You are on page 1of 132

0

P ROGR A MA DE P ÓS -GR A DU AÇ ÃO E M BI OÉ TI C A, É TI CA AP LI CA D A E
S AÚ DE C OLE T I V A - P P G BI OS
UF RJ , FI O C RUZ , U E RJ E U FF

A Integração dos Cuidados Paliativos nas Unidades de Terapia Intensiva


de Adultos: uma reflexão Bioética

Hélio Assis Pereira

Rio de Janeiro
2012
1

Hélio Assis Pereira

A Integração dos Cuidados Paliativos nas Unidades de Terapia Intensiva


de Adultos: uma reflexão Bioética.

Dissertação de Mestrado
apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Bioética, Ética Aplicada e Saúde
Coletiva da Universidade Federal
Fluminense, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Universidade do Estado do Rio de
Janeiro e da Fundação Oswaldo Cruz, como
requisito parcial para a obtenção do grau de
Mestre.

Orientador: Prof. Dr. Carlos Dimas Martins Ribeiro

Rio de Janeiro 2012


2

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOÉTICA, ÉTICA APLICADA E


SAÚDE COLETIVA - PPGBIOS
UFRJ, FIOCRUZ, UERJ E UFF

Esta dissertação de mestrado, intitulada

“A Integração dos Cuidados Paliativos nas Unidades de Terapia Intensiva


de Adultos: uma reflexão Bioética”

apresentada por

Hélio Assis Pereira

Foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof. Dr. Carlos Dimas Martins Ribeiro


Orientador
Universidade Federal Fluminense/PPGBIOS
Prof. Dr. Ciro Augusto Floriani
Professor convidado
Secretária Estadual de Saúde Rio de Janeiro
Prof. Dr. Aluísio Gomes da Silva Junior
Professor convidado
Universidade Federal Fluminense/PPGBIOS

Dissertação de mestrado defendida e aprovada em 20 de setembro de 2012


3

Catalogação na fonte
Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense

P426 Pereira, Hélio Assis


A integração dos cuidados paliativos
nas unidades de terapia intensiva de
adultos: uma reflexão bioética / Hélio
Assis Pereira. – Niterói: [s.n.], 2012.

132 f.
Orientador: Carlos Dimas Martins
Ribeiro.

Dissertação (Mestrado em Bioética, Ética aplicada


e Saúde Coletiva) – Universidade Federal
Fluminense, Faculdade de Medicina, 2012.

1. Bioética. 2. Terapia intensiva.


3. Assistência paliativa. I. Titulo.
CDD 179.7
4

Agradecimentos

Por convicção pessoal, agradeço a Deus e aos meus familiares pelo apoio e
estímulo durante esse desafio. A empreitada se tornou possível graças à imensurável ajuda
do meu orientador, Professor Carlos Dimas Martins Ribeiro, que com seu conhecimento e
sabedoria, pacientemente me guiou pelo caminho das pedras. Agradeço a cortesia dos
Professores Ciro Augusto Floriani e Aluísio Gomes da Silva Junior, por aceitarem
participar da Banca de Avaliação, fato que me deixou lisonjeado. Agradeço a todos os
demais professores do PPGBIOS, com os quais muito aprendi e passei a ter uma nova
percepção da ética médica.
5

Lista de Siglas e Abreviaturas

AMIB Associação de Medicina Intensiva Brasileira

CP Cuidados Paliativos

EUA Estados Unidos da América do Norte

OMS Organização Mundial da Saúde

UCP Unidade de Cuidados Paliativos

UTI Unidade de Terapia Intensiva

UTI-A Unidade de Terapia Intensiva de Adultos

WHO World Health Organization

WMA World Medical Association


6

Resumo: A medicina intensiva incorporou os avanços da biotecnociência e ampliou de


