INTENSIVO

NOTA DE EVOLUCION

****************************

FECHA: 21 - 07 - 2016

SEXO: F EDAD: 32 D DH: 32 D EG: 26.2 X FUM CAPURRO: 29

BALLARD: 27.4 EGC: 32

DG ACTUALES: RN PRETERMINO EXTREMO + PBEG + PBAN + RIESGO DE ICTERICIA +

DIFICULTAD RESPIRATORIA TIPO I + SEPSIS + NEUMONIA+SOSPECHA DE CONDUCTO
ARTERIOSO PERMEABLE+ SOSPECHA DE ENTEROCOLITIS DESCARTADA

_____________________________________________________________________________
__________

S: RN DE CUIDADO, EN INCUBADORA, CON APOYO DE VM NO INVASIVA EN MODO

ESPONTANEO ALTERNANDO CON HOOD CERRADO A 5 LPM SIN AUMENTO DE SCORE DE
DOWNS, CON ALIMENTACIÓN TROFICA A INFUSIÓN CONTINUA 0.5 ML/H POR 8 H
DESCANSANDO 4 HORAS EL DIA DE AYER SIN BUENA TOLERANCIA,POR LO QUE AL MOMETNO
EN NPO. CON DIURESIS ESPONTANEA PRESENTA. Y CON UNA DEPOSICION INTESTINAL NO
ESPONTANEA, GRACIAS A ESTIMULACION.

O: PESO AL NACIMIENTO: 0.850 GR PESO ACTUAL: 0.900-0.820 GR (PIERDE 80 GR)

DEPOSICIONES: 1 PA: 22-24 CM

BALANCE HÍDRICO: -0.8 CC /KG/H

INGRESOS: 8.1 CC/KG/H

EGRESOS:8.9 CC/KG/H PÉRDIDAS INSENSIBLES: 3.1CC/KG/H DIURESIS HORARIA: 5.8CC

/KG/H

TOTAL:195 CC/KG/DIA

DU: -

LACTANTE MENOR HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ACTIVA REACTIVA AL MANEJO,

FONTANELAS NORMOTENSAS, REFLEJOS PRIMITIVOS PRESENTES.

CARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS, TA Y FC

DENTRO DE VALORES NORMALES, LLENADO CAPILAR EN 2 SEGUNDOS.
RESPIRATORIO: RN QUE PERMANECE EL DIA DE AYER CON CPAP POR CANURA RAM, A
PARAMETROS BAJOS, ALTERNADOCON CON HOOD CERRADO A 5LPM POR 4 HORAS EN LA
MAÑANA TARDE Y NOCHE. REALIZA APORIMADAMENTE 2 APNEAS CON RECUPERACION
INSTANTANEA. SIN MAYOR REPERCUCIONES. SE RALIZA SOLO LIMPIEZA DE FOSAS NASALES SIN
NECESIDAD DE ASPIRACION. SE MATNIENE CON XANITNAS POR SUS APNEAS YA DESCRITAS.
CONTINÚA CON TTO PARA DBP EN SU 2DIA YA EL MISMO COMPLETO. IGUALMENTA CON NBZ
PREVIO A COLOCACION DE HOOD CERRADO.CON SATURACIONES MAYORES DE 90%, SIN
AUMENTAR SU SCOR RESPIRATORIO.

DIGESTIVO: RN SE MATNIENE YA POR 48HORAS A INFUSION CONTINUA DE LECHE HIGH

PROTEIN DE 24 CALORIAS A 0.5 CC /H DURANTE 8 HORAS DESCANSA 4H, LAS PRIMERAS
8HORAS SINCOMPLICACIONES, PERO SE OBSERVA POSTERIOR A LAS MISMAS UNA DISTENCION
ABDOMINAL, POR LO QUE SE MANTIEN EN NPO Y ADEMAS SE REALIZA ESTIMULACION RECTAL
CON OBTENCION DE DEPOSICON INTESTINAL HASTA ELMOEMNTO MECONIAL MUCOIDE. A
PESAR QUE SE MANTIENE CON APOYO DE ERITROMICA EN DOSIS PROCINETICAS HOY EN SU
8VO DIA. AL MOMENTO PA DISMINUYE DE DIAMETRO, CONABDOMEN, SUAVE, DEPRESIBLE
CON RHA PRESENTES.

METABOLICO: EN NICU CERRADA, CON BUENAS TEMPERATURAS, CON NPT PARA APORTE
CALORICO

INFECCIOSO: CURSANDO ATB DE TERCER ESQUEMA, EN SU DIA 18, EL DIA DE AYER SE AÑADE
LINEZOLID HOY EN SU 2DO DIA.

