluarga, atau
komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan baik
actual maupun potensial.
d. Kategori Diagnosa Keperawatan
Untuk memudahkan dalam mendokumentasikan proses
keperawatan, harus diketahui beberapa tipe diagnose keperawatan.
Tipe diagnose keperawatan meliputi tipe actual, risiko, kemungkinan,
sehat dan sejahtera, dan sindroma.
1) Diagnose Keperawatan Actual
Diagnose keperawatan actual menurut NANDA adalah menyajikan
keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik
mayor yang diidentifikasi. Diagnose keperawatan actual memiliki
empat komponen diantaranya : label, definisi, batasan karakterstik, dan
factor yang berhubungan.
Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnose dan batasan
karakterstik ( Gordon, 1990 ), Definisi menekankan pada kejelasan, arti
yang tepat untuk diagnose, batasan karakterstik menentukan
karakteristik yang mengacu pada petunjuk, klinis, tanda subjektif, dan
objektif. Batasan ini juga mengacu pada diagnose keperawatan, yang
terdiri dari batasan mayor dan minor. Factor yang berhubungan
merupakan etiologi atau factor penunjang.Factor ini dapat
mempengaruhi perubahan status kesehatan. Factor yang berhubungan
terdiri dari empat komponen yaitu :
a) Patofisiologis ( biologis atau psikologis )
b) Tindakan yang berhubungan
c) Situasional ( lingkungan, personal )
d) Maturasional.
e) Penulisan rumusan ini adalah PES ( Problem + etiologi+symtoms).
2) Diagnosa Keperawatan Risiko Atau Risiko Tinggi
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan
klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan
untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada
situasi yang sama atau hampir sama.Diagnosa keperawatan ini
mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan
menggunakan “ risiko terhadap atau risiko tinggi terhadap ”. validasi
untuk menunjang diagnosa risiko tinggi adalah factor risiko yang
meperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien
atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik.Penulisan
rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE
( problem+etiologi )
3) Diagnosa Keperawatan Kemungkinan
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan adalah
pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data
tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya
tanda dan gejala utama adanya factor risiko
4) Diagnosa Keperawatan Sejahtera
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah
ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam
transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih
baik. Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi
positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat
pengkajian yang di sahkan.Dalam menentukan diagnosa keperawatan
sejahtera menunjukkan terjadi peningkatan fungsi kesehatan menjadi
fungsi yang positif. Contoh penulisan diagnosa keperawatan sejahtera :
Perilaku mencari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan kurang
pengatahuan tentang peran sebagai orang baru ( linda jual carpenito,
1995 )
e. Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan
Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan
pedoman dokumentasi yaitu :
1) Gunakan format PES untuk semua masalah actual dan PE untuk
masalah resiko
2) Catat diagnosa keperawatan yang dibuat risiko dan risiko tinggi ke
dalam masalah atau format diagnosa keperawatan
3) Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar
NANDA
4) Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi
informasi tentang data untuk diagnosa
5) Masukan pernyataan diagnosa keperawatan kedalam daftar masalah
6) Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan
masalah keperawatan
7) Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian,
perencanaan, intervensi, dan evaluasi
4. Dokumentasi Rencana Keperawatan
Dokumentasi rencana keperawatan merupakan catatan tentang
penyusunan “ rencana tindakan keperawatan ” yang akan dilakukan. Hal ini
dilakukan untuk menanggulangi masalah dengan cara mencegah, mengurangi,
dan menghilangkan masalah. Selain itu, untuk memberikan kesempatan pada
perawat, klien, keluarga, serta orang terdekat dalam merumuskan rencana
tindakan.Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses
keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, penetapkan pemecahan
masalah, dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah
pasien. Tujuan rencana keperawatan :
a) Konsolidasi dan organisasi informasi pasien sebagai sumber dokumentasi
b) Sebagai alat komunikasi antara perawat dank lien
c) Sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan

