ANATOMY AND PATHOPHYSIOLOGY OF AQUEOUS PRODUCTION

AND OUTFLOW*

Thomas F. Freddo, O.D., Ph.D. , F.A.A.O.
 Professor and Director
School of Optometry
University of Waterloo

The following is an overview and introduction to the basic anatomy and physiology of aqueous 
humor production and drainage. It is not meant to be comprehensive.

Anatomy of the Ciliary Body  ­ Intermediate portion of the uvea, 
Functions include aqueous production, facilitating aqueous drainage and accommodation.
Gross Anatomy ­ Subdivided into 2 regions. Anteriorly the pars plicata, named for the numerous
fin­like ciliary processes surrounding the lens. Posteriorly, the ciliary body has a flat inner 
surface, the pars plana. 
Histology
A Ciliary Epithelium: Two layers of epithelial cells ­non­pigmented ciliary epithelium  (closest to 
A posterior chamber) ­ pigmented ciliary epithelium faces ciliary body stroma. 
Ciliary body stroma : a loose, vascularized connective tissue (CT) fills core of ciliary processes, 
extending between ciliary muscle fibers. The CT spaces in the muscle are the pathway for 
uveoscleral outflow.
Ciliary body microvasculature: the ciliary processes have a dual vascular supply. Anterior 
B arteriole­, large leaky capillaries from which aqueous is made.

Aqueous Humor Formation ­ Two non­independent steps
Elaboration of a Plasma Filtrate from the Microvasculature of the Ciliary Body
Filtration = fluid forced across a membrane by pressure. 
Stromal capillaries from the anterior arteriole are highly permeable, owing to fenestrations and 
lack of tight junctions between endothelial cells. Thus, they are freely permeable, not only to 
solute and ions, but to plasma proteins as well. Ions, fluid and small molecules of the filtrate 
leave the fenestrated capillaries driven by the hydrostatic pressure within them. Interstitial fluid 
pressure increases with IOP. Thus, moderate elevations of IOP can actually suppress aqueous 
inflow, decreasing IOP. Unfortunately, the compensation is insufficient to protect against 
elevated IOP in POAG, but still has clinical relevance.

Formation and Secretion of Aqueous Humor from the Plasma Filtrate by the Ciliary Epithelium
The formation of aqueous humor by the ciliary epithelium is dependent upon two forces: 
1) hydrostatic pressure; 2) the oncotic pressure gradient across the ciliary epithelium. 
Diurnal fluctuation: flow rates highest just after awakening, lowest during sleep. The magnitude 
of this effect is significant (approximately a 50% decrease), emphasizing the importance of 
recording time of day when taking tonometric measurements of intraocular pressure.

Critical Enzymes in Aqueous Production
a) Na+/K+ ATPase
Na+/K+ ATPase is the enzyme that drives the Na+/K+ exchange pump. A currently accepted 
model of this pump (Post­Albers) proposes that the enzyme switches successively between two 
conformations within the cell membrane. The conformation presented to the cytoplasmic surface 
exhibits a high affinity for sodium but a low affinity for potassium. The affinities of the alternate 
conformation, presented to the extracellular surface under normal conditions, are opposite. By 
successively switching from one conformation to the other, in a cyclical fashion, 3 sodium ions 
are extruded and 2 potassium ions are imported per ATP molecule. The exchange is thus not 
electrically neutral and results in a net outward movement of positive charge. Water follows the 
sodium to produce aqueous humor. Sodium­potassium ATPase activity has been localized in the 
non­pigmented ciliary epithelium and inhibition of this enzyme with ouabain reduces aqueous 
secretion.

b) Carbonic Anhydrase
Carbonic anhydrase plays a central but incompletely understood role in aqueous secretion by 
generating bicarbonate ions. This enzyme has been localized solely to the non­pigmented layer at
the tips of the ciliary processes.