HEMATOLOGICO: SE TRANSFUNDE AYER ULTIMO CONDENTRADO PALQUETARIO.

A: RN CON EVOVLUCION TORPIDA ESPECIALMENTE A NIVEL DIGESTIVO SIN TOLERAR

ALIEMTNACION A PESAR QUE LA MISMA SE A INFUSION CONTINUA Y CON APOYO DE
PROCINETICO, SIN REALIZAR DEPOSICINES INTESTINALES ESPONTANEAS. SE REALIZA RX DE
ABDOMEN, A VALORAR PATRON DIGESTIVO Y REINICIAR ALIEMTANCION ENTERAL POR
INFUSION CONTINUA.

PLAN: VM NO INVASIVA/HOOD CERRADO ALTERNADO POR 4 HORAS + AMINOFILINA + NPT +

ATB +VALORAR EL REINICIO DE ALIMENTACION ENTERAL POR INFUSION CONTINUA + NBZ +
TRATAMIENTO PARA BRONCODISPLASIA PULMONAR

DRA.ALEJANDRA LUNA

RESIDENTE DE NEONATOLOGIA
T: 36.4- 36.9 °C FC: 89-176 X´ FR: 52-60X'´ SATO2: 75-100% TA: 83/48 (58)

RN ACTIVA, REACTIVA AL MANEJO; PIEL: ROSADA, CABEZA: NORMOCEFALICA, FONTANELA

ANTERIOR Y POSTERIOR NORMOTENSAS. PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS. OREJAS DE
IMPLANTACION NORMAL, BOCA: PALADAR DURO Y BLANDO INTEGRO, MUCOSAS ORALES
HUMEDAS, NARIZ: PUENTE NASAL NORMAL, FOSAS NASALES PERMEABLES, PRESENCIA DE
CANULA RAM. CUELLO: MOVIL, NO ADENOMEGALIAS NI MASAS. TORAX: SIMETRICO;
EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, PULMONES CON BUENA ENTRADA DE AIRE. CORAZON NO SE
AUSCULTA SOPLOS, ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, LIGERAMENTE DISTENDIDO, NO
DOLOROSO, RHA PRESENTES, SE EVIDENCIA MACULA EN FLANCO DERECHO. ORGANOS
GENITALES FEMENINOS, EXTREMIDADES LLENADO CAPILAR 2 SEG.

PACIENTE DE 31 DIAS DE VIDA QUE SE ENCUENTRA EN INCUBADORA CERRADA CON

TEMPERATURAS ENTRE 36.4-36.7 GRADOS. ACTIVA, REACTIVA, FONTANELA ANTERIOR
NORMOTENSA. PIEL ROSADA. SE ENCUENTRA CON APOYO DE VENTILACION MECANICA NO
INVASIVA SIMV CONTROL PRESION PEEP 5 FR 30 PRESION 17 FIO2 40 CON SATURACIONES
ENTRE 91-100% ALTERNANDO CON HOOD CERRADO A 5LITROS POR MINUTO POR 4 HORAS.
ADECUADA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, LEVES RETRACCIONES INTERCOSTALES, FR ENTRE
52-60XMIN. NO SE AUSCULTA SOPLO CARDIACO. FC ENTRE 159-172XMIN. TA MEDIA ENTRE
38-46. SE ALIMENTO POR SOG A DEBITO CONTINUO CON ADECUADA TOLERENCIA GASTRICA,
SIN EMBARGO, SE EVIDENCIA IMPORTANTE DISTENSION ABDOMINAL POR LO QUE SE
SUSPENDE ALIMENTACION. ELIMINACIONES INTESTINALES PRESENTES LUEGO DE
ESTIMULACION RECTAL. DIURESIS ESPONTANEA

DH: 5.4CC/KG/H BH:+0.2CC/KG/H

PACIENTE EN CONDICIONES CRITICAS PREMATURA EXTREMA QUE SE MANTIENE EN NIMV

CONTROL PRESION ALTERNANDO CON HOOD. HOY NO SE HA PRESENTANDO APNEAS HASTA
EL MOMENTO. SIN EMBARGO, SE HA EVIDENCIADO DISTENSION ABDOMINAL POR LO QUE
REQUIRIO DE SUSPENDER ALIMENTACION ENTERAL A DEBITO CONTINUO. COMPLETO HOY
TERCER DIA DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS.

