PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO

CASO CLINICO:

1. DATOS DE FILIACION:

o NOMBRE Y APELLIDO : José Paima Delgado

o EDAD : 35 años
o SEXO : Masculino
o FECHA DE NACIMIENTO : 14/10/1982
o ESTADO CIVIL : Casado
o GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria Completa
o OCUPACION : Albañil de Obras
o PROCEDENCIA : Banda del Shilcayo
o PROVINCIA : San Martin
o DEPARTAMENTO : San Martin
o DIRECCION ACTUAL : La Molina
o RELIGION : Católico

2. ANAMNESIS:

 MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Abdominal

o Funciones Biológicas:
o Apetito: Disminuido
o Sed: Conservado
o Orina: Conservado
o Deposiciones: 1 ves al día
o Sueño: Duerme 8 horas diarias.
3. ANTECEDENTES PERSONALES

o Intervenciones Quirúrgicas: Fractura de Tibia.

o Hospitalización: Hemorragia por la fractura que tuvo.
o Alergias: Ninguna
o Transfusiones: Ninguna

4. ANTROPOMETRIA

o Peso: 75 kg
o Talla: 1.68 m

5. EXAMEN FISICO

 Signos Vitales

o P/A : 110/80 mmHg

o Pulso: 80 x´
o FR : 20 x min
o T : 37.5°C
o SatO2 : 98%

6. EXAMEN GENERAL:

 Apreciación General: Colaborador, tranquilo, deambula con normalidad,

ventilando normalmente.
 Piel, Mucosas: Piel tibia al tacto, con elasticidad conservada. Signo del
pliegue. Mucosas orales hidratadas. Llenado capilar <2 segundos.
 Tejido Celular Subcutáneo: De regular cantidad, de distribución
simétrica. No edema.
 Ganglios Linfáticos: No adenopatías
 Cabeza: Normocefalo. No depresiones, no tumoraciones, no dolor a la
palpación.
 Ojos: Movilidad conservado, no edema palpebral,pupilas isocoricas,
simétricos.
 Nariz: Posición en la línea media de la cara.
 Boca: Mucosa oral húmeda, sin lesiones
 Cuello: Simétrico con movilidad conservada, no dolor a la palpación, no
cicatrices. Tráquea en posición central.
 Tórax: Simétrico.
 Aparato Respiratorio:
o Inspección: movimientos respiratorios simétricos, rítmicos y de amplitud
normal.
o Palpación: no doloroso a la palpación
o Auscultación: buen masaje del murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares. No ruidos agregados

 Aparato cardiovascular: No presencia de masa o abultamiento a en

región precordial no se evidencia palpitaciones, no dolor a la palpación.

o Percusión: Matidez conservada.

o Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, regulares, pulso periférico o
simétricos. No se auscultan soplos.

 Abdomen:

o Inspección: distendido. Cicatriz umbilical invertida, con posición central,

simétrica.
o Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes escasos, pulso aórtico
abdominal no audible.
o Palpación: Blando, depresible. Levemente doloroso a la palpación
profundo en hipocondrio derecho. No se palpan masas.
 o Percusión: Timpanismo ausente en cuadrante superior derecho. Área
de matidez hepática alterada.

 Recto: Normal

 Genitales: Normal de acuerdo a su edad y sexo

 Sistema Musculo- Esquelético: Movimientos activos conservado.

 Sistema Nervioso: Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona (lotep).

Escala de coma de Glasgow: 15/15puntos.

7. DIAGNOSTICO

 Litiasis Vesicular

Intervención quirúrgica: colecistectomía

 PLAN TERAPEUTICO

 NPO
 Hidratación
 Antibioticoterapia
 Protector gástrico
 Se programa para SOP
1. VALORACIÒN

 Situación Problemática

En el servicio de Quirófano del Hospital II-2 “MINSA”- Tarapoto, se atiende a

una paciente de 35 años de edad, sexo masculino, procedente del Distrito de
la banda del shilcayo, con diagnostico medico de “Litiasis Vesicular”,
posteriormente a ser operado en la Sala 1 de Quirófano

 Datos subjetivos: Paciente refiere sentirse tranquilo, no presenta ninguna

molestia.
 Datos objetivos: Paciente en REG (regular estado general), ventilando
espontáneamente

 funciones vitales:

o P/A : 110/80 mmHg

o Pulso: 80 x´
o FR : 20 x min
o T : 37.5°C
o SatO2 : 98%

 VALORACION: Clasificarlos por dominios alterados.

