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Primera Clase
Generalidades
El trabajo del equipo de fonoaudiólogas del
Hospital Provincial de Rosario en las Salas de interna-
ción, tanto en Neonatología como en Pediatría, se ini-
ció en el año 1994.
Los médicos comenzaron a derivar a los pacientes
hospitalizados con dificultades en el mecanismo deglu-
torio.
Las interconsultas en Neonatología se realizaban
para evaluar la succión-deglución de bebés prematuros
alimentados por sonda y la intención médica al alta era
lograr una alimentación por vía oral exclusiva. En tanto
que en la internación pediátrica, la derivación se refería
puntualmente a determinar medidas terapéuticas en
pequeños con disfagia.
Nos sentimos convocadas a estudiar y conocer de
forma más minuciosa el desarrollo y la maduración,
desde una perspectiva de normalidad, para poder accio-
nar en la patología.
La atención temprana se sustenta en:
• Una concepción funcional de la estructura
cerebral, en la plasticidad cerebral.
• Un plano subjetivo donde la dimensión sim-
bólica es la que le permite al niño entrar en
lo humano, a pesar de las inhabilidades que
pueda tener.
• Una realidad social compleja en la que debe
concederse prioridad al cuidado integral de
la salud, para pensar en salud para todos y
por todos – APS.
Tanto en neonatología como en pediatría debimos
comenzar un trabajo con el equipo encargado de la
atención del niño –médicos, enfermeros, psicólogos– y
sumarnos a ellos desde nuestra disciplina.
Si bien la derivación apunta exclusivamente a tras-
tornos deglutorios, no nos limitamos sólo a ellos; comple-
mentamos con la evaluación de las áreas: Comunicación-
Lenguaje, Cognición, Audición y Alimentación para
lograr un conocimiento integral del niño.
Caracterización de la Población
Dentro de la población de niños internados, por
los cuales recibimos interconsultas en nuestro servicio,
Curso a distancia: Atención Fonoaudiológica en internación. Neonatología y Pediatría
podemos identificar tres grandes grupos: prematuros,
con riesgo neuropsicológico y quirúrgicos.
1. Prematuros
La Organización Mundial de la Salud (OMS) defi-
ne como recién nacido pretérmino al neonato cuya
edad gestacional es inferior a 37 semanas.
La característica fundamental de estos niños es la
inmadurez y, por lo tanto, las patologías que pueden pre-
sentar están íntimamente relacionadas con el desarrollo
incompleto de sus órganos.
Las enfermedades más frecuentes son:
• Afecciones respiratorias por defecto de surfac-
tante endoalveolar y la taquipnea transitoria
neonatal que en nuestro hospital constituye la
mayor causa de ingreso a la Sala de Neonatolo-
gía (19% de los pacientes).
• La inmadurez del tracto gastrointestinal que
dificulta o imposibilita la alimentación oral.
• Las infecciones por falta de desarrollo del siste-
ma inmunológico, que pueden afectar a un
órgano específico o ser generalizadas (sepsis).
• La retinopatía del prematuro (ROP), cuyas
secuelas comprometen la agudeza visual y, en
casos extremos, puede ocasionar ceguera.
Una entidad que generalmente acompaña a la pre-
maturez es el bajo peso al nacer. Para determinar si un
niño tiene bajo peso es necesario relacionarlo con su
edad gestacional, ya que el peso se ve influido por el cre-
cimiento intrauterino.
En bebés de bajo peso para la edad gestacional
podemos distinguir dos tipos de neonatos:
Armónicos: Presentan peso, talla y perímetro cefáli-
co bajos pero armónicos entre sí. Por lo general han
sufrido alguna noxa que actuó durante las primeras 20
semanas de gestación y esto determinó un menor núme-
ro celular en todos los órganos.
Disarmónicos: Estos neonatos se ven afectados por
alguna patología después de las 34 semanas de gesta-
ción. Como consecuencia, el desarrollo del niño se
retarda en forma despareja y el peso es muy bajo con
relación a la talla y a la circunferencia del cráneo, que
se acercan a los parámetros normales. Con independen-
cia de la edad gestacional se consideran bajo peso a los
recién nacidos de menos de 2500 g, muy bajo peso al
menor de 1500 g y microprematuros a aquellos niños
que al nacer pesan entre 500 y 750 g.
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2. Daño neuropsicológico
Se ha comprobado que los niños que poseen una
alta incidencia de secuelas neurocognitivas son aquellos
con prematurez extrema (menos de 33 semanas) y muy
bajo peso (menos de 1500 g), ya que tienen más posibi-
lidad de desarrollar patologías cerebrales de índole
hemorrágica y/o isquémica.
Entre los bebés a término se destacan los episodios
de asfixia, cuya complicación más severa es la encefalo-
patía hipóxico-isquémica.
También podemos mencionar a aquellos neonatos
con infección congénita del sistema nervioso central
–SNC–, es decir, los niños que han sido afectados por
algún agente del grupo TORCHS (toxoplasmosis, sífilis,
rubéola, citomegalovirus, herpes, VHI–SIDA).
Todos los pequeños a los que hicimos referencia
anteriormente pueden presentar afecciones neurosen-
soriales, convulsiones, hidrocefalia, microcefalia, paráli-
sis cerebral y/o retardo mental, con la consecuente
implicancia en la evolución cognitiva-intelectual que
afecta los futuros aprendizajes.
3. Quirúrgicos
Son niños que han sido intervenidos quirúrgica-
mente por presentar malformaciones congénitas o
adquiridas, entre otras, atresia de esófago, atresia duo-
denal, enteritis necrotizante, patologías cardiacas, colo-
cación de válvula de derivación por hidrocefalia, tra-
queostomía o gastrostomía.
Estos pequeños son alimentados por vía enteral en
el período post operatorio y recibimos la derivación
médica cuando el intento del pasaje a alimentación vía
oral es dificultoso.
Factores de riesgo
La acción de diversas noxas (factores nocivos del
SNC), o eventos de orden biológico-ambiental, aumen-
ta la vulnerabilidad del bebé a presentar episodios que
incidirán de forma negativa en su futuro desarrollo. Es
así como, según el momento en que actúen, estos facto-
res de riesgo corresponderán al período prenatal, natal
o postnatal.