PLAN: VIGILAR SDR

VIGILAR ABDOMEN

Paciente: 503797 LOPEZ MOLINA KHRISTYN DEYANEIRA

Médico: MA20 CONTENTO VERONICA PAULINA Fecha Creación: 21/07/2016 09:26:08
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CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
INCUBADORA PARA MANTENER TEMPERATURA DE RN ENTRE 36.5-37° C
CSV: T°,FC,FR,SO2 C/ 2 HORAS Y TA C/ 4 HORAS
CUIDADOS DE ENFERMERIA (DH,DU Y PA) --- (AGUA PARA INYECCION, SOLUCION INYECTABLE, AMPOLLA X
10 ML # 10 )
HOOD CERRADO A 5 LPM PARA MANTENER SATURACIÓN MAYOR 90% --- (AGUA ESTERIL DE INYECCION ,
SOLUCIÒN PARA INFUSION,
FUNDA X 250 ML # 2 )
VIGILAR SCORE ESPIRATORIO SI AUMENTA CAMBIAR A VENTILACIÓN NO INVASICA EN MODO ESPONTANEO
VIGILAR SIGNOS ABDOMINALES PATOLOGICOS
LECHE LIQUIDA PARA PREMATURO HIGTH PROTEIN A INFUSION CONTINUA A 0.5 CC/HORA POR 8 HORAS,
DESCANSANDO 4 HORAS, LUEGO
DE IGUAL MANERA, SEGUN TOLERNACIA GASTRICA. POR SOG. INICIAR HOY A LAS 18:00
NPT (30):
LIPOFUNDIN 20% 14 CC +
AMINOACIDOS 10% CON ELECTROLITOS 29 CC+
DEXTROSA/ AGUA 10% 81 CC +
DEXTROSA / A 50% 2 CC +
ELECTROSOL NA 1.36 mEq (0.4 CC) + --- (SODIO, CLORURO, SOLUCION PARA INFUSION 3.4 MEQ/ML,
AMPOLLA X 10 ML # 1 )
ELECTROSOL K 1 mEq (0.5 CC) + --- (POTASIO, CLORURO, SOLUCION PARA INFUSION 2 MEQ/ML, AMPOLLA X
10 ML # 1 )
GLUCONATO DE CALCIO 10% 260 MG (2.6 CC) + --- (CALCIO GLUCONATO , SOLUCION INYECTABLE 10%,
AMPOLLA X 10 ML # 1 )
SULFATO DE MAGNESIO 20% 0.1 CC +
TRACE ELEMENTS 0.4 CC +
ACIDO ASCORBICO 0.2 CC +
COMPLEJO B 0.2 CC
PASAR A 4.2 CC/ H
MEROPENEM 18 MG IV C/8 H ( 20MG/KG/DOSIS) (18/19) --- (MEROPENEM, POLVO PARA INYECCION 500 MG /
FRASCO AMPOLLA # 1 )
FLUCONAZOL 2.7 MG IV QD (18/19) --- (FLUCONAZOL, SOLUCION INYECTABLE 2 MG/ML, FUNDA X 100 ML # 1 )
LINEZOLID 8.2MG IV C/8H (10MG/KG) (2) --- (LINEZOLID, SOLUCION INYECTABLE 600 MG/300 ML # 1 )
AMINOFILINA 2.7 MG (3MG/KG) IV C/ 8 HORAS --- (AMINOFILINA, SOLUCION INYECTABLE 250 MG, AMPOLLA X
10 ML # 1 )
ERITROMICINA 3.6 MG VO C/8 HORAS (4 MG/KG) (8)
VITAMINA K 0.5 MG IV MIERCOLES Y SABADO
DX AL 2.5% 50 CC PASAR A 0.5 CC/H --- (DEXTROSA EN AGUA, SOLUCION PARA INFUSION 5%, FUNDA X 1000
ML # 1 )
NEBULIZACIONES CON AMBROXOL 0.5 CC + 3 CC SOLUCIÓN SALINA PREVIA COLOCACION DE HOOD
CERRADO, JUNTO A
VIBROPERCUCION. Y ASPIRADO DE FOSAS NASALES SI FUESE NECESARIO
CONCENTRADO PLAQUETARIO 9 CC IV (PASAR LENTO EN 1 HORA) (10MG/KG/DOSIS) (3/3)
DBP: (3)
FLUTICASONA 1 PUFF C/12H
SALBUTAMOL 1 PUFF C/6H
FUROSEMIDA 0.5 MG IV QD (0.5MG/KG/DOSIS) (3) --- (FUROSEMIDA, SOLUCION INYECTABLE 20 MG/ ML # 1 )
MULTIVITAMINICO A-C-D 5 GOTAS VO QD
COLOCAR ACEITE DE ALMENDRAS EN PIEL
GASOMETRIA PRN
RX TORACOABDOMINAL PRN
NOVEDADES

INTERMEDIO

NOTA DE EVOLUCION

****************************

RN ANDRANGO TAPIA FEMENINO HCL: 504333

FECHA: 21-07-2016

SEXO: F EDAD: 11 D DH: 11 D EG: 29.5 X FUM CAPURRO: 34.3

BALLARD: 36.3 EGC: 37.6

DG ACTUALES: RN PRETERMINO MODERADO+ PBEG +PBAN + SEPSIS CLINICA

_____________________________________________________________________________
__________

S: RN ESTABLE, EN INCUBADORA EUTERMICO, CON APOYO DE O2 LATERALIZADO,

ALIMENTANDOSE POR VIA ENTERAL CON BUENA TOLERANCIA, SIN EMBARGO SUCCION ES EN
MANEJO, DIURESIS Y DEPOSICIONES PRESENTE.