Dominios Datos del paciente

Dominio 4: Actividad / ejercicio Deterioro de la movilidad

Actividad/Reposo. Clase 2: física.

Dominio 12: Confort Físico Nauseas.

Confort. Clase 1
 2. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DATOS SIGNIFICATIVO DIAGNOSTICO
Deterioro de la movilidad física. Deterioro de la movilidad física r/c
(00085) Clase 2: Actividad /Reposo dolor m/p limitación de la amplitud de
movimientos.
Nauseas (00134) Clase 1: Confort Nauseas r/c medicación anestésica,
Físico intervención quirúrgica.
 3. PLANEACION : Plan de cuidados

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN EJECUCION EVALUACION

CIENTIFICA
Nauseas r/c Control de Manejo de las náuseas (1450): Los medicamentos Se administró Paciente
medicación náuseas y - Asegurarse de que se ha antieméticos son muy medicamentos controlo las
anestésica, vómitos administrado antieméticos eficaces importante para controlar el antieméticos para náuseas y
intervención (1618) para evitar las náuseas siempre que dolor por su rápida acción control las vómitos.
quirúrgica haya sido posible. antináuseas. náuseas y (1618)
(00134) - Controlar el contenido nutricional y vómitos.
Dominio 12 las calorías en el registro de ingestas
Clase 1
Manejo del vómito (1570): La lateralización de la Se lateralizó al
- Proporcionar alivio durante el cabeza es muy importante paciente para
episodio del vómito (lavar cara, ropa para evitar que el paciente evitar obstrucción
limpia, etc.). se ahoye. de vías aéreas
- Controlar equilibrio de líquidos y El lavado del paciente Se realizó el
electrolitos. después del acto de lavado del
- Esperar como mínimo 30 minutos vomitar es muy importante paciente y ropa
tras vómito antes de dar líquidos al para mantener el aseo del de cama después
paciente. paciente y ropa de cama. del vomito
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTAC EJECUCION EVALUACION
IÓN
CIENTIFICA
Deterioro de la Movilidad Enseñanza: actividad/ ejercicio La orientación Se le oriento al paciente sobre Paciente
movilidad física (0208) (5612): sobre la la labor de enfermería en su mejoro la
r/c dolor m/p - Movilizar al paciente indicándole movilización es pronta recuperación movilidad
limitación de la la importancia de moverse - muy importante ayudándole a tomar física. (0208)
amplitud de Instruir en la realización de para la consciencia y apoye en lograr
movimientos. sencillos ejercicios de recuperación el control de sí mismo.
(00085) flexoextensión que se puedan precoz después
Dominio 4. hacer en la cama. de la cirugía.
Clase 2 Fomento del ejercicio (0200):
Instruir al paciente y familiar a - Se fomentó la terapia de
explicar sobre la importancia de ejercicios para su pronta
El fomento del
realizar ejercicios en casa estabilidad.
ejercicio en casa
después de la cirugía: - Se le enseñó al paciente e
es una labor del
- Levantar al sillón al día siguiente cuidados a tener en cuenta
paciente y familiar
de la cirugía. sobre el apoyo de ejercicios
para su pronta
- Fomentar la deambulación en casa para su rápida
recuperación del
precoz estabilidad.
control muscular.
4. EJECUCION:

Diagnostico 1

o Se administró medicamentos antieméticos para control las náuseas

y vómitos.
o Se lateralizó al paciente para evitar obstrucción de vías aéreas
o Se realizó el lavado del paciente y ropa de cama después del vomito

Diagnostico 2

o Se le oriento al paciente sobre la labor de enfermería en su pronta

recuperación ayudándole a tomar consciencia y apoye en lograr el
control de sí mismo.
o Se fomentó la terapia de ejercicios para su pronta estabilidad.
o Se le enseñó al paciente e cuidados a tener en cuenta sobre el
apoyo de ejercicios en casa para su rápida estabilidad.

