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ICA – PERU
2018
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DEDICATORIA
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RESUMEN
que debemos evitar entre ellas está la injuria del nervio dentario inferior así como sus
ramificaciones. El daño del nervio dentario inferior puede llevar a cabo la aparición de
neuro sensorial causado por una lesión en el tejido neural que se caracteriza por
del nervio dentario inferior durante el tratamiento de conducto, el obviar estos factores
clasificación del daño al nervio se lo estudia en seis grados, siendo el quinto y el sexto
el de mayor riesgo, que incluye sección y separación del nervio. Entre los factores que
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ÍNDICE
DEDICATORIA .......................................................................................................... 2
RESUMEN................................................................................................................... 3
ÍNDICE ........................................................................................................................ 4
4
2.2.9. Factores asociados en la aparición de parestesia durante la terapia de
conductos. .......................................................................................................... 20
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INDICE DE FIGURAS
Figura N° 13. Relación del tercer molar y conducto dentario inferior. tomado de díaz
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CAPÍTULO I:
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
obviar las medidas preventivas para que no suceda este inconveniente, que la mayoría
de las veces se torna de carácter irreversible el daño al nervio dentario inferior durante
un aspecto importante para el profesional, por eso no hay que dejar de lado y
conocerlos.
como consecuencia de estos factores desemboca una serie de síntomas como por
encontrar diversos factores que desencadenaran un daño nervioso a nivel del conducto
dentario inferior
pregrado sobre la aparición de parestesia del nervio dentario inferior durante la terapia
desconoce cuáles son los factores predisponentes para que una parestesia aparezca
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1.4. Objetivo general
patologías.
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CAPÍTULO II:
MARCO TEORICO
La parestesia del nervio dentario inferior se puede dar por diversas causas estas
causa más frecuente para que exista parestesia del nervio dentario inferior es la
traumática.
Reboiras López, Abel García García, José Gándara Rey, en la que presenta un caso
clínico de una mujer de 45 años de edad que acude a consulta en Servicio de Cirugía
dolor y las molestias su dentista comprueba que una punta de gutapercha había
luego practicar una osteotomía con sumo cuidado, extraer la punta de gutapercha y
curetear la cavidad ósea, al cabo de quince días había desaparecido el dolor aunque
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En Universidad Peruana Cayetano Heredia, Facultad de Estomatología (Arce
pasiva se introdujeron dos limas ISO 15 para permeabilizar los conductos y tomar la
por fuera del ápice de unos 3 mm tanto en conducto mesial como distal.
Paciente retornó 3 días después para control, refiriendo que la zona en la que se le
concluyó que el paciente presentaba parestesia del nervio dentario inferior por el
pulpa, dentina afectada y eliminar todo tipo de infección, sin embargo, durante la
terapia son muchos los inconvenientes que se nos presentan y por ende debemos
evitarlos, entre ellas dañar, afectar e injuriar el nervio dentario inferior, así como sus
ramificaciones.
del Dolor, la parestesia ha sido definida como “una sensación anormal, a veces
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2.2. Bases teóricas
El nervio trigémino se va a dividir en tres ramas que van a dar lugar a tres
Su recorrido es el siguiente: Sale del cráneo cruzando por el agujero oval, entre los
nervio pterigoideo interno, luego de esto el nervio se divide en dos troncos que será el
anterior y el posterior.
El tronco anterior tiene una rama sensitiva, el nervio bucal y otras ramas
tronco posterior de la rama mandibular del nervio trigémino. Desciende entre los
músculos pterigoideo interno y externo, pasando por el borde inferior de este y además
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El nervio dentario inferior va a dar una rama colateral que es el nervio
ciertas ocasiones hay ausencia del conducto por lo que el nervio dentario inferior
El nervio dentario inferior tiene como función inervar a los dientes inferiores,
así como también el hueso y la mucosa gingival del maxilar inferior en su mayor parte.
su diámetro oscila entre los2 y los 4 mm (Limbour y Totel, 1988), siendo de 3,25 mm
de media al alcanzar la zona delos terceros molares inferiores, y entre 2,3 y 2,6 mm en
lo que son sus dos ramas terminales. El nervio mentoniano y el nervio incisivo que es
rama interna e inervará a los incisivos inferiores Por su parte el nervio mentoniano se
dirige posterior y superior para inervar al labio y mucosa gingival entre el segundo
dentario inferior en una porción importante de su recorrido, puede verse afectado por
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vásculo-nervioso que pasa a través de él. Los tumores que se encuentran ya dentro del
Por otro lado, los tumores de origen óseo pueden ensanchar o estrechar el
más frecuente de una lesión del nervio dentario inferior es sin duda la iatrogénica,
La exodoncia de los premolares y molares es una práctica muy común entre los
odontólogos y los cirujanos. Es un procedimiento tan habitual que por ser de este
origen tiende a ser también la primera causa de lesión del nervio dentario inferior.
indirecta, por edema o hematoma postquirúrgicos o por el edema producido por los
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Son múltiples los factores predisponentes en la posible lesión del nervio
dentario inferior, pero, sin duda, la proximidad del ápice radicular al canal mandibular
así lo afirma (Howe GL, 1960) y demás autores. No solo la proximidad del ápice del
lesivo sobre el nervio citado, sino también su profundidad. (Kipp DP, 1980)y sus
colaboradores concluyen que los terceros molares incluidos aumenta el riesgo lesivo
dentario inferior.
el nervio dentario.