Recordemos que el período de crecimiento intraute-
rino se subdivide en embrionario y fetal (se inicia en la 9ª
semana de gestación), el natal abarca el primer mes de
vida y el postnatal se extiende hasta el año de vida del niño.
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A continuación se hará referencia a los anteceden-
tes, por la magnitud de los problemas que eventualmen-
te pueden suscitar y por su importancia en el devenir de
la historia de un sujeto.
Etapa prenatal
La influencia de agentes infecciosos sobre un
nuevo ser es de naturaleza variable; según la fase que
esté atravesando el embrión puede comprometer diver-
sos órganos y determinar patologías complejas.
Entre las infecciones intrauterinas más frecuentes
se encuentran las del grupo TORCHS.
Toxoplasmosis
Se produce por una parasitemia materna que pue-
de transmitirse por vía hematógena (placenta) o por
contigüidad (útero, membranas o líquido amniótico).
Las manifestaciones clínicas más importantes son:
deterioro visual, hidrocefalia, microcefalia, retardo psi-
comotor e hipoacusia de carácter progresivo.
Sífilis
Sus lesiones son múltiples y severas. En más del
50% de los neonatos, la sífilis congénita es asintomática.
Sin embargo, de un 25 a 40% presentan hipoacusia,
generalmente de forma rápida, bilateral y severa.
Rubéola
El tipo y gravedad de la lesión depende de la etapa
gestacional en que la madre contrae la enfermedad. El
cuadro clínico se caracteriza por retardo mental con
microcefalia, trastornos oculares (glaucoma, coriorreti-
nitis, cataratas), cardiopatía congénita e hipoacusia. Se
describen pérdidas de tipo neurosensorial de severa a
profunda, casos de progresión y sordera total.
Citomegalovirus
Enfermedad de carácter viral que se adquiere
durante la concepción y puede ocasionar lesiones senso-
riales, atrofia óptica, microcefalia y calcificaciones intra-
craneales.
Herpes
Con frecuencia, la infección ocurre en el contexto
de prematurez y se presenta varios días o semanas des-
pués del nacimiento. Origina desde cuadros simples a
otros de tal gravedad (por ejemplo, encefalitis aguda)
que comprometen la vida del niño o bien causan lesio-
nes y retardos.
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VIH-SIDA
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, causa-
da por el virus de la inmunodeficiencia humana.
La forma de transmisión de madre a hijo puede
ocurrir durante el embarazo (vía transplacentaria), el
trabajo de parto, parto (exposición a la sangre materna
infectada) y durante la alimentación al pecho materno.
La tasa de transmisión madre-hijo ha disminuido a
menos de 5% entre las mujeres con VIH en países desarro-
llados gracias a la terapia antirretroviral (administración
de Zidobudine –AZT– desde la semana 14 de gestación
hasta el parto, y al bebé desde el nacimiento) y la cesárea
electiva.
Es frecuente que los bebés de madres seropositivas
sean prematuros y con bajo peso.
El número real de niños infectados por el VIH, sin
embargo, es difícil de estimar en parte debido a que los
síntomas iniciales de la infección son similares a los sín-
tomas propios de otras enfermedades de la niñez,
haciendo que muchas veces el diagnóstico no sea
correcto.
A este grupo se le suman múltiples factores (meta-
bólicos, tóxicos, entre otros) que pueden coexistir y
potencialmente provocar consecuencias adversas para
el desarrollo del niño.
Diabetes
Los problemas asociados con mayor frecuencia a
esta patología son: alteraciones del crecimiento fetal,
prematurez, alto peso al nacer, síndrome de dificultad
respiratoria e infecciones.
Hipertensión arterial
El hijo de madre hipertensa presenta un mayor ries-
go de nacer prematuro con retardo de crecimiento intrau-
terino, bajo peso al nacer, con depresión neonatal por asfi-
xia, síndromes aspirativos de líquido amniótico meconial,
hiperbilirrubinemia y sufrimiento fetal agudo o crónico.
Consumo de drogas, tabaco, alcohol
Estas sustancias exógenas incorporadas al organis-
mo materno producen diversos efectos en el feto. El con-
sumo de tabaco causa parto pretérmino, desprendimien-
to de placenta, alteraciones en la frecuencia cardíaca
fetal y retardos psicomotores. El alcohol puede originar
anomalías faciales (ojos pequeños, defectos en la denti-
ción y disfunciones del sistema nervioso central).
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Estado emocional
El estado emocional de la madre repercute de
manera sensible en el feto; sus dudas y temores se entre-
lazan y aparecen contrarrestados por la fantasía del hijo
perfecto.
Esta información emocional, transmitida durante
la vida intrauterina, es de tal relevancia que se constitu-
ye en la primera modalidad de información organizado-
ra de la actividad cerebral.
Medicación (ototóxicos)
Los fármacos (aminoglucósidos, entre otros) con
capacidad tóxica sobre las estructuras del aparato neu-
rosensorial auditivo pueden llegar por vía transplacenta-
ria al feto y causar hipoacusia.
Los riesgos potenciales en el bebé dependerán del
momento de la administración y la dosis suministrada a
la madre.
Retraso del crecimiento intrauterino – RCIU
Crecimiento fetal menor que el esperado para la
edad gestacional. Se corresponde, al momento de
nacer, con valores inferiores al percentilo 10 del patrón
de crecimiento normal.
Se estima que presenta una tasa de mortalidad pre-
natal 8 veces mayor y el riesgo de asfixia intraparto se
halla incrementado 7 veces.
Etapa natal
APGAR
Este examen expresa la adaptación cardiorrespira-
toria y función neurológica del neonato. El test consiste
en la suma de los puntos asignados a cinco signos obje-
tivos (frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio, tono
muscular, irritabilidad refleja y color), se realiza al pri-
mer y quinto minuto de vida.
Se determina de este modo si el bebé es vigoroso o
tiene algún grado de depresión que requiera interven-
ciones o cuidados especiales.
Hipoxia
Es una condición donde hay falta de oxígeno y un
incremento de la tensión de dióxido de carbono en la
sangre y los tejidos.