O: PESO AL NACIMIENTO: 1.700 GR PESO ACTUAL: 1.720-1.675 (PIERDE 45 GR)

DEPOSICIONES: 3 PA: 27 CM

DIURESIS HORARIA: 4.8 CC/KG/H

DU: -
RN HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ACTIVA REACTIVA AL MANEJO, REFLEJO PRIMITIVOS
PRESENTES, FONTANELAS NORMOTENSAS.

SE REALIZA ECO TFN, EL MISMO QUE REPORTA UN INDICE DE EVANS DE 0.30, POR LO QUE SE
SUGIERE UN NUEVO CONTROL DENTRO DE UNA SEMANA.

CARDIOVASCULAR: TA Y FC DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, LLENADO CAPILAR EN 2

SEGUNDOS

RESPIRATORIO: RN AL MOMETNO REQUERE O2. ESPECILMENTE AL MOMENTO DE LA

SUCCION. CON SATURACIONES MENORESS A 85%. POR LO QUE SE COLOCA EN LA MISMAS.

DIGESTIVO: SE CONTINUA CON ALIEMTNACION ENTERAL CONTOMAS DE 32-34 CC C/3 HORAS

PERO OBSERVANDO UN MAENJO MATERNO BUENA CON SUCCION PROGRESIVA. REALIZANDO
DEPOSICINES INTESTINALES ESPONTANEAS Y SINDISTENDER ABDOMENS.

METABOLICO: EN NICU APAGADA + VESTIR CON BUENAS TEMPERATURAS

INFECCIOSO: SIN ATB AL MOMENTO CON CONTROL INFECCIOSO DENTRO DE LA NORMALIDAD.

A: RN CON EOVLUCION FAVORABLE, MEJORIA EN SU MANEJO MATERNO Y SUCCION. PERO A

SU VEZ CON OBSERVACION POR PARTE NEUROLOGICA. EL DIA DEA HOY.

PLAN: ANTIBIOTICOTERAPIA+ ALIMENTACION ENTERAL +TRABAJAR SUCCION + O2

LATERALIZADO+VALORACION POR NEUROLOGIA PEDIATRICA

DRA. ALEJANDRA LUNA

RESIDENTE DE NEONATOLOGIA

T: 36.3-37.1 °C FC: 110-154 X´ FR: 50-58 X´ SATO2: 88-99 % TA. 69/39 (49)

RN FEMENINA, CON ACTIVA, REACTIVA, RESPONDE ADECUADAMENTE A ESTÍMULOS. PIEL:

ROSA, CABEZA: FONTANELA ANTERIOR Y POSTERIOR NORMOTENSAS. OJOS: PUPILAS
ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ. NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES; PUENTE
NASAL NORMAL. BOCA: MUCOSAS ORALES HÚMEDAS, PALADAR BLANDO Y DURO COMPLETO,
OÍDOS: PABELLONES AURICULARES DE IMPLANTACIÓN NORMAL, CAE: PERMEABLE. CUELLO:
MOVILIDAD CONSERVADA, NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS. TÓRAX: SIMÉTRICO CON BUENA
ENTRADA DE AIRE, CORAZÓN: RSCS RÍTMICOS, NO SE AUSCULTA SOPLOS. PULMONES: BUENA
ENTRADA DE AIRE BILATERAL. ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO SE
PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS. TRONCO: COLUMNA INTEGRA, NO SE EVIDENCIA
MALFORMACIÓN, EXTREMIDADES SUPERIORES SIMÉTRICAS, CADERAS: NORMALES. REGIÓN
GENITAL: GENITALES EXTERNOS FEMENINOS; EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, PULSOS
DISTALES PRESENTES. LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS NEUROLÓGICO: REFLEJOS PRIMITIVOS
PRESENTES.