ósea.
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La anestesia local produce por sí misma lesiones nerviosas. Se han descrito
tronculares del nervio dentario inferior, posiblemente por que entra en contacto la
aguja con la cortical interna de la rama ascendente mandibular haciendo que ésta se
doble y por consiguiente el desgarro delos tejidos nerviosos como sugiere (Stacy,
1994).
realizando osteotomías con Cincel mejor que con Fresa, aunque otros autores no están
instrumental.
pueden producir alteración nerviosa por varios motivos: por perforación del conducto
empleadas.
ver afectado tanto durante el procedimiento, como posterior a este por movilización
del implante.
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La probabilidad de lesión de este procedimiento es tanto mayor cuanto más
atrófica sea la mandíbula, ya que el remante óseo entre la cresta alveolar y el conducto
lesionar el nervio dentario inferior, si la colocación del implante es más lingual que
Existe un bloqueo de conducción a lo largo del axón, sin que exista alteración
de los componentes del tronco nervioso (excepto la vaina de mielina en la lesión tipo
suele ser buena por lo que no es necesario reconstrucción quirúrgica aunque sí puede
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Lesión de tercer grado.
ser incompleta debido a que los axones deben atravesar tejido de cicatricial y, por
tanto, las fibras regeneradas no contactarán con los receptores distales o los órganos
microquirúrgica.
Es la lesión en la que existe disrupción fascicular con todos los haces de fibras
indicada.
completa de los cabos del nervio. Si el trayecto del nervio es intraóseo y el conducto
dentario inferior está intacto puede ser viable una recuperación parcial del nervio ya
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Lesión de sexto grado.
es espontánea y en los grados cuarto y quinto la cirugía suele ser necesaria (LaBanc,
1992)
(Radiography, 2004) del Reino Unido, las indicaciones son las siguientes:
Para valorar los terceros molares antes de una cirugía programada. Para la
de dientes.
2.2.6. Neuropatología
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2.2.7. Parestesia
La Parestesia del nervio dentario inferior se puede dar por diversos factores, ya
sean traumatismos, patologías, iatrogenias, etc. Sin embargo, la más frecuente que se
la neuropatía del nervio dentario inferior. También se puede dar por patologías o
iatrogenias como por ejemplo la extrusión del material de relleno que se introduce en
2003).
repentino que refleja el paciente al momento en que pasa el efecto de la anestesia local.
tejido neural que se caracteriza por diferentes sensaciones como por ejemplo
parestesia no lo es. Anestesia se refiere a una perdida sensorial que va a ser causada
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2.2.8. Parestesia como una complicación durante la terapia de conductos
Por lo general los nervios más afectados por parestesia durante la terapia de
conductos son el nervio dentario inferior y el nervio mentoniano. Sin embargo, la tasa
incidencia fue menos del 1%. Sin embargo, casos de parestesia del nervio dentario
inferior o del nervio mentoniano pasan desapercibidos por el endodoncista y por ello
no son reportados.
conductos.
La parestesia del nervio dentario inferior o del nervio mentoniano pueden ser
causadas por factores sistémicos o locales. Los factores locales para su mejor
nervio una isquemia que puede ser externa, que va a ser causada por una hemorragia
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sobreextension de las limas y materiales de obturación en endodoncia, o interna que
sodio). A esto se le suma los efectos colaterales de la anestesia local y también de los
Es una causa más inusual ya que puede originarse de obturación con gutapercha
Esta sin duda alguna, es la causa más común de parestesia del nervio dentario
anatomía del plexo neurovascular alveolar inferior, la vena se sitúa anterior a la arteria
y entre ambas se sitúa el nervio, por lo que la primera está expuesta a la aguja durante
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2.2.14. Sobreinstrumentación
dentario inferior, así también el daño químico inducido por los productos inflamatorios
segregados por los tejidos que han sido alterados, y por la presión ejercida por el edema
nos asegura realizar un correcto trabajo sino también evitar perforaciones a nivel apical
y así evitar el traspaso hacia el conducto dentario inferior y por consiguiente un daño
nervioso.
pueda reparar dicho daño por un proceso de cicatrización, y por lo tanto solo produzca
presión que el material está ejerciendo. Esto dará como resultado inflamación gracias
a los componentes tóxicos del cono maestro del cemento que se utilizó para sellar, esto
obturados son por lo general muy bien toleradas por los tejidos que circundan al ápice,
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pero lograr una biocompatibilidad completa por parte de los materiales que se utilizan
que la mayoría de casos presentados con parestesia de nervio dentario inferior son
Los cementos a base de para formaldehido o eugenol son los que tiene menor
et al. 2006 confirman que los cementos que contienen eugenol provocan la activación
hidróxido de calcio, ya que esta forma una capa necrótica que puede extenderse al
nervio.