The enzyme accelerates the hydration of carbon dioxide to carbonic acid, which dissociates into 
hydrogen and bicarbonate ions according to the following equation:

­ +
H20 + CO2 <­­> H2CO3 <­­> HCO3  + H

Inhibition of carbonic anhydrase decreases not only the entry of bicarbonate ions into the 
posterior chamber, but also sodium ions, though a direct linkage remains, unclear. One theory 
regarding the role played by bicarbonate ions in aqueous humor production maintains that 
HCO3(­) is transported in parallel with Na+, primarily to offset the net outward movement of 
cations by the Na+/K+ ATPase pump. 

Receptor Systems Related to Aqueous Production 
Various receptors have been identified in the ciliary body of various species, The best 
understood thus far are the alpha and beta adrenergics.

Beta Adrenergic Receptors
Beta­adrenergic receptors have been localized to the ciliary epithelium. Stimulation of these 
receptors initiates a signal transduction cascade beginning with activation of a regulatory 
intramembranous G­protein which then activates the second messenger adenylyl cyclase leading 
to elevation of cyclic­AMP levels resulting in phosphorylation of protein kinase­A. 
Phosphorylation of protein kinase­A may directly affect the rate of the Na­K­pump and thus 
aqueous secretion rate. Beta­antagonists (aka blockers) such as timolol maleate lead to 
reductions in both aqueous inflow and intraocular pressure.

Alpha Adrenergic Receptors
Alpha­2 adrenergic receptors are also present in the ciliary body. They are also coupled through 
G­proteins to adenylyl cyclase, but in a negative fashion that serves to block the elevations of 
cyclic­AMP levels induced by beta­agonists.  Mechanisms remain unclear since both alpha­
adrenergic agonists and antagonists have been reported to lower intraocular pressure. Only 
agonists are commercially available for IOP reduction.

Aqueous Outflow
The outflow of aqueous humor occurs predominately through 2 pathways, trabecular 
outflow, which is pressure­dependent and uveoscleral outflow, which is pressure­independent.

Anatomy of the Trabecular Meshwork
The trabecular meshwork (TM) is a wedge­shaped, band of tissue encircling and bridging the 
anterior chamber angle. The apex of this wedge is attached to Schwalbe’s line, the peripheral 
edge of Descemet’s membrane. Expanding posteriorly, the trabecular meshwork attaches to the 
stromas of the ciliary body and the peripheral iris. Indeed, thin strands of pigmented tissue, 
called iris processes, often rise from the peripheral iris to meet the trabecular meshwork. 
Projecting into the base of this wedge is a shelf­like projection of sclera termed the scleral spur  
Attached to the posterior surface of the scleral spur are the smooth muscle fibers of the 
longitudinal bundle of the ciliary muscle. When these fibers contract, they pull the spur 
posteriorly. In doing so, the layers of the corneoscleral meshwork attached to the anterior surface
of the spur are spread apart. It is generally assumed that opening the meshwork in this fashion 
facilitates aqueous drainage and represents the most likely basis for the use of miotics in 
increasing aqueous outflow to reduce IOP in glaucoma.

The Trabecular Meshwork is divided into:
Uveal meshwork­ structured as endothelial cell­lined beams running from Schwalbe's line to 
stroma of ciliary body (closer to AC than line on photo­above)
Corneoscerlal meshwork ­ structured as endothelial cell­lined beams running from Schwalbe's 
line to stroma of ciliary body Closer to Schlemm's canal than line on photo­above).
Cribriform or juxtacanalicular meshwork: open connective tissue between corneoscleral beams 
and inner wall of Schlemm's canal (area of squiggly line on photo above)

The Gonioscopic View
The principal landmarks evident in a macroscopic view of an open anterior chamber angle 
include, from superior to inferior, 1) Schwalbe's line ­SL (i.e. the peripheral terminus of 
Descemet's membrane), 2) the trabecular meshwork overlying Schlemm's canal (SC), 3) the 
scleral spur (SS) and 4) the ciliary body band (CBB). The trabecular meshwork from Schwalbe's 
line to the scleral spur can be further sub­divided into a minimally pigmented anterior meshwork 
and a more heavily pigmented posterior meshwork. (see gonio­photo below ­ courtesy Dr. Rod 
Gutner). In sagittal sections the anterior portion of the meshwork corresponds to the portion of 
the meshwork that has no Schlemm’s canal external to it. As a result, this portion of the 
meshwork sees little aqueous flow and thus its trabecular endothelial cells phagocytose relatively
little pigment. It is this anterior, low­flow portion of the meshwork that is ideally targeted in 
argon laser trabeculoplasty.

