Presentasi kasus psikiatri

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)

Oleh

Nurul Hasanah Surury, S.Ked

NIM. 1708435974

Pembimbing

dr. Rina Amtarina, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
PERIODE 8 OKTOBER – 10 NOVEMBER 2018
LAPORAN KASUS
Dokter muda : Nurul Hasanah Surury
Nomor RM : 00-95-XX
Masuk ke poli jiwa tanggal : 9 Oktober 2018

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir / umur : 12 Desember 1959 / 59 tahun
Tempat lahir : Pekanbaru
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Melayu
Pendidikan : Strata 2
Alamat : Pekanbaru

STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Nadi : 88x/menit
Frekuensi nafas : 18x/menit
Suhu tubuh : 36,7oC
Tekanan darah : 140/85 mmHg
Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
(Bunyi jantung 1 dan 2 regular, murmur (-),
gallop (-) )
Sistem respiratorik : Dalam batas normal
(Vesikuler di seluruh lapangan paru)
Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal

1
Sistem urogenital : Dalam batas normal
Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera)
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakranial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor, Ø 2 mm
- Reaksi cahaya : (+/+)
- Reaksi konvergensi : (+/+)
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
a. Tonus : Normotonus
b. Turgor : Normal (kembali cepat)
c. Kekuatan : 5 5
5 5

d. Koordinasi : Baik
e. Refleks : Fisiologis (+), patologis (-)
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
6. Kelainan khusus
a. Kaku : Tidak ditemukan
b. Tremor : Tidak ditemukan
c. Nasal stiffness : Tidak ditemukan
d. Oculogiric crisis : Tidak ditemukan

2
 e. Tortikolis : Tidak ditemukan
f. Lain-lain : Tidak ditemukan

ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan utama : Merasa cemas sejak 2 bulan SMRS

Riwayat penyakit sekarang

- 2 bulan SMRS, pasien merasa cemas terus-menerus. Cemas disertai rasa takut
dan jantung yang berdebar-debar. Saat pasien merasa jantung berdebar,
pasien juga merasakan sakit kepala dan keringat dingin. Perasaan seperti itu
dirasakan oleh pasien hingga pasien sulit untuk tidur di malam hari, pasien
hanya bisa tidur selama 3 jam sementara pagi harinya pasien sering merasa
mengantuk saat menjalani aktivitas. Hal ini dirasakan pasien hampir setiap
hari dalam 2 bulan ini. Pasien mengaku sedang banyak memikirkan tentang
masalah pekerjaannya sebagai pengawas sekolah. Pasien merasa khawatir
karena banyak bawahannya yang tidak mengikuti aturan.
- Keluhan cemas seperti ini awalnya dirasakan pasien sejak 17 tahun yang lalu,
pasien datang berobat ke rumah sakit jiwa dan dikatakan mengalami
gangguan cemas. Pasien rutin kontrol dan minum obat, namun sejak 2 bulan
terakhir pasien tidak rutin mengkonsumsi obat.
- Pasien tidak ada mendengar bisikan-bisikan, tidak ada berbicara sendiri, dan
tidak ada melihat bayangan orang atau benda yang tidak dapat dilihat oleh
orang lain.

Riwayat penyakit dahulu

- Tidak ada memiliki riwayat gangguan kejiwaan sebelumnya
- Riwayat hipertensi selama 5 tahun
- Tidak ada riwayat kejang
- Tidak ada riwayat trauma kepala
- Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA, merokok, dan konsumsi alkohol
- Tidak ada riwayat diabetes mellitus, asma atau alergi

3
Riwayat kehidupan pribadi
- Masa prenatal dan perinatal :
Pasien lahir secara normal, anak ke-2 dari 4 bersaudara. Kondisi ibu saat
hamil tidak diketahui
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Pasien diasuh oleh kedua
orangtuanya. Pasien anak yang aktif dan dapat bergaul dengan teman
sebayanya.
- Masa dewasa : Pasien merupakan orang yang dapat bersosialisasi dengan
orang lain disekitarnya. Pasien memiliki cukup banyak teman.
- Riwayat pendidikan : Tidak pernah tinggal kelas, dengan pendidikan terakhir
S2
- Riwayat pekerjaan : Pasien adalah seorang pengawas sekolah.
- Kehidupan beragama :
Pasien beragama Islam, selama ini pasien taat dalam menjalankan kewajiban
agamanya yaitu shalat lima waktu, mengaji dan berpuasa.
- Kehidupan sosial dan perkawinan :
Hubungan pasien dengan seluruh anggota keluarga dan tetangganya baik.
Riwayat penyakit keluarga
- Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama.
- Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Tinggal 1 rumah