Corroboran este trabajo (Ahlgren FKEK, 2003). Los efectos del hidróxido de
calcio dan lugar a una desestabilización de la membrana del nervio. Lo mismo relata
Poveda R. 2006 que el hidróxido de calcio a pesar de ser un material compatible con
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el hueso, este ha sido implicado en daños irreversibles en el nervio dentario inferior
formación de un buen stop apical o una condensación moderada sin duda alguna va a
0.5 y 5.25, que son las utilizadas como irrigadores en odontología (García Varela S,
2000).
circundantes del ápice, pueden resultar complicaciones clínicas, entre ellas parestesia
nervioso.
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Debido a que la propagación a través del hueso esponjoso es muy sencilla, esta
alteración puede existir sin la necesidad que los ápices de premolares y molares estén
inferior(Jerjes W, 2005).
La expansión de este proceso junto con el edema puede causar cierto tipo de
presión sobre las fibras, esta acción es lo suficientemente grave para ocasionar
que también va a ejercer presión al nervio. Por otro lado, debemos de tener en cuenta
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2.2.18. Uso de gutapercha termoplástica
siendo el nervio mucho más sensible (Fanibunda K, 1998) y (Blanas N K. F., 2004).
sobre el paquete neurovascular. Las fibras que son más largas no son las más sensibles
son las más afectadas de las que residen en el centro (Fanibunda K, 1998).
aparición de parestesia.
que no se resuelven en tres y seis meses difícilmente se soluciona (Ruiz Sáenz, 2013).
cúspides; suele tener una sola raíz, de sección ovoide, achatada en sentido mesiodistal.
Algunas veces presenta una división de la raíz en dos ramos, uno vestibular y uno
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lingual, con frecuencia en el nivel del tercio apical. Raras veces puede presentar tres
media, y adquiere una forma aproximadamente circular a la altura del tercio apical.
Cuando hay dos o tres conductos, estos por lo general son de difícil acceso, en
especial si la división se produce en el nivel del tercio apical, como es común que
acontezca. En esas condiciones, los conductos además de ser estrechos son muy
divergentes en relación con el eje mayor del diente, lo que dificulta sobremanera un
bastante menores que las presentadas por el primero. Longitud media 22,1 mm,
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El primer molar inferior es el diente más voluminoso de la arcada dentaria
humana. Su corona presenta cinco cúspides, tres vestibulares y dos linguales. Por lo
general posee dos raíces bien diferenciadas, una mesial y una distal, achatadas en
general una curvatura acentuada, mientras que la distal puede ser algo curvo o incluso
recta.
marcados. Como en los molares superiores, en los inferiores el piso de la cámara pulpar
es convexo y de forma trapezoidal, con la base mayor hacia mesial y la base menor
hacia distal. En los ángulos de ese trapecio se localizan las entradas de los conductos,
una cantidad significativamente de casos tiene cuatro conductos, dos en la raíz mesial
y dos en la raíz distal: distovestibular y distolingual. Muy rara vez puede presentar dos
oval (con el eje mayor en sentido vestibulolingual) y con curvatura suave, o, a veces
recto. Si presenta cuatro conductos, los dos distales son de dimensiones más reducidas
que en los casos de conducto único. Cuando el diente es portador de dos conductos,
estos en general son amplios, con forma oval son dispuestas en sentido
presenta en el nivel apical una forma aproximadamente circular, como ocurre con
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todos los demás dientes descritos hasta aquí. En la literatura se describen primeros
La corona presenta cuatro cúspides y las raíces en general dos no son tan diferenciadas
como en el primer molar inferior, y puede presentar su fusión total o parcial, lo que no
consideraciones que para el primer molar inferior. En algunas ocasiones, los autores
encontraron segundo molares inferiores con un conducto. Longitud media: 21,7 mm,
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CAPÍTULO III:
CONCLUSIONES
premolares y molares con el conducto dentario inferior, arrojando un 41% del global
También hay que tener en cuenta que dentro del global de piezas dentarias
de 44.44% que es considerable y que hay que tener en cuenta en el momento realizar
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CAPÍTULO IV:
RECOMENDACIONES
dentario inferior durante la terapia de conductos, puede darse un posible daño neural
ápices de premolares y molares con el conducto dentario inferior, pero con otros
indicadores, entre los cuales tenemos, una división de pacientes a través de su raza,
cuenta la distancia que hay de los ápices de premolares y molares con el conducto
dentario inferior durante la terapia de conductos, para que así, evitar un posible daño
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CAPÍTULO V:
CASO CLÍNICO
neuropatía del nervio alveolar inferior. Se trata de una neuropatía con afectación
conducto mandibular.