Extracellular Matrix of the Meshwork
For years it was assumed that a gel of hyaluronic acid filled the "open" spaces of the trabecular 
meshwork, creating the resistance of aqueous outflow that generates normal intraocular pressure.
It was also assumed that a progressive increase in such a gel likely caused the increased 
resistance that characterizes POAG. More recent studies do not support this view since 
hyaluronate is not found in the open  spaces of the meshwork, except in the juxtacanalicular 
region and contrary to the common theory, hyaluronate levels in the meshwork decrease with age
and decrease even further in POAG!
Other extracellular matrix proteins have more recently been examined. Two groups of 
compounds produced by the meshwork that may be involved in regulation of outflow are the 
matrix metalloproteinases (MMPs) and their inhibitors (TIMPs ­ tissue inhibitors of 
metalloproteinases). MMPs are enzymes used by an array of connective tissues to initiate and 
regulate turnover of extracellular matrix. MMPs, are made in the trabecular meshwork and 
degrade ECM. TIMPs, also made by the meshwork, serve to limit MMP activity. Whether an 
imbalance in these forces represents a contributing or initiating event causing a build­up of 
matrix that blocks the meshwork in POAG remains to be established.
Most recently, a novel protein, induced by exposure of trabecular cell cultures to 
glucocorticoids has been identified, along with its gene. This protein, called TIGR (trabecular 
meshwork inducible glucocorticoid response (aka myocilin) is a glycoprotein that increases in 
amount in response to glucocorticoid exposure.

The Canal of Schlemm 
The Canal of Schlemm is a continuous, circumferentially oriented channel, with direct 
connections to the venous system of the episclera. Despite this connection, blood is usually not 
seen in the canal unless intraocular pressure falls below that of episcleral venous pressure. The 
canal usually appears slit­like. The outer wall of Schlemm’s canal directly abuts the sclera. The 
inner wall of Schlemm’s canal faces the juxtacanalicular region of the meshwork. 
The inner wall of Schlemm’s canal exhibits unusual structures termed giant vacuoles, the 
formation of which are pressure­dependent but energy­independent. Very small openings called 
“pores” are found both in vacuoles and in non­vacuole containing areas of the inner wall. Pores 
are presumed to represent the actual flow pathways used by aqueous to traverse the inner wall of 
Schlemm’s canal. How they form remains uncertain. 

From Schlemm’s Canal to the Episclera
From Schlemm’s canal, aqueous humor flows by one of two pathways to join the venous blood 
of the episclera.  Elevations of episcleral venous pressure (e.g carotid­cavernous sinus fistula) 
result in proportional elevations of IOP. The primary pathway from Schlemm’s canal to the 
episcleral vasculature begins with collector channels that leave the outer wall and lead to a 
complex system of tortuous pathways that obliquely traverse the thickness of the sclera. During 
this tortuous passage, aqueous and blood are mixed. A smaller volume of aqueous humor by­
passes the complex pathway outlined above by entering aqueous veins (of Ascher).  Few in 
number, the aqueous veins lead from either the outer wall of Schlemm’s canal or an external 
collector channel, directly to the episclera and thus the blood and aqueous have not mixed by the 
time they reach the episclera. Aqueous veins are readily identified by biomicroscopy as blood 
vessels at the medual or lateral limbus appearing to contain red blood only at the edges of the 
vessel wall, with a clear stream in the middle. The clear stream is aqueous.