Obedece a un conjunto de causas que producen
trastornos circulatorios durante el parto sobre el tejido
cerebral.
Las consecuencias que trae en el sistema nervioso
central son: edemas cerebrales, encefalopatía hipóxico-
isquémica grado I, II, y III, secuelas neurológicas a largo
plazo.
Hiperbilirrubinemia
La ictericia neonatal es la entidad que más frecuen-
temente se observa en la práctica neonatológica y pre-
senta una íntima asociación con la prematurez.
Los bebés pretérmino pueden tener picos de hasta
12 mg% y estar en riesgo de Kernicterus (resultado de
la penetración de la bilirrubina libre, no conjugada en
el tejido cerebral) ocasionando alteraciones nerviosas,
parálisis cerebral, hipoacusia.
Medicación (Ototóxicos)
Suele administrarse en niños con patologías que
por sí mismas producen hipoacusia. Las pérdidas, salvo
en los estadios más iniciales, son irreversibles y en algu-
nos casos, a pesar de haberse detenido la administra-
ción, la hipoacusia es progresiva.
Meningitis
Se trata de una infección que con frecuencia oca-
siona secuelas inmediatas o tardías a nivel neurológico,
como parálisis, hidrocefalia, retardo mental, alteracio-
nes de las funciones cerebrales superiores e hipoacusia.
Genética
Las enfermedades genéticas pueden ser clasifica-
das en tres categorías:
Defectos cromosómicos: Aquellas enfermedades en las
que es posible demostrar alguna anormalidad cromosó-
mica.
Enfermedades unigénicas o mendelianas: Se refiere a
aquellas debidas a la presencia de una mutación de un
gen único y específico; presentan un mecanismo de
herencia que puede ser dominante o recesivo, o bien,
autosómico o ligado al sexo.
Enfermedades multifactoriales y/o poligénicas: definen
ciertas condiciones patológicas, producto de la interac-
ción de factores genéticos y factores ambientales simul-
táneamente.
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De esta clasificación se deduce que no toda enfer-
medad genética es por fuerza hereditaria, aunque sí lo
es una muy buena proporción de ellas, en las que es
posible definir un mecanismo de herencia específico.
Etapa Postnatal
Desnutrición
Puede entenderse como el producto de múltiples
deficiencias que incluyen un escaso aporte de nutrientes
esenciales para un adecuado crecimiento y desarrollo.
Los primeros años de vida son particularmente vul-
nerables a la malnutrición (período crítico).
Los cuadros carenciales determinan alteraciones en
la capacidad cognitiva del niño, en el lenguaje, siendo
características la apatía e indiferencia por el entorno.
Otitis
Es una entidad muy frecuente en la infancia; cons-
tituye una de las principales causas de hipoacusia en el
período postnatal.
Está demostrado que el niño con bajo peso al
nacer, prematuro, tiene un riesgo dos veces mayor de
contraer otitis.
Su aparición se ve favorecida por razones funciona-
les y anatómicas, esto es, en el niño la trompa de
Eustaquio es menos eficiente, de menor longitud y se
halla en una posición más horizontal que en el adulto.
Diagnóstico diferencial.
Derivaciones. Interconsultas
Debemos considerar la importancia y los benefi-
cios que conllevan las nuevas tecnologías en la informa-
ción pero siempre que se enmarquen dentro de un con-
texto clínico de trabajo en equipo.
Los estudios objetivos complementarios son una
herramienta indispensable dado que permiten acortar
los tiempos tanto en el proceso diagnóstico como en la
implementación de estrategias terapéuticas.
Destacamos que la colaboración y participación de
los padres son fundamentales e insustituibles en la com-
pleja realidad del niño internado.
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Siglas

