ASUHAN KEBIDANAN Pada Ny “S” Umur 30 tahun

Dengan Endometriosis
Di RS Prima Husada
Oleh Khotimah

No. Registrasi : 117239

Masuk RS Tanggal, Jam : 13-08-2018, 10.00 WIB
Ruang : Poli Kandungan
Tanggal pengkajian : 13-08-2018, 10.00 WIB

I. PENGKAJIAN
BIODATA IBU SUAMI
Nama : Ny “S” Tn “M”
Umur : 29 tahun 34 tahun
Suku bangsa : Jawa Jawa
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SMP
Pekerjaan : Swasta Swasta
Status perkawinan: Menikah Menikah
Lama : 3 tahun 3 tahun
Alamat : Dsn Biru RT 04/RW 01 Dsn Biru RT 04/RW 01
Gunungrejo Gunungrejo

DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama
Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah menjalar ke punggung saat haid
2. Riwayat menstruasi
Menarche : 15 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 5 hari
Warna : Merah
Bau : Anyir
Disminorhea : Iya
Fluor albus : Iya
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas KB
Sua Jenis Pen
N Peny L/ H/ Peny Men Meto Penyu
mi UK persali Penol BBL yuli
o ulit P M ulit eteki de lit
ke nan t

1 B E L U M - H A M I L - -
4. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah KB
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular (Hepatitis,TBC),
penyakit menahun (jantung, ginjal) dan menurun (asma, diabetes)
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita
penyakit menular (Hepatitis, TBC), penyakit menahun (jantung, ginjal) dan menurun
(asma, diabetes)
6. Pola kebiasaan sehari – hari
a. Pola nutrisi
Makan 3x/hari 1 piring penuh (nasi,lauk,sayur,buah)
Minum ± 8 gelas/hari (air putih, teh)
b. Pola eliminasi
BAK 5-6x/hari, konsistensi cair, warna kuning jernih
BAB 1x/hari, konsistensi lunak, bau khas, kuning
c. Pola aktivitas
Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah sendiri seperti menyapu, memasak,
mencuci baju
d. Pola istirahat tidur
Tidur siang ± 2 jam, Tidur malam 8 jam
e. Pola perawatan diri
Mandi 2x/hari, ganti baju 2x/hari, keramas
2 hari sekali, gosok gigi setiap mandi
f. Pola seksualitas
2-3 kali dalam seminggu

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
 Kesadaran : Composmentis
 Keadaan umum : Baik
 BB / TB : 69 Kg / 152 Cm
 TTV : - TD : 120/80 mmHg
- S : 36,5ºc
- N : 84 kali / menit
- RR : 18 kali / menit

2. Pemeriksaan fisik umum

INSPEKSI
a. Kepala : Tidak ada benjolan abnormal
b. Rambut : Bersih, hitam, tidak rontok, tidak ada ketombe
c. Muka : Tidak pucat, tidak ada chloasma
 d. Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak strabismus,
e. Hidung : Bersih, tidak ada secret, tidak ada polip
f. Gigi dan mulut : Mukosa bibir lembab, bibir kemerahan, tidak ada karies gigi,
tidak ada gigi palsu, tidak stomatitis
g. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, pendengaran aktif
h. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis
i. Dada : Simetris
j. Abdoment : Tidak ada luka bekas operasi
k. Extremitas atas : Simetris, pergerakan aktif, terpasang infus di tangan
l. Extremitas bawah : Simetris, pergerakan aktif, tidak ada varises
m. Genetalia : Bersih, tidak varises, tidak ada penyakit genetalia
n. Anus : Tidak ada hemoroid

PALPASI
a. Kepala : Tidak teraba benjolan abnormal
b. Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis
c. Axilla : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
d. Abdoment : Nyeri saat di tekan

AUSKULTASI
- Dada : Tidak terdengar wheezing dan ronchie

PERKUSI
- Reflek patella : Tidak dilakukan

3. Pemeriksaan penunjang
A. Pemeriksaan USG
B. Pemeriksaan USG Transvaginal

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

1. Data Subyektif : Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah menjalar ke
punggung saat haid
2. Data Obyektif : Kesadaran : composmentis
KU : Baik
TTV : TD : 120/80 mmHg S : 36,5ºC
N : 84 x/menit RR : 18 x/menit
3. Diagnosa : Ny “S” umur 29 tahun dengan endometriosis sedang
4. Masalah : Ibu merasa cemas dengan keadaannya
5. Kebutuhan : Memberi motivasi pada ibu agar tidak cemas

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Endometriosis berat
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Kolaborasi dengan dr. Spog

V. INTERVENSI
Tanggal : 13-08-2018 Jam : 10.10 WIB
Tujuan : Diharapkan 1x30 menit ibu mengerti dengan penjelasan bidan
Kriteria hasil :
Kesadaran : Composmentis
Ku : Baik
TTV : TD : 110/70-120/80 mmHg
N : 80-100 x/menit
S : 36,5-37,5ºC
RR : 16-24 x/menit
1. Beritahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
2. Berikan inform consent untuk persetujuan tindakan medik yang dilakukan
3. Berikan KIE tentang endometriosis
4. Kolaborasi dengan dr.SpOG dalam pemberian terapi
5. Anjurkan ibu kontrol ulang

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 13-08-2018 Jam : 10.15 WIB
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Melakukan inform consent kepada ibu mengenai persetujuan tindakan yang
dilakukan
3. Memberi KIE kepada ibu bahwa endometriosis merupakan adanya jaringan dinding
rahim yang berada di luar rongga rahim. Gejalanya nyeri perut bagian bawah saat
haid, nyeri ketika berhubungan seksual, menstruasi keluar darah banyak.
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemberian terapi
Terapi : Asam mefenamat 3dd1 (10 tab)
Regumen tab 2dd1 (10 tab)
5. Menganjurkan ibu kontrol ulang apabila nyeri bertammbah hebat

VII. EVALUASI
Tanggal : 13-08-2018 Jam : 10.20 WIB
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan bahwa ibu sedang menderita penyakit
endometriosis
2. Ibu setuju dengan tindakan yang dilakukan
3. Ibu sudah mengetahui tentang endometriosis, gejalanya, dan penanganan dari
endometriosis terbukti ibu dapat mengulang penjelasan bidan
4. Sudah kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
5. Ibu bersedia kontrol ulang