5. EVALUACION

o Al Paciente controlo las náuseas y vómitos. (1618)

o Paciente mejoro la movilidad física. (0208)
o No hubo ninguna complicación que impidiera la mejoría del paciente.
I. MARCO TEORICO.

COLECISTITIS

Definición.

Inflamación de la pared de la vesícula biliar. Se debe a la presencia de cálculos

en el conducto cístico, que desemboca en el colédoco.

Etiología

En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de

cálculos biliares en la vesícula biliar. Otras de las causas también pueden ser
enfermedad grave, consumo excesivo de alcohol y, en raras ocasiones,
tumores de la vesícula biliar.
La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. La
acumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula, lo cual
puede conducir a infección bacteriana y perforación del órgano.

Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres
y se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo
de cálculos es mayor en los aborígenes estadounidenses. (1)

Signos y síntomas:
Masa en el cuadrante superior derecho.
Dolor en el cuadrante superior derecho.

 Nausea.
 Vómito.
 Fiebre.
 Escalofríos.
 Distención abdominal.
 Taquipnea.
 Acidosis metabólica.

Fisiopatología

Colecistitis aguda:

 Obstrucción del flujo normal de bilis de la vesícula al duodeno.

 Edema.
 Reabsorción de la bilis atrapada.
 En ocasiones llega a la perforación de la pared de la vesícula biliar.
Colecistitis crónica:

 Inflamación persistente de la pared de la vesícula biliar causa fibrosis

y contracción del órgano.
 La fibrosis deteriora la capacidad de la vesícula biliar para concentrar
la bilis.
 La fibrosis disminuye la motilidad de la vesícula biliar. (1)

Diagnostico

1. Prueba de laboratorio: Aumento de:

 AST: normal de 10 a 34 UI/L

 FA: normal de 44 a 147 UI/L.
 DHL: Un rango típico es 105 a 333 UI/L
 Leucocitos: normal de 3500 a 11000/ml
 Bilirrubina sérica: normal de 0.2 a 1.0 mg/dl

2. Ultrasonido: Ecografía

3. Las imágenes hepatobiliares:

 Centellografía hepatobiliar
 Colangiografía
 Colangiografía percutánea transhepática (PTC)
 Tomografía computarizada. (1)

Manifestaciones clínicas

En la colecistitis aguda, las manifestaciones son:

 Dolor abdominal
 Náuseas y vomito
 Fiebre alta
 Signo de Murphy positivo.
 Flatulencias y eructos
 En la colecistitis crónica, las manifestaciones son:
 Dolores abdominales vagos e inespecíficos.
 Febrícula.
 Ictericia.
  Heces de color arcilla.
 Esteatorrea. (1)

Tratamiento

o Tratamiento no quirúrgico

 Medidas de sostén y dietoterapia.

 Farmacoterapia: Ac. Ursodesoxicólico.
 Extracción no quirúrgica de los cálculos.
 Litotripsia extracorporal con choque de onda.
 Litotripsia intracorporal.

o Tratamiento quirúrgico

 Asistencia preoperatoria
 Intervención quirúrgica y sistemas de drenaje:

1. Colecistectomia
2. colecistectomia laparoscópica
3. coledocostomia
4. colecistostomia
5. colecistostomia percutánea. (1)

Complicaciones

Los cálculos con inflamación crónica de la vesícula biliar pueden provocar:

 Empeoramiento de la afección, pancreatitis o, rara vez, cáncer de la

vesícula biliar.
 Empiema (pus en la vesícula biliar)
 Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar
 Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación
rara de una colecistectomía)
 Pancreatitis
 Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen. (1)
COLECISTECTOMÍA:

Es la cirugía para extirpar la vesícula biliar, en el cual se emplea un corte

quirúrgico abierto en lugar de un laparoscopio.