El objetivo de su inclusión es familiarizar al fonoaudiólogo interesado en trabajar en

Neonatología o en Internación Pediátrica con la red semántica específica de este nuevo ámbito de
incumbencias.

ALTE Apparent life threatening event / Evento de aparente amenaza a la vida

APGAR Apariencia - Pulso - Grado de reflejo - Actividad (tono muscular) - Respiración
ARA Alto Riesgo Auditivo
ARM Asistencia Respiratoria Mecánica
BEBA Buena entrada bilateral de aire
BI Bilirrubina
BOR/ SOR Bronquitis / Broncoespasmo Obstructivo a Repetición
DAP Ductus Arterioso Persistente
DG Deprimido Grave
DBP Displasia Broncopulmonar
Eg Edad Gestacional
Egco Edad Gestacional Corregida
EMH Enfermedad Membrana Hialina (Déficit de surfactante)
EPC Edad Post-Concepcional
FSC Flujo Sanguíneo Cerebral
HIC Hemorragia Intracraneana
HMD Hijo de Madre Diabética
HP Hipertensión Pulmonar
HIV Hemorragia intraventricular
NAB Neumonía Aguda Bacteriana
NEC Nutrición enteral complementaria
PC Perímetro Cefálico
RCIU Retardo del Crecimiento Intrauterino
RN Recién Nacido
RNAR Recién Nacido de Alto Riesgo
RNAPEG Recién Nacido Alto Peso para su Edad Gestacional
RNBPEG Recién Nacido Bajo Peso para su Edad Gestacional
RNPAEG Recién Nacido Peso Adecuado para la Edad Gestacional
RNPT Recién nacido Pre-Término
RNT Recién Nacido de Término
ROP Retinopatía del Prematuro
RPM Rotura Prematura de Membranas
SALAM Síndrome de Aspiración Líquido Amniótico Meconial
SDR Síndrome de Dificultad Respiratoria
SFA Sufrimiento Fetal Agudo
SNG Sonda nasogástrica
SOG Sonda orogástrica
SPA Síndrome post-asfixtico
SSCN Sospecha de Sepsis Connatal
STT Síndrome de Taquipnea Transitoria
TORCHS Toxoplasmosis, Otros –Sífilis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes, SIDA–.

Curso a distancia: Atención Fonoaudiológica en internación. Neonatología y Pediatría


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