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N° de Cama: 511-

HISTORIA CLÍNICA A

1. FILIACIÓN

a) Nombre : Javier Flores Quispe


b) DNI : 80184137
c) Edad : 46 años
d) Sexo : Masculino
e) Raza : Mestizo
f) Estado Civil : Casado
g) Idioma : Castellano
h) Grado de instrucción : Secundaria incompleta
i) Lugar de nacimiento : Tacna
j) Fecha de nacimiento : 15/09/71
k) Lugar de procedencia : Tacna
l) Domicilio : Alto de Alianza – Ampliación San Martin M-T L-13
m) Religión : Católica
n) Ocupación actual :
o) Persona responsable : No tiene números telefónicos

p) Fecha y hora de ingreso : 27/08/18 16:00 hrs


q) Fecha de confección de la HC : 28/08/18
r) Elaborada por : Interno de Medicina
Yraida Chávez Soto
s) Tipo de Anamnesis : Directa

2. HISTORIA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD

a) Tiempo de enfermedad : ± 6 semanas


b) Forma de inicio : Insidioso
c) Curso de la enfermedad : Progresivo
d) Signos y Síntomas principales : Disnea, tos productiva
e) Relato cronológico de la enfermedad

Paciente tosedor crónico y con disnea a moderados esfuerzos de forma crónica; refiere que 6 semanas antes de su
ingreso presentó dolor orofaringeo que le dificultad la deglución de sólidos y líquidos concomitantemente
sensación de “atoro” a consecuencia de la disnea, ocasionándole vómitos postprandiales.
3 semanas antes de su ingreso acude a Centro de Salud por persistencia de síntomas donde le medican PNC +
Dexametasona por 3 días con discreta mejoría.
2 semanas antes de su ingreso disnea progresa a pequeños esfuerzos, por lo que acude nuevamente a su Centro de
Salud donde lo medican de manera similar, atenuando el cuadro.
2 días antes de su ingreso disnea se torna al reposo, se agrega sensación de alza térmica y tos productiva con
expectoración amarillo – verdosa motivo por el cual acude al servicio de Emergencia del HHUT.

f) Funciones Biológicas
a. Apetito : Disminuido por disfagia y dificultad respiratoria
b. Sed : Disminuido por disfagia y dificultad respiratoria
c. Orina : 4 -5 veces al día
d. Deposiciones : 1 vez al día sin dificultad
e. Sueño : Alterado por dificultad respiratoria

3. ANTECEDENTES

A. ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLÓGICOS

 Prenatales  No refiere
 Natales  Parto eutócico
 Posnatales  Desarrollo psicomotriz, psicológico y crecimiento aparentemente normal
 Inicio de vida sexual :
 Actividad sexual  FUR : No corresponde
No corresponde
 Número de parejas : 1 pareja
 Uso de método anticonceptivo : Preservativo
PATOLÓGICOS
a) Enfermedades congénitas : Niega
b) Enfermedades de la infancia : Niega
c) Enfermedades de la adolescencia y de la : TBC pulmonar: A los 23 y 25 años con tratamiento completo
adultez Insuficiencia respiratoria desde hace 5 años con indicación de
O2 domiciliario.
d) Hospitalizaciones anteriores : Hospitalizado en 9 oportunidades por cuadro similar; ultima
hospitalización del 13/03/18 – 20/03/18:
 Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada
compensada oxigeno dependiente
 Bronquiectasias infectadas en tratamiento
 Anemia severa
 Abandono social
e) Traumatismos : Niega
f) Quirúrgicos: : Niega
g) Alergias : Niega
h) Medicación de uso habitual o frecuente : Niega

B. ANTECEDENTES FAMILIARES

a) Padre : Falleció, “Obstruccion intestinal”


b) Madre : Viva, aparentemente sana
c) Hermanos : 2 hermanos, aparentemente sanos
d) Cónyuge : Separado
e) Hijos : No tiene

C. SOCIO-ECONÓMICOS

a) Vivienda : Propia
-
Tipo de construcción : Noble
-
Servicios básicos : Todos
-
Nº de habitantes : 2
-
Nº de personas por dormitorios : 1
-
Crianza de animales : Gato y perico
-
Características del lugar : Urbano
b) Residencias anteriores : Tacna
C) Ocupaciones Anteriores : Obrero,
D) Alimentación : Variada
- Alergias alimentarias : Niega
c) Vestimenta : De acuerdo a edad y estación
d) Deportes y ejercicio : Niega
e) Hábitos higiénicos : Regular
f) Hábitos nocivos
- Tabaquismo : Ocasionalmente
- Alcohol : No toma hace un año y medio, 3 - 4 veces al mes
- Biomasa : Expuesto durante 9 años
g) Situación económica actual y esfera :
Regular
psicosocial

4. EXAMEN FÍSICO

A. EXAMEN GENERAL
a) SIGNOS VITALES
- Presión arterial : 110/70 mmHg
- Pulso : 84 lpm
- Frec. Respiratoria : 24 rpm
- Temperatura : 36°C
- Saturación : 94%

b) SOMATOMETRÍA
- Peso : 40 kg
- Talla : 1.55 m
- Índice de Masa Corporal : 16.6 M2/Kg

c) ASPECTO GENERAL
- Estado General : MEG
- Estado de Nutrición : MEN
- Estado de Hidratación : MEH
- Fascie : Compuesta
- Actitud Pasiva
- Tipo constitucional : Longilineo
- Estado Mental y Grado de :
Colaboración Lucido. Colabora con el interrogatorio y examen físico.