Descripción:

 Es la cirugía abierta de extirpación de la vesícula biliar, un cirujano hace

corte quirúrgico grande en su abdomen para abrirlo y ver el área. El cirujano
extrae luego vesícula biliar llegando a ella a través de la incisión,
separándola de otros órganos y secándola suavemente.

 La cirugía se hace mientras usted está bajo anestesia general (dormido y

sin dolor).

 El cirujano hará un incisión de 5 a 7 pulgadas en la parte superior derecha

del abdomen, justo debajo de las costillas, y cortara el conducto biliar y los
vasos sanguíneos que llevan a la vesícula biliar. Luego, le extraerá la
vesícula biliar.

 Durante la cirugía, se puede tomar una radiografía especial llamada

colangiografia. Esto implica chorrear algún tinte dentro del conducto
colédoco.

 El tinte le da al cirujano un mapa del área de la vesícula y también ayuda a

encontrar otros cálculos que estén por fuera de esta. Si se encuentran
algunos, el cirujano puede extraerlos con un instrumentó medico especial.

 La cirugía de extirpación abierta de la vesícula biliar toma

aproximadamente dos horas. (2)

Los riesgos de la cirugía de la vesícula biliar abarcan:

 Sangrado.
 Infección.
 Lesión al intestino delgado o al intestino grueso.
 Pancreatitis (inflamación del páncreas).

Cuidados pre-operatorios:

El medico puede pedirle que se haga estos exámenes médicos antes de la cirugía:
  Exámenes de sangre.
 Otras radiografías de la vesícula biliar.
 Ecografía de la vesícula biliar. (2)

Durante la semana antes de su cirugía:

 Se le puede solicitar que deje de tomar ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, y

cualquier otro fármaco que dificulte la coagulación de la sangre.
 El medico puede solicitarle que se “limpie” el colon o los intestinos. (2)

El día de la cirugía:

 No coma ni beba nada después de la medianoche la noche antes de la

cirugía.
 Tome los fármacos que el médico le recomendó con un pequeño sorbo de
agua.
 Tome una ducha la noche anterior o en la mañana del día de la cirugía.
 El médico o el personal de enfermería le dirían a qué hora debe llegar al
hospital. (2)

Cuidados pos-operatorios:

 Las personas normalmente permanecen en el hospital durante 1 a 4 días

después de la extirpación abierta de la vesícula biliar. Durante ese tiempo:

 Se le pedirá respirar dentro de un dispositivo medico llamado espirómetro

incentivo esto ayuda a mantener los pulmones funcionando bien para que
no contraiga neumonía.

 El personal de enfermería le ayudara a sentarse en la cama, suspender las

piernas sobre el lado y luego pararse y empezar a caminar.

 Al principio, recibirá líquidos en la vena a través de una vía intravenosa.

Pronto, sin embargo, los médicos y el personal de enfermería le pedirán que
empiece a tomar líquidos y luego a comer otros alimentos.

 Usted podrá empezar a bañarse de nuevo mientras este aun en el hospital.

  Le pueden solicitar que se ponga medidas de compresión en las piernas
para ayudar a prevenir la formación de un coágulo de sangre. Estas ayudan
a mantener la sangre circulando bien. (2)

II. CONCLUSIONES

 Después de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha

comprobado la importancia de los enfermeros como parte
indispensable del sistema de salud en la recuperación postanestesico
en el cuidado de recuperación, haciendo un trabajo en equipo. Con
médicos, técnicos, enfermeros.

III. RECOMENDACIONES

 Recomendar una dieta hipograsa

 Después de la cirugía tener en cuenta cuidado e limpieza de la herida
paciente como familiares, que son los que están pendientes de su
cuidado cercano.
IV. BIBLIOGRAFIA

1. Rojas D. Elwood. Colecistitis. Elsevier Saunders. [Internet]. 2009. [citado el 28

noviembre]. Disponible en: file:///C:/Users/JuNiOr/Desktop/Downloads/www-

cirugia-general-org-mx--120_Colecistitis.pdf

2. Antequera L. Colecistectomía. [Internet]. 2015. [citado el 28 noviembre].

Disponible: https://es.slideshare.net/Lger17/luis-antequera