maneira exuberante a capacidade de intervir nas doenças graves que ameaçam de maneira
crítica a vida do ser humano. O suporte avançado de vida das Unidades de Terapia
Intensiva tornou possível salvar e prolongar a vida, mas também é capaz de prolongar o
sofrimento e a morte. O uso, tanto mal apreciado quanto excessivo, dessa tecnologia no
final da vida passou a ser questionado. A medicalização da sociedade trouxe a morte para o
hospital e, atualmente, a maioria das pessoas morre nos hospitais, principalmente nas
Unidades de Terapia Intensiva. Neste contexto, emergem os Cuidados Paliativos como uma
proposta filosófica de cuidados totais direcionados para aliviar a dor e o sofrimento e
preservar ao máximo a qualidade de vida no fim da vida. Existe um recente e também
crescente movimento que visa a integração dos Cuidados Paliativos aos Cuidados
Intensivos. O objetivo foi analisar, através da metodologia da Bioética Principialista, como
esta integração está ocorrendo, e quais são as barreiras e as questões éticas envolvidas neste
interfaceamento das culturas de cura e do conforto. Metodologia: este é um estudo teórico-
conceitual, com revisão não sistemática da literatura e análise reflexiva, utilizando os
princípios da Ética Biomédica: autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça.
Conclusão: conclui- se que a cultura do médico intensivista ainda é o uso agressivo do
cuidado curativo para salvar vidas e a morte é considerada um fracasso. A integração dos
cuidados curativos e dos Cuidados Paliativos na ambiência das Unidades de Terapia
Intensiva pode mudar a cultura das equipes das Unidades de Terapia Intensiva de Adultos e
causar a fusão destas duas filosofias do cuidar, que antes se encontravam em pólos opostos
e eram consideradas exclusivas ou no máximo sequenciais, e hoje pretendem ser mútuas e
sincrônicas, desde o momento da admissão, trazendo benefícios para o paciente, familiares
e para a equipe da Unidade de Terapia Intensiva.

Palavras-chave: Bioética; cuidados paliativos; cuidados intensivos; unidade de terapia


intensiva.
7

Abstract: Critical Care Medicine has incorporated the advances of biotechnology,


vigorously expanding the ability to intervene in serious diseases that critically threaten
human life. Although the Intensive Care Unit’s advanced life support has made it possible
to save and prolong life, it can also prolong suffering and death. The use, either poorly
appreciated or excessive, of this technology has to be questioned. The medicalization of
society brought death to the hospital and that's where most people die today, especially in
Intensive Care Units. In this context, palliative care emerges as a philosophical proposal
targeted to total care for the relief of pain and suffering and preservation of the maximum
life quality in the end of life. There is a recent and growing movement that aims at the
integration of palliative care into intensive care. Objective: The aim was to analyze,
through the principles of Biomedical Ethics methodology, how this integration is occurring
and what are the barriers and ethical issues involved in such interfacing between the
cultures of cure and comfort. Methodology: This is a conceptual-theoretical study with no
systematic review of the literature and reflective analysis using the Principles of
Biomedical Ethics: autonomy, beneficence, non-maleficence and justice. Conclusion: It
was concluded that the culture of intensive care physician is still the aggressive use of
curative care to save lives and death is considered a failure. Integration of curative care and
palliative care in the ambience of Intensive Care Units can change the culture of the staff of
the Intensive Care Unit for Adult and merge these two philosophies of care, which were
previously separate poles, considered unique or, at best, sequential, and that now claim to
be synchronous with each other, from the time of admission, bringing benefits for patients,
families and team of the Intensive Care Unit.

Keywords: Bioethics; palliative care; intensive care; intensive care unit.