Paciente: 504333 ANDRANGO TAPIA RN NIÑA

Médico: MA20 CONTENTO VERONICA PAULINA Fecha Creación: 21/07/2016 09:54:26

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Linea

CUIDADOS INTERMEDIOS NEONATALES

NICU APAGADA - VESTIR

CSV: T°,FC,FR,SO2 C/4 HORAS Y TA C/6 HORAS --- (AGUA PARA INYECCION, SOLUCION
INYECTABLE, AMPOLLA X 10 ML # 10 )

CUIDADOS DE ENFERMERIA (DH,DU Y PA)

LM O FORMULA A TERMINO 35 CC C/3H POR SUCCION

TRABAJAR SUCCION

DICH +CUIDADOS

PD TAC CRANEO HOY TRAMITAR

IC/ NEUROPEDIATRIA
I/C ESTIMULACIÓN TEMPRANA

MANEJO MATERNO

NOVEDADES

MINIMOS

INGRESO

****************************************NOTA DE INGRESO /
NEONATOLOGIA************************************

**********************************CUIDADOS MÍNIMOS / ALOJAMIENTO

CONJUNTO********************************

RECIEN NACIDO MASCULINO NACE EL 19 DE JULIO DEL 2016 EN EL HGE-1 A LAS 08H20
MEDIANTE CESÁREA POR EMBARAZO DE 38,4 SEMANAS + CESÁREA ANTERIOR + PARIDAD
SATISFECHA

MADRE: VERÓNICA DEL CARMEN CALDERÓN CUASTUMAL DE 35 AÑOS DE EDAD, NACIDA EL

15/08/80 EN QUITO Y RESIDENTE EN QUITO, DESDE HACE 30 AÑOS, CASADA, INSTRUCCIÓN
SUPERIOR, MSA MEDICO, CATÓLICA, DIESTRA, GRUPO SANGUINEO BRH+.

APP: MIOMATOSIS UTERINA

AQX: MIOMECTOMIA HACE 5 AÑOS

APF: ABUELO MATERNO DM

ALERGIAS: NO REFIERE

AGO: MENARQUIA A LOS 12 AÑOS. CICLOS REGULARES, CADA 30 DÍAS, FLUJO DURACIÓN: 4
DÍAS, SANGRADO: MODERADO. DISMENORREA: NO, INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA: 22
AÑOS, PAREJAS SEXUALES: 2, ETS: NO REFIERE PAPTEST: HACE 2 AÑOS NORMAL.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR: SI FUM: 24/10/15 EG: 38.4 SEMANAS POR FUM CONFIABLE G: 3 P:
0 C: 1 A: 1

G1: RN MASCULINO A TÉRMINO HACE 3 AÑOS POR CESÁREA SIN COMPLICACIONES

G2: ABORTO DIFERIDO A LAS 12 SEM GESTACIÓN

G3: ACTUAL
MEDICAMENTOS: ACIDO FÓLICO, VITAMINAS, HIERRO, NITROFURANTOÍNA

VACUNAS: AH1N1

CONTROLES PRE NATALES: 5 ECOS: 4 (NORMALES)

INFECCIONES: IVU 6TO MES TTO NITROFURANTOINA POR 7 DÍAS

OTRAS COMPLICACIONES: NINGUNA

HOSPITALIZACIÓN: NINGUNA

PADRE: ROBERTO ALEJANDRO PAREDES PAREDES DE 27 AÑOS DE EDAD, NACIDO EL 28/07/88

EN QUITO Y RESIDENTE EN QUITO, CASADO, INSTRUCCIÓN SUPERIOR, INTERNO ROTATIVO
MEDICINA, CATÓLICO, DIESTRO, GRUPO SANGUINEO ORH+.

APP: NO REFIERE

APF: PADRE HTA, ABUELA PATERNA HTA

APQX: SEPTOPLASTIA HACE 6 AÑOS, PTERIGION HACE 6 MESES

ALERGIAS: NO REFIERE

ANTECEDENTES PRENATALES: PRODUCTO DE LA TERCERA GESTA, FUM: 24/10/15 EG: 38.4

SEMANAS POR FUM CONFIABLE.

CPN: 5 (NORMALES) ECO: 4 (NORMALES)