: Pasien : Meninggal

4
Grafik perjalanan penyakit

2001 Agustus September Oktober

2018 2018 2018

WAWANCARA AUTOANAMNESIS
Tanggal 9 Oktober 2018
DM : Selamat siang Pak, saya Nurul, dokter muda yang bertugas hari ini. Pak,
saya akan memeriksa bapak hari ini, nama bapak siapa?
P : Siang. A dek.
DM : Biasanya dipanggil apa, Pak?
P : A saja.
DM : Baik Bapak A, tadi Bapak datang sendiri atau ditemani ?
P : Sendiri.
DM : Baik, Bapak A umurnya berapa?
P : Umur saya 59 tahun.
DM : Bapak tinggal dimana?
P : Di Pekanbaru.
DM : Pekerjaan bapak apa?
P : PNS, pengawas sekolah.
DM : Keluarga bapak tau bapak berobat ke sini?
P : Tau.
DM : Baiklah, Pak. Apa yang bapak rasakan sekarang sehingga bapak datang
kemari?
P : Saya merasa cemas belakangan ini.
DM : Cemasnya sejak kapan pak?

5
P : 2 bulan belakangan ini yang parahnya.
DM : Bisa bapak ceritakan bagaimana cemasnya?
P : Rasanya berdebar terus dada ini. Sakit kepala juga. Sampai tidak bisa
tidur malam
DM : Apa bapak sedang ada masalah? Dengan orang rumah, saudara atau
dengan pekerjaan bapak?
P : Masalah saya dengan keluarga tidak ada. Tapi saya sering memikirkan
masalah pekerjaan.
DM : Kenapa dengan pekerjaan bapak? Ada masalah apa pak?
P : Begini dek, pekerjaan saya kan pengawas sekolah, jadi banyak sekolah-
sekolah yang harus saya perhatikan, pusing saya. Banyak juga guru dan
kepala sekolah yang tidak mengikuti aturan. Saya risau melihat banyak
kepala sekolah yang tida taat aturan.
DM : Selain cemas, apa yang bapak rasakan lagi?
P : Sejak sering cemas itu saya juga sulit tidur malam hari, trus saya jadi
ngantuk besoknya kalau aktivitas, jadi susah konsentrasi.
DM : Jadi saat tidak bisa tidur apa yang bapak lakukan di malam hari?
P : Saya baring-baring saja, memikirkan masalah tadi.
DM : Apakah hal seperti ini setiap hari bapak rasakan?
P : Iya dek hampir setiap hari, terutama 2 bulan belakangan ini.
DM : Apakah bapak ada mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya?
Atau bapak ada tidak selama ini emosi berlebihan atau mengamuk?
P : Tidak ada.
DM : Selain cemas, bapak ada tidak merasakan perasaan sedih?
P : Ada kadang-kadang.
DM : Maaf, bapak sudah menikah? Atau punya pasangan?
P : Sudah.
DM : Bapak berapa bersaudara? Dan anak keberapa? Berapa saudara laki-laki
dan perempuan?
P : 4, saya anak kedua. 2 laki-laki dan 2 perempuan.
DM : Orangtua masih ada pak?
P : Tidak ada lagi.