8

Sumário
1 Introdução 10

2 Objetivos 15

2. 1 Geral 15

2. 2 Específicos 15

3 Método 15

4 Marco Teórico 19

4. 1 Contexto do Problema 19

4. 1. 1 A Medicina Intensiva, as Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) e os Médicos 19


Intensivistas

4. 1. 2 O Paciente e a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 22

4. 2 Cuidados Paliativos (CP) 34

4. 2. 1 As Origens Históricas dos Cuidados Paliativos 35

4. 2. 2 Os Princípios Éticos dos Cuidados Paliativos 39

4. 2. 3 Os Conceitos de Qualidade de Vida, Dor e Sofrimento 43

4. 3 A Bioética e a Abordagem Principialista 48

4. 3. 1 As Origens Históricas da Bioética 48

4. 3. 2 A Bioética Principialista 53

4. 3. 3 Críticas ao Principialismo 59

5 Cuidados Paliativos e Cuidados Intensivos 63

5. 1 Descrição dos Artigos Investigados 63

5. 2 Análise dos Artigos Investigados 66

5. 2. 1 As Formas de Integração 66

5. 2. 2 As Vantagens, Desvantagens e Desafios da Integração 69


9

5. 2. 2. 1 Vantagens 69

5. 2. 2. 2 Desvantagens 72

5. 2. 2. 3 Desafios 73

5. 2. 3 Os Domínios dos Cuidados Paliativos 75

5. 3 A Interface da Bioética Principialista com os Domínios dos Cuidados Paliativos 77


nas UTIs-A

5. 3. 1 Princípio do Respeito à Autonomia 78

5. 3. 2 Princípio da Beneficência 80

5. 3. 3 Princípio da Não-Maleficência 85

5. 3. 4 Princípio da Justiça 87

6 Conclusão 88

7 Referências Bibliográficas 94

7. 1 Geral 94

7. 2 Referências dos Artigos Analisados 111

8 Anexos 117

8.1 Anexo I: Quadro de Avaliação dos Artigos 117

8.2 Anexo II: Fluxograma 131


10

1. Introdução
À época do internato médico, por vocação pessoal, direcionei minha formação para
a assistência ao paciente em estado crítico internado em Unidade de Terapia Intensiva
(UTI). Desde então, atuo na assistência médica e como preceptor de alunos e residentes.
Nesses 30 anos de vivência na área de medicina intensiva, tive a oportunidade de
presenciar, nessas unidades, a incorporação dos grandes avanços das biotecnociências aos
Cuidados Intensivos. No transcorrer das últimas décadas, de modo quase sincrônico, vêm
ocorrendo mudanças do paradigma ético-profissional no âmbito da medicina, com suas
repercussões na especialidade e com surgimento de conflitos éticos relativos ao fim da vida
nas UTIs.
A especialidade Medicina Intensiva surgiu nos anos 1950, tendo como pedra
fundamental os conceitos em reanimação cardiopulmonar-cerebral e o estabelecimento de
protocolos de suporte avançado à vida para pacientes gravemente enfermos e em estado
crítico (AMIB, 2007). Nas últimas décadas, as UTIs se transformaram em centros
sofisticados de alta tecnologia médica; porém de altíssimo custo operacional.
A Medicina Intensiva tem como missão promover os Cuidados Intensivos de alta
qualidade a todos os pacientes em estado crítico que deles necessitam e dos quais podem
ser beneficiados. Trata-se de uma prática cooperativa multiprofissional e multidisciplinar,
e, por isso, o termo Cuidados Intensivos é mais adequado que Medicina Intensiva.
Os principais objetivos dos Cuidados Intensivos são a prevenção da morte
prematura e do sofrimento, procurando preservar ou restaurar a qualidade de vida dos
pacientes por meio do tratamento de doenças com possibilidades de recuperação, por um
período de tempo adequado (LUCE, 2001). Em situações cada vez mais complexas e
difíceis, são salvas diariamente inúmeras vidas de pacientes vítimas de traumas, infarto
agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e de variadas complicações clínicas agudas.
Atualmente, pacientes de alto risco cirúrgico e idosos podem ser submetidos a
procedimentos operatórios de grande porte, e a medicina está capacitada a realizar diversos
procedimentos de alta complexidade, como os transplantes de órgãos, graças aos Cuidados
Intensivos no pós-operatório (SIMCHEN, 2007).
Os avanços da tecnologia biomédica são incontestavelmente essenciais para que se
cumpra esta missão. Estes objetivos são frequentemente alcançados, considerando que
11