HOSPITALIZACIÓN DURANTE EL EMBARAZO: NO

MEDICAMENTOS: ACIDO FÓLICO, VITAMINAS, HIERRO, NITROFURANTOINA POR 7 DÍAS

PATOLOGÍAS DURANTE EL EMBARAZO: IVU 6TO MES

OTRAS COMPLICACIONES: NINGUNA

TEST DE O'SULLIVAN: NEGATIVO

ANTECEDENTES NATALES: BAJO NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE RECIBE MEDIANTE

PARTO POR CESÁREA A RECIEN NACIDO VIVO SEXO MASCULINO, LIQUIDO AMNIÓTICO
CLARO CON GRUMOS, APGAR 8-8, RN CON LLANTO FUERTE Y CON BUEN TONO MUSCULAR;
SE ASPIRA SECRECIONES PERILLA DE GOMA, SE SECA, SE ESTIMULA, Y SE DA CUIDADOS DE
RUTINA. ES COLOCADO EN TERMOCUNA Y SE LO TRANSPORTA AL SERVICIO DE
NEONATOLOGÍA
ANTECEDENTES POSTNATALES: RECIEN NACIDO INGRESA A CUIDADOS MÍNIMOS; SE
MONITORIZA SIGNOS VITALES, RECIBE PROFILAXIS OCULAR Y VIT K 1 MG IM STAT, SE
MANTIENE CON OXIGENO LATERALIZADO A 2LTS, POR 2 HORAS, CON SATURACIONES DENTRO
DE PARÁMETROS NORMALES, SE REALIZA GLUCEMIA A LAS 2HRS DE NACIMIENTO : 67 MG/DL

DIAGNOSTICO:

RN ÚNICO VIVO MASCULINO

RECIEN NACIDO A TERMINO

PESO ADECUADO A EDAD GESTACIONAL

PESO ELEVADO AL NACER

Paciente: 504580 PAREDES CALDERON RN NIÑO

Médico: MB31 LUNA LOGROÑO ALEJANDRA CAROLINA Fecha Creación: 19/07/2016 11:35:15
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NEONATOLOGIA
INGRESO A CUIDADOS MÍNIMOS/ ALOJAMIENTO CONJUNTO
CONTROL DE SIGNOS VITALES
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
BAÑO A LAS DOS HORAS DE VIDA Y LUEGO QD
SENO MATERNO A LIBRE DEMANDA / LECHE DE FORMULA PARA RNAT A LAS DOS HORA DE VIDA Y LUEGO
CADA 3 HORAS
LIMPIEZA DE CORDÓN UMBILICAL CON ALCOHOL Y ALGODÓN DURANTE CADA CAMBIO DE PAÑAL
VITAMINA K 1 MG IM STAT --- (FITOMENADIONA, SOLUCION INYECTABLE 10 MG/ML # 1 )
PROFILAXIS OFTÁLMICA CON TOBRAMICINA 1 GOTA EN CADA OJO, DOSIS ÚNICA
EXÁMENES GS, COOMBS DIRECTO, VDRL
NOVEDADES

ALTA

Paciente: 504580 PAREDES CALDERON RN NIÑO

Médico: MB31 LUNA LOGROÑO ALEJANDRA CAROLINA Fecha Creación: 21/07/2016 08:56:41

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Linea

NEONATOLOGIA / INDICACIONES DE ALTA

SENO MATERNO A LIBRE DEMANDA A COMPLEMENTAR CON FORMULA PARA RECIEN NACIDO
A TERMINO

BAÑO DIARIO + CUIDADO DE RECIEN NACIDO

LIMPIEZA DE CORDÓN UMBILICAL CON ALCOHOL DESPUÉS DE CADA CAMBIO DE PAÑAL.

CONTROL AL 5TO DÍA EN CENTRO DE SALUD PARA PRUEBA DE TALÓN (TAMIZAJE

METABÓLICO), TAMIZAJE AUDITIVO Y CONTROLES

SUBSIGUIENTES.

VACUNACIÓN EN CENTRO DE SALUD

SIGNOS DE ALARMA INDICADOS A LOS PADRES

NOTA DE ALTA

*************************

RECIEN NACIDO DE SEXO FEMENINO OBTENIDO POR CESAREA, LIQUIDO AMNIOTICO CLARO
CON GRUMOS, APGAR 8-8, PERMANECE EN CUIDADOS MINIMOS Y EN ALOJAMIENTO
CONJUNTO CON LA MADRE. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ADECUADA
TERMORREGULACION, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NI REQUERIMIENTO DE O2,
CON SATURACIONES MAYORES A 90%, ACTIVO REACTIVO AL MANEJO, PIEL ROSADA, SE
ALIMENTA DE SENO MATERNO A LIBRE DEMANDA PRESENTA BUEN REFLEJO DE SUCCIÓN Y
BUENA TOLERANCIA GÁSTRICA, REALIZA VOMITO Y REGURGITACIÓN EN 1 OCASIÓN, CON
POSTERIOR ADECUADA TOLERANCIA, MICCIÓN Y DEPOSICIONES ESPONTANEAS. AL
MOMENTO EN CONDICIONES DE ALTA, CON BUEN MANEJO MATERNO.