d) PIEL Y FANERAS
- Piel
 Signo de pliegue : Negativo
 Color : Trigueña
 Temperatura : Fría
 Humedad : Conservada
 Consistencia : Turgente
 Hallazgos anormales : -
-Cabello:
Color
 : Negro
Consistencia
 : Delgado
Cantidad
 : Regular
Brillo
 : Opaco
Tamaño
 : Corto
Implantación
 : Adecuada
Hallazgos anormales
 : -
- Uñas
 Color: : Pálidas
 Forma: : Convexas
 Consistencia: : Duras
 Tamaño : Cortas
 Estado de conservación : Regular
 Llene capilar: : Menor a 2 segundos
 Hallazgos anormales -
e) Tejido Celular Subcutáneo : Muy Disminuido
f) LINFÁTICOS : No se palpa adenopatías

B. REGIONAL

1º CABEZA

a) Posición y movimiento: : Central y móvil


b) CRÁNEO
 Consistencia : Dura
 Forma : Normocefalo
 Tamaño : Mesaticefalo
c) REGIÓN ORBITARIA
- Región supraorbitaria
 Arco ciliar : Prominente
 Cejas : Pobladas
- Región palpebral : No edema
- Globos oculares : Moviles, simetricos
- Córnea
 Posición : Central
 Brillo y humedad : Presente
 Superficie : Lisa
 Transparencia : Presente
 Halo Senil : Ausente
- Iris
 Color : Marrón oscuros
 Pupilas : Isocóricas e isométricas
 Reflejos :  Fotomotor : Presente
:  Consensual : Presente
:  Acomodación : Presente
d) REGIÓN NASAL
- Forma y tamaño : Normorrinea
- Fosas nasales : Permeables
- Tabique : Desviado
- Mucosas : Conservadas
e) REGIÓN AURICULAR
- Pabellones auriculares : De adecuada implantación
- Conducto auditivo externo : Sin alteraciones
 Permeabilidad : Presente
 Folículos pilosos : Presente
 Glándulas ceruminosas : Presente
- Zona prearicular y mastoidea : Sin alteraciones

f) REGIÓN ORAL
- Labios : Delgados, semihúmedos
- Mucosa oral : Semihúmedas
- Carrillos : Prominentes
- Lengua : De regular tamaño, móvil, no saburral
- Piezas dentarias : Regular higiene
g) OROFARINGE : No congestiva

2º CUELLO

a) INSPECCIÓN
- Forma : Cilíndrica y delgada
- Posición : Central
- Longitud : Corta
- Superficie : De acuerdo a la edad
- Latidos : Visibles
- Movilidad : Diferido
- Masas : Ninguna
b) PALPACIÓN
- Columna cervical : Curvatura fisiológica
- Tráquea : Centrada
- Tiroide : No se palpa

3 APARATO RESPIRATORIO

a) INSPECCIÓN : Respiración toráxica-abdominal. No tirajes. Dorso simétrico.


b) PALPACIÓN : No doloroso a la palpación. Amplexación y elasticidad disminuida
c) PERCUSIÓN : Matidez en 2/3 superior de ACPs
d) AUSCULTACIÓN : MV pasa abolido en 2/3 superior de ACPs, se ausculta crepitos en 1/3
inferior de hemitórax izquierdo.

4 APARATO CARDIOVASCULAR

a) INSPECCIÓN : NO se observa deformidades precordiales. No se visualiza choque de


punta. Ingurgitación Yugular (-)
b) PALPACIÓN : No se palpa deformidades ni masas en precordio. No se palpa choque de
punta
c) PERCUSIÓN : Matidez fisiológica
d) AUSCULTACIÓN : Ritmos cardiacos, rítmicos. No ruidos agregados ni soplos

5 EXAMEN ABDOMINAL:

a) INSPECCIÓN : Abdomen plano, simétrico. Móvil a la respiración.


b) AUSCULTACIÓN : Ruidos Hidroaéreos presentes
c) PALPACIÒN : Abdomen blando, depresible.
d) PERCUSIÓN : Matidez fisiológica.

6 APARATO GENITOURINARIO:

a) INSPECCIÓN : Región Supra púbica sin masas ni abalonamientos. Cuenta con bolsa de
nefrostomia en zona lumbar izquierda
b) PALPACIÓN : Puntos renoureterales Superior y medio (-).
c) PERCUSIÓN : Puño percusión (-)
d) AUSCULTACIÓN : Diferido

7 EXAMEN NEUROLÓGICO:

Despierto, lucido, colabora con el interrogatorio y examen físico, moviliza las 4 extremidades, no signos
meníngeos ni de focalización.

IMPRESIÓÓ N DIAGNÓÓ STICA:


1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA REAGUDIZADA: HIPERCAPNICA
2. SEPSIS PP RESPIRATORIO
2.1. BRONQUIECTASIAS INFECTADAS
3. FIBROTORAX SECUELAR POR TBC
4. DESNUTRICION CRONICA
5. ABANDONO SOCIAL