del protocolo de actuación tras una parestesia transitoria como complicación ocurrida
odontólogo para proceder a la extracción quirúrgica del tercer molar inferior derecho
por haber presentado pericoronaritis aguda de repetición del tipo congestivo (serosa),
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En la anamnesis, no se recogieron antecedentes médicos de interés, ni alergias
El paciente refería que desde hace un año comenzó a notar dolores leves en la
comenzó a notar irritación en la zona mucosa distal del segundo molar inferior derecho
supuración, y al ocluir las cúspides del segundo molar superior presionaban, agravando
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la cual se pudo apreciar la disposición mesioangular del tercer molar inferior derecho
En primer lugar, se realizó una incisión intrasulcular desde mesial del primer
molar inferior derecho hasta distal del segundo molar, y desde este último se habilitó
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Figura N° 3. Cortes Sagitales TC Mandibular
Figura N° 4. Incisión.
exponiendo la parte visible de la corona del tercer molar para posteriormente liberar
5). Tras realizar leves maniobras de luxación y debido a la posición que presentaba el
tercer molar, se decidió realizar una doble odontosección coronal extrayéndose los dos
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Figura N° 5. Despegamiento y ostectomía.
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Figura N° 7. Primer fragmento coronal.
inspección y lavado profuso del alveolo con suero fisiológico, se procedió a regularizar
los bordes óseos existentes, legrado del saco pericoronario y reposición del colgajo
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Figura N° 9. impronta del conducto dentario.
había labrado el conducto del nervio alveolar inferior. Para finalizar, se facilitaron las
derecha, que el paciente notó como parestesia, y fue objetivada mediante mapeo de la
zona. Se pautó tratamiento mediante complejo vitamínico “B” cada 8 horas durante 21
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El segundo control se llevó a cabo al mes, después del tratamiento, en donde
se pudo objetivar una mejoría en la reconducción nerviosa con muevo mapeo. En esta
ocasión no hizo falta una nueva prescripción de complejo vitamínico (Figura 11).
Por último, se realizó un tercer control a los tres meses donde el paciente
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Figura N° 12. Parestesia a los 3 meses de control.
Figura N° 13. Relación del tercer molar y conducto dentario inferior. tomado de díaz torres y
cols (8).
Discusión
preciso conocer los factores clínicos y radiológicos predictores de las mismas con
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Los factores que se han propuesto con una mayor incidencia de lesiones
nerviosas en la cirugía del cordal inferior han sido relacionados con aspectos clínicos
como los derivados de la dificultad quirúrgica, como la edad y el sexo del paciente, la
Por otro lado, aunque mediante una radiografía panorámica no se puede tener
la certeza de que el diente mantiene una relación directa con el conducto mandibular,
no obstante, hay signos radiográficos que sugieren la posible relación, y que interesan
observar los signos referentes a la raíz del tercer molar como: oscurecimiento de la
el oscurecimiento de la raíz.
radiografías panorámicas y que sirven para determinar la relación que guarda el tercer
molar inferior con el conducto del nervio dentario inferior (Figura 13).
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mecanismos de la lesión nerviosa en el terreno maxilofacial pueden ser del tipo
(neurotmesis).
Regeneración
Cicatrización.
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Tabla 2. tipos de alteración sensorial.
Lesión Pronóstico
estimulación.
evocada
indicación primaria. Tiene por objetivos la reducción del dolor, prevenir la adicción,
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Existen diversas actuaciones en este campo como por ejemplo la
microcirugía está indicada a los 4-6 meses de producirse la lesión. Además, no existe
tasa de éxito conocida para el nervio alveolar inferior, aunque sí para el nervio lingual,
en donde la mejoría ocurre en el 70% de los casos, siendo excelentes o muy buenos en
el 20%, y la recuperación del gusto ocurre en el 50% de los pacientes tratados. También
dispusieron que los mejores resultados fueron conseguidos con la sutura, aunque el
Conclusión
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radiológicas necesarias cuando aparezcan signos de sospecha de compromiso de dicha
lesiones que no se resuelven entre los tres y los seis meses difícilmente se resolverán.
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CAPÍTULO VI:
BIBLIOGRAFÍA
inferior alveolar nerve paresthesia: Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral
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ANEXOS
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