EPICRISIS

Z37.9 RNAT+PAEG+PEAN - PRODUCTO DEL PARTO NO ESPECIFICADO COOMBS DIRECTO:

NEGATIVO GRUPO: B FACTOR: RH (+) VDRL: NO REACTIVO GLUCEMIA 2HRS : 57MG/DL
RECIEN NACIDO MASCULINO NACE EL 19 DE JULIO DEL 2016 EN EL HGE-1 A LAS 08H20
MEDIANTE CESÁREA POR EMBARAZO DE 38,4 SEMANAS + CESÁREA ANTERIOR + PARIDAD
SATISFECHA

MADRE: VERÓNICA DEL CARMEN CALDERÓN CUASTUMAL DE 35 AÑOS DE EDAD, NACIDA EL

15/08/80 EN QUITO Y RESIDENTE EN QUITO, DESDE HACE 30 AÑOS, CASADA, INSTRUCCIÓN
SUPERIOR, MSA MEDICO, CATÓLICA, DIESTRA, GRUPO SANGUINEO BRH+.

APP: MIOMATOSIS UTERINA

AQX: MIOMECTOMIA HACE 5 AÑOS

APF: ABUELO MATERNO DM

ALERGIAS: NO REFIERE

AGO: MENARQUIA A LOS 12 AÑOS. CICLOS REGULARES, CADA 30 DÍAS, FLUJO DURACIÓN: 4
DÍAS, SANGRADO: MODERADO. DISMENORREA: NO, INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA: 22
AÑOS, PAREJAS SEXUALES: 2, ETS: NO REFIERE PAPTEST: HACE 2 AÑOS NORMAL.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR: SI FUM: 24/10/15 EG: 38.4 SEMANAS POR FUM CONFIABLE G: 3 P:
0 C: 1 A: 1

G1: RN MASCULINO A TÉRMINO HACE 3 AÑOS POR CESÁREA SIN COMPLICACIONES

G2: ABORTO DIFERIDO A LAS 12 SEM GESTACIÓN

G3: ACTUAL

MEDICAMENTOS: ACIDO FÓLICO, VITAMINAS, HIERRO, NITROFURANTOÍNA

VACUNAS: AH1N1

CONTROLES PRE NATALES: 5 ECOS: 4 (NORMALES)

INFECCIONES: IVU 6TO MES TTO NITROFURANTOINA POR 7 DÍAS

OTRAS COMPLICACIONES: NINGUNA

HOSPITALIZACIÓN: NINGUNA

PADRE: ROBERTO ALEJANDRO PAREDES PAREDES DE 27 AÑOS DE EDAD, NACIDO EL 28/07/88

EN QUITO Y RESIDENTE EN QUITO, CASADO, INSTRUCCIÓN SUPERIOR, INTERNO ROTATIVO
MEDICINA, CATÓLICO, DIESTRO, GRUPO SANGUINEO ORH+.

APP: NO REFIERE
APF: PADRE HTA, ABUELA PATERNA HTA

APQX: SEPTOPLASTIA HACE 6 AÑOS, PTERIGION HACE 6 MESES

ALERGIAS: NO REFIERE

ANTECEDENTES PRENATALES: PRODUCTO DE LA TERCERA GESTA, FUM: 24/10/15 EG: 38.4

SEMANAS POR FUM CONFIABLE.

CPN: 5 (NORMALES) ECO: 4 (NORMALES)

HOSPITALIZACIÓN DURANTE EL EMBARAZO: NO

MEDICAMENTOS: ACIDO FÓLICO, VITAMINAS, HIERRO, NITROFURANTOINA POR 7 DÍAS

PATOLOGÍAS DURANTE EL EMBARAZO: IVU 6TO MES

OTRAS COMPLICACIONES: NINGUNA

TEST DE O'SULLIVAN: NEGATIVO

ANTECEDENTES NATALES: BAJO NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE RECIBE MEDIANTE

PARTO POR CESÁREA A RECIEN NACIDO VIVO SEXO MASCULINO, LIQUIDO AMNIÓTICO
CLARO CON GRUMOS, APGAR 8-8, RN CON LLANTO FUERTE Y CON BUEN TONO MUSCULAR;
SE ASPIRA SECRECIONES PERILLA DE GOMA, SE SECA, SE ESTIMULA, Y SE DA CUIDADOS DE
RUTINA. ES COLOCADO EN TERMOCUNA Y SE LO TRANSPORTA AL SERVICIO DE
NEONATOLOGÍA

ANTECEDENTES POSTNATALES: RECIEN NACIDO INGRESA A CUIDADOS MÍNIMOS; SE

MONITORIZA SIGNOS VITALES, RECIBE PROFILAXIS OCULAR Y VIT K 1 MG IM STAT, SE
MANTIENE CON OXIGENO LATERALIZADO A 2LTS, POR 2 HORAS, CON SATURACIONES DENTRO
DE PARÁMETROS NORMALES, SE REALIZA GLUCEMIA A LAS 2HRS DE NACIMIENTO: 67 MG/DL

EXAMEN FÍSICO: MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO: 3645 GR TALLA: 51 CM; PC: 36 CM; PT:
34 CM, PA: 34.5 CM FC: 132 LPM; SAT: 98 %, T: 36.4 °; FR: 54 RPM; TA: 75/44 CAPURRO: 40.4
APGAR: 8-8.

