You are on page 1of 2

GAMBAR LOKASI TANAH

TEMPAT LOKASI TANAH


RT/RW : 04/05

DESA : MUARA MEDAK

KECAMATAN : BAYUNG LENCIR

KABUPATEN : MUSI BANYUASIN

PROVINSI : SUMATERA SELATAN

LUAS LAHAN : LEBAR = MTR

PANJANG = MTR

PEMILIK :

SAKSI-SAKSI : Desa Muara Medak,


PEMILIK TANAH PERBATASAN

1. SS .......................... : ...................... Diketahui Oleh,


Ketua RT. 04 Desa Muara Medak
2. ................................ : ......................

3. ................................ : ......................

4. ............................... : ......................
...........................................
KECAMATAN BAYUNG LENCIR
DESA MUARA MEDAK
KEPALA DUSUN V MUARA BARU

SURAT KETERANGAN
Nomor :
Sifat : Penting
Perihal : Surat Keterangan

Pemerintah Dusun V Muara Baru Desa Muara Medak Kecamatan Bayung Lencir
Kabupaten Musi Banyuasin, menerangkan bahwa :
Telah mengetahui atas terlaksananya ganti rugi sebidang tanah atas nama :

Nama : ..........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................
Agama : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................

Kepada :

Nama : ..........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................
Agama : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila ada kekeliruan dapat diperbaharui sesuai dengan ketentuan.

Dusun V Muara Baru, ...................... 2017


Kepala Dusun V

...................................................