Langkah dari proses keperawatan ( pengkajian, perencanaan,


pelaksanaan, dan evaluasi ) yang merupakan rangkaian yang tidak dapat
dipisahkan

Tipe Dokumentasi Rencana Keperawatan


Ada dua tipe dokumentasi rencana keperawatan menurut fischbach yaitu :
 Traditionally designed care plans
Tipe dokumentasi rencana keperawatan ini menggunakan tiga
pendekatan yaitu diagnosa keperawatan, kriteria hasil, dan intervensi
keperawatan atau instruksi perawatan
 Standarlized care plan
Tipe dokumentasi rencana keperawatan ini menggunakan standar
praktik keperawatan dalam pendokumentasian yaitu :
1. Rencana perawatan di cetak berdasarkan diagnosa medic atau
prosedur khusus seperti prosedur katerisasi jantung, pembedahan,
dan lain-lain. Tipe ini mengantisipasi respon terhadap prosedur
yang dilakukan
2. Rencana perawatan dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan. Hal
ini digunakan berdasarkan pengkajian pasien yang mendukung
diagnosa perawatan. Kemudian perawat menuliskan secara
lengkap etiologi dan masalah
3. Rencana perawatan dibuat dengan menggunakan standar computer.
Perawat dapat menyeleksi masalah klien dari menu yang terdapat
dalam computer.
5. Dokumentasi Implementasi Keperawatan
Dokumentasi implementasi merupakan catatan tentang tindakan yang
diberikan oleh perawat.Dokumentasi intervensi mencatat pelaksanaan
rencana perawatan, pemenuhan kriteria hasil dari tindakan keperawatan
mandiri, dan tindakan kolaboratif.
Tindakan keperawatan mandiri merupakan tindakan yang dilakukan
perawat tanpa pesanan dokter.Tindakan ini telah ditetapkan oleh standar
praktik keperawatan.Intervensi keperawatan mencakup mengkaji klien,
mencatat respons klien terhadap tindakan, melaporkan status klien kepetugas
jaga berikutnya, dan mencatat respons klien terhadap asuhan
keperawatan.Selain itu perawat mengajarkan klien untuk mengubah posisi
tidur, melakukan rentang gerak, mengkaji status fisik klien, dan mengkaji
aktivitas hisup sehari-hari.
Tindakan kolaboratif adalah tindakan yang dilakukan oleh perawat yang
bekerja sama dengan anggota tim kesehatan lainnya untuk mengatasi masalah
klien. Tindakan ini mencakup membahas perencanaan pulang, membahas
respons pasien, merujuk klien keterapi okupasi, memberi obat-obat nyeri
sesuai dengan pesanan dokter.
Intervensi keperawatan ( tindakan atau implementasi ) merupakan bagian
dari proses keperawatan. Tujuan intervensi adalah mengatasi masalah yang
terjadi pada manusia.Intervensi keperawatan dicatat untuk
mengkomunikasikan rencana perawatan, mencapai tujuan, dilakukan
intervensi yang tepat sesuai dengan masalah, serta tetap melakukan
pengkajian untuk evaluasi efektif terhadap perawatan.

Tipe Intervensi Keperawatan

Menurut bleich dan fischbach, tipe intervensi keperawatan dibagi menjadi


dua komponen yaitu :

a. Intervensi perawatan terpeutik


Intervensi ini memberikan pengobatan secara langsung pada masalah yang
dialami pasien, mencegah komplokasi, dan mempertahankan status kesehatan.
Intervensi keperawatan terapeutik, contohnya diagnosa keperawatan :
bersihan jalan nafas tidak efektif. Intervensi keperawatan diantaranya atur
posisi pasien untuk oksigenasi, ajarkan tekhnik batuk secara efektif, lakukan
pengisapan ( suction ) pada jalan napas.
b. Intervensi surveilens
Intervensi ini menyatakan tentang survey data dengan melihat kembali data
umum dan membuktikan kebenaran data. Dengan kata lain, sifatnya tidak
langsung karena menyediakan data lebih dulu.Intervensi keperawatan
surveilens :
1) Lakukan observasi tanda vital
2) Lakukan pemeriksaan status neurologis
3) Kumpulkan dan tes urine
4) Lakukan pemantauan glukosa darah
5) Lakukan pemeriksaan fisik
6) Lakukan pemantauan jantung
7) Lakukan pemantauan respirasi
8) Lakukan pemantauan masukan dan keluarkan
6. Dokumentasi Evaluasi
Dokumentasi evaluasi merupakan catatan tentang indikasi kemajuan
pasien terhadap tujuan yang dicapai.Evaluasi bertujuan untuk menilai
keefektifan perawatan dan untuk mengkomunikasikan status pasien dari hasil
tindakan keperawatan. Evaluasi memberikan informasi, sehingga
memungkinkan revisi perawatan.
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi
menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah
direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan
kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan.Pernyataan evaluasi
terdiri dari dua komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status
kesehatan sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari
tindakan yang diberikan pada pasien.
Tipe Dokumentasi Evaluasi
Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang
menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi
dengan respons segera dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari
hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu. Untuk
dokumentasi evaluasi yang memenuhi standar, dibutuhkan keterampilan dan
pengetahuan aplikasi prinsip ukuran dan proses evaluasi. Proses ini
kemungkinan hanya dipakai jika tujuan dapat di ukur, kepekaan pada pasien
tentang kemampuan mencapai status tujuan, kesadaran tentang factor
lingkungan, social dan system pendukung memadai. Disamping itu, evaluasi
juga digunakan sebagai alat ukur suatu tujuan yang mempunyai kriteria
tertentu yang membuktikan apakah tujuan tercapai, tidak tercapai, atau
tercapai sebagian. Contoh penulisan sebagai berikut.

Kriteria tujuan tercapai

Contoh : Pasien dapat makan sendiri dengan menghabiskan 1 porsi pada


tanggal 30/09/2013

Kriteria tujuan tercapai sebagian

Contoh : pasien dapat makan sendiri tetapi masih merasa mual setelah makan
bahkan kadang muntah

Kriteria tujuan tidak tercapai

Contoh : Pasien tidak dapat makan pada tanggal 30/09/2013


DAFTAR PUSTAKA

. 2014. Dokumentasi Keperawatan Gerontik. (online).


(http://spirit2benurse.blogspot.com/p/dokumentasi-keperawatan-
gerontik.html, diakses pada 24 Oktober 2018)

Aspiani, R.Y. (014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik. Jakarta: Trans Info
Media
Wiyono, Sugeng. 2013. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Gerontik. (online).
(http://sugeng02.blogspot.com/2013/11/dokumentasi-keperawatan-pada-
gerontik.html, diakses pada 24 Oktober 2018)

You might also like