RN MASCULINO, ACTIVO, REACTIVO, RESPONDE ADECUADAMENTE A ESTÍMULOS. PIEL:

ROSADA, CABEZA: FONTANELA ANTERIOR Y POSTERIOR NORMOTENSAS, OJOS: PUPILAS
ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ. NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES; PUENTE
NASAL NORMAL. BOCA: MUCOSAS ORALES HÚMEDAS, PALADAR BLANDO Y DURO COMPLETO,
OÍDOS: PABELLONES AURICULARES DE IMPLANTACIÓN NORMAL, CAE: PERMEABLE. CUELLO:
MOVILIDAD CONSERVADA, NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS. TÓRAX: EXPANSIBILIDAD
CONSERVADA, CORAZÓN: RSCS RÍTMICOS, NO SE AUSCULTA SOPLOS. LLENADO CAPILAR DE 2
SEG, PULMONES: ADECUADA VENTILACIÓN DE CAMPOS PULMONARES. ABDOMEN: SUAVE,
DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO SE PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, CORDÓN
UMBILICAL: 2 ARTERIAS 1 VENA PRESENTES: COLUMNA INTEGRA, NO SE EVIDENCIA
MALFORMACIÓN, EXTREMIDADES SUPERIORES SIMÉTRICAS, CADERAS: NORMALES, BARLOW
Y ORTOLANI NEGATIVOS. REGIÓN GENITAL: GENITALES EXTERNOS MASCULINOS, TESTÍCULOS
EN BOLSA ESCROTAL; EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, CINCO DEDOS EN CADA EXTREMIDAD
PULSOS DISTALES PRESENTES, NEUROLÓGICO: REFLEJOS PRIMITIVOS PRESENTES.

RECIEN NACIDO DE SEXO MASCULINO OBTENIDO POR CESAREA, LIQUIDO AMNIOTICO CLARO
CON GRUMOS, APGAR 8-8, PERMANECE EN CUIDADOS MINIMOS Y EN ALOJAMIENTO
CONJUNTO CON LA MADRE. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ADECUADA
TERMORREGULACION, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NI REQUERIMIENTO DE O2,
CON SATURACIONES MAYORES A 90%, ACTIVO REACTIVO AL MANEJO, PIEL ROSADA, SE
ALIMENTA DE SENO MATERNO A LIBRE DEMANDA PRESENTA BUEN REFLEJO DE SUCCIÓN Y
BUENA TOLERANCIA GÁSTRICA, REALIZA VOMITO Y REGURGITACIÓN EN 1 OCASIÓN, CON
POSTERIOR TOLERANCIA, MICCIÓN Y DEPOSICIONES ESPONTANEAS. AL MOMENTO EN
CONDICIONES DE ALTA, CON BUEN MANEJO MATERNO.

1. INGRESO A CUIDADOS MÍNIMOS / ALOJAMIENTO CONJUNTO

2. BAÑO A LAS DOS HORAS DE VIDA Y LUEGO QD

3. SENO MATERNO A LIBRE DEMANDA / LECHE DE FORMULA PARA RNAT A LAS DOS
HORA DE VIDA Y LUEGO CADA 3 HORAS.

4. LIMPIEZA DE CORDÓN UMBILICAL CON ALCOHOL DESPUÉS DE CADA CAMBIO DE

PAÑAL

5. PROFILAXIS OFTÁLMICA CON TOBRAMICINA 1 GOTA EN AMBOS OJOS ÚNICA DOSIS.

6. VITAMINA K 1 MG IM STAT

7. EXÁMENES GS, COOMBS DIRECTO, VDRL.

SENO MATERNO A LIBRE DEMANDA A COMPLEMENTAR CON FORMULA PARA RECIEN NACIDO
A TERMINO

BAÑO DIARIO + CUIDADO DE RECIEN NACIDO

LIMPIEZA DE CORDÓN UMBILICAL CON ALCOHOL DESPUÉS DE CADA CAMBIO DE PAÑAL.

CONTROL AL 5TO DÍA EN CENTRO DE SALUD PARA PRUEBA DE TALÓN (TAMIZAJE
METABÓLICO), TAMIZAJE AUDITIVO Y CONTROLES SUBSIGUIENTES.

VACUNACIÓN EN CENTRO DE SALUD

SIGNOS DE ALARMA INDICADOS A LOS PADRES