Uveoscleral Outflow
A smaller but nonetheless important fraction of total aqueous outflow leaves the eye in a 
pressure independent fashion. In this pathway aqueous passing below the scleral spur enters the 
ciliary body band. The aqueous passes through the strips of connective tissue that weave between
the muscle fibers of the ciliary muscle, finally reaching the inner sirface of the sclera. This 
aqueous ultimately leaves through the sclera directly (uveoscleral outflow) or through the scleral 
emissaria provided for the vortex veins (uveovortex flow). Current estimates are that in the 
normal human eye, uveoscleral flow accounts for about 10% of the total.
The uveoscleral pathway has been the subject of increased interest with the discovery that 
several prostaglandin analogs are capable of augmenting uveoscleral outflow, to reduce IOP, 
possibly by solubilizing the connective tissue matrix of the ciliary muscle allowing easier flow 
through this pathway,

Fluid Mechanics of Trabecular Outflow ­ The Goldmann Equation
It is clear that an array of basic factors, some known and some yet to be elucidated, all contribute
to the measured intraocular pressure at any point in time. How the major factors involved in this 
process interact is, nonetheless, very useful. These major factors include the following:

1. the measured intraocular pressure
2. the pressure in the venous system of the episclera
3. the flow rate of aqueous humor
4. a factor that represents the ability of aqueous to leave the eye
This latter factor is referred to as facility of outflow, which is the inverse of outflow resistance. 

These factors where first incorporated into simplified mathematical constructs by Goldmann as 
follows:

P = IOP ­ Episcleral Venous Pressure, and

Facility of trabecular outflow = Aqueous flow rate/ P

where intraocular and episcleral venous pressures are measured in mm Hg and aqueous flow is in
l/minute at steady state. These equations assume that trabecular outflow occurs in an entirely 
passive manner as a bulk flow down a pressure gradient. They also assume that all outflow is 
trabecular which, of course is not true but represents a convenient simplification. Under steady­
state conditions, episcleral pressure varies very little and thus is a negligible variable. The facility
of outflow through the trabecular meshwork is predominant. Under these circumstances the 
equations can be simplified as follows:

Flowin = Flowout= C trab P + Flowuveoscleral

Kaufman has provided an illustrative example of this modified equation using measured values 
for the normal human eye (Kaufman PL: Pressure­dependent outflow. In: The Glaucomas. Ritch 
R, Shields, MB and Krupin T, 2nd Ed, VI, Cptr 16, p 309, CV Mosby Co, St Louis, MO, 1996).

Flow in = Flow out = 2.5 l/min
C(trab) =  0.3 l/min/mmHg
Intraocular pressure = 16 mmHg
Episcleral venous pressure = 9 mmHg
P = (16­9) =  7
F(uveoscleral) = 0.4 l/min

Substituting these values into the equation F (in) = F(out) = C (trab) P + F(uveoscleral) gives:
2.5 = 0.3(7) + 0.4

******************************************************************************
* The material presented in this hand­out is modified and excerpted from several Chapters on the
same topics written by the author in various glaucoma textbooks including those by Lewis and 
Fingeret, Sassani, Ritch, et al, Morrison and Leopold, in Duane's and on the Ophthalmic 
Hyperlink CME Website. Several of these are cited below as sources of supplemental reading.

1. Freddo, T.: "Anatomy and Physiology Related to Aqueous Humor Production and Outflow". 
Primarv Care of the Glaucomas, cptr 3, Fingeret, M. and Lewis, T., eds. Appleton and Lange, 
1993 (and revised 1999).
2. Morrison, J.C., Van Buskirk, E.M. and Freddo, T. F.: "Anatomy, Microcirculation and 
Ultrastructure of the Ciliary Body". Glaucoma, v 1, cptr 3, Ritch, R., Shields, M.B., Krupin, T., 
eds. C.V. Mosby, 1989 (and revised 1994).
3. Freddo, T: "Anatomy and Pathophysiology of Aqueous Production and Outflow" in: 
Ophthalmic Fundamentals: Glaucoma. J. Sassani, ed., Slack, Inc., 1999.
4. Freddo T and Gong H: Anatomy of the Ciliary Body and Outflow Pathways, In: Duane’s 
Clinical Ophthalmology, E. Jaeger, ed. Cptr #43, 2002 (CD­ROM).