6
DM : Hubungan dengan orang-orang terdekat baik pak?
P : Baik-baik saja.
DM : Sebelumnya pernah mengalami keluhan seperti ini pak?
P : Pernah, 17 tahun yang lalu, saya berobat disini. 4 tahun belakangan saya
kontrol ke praktek dokter yang dijalan ahmad yani, tapi 2 bulan ni saya
tidak rutin minum obat.
DM : Maaf pak, pernah menggunakan obat-obatan terlarang dan alkohol? Dan
bapak merokok?
P : Tidak pernah, saya tidak merokok.
DM : Dulu lahir ditolong bidan?
P : Aduh, tidak tau saya. Sepertinya iya.
DM : Waktu kecil ada riwayat kejang demam?
P : Rasanya tidak pernah dok.
DM : Sebelumnya keseharian bapak bagaimana?
P : Biasa saja.
DM : Waktu sekolah banyak temannya?
P : Lumayan, saya juga punya teman dekat beberapa.
DM : Waktu sekolah prestasinya bagaimana?
P : Sedanglah, ada dapat 5 besar di kelas.
DM : Riwayat kepala terbentur ada pak?
P : Tidak ada.
DM : Ada riwayat sakit gula, hipertensi, jantung dan asma pak?
P : Tekanan darah saya tinggi sekitar 4 atau 5 tahun inilah.
DM : Rutin minum obat nya pak? obat apa?
P : Iya saya minum terus obatnya. Amlodipin sama captopril itu obatnya.
DM : Ada keluhan mual dan muntah?
P : Tidak ada.
DM : Siapa presiden kita sekarang pak?
P : Jokowi.
DM : 100-7 berapa?
P : 93 dok.
DM : Coba berurutan kurangi tujuh dari 93 pak?

7
P : 86, 79, 72, 65
DM : Sekarang hari apa pak?
P : Selasa.
DM : Tanggal berapa pak?
P : 9.
DM : Bulan apa pak?
P : Oktober.
DM : Bapak tadi dari rumah pakai apa?
P : Mobil.
DM : Jam berapa sampai pak?
P : Jam 10.
DM : Kalau ada dompet orang terjatuh, apa yang akan bapak lakukan?
P : Dikembalikan lah
DM : Baiklah pak, sekarang apa harapan bapak datang kemari?
P : Saya ingin hilangkan rasa cemas saya ini. Dan ingin bisa tidur nyenyak
lagi.
DM : Baik pak, pemeriksaannya sudah selesai ya. Silahkan bapak tunggu nanti
dipanggil lagi untuk konsultasi dengan dokter spesialisnya ya, terima
kasih ya pak.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Deskripsi umum
a. Penampilan : Perawatan diri baik dan
sesuai usia
b. Kesadaran : Komposmentis kooperatif
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
d. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

II. Keadaan spesifik

a. Mood : Cemas
b. Afek : Luas

8
 c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat diraba-rasakan

III. Pembicaraan :
Lancar, artikulasi jelas, intonasi sedang, dapat dimengerti, dan jawaban
sesuai dengan pertanyaan

IV. Gangguan persepsi

a. Halusinasi : Tidak ditemukan
b. Ilusi : Tidak ditemukan
c. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
d. Derealisasi : Tidak ditemukan

V. Pikiran
a. Proses pikir : Logis
b. Bentuk pikir : Koheren
c. Isi pikir : Waham (-)

VI. Kesadaran dan kognisi

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis kooperatif
b. Orientasi
- Waktu : Tidak terganggu
- Tempat : Tidak terganggu
- Orang : Tidak terganggu
c. Daya ingat
- Jangka panjang : Tidak terganggu
- Jangka pendek : Tidak terganggu
- Segera : Tidak terganggu
d. Konsentrasi : Tidak terganggu
e. Kemampuan membaca dan menulis : Tidak terganggu
f. Kemampuan visuospasial : Tidak terganggu
g. Pikiran abstrak : Tidak terganggu

9
 h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Tidak terganggu

VII. Pengendalian impuls : Tidak terganggu

VIII. Daya nilai dan tilikan : Baik, tilikan 5
IX. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : F41.1 ( gangguan cemas menyeluruh )
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah pekerjaan
Aksis V : 61-70

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
F41.0 ( gangguan panik )

ANJURAN TERAPI
a. Psikoterapi
- Mendekatkan diri kepada Allah dengan cara beribadah dan berdoa
- Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaan dan
kecemasannya hingga pasien merasa lega
- Menjelaskan kepada pasien terkait penyakit yang diderita dan terapi yang
diberikan untuk mengobati penyakitnya

b. Psikoedukasi
- Edukasi kepada keluarga untuk memberi dukungan kepada pasien
sehingga dapat membantu proses penyembuhan

c. Psikofarmaka
- Lorazepam tab 2 mg : 1x1
PROGNOSIS
Bonam

10