cerca de 75% a 90% dos pacientes internados nas UTI sobrevivem e recebem alta (LUCE,
2001). Entretanto, devido ao grande número de pacientes internados e à gravidade de suas
doenças, as UTI tem se tornado um local em que a morte ocorre com grande frequência.
Estudos demonstram que 22% de todas as mortes nos EUA, o equivalente a 540. 000
mortes por ano ocorrem durante a internação ou logo após a alta das UTI (ANGUS, 2004).
A medicina tecnocientífica contemporânea, baseada em evidências ou revisões
sistemáticas, tem estabelecido diretrizes e protocolos internacionais para a abordagem de
pacientes em estado crítico e em pós-operatórios, expandindo, assim, cada vez mais as
indicações para admissões nas UTIs. Ao mesmo tempo em que se torna necessário um
número cada vez maior de leitos para atender a esse novo contingente, crescentemente
constituído de idosos e pacientes com maior número de comorbidades, os leitos nas UTIs
continuam a ser escassos para atender à demanda em praticamente toda parte do mundo
(ANGUS, 2004).
Estudos recentes demonstram, com evidências científicas, que os Cuidados
Intensivos nas UTI aumentam a sobrevida dos pacientes em estado crítico. A tecnologia
avançada de suporte de vida permite aos médicos prolongar a vida [e adiar a morte] em
circunstâncias que não eram possíveis no passado recente. Isto tem sido reconhecido não só
pela comunidade médica, mas também pela sociedade, e criaram-se expectativas
extremamente elevadas de recuperação em relação à doença crítica. Ao mesmo tempo em
que mais vidas são salvas, ocorre também que um número maior de pacientes morrem nas
UTIs depois de receberem prolongadas terapias de sustentação e manutenção da vida
(SIMCHEN, 2007).
Neste contexto, observam-se alguns problemas éticos relativos aos cuidados de fim
da vida nas Unidades de Terapia Intensiva, incluindo também os conflitos éticos relativos à
alocação de recursos. Assim, por um lado, se reconhece que os Cuidados Intensivos devem
estar disponíveis em tempo hábil para aqueles que deles necessitam com urgência, mas a
sua prestação é em grande parte dependente da disponibilidade finita de recursos
financeiros e humanos. Os médicos defrontam-se com preocupantes conflitos de interesse,
através de pressões para utilizar os recursos de saúde de forma racional e, ao mesmo tempo,
promover o acesso equitativo e oportuno às UTIs (MCDERMID, 2009).
12

Nessa situação, o intensivista é obrigado a realizar a “triagem” dos pacientes que


serão admitidos na UTI, e esta permanece inadequada e conflituosa, porque ainda não
existem critérios médicos seguros para a tomada de decisão e para evitar os erros na seleção
do paciente que realmente será beneficiado (KNAUS, 1993). A triagem envolve questões
médicas, éticas, econômicas, sociais e considerações legais. As tomadas de decisão em
situações de carência de recursos frequentemente geram conflitos. Os aspectos éticos
envolvidos podem aumentar a complexidade do processo, mas constituem um importante
referencial a ser utilizado.
Os Cuidados Intensivos estão enfrentando demandas crescentes devido ao
envelhecimento da população e à relativa falta de médicos intensivistas. Além disso, a
qualidade da assistência e os altos custos dos Cuidados Intensivos são questões de saúde
pública, que atualmente geram discussões polêmicas em relação ao futuro das UTIs
(AMARAL, 2009).
A morte foi medicalizada e hospitalizada. Para Moritz, aspectos culturais associados
aos fatores sociais tornaram a morte institucionalizada. No mundo atual, mais de 70% dos
óbitos ocorrem nos hospitais e, mais especificamente, nas UTIs, onde é quase impossível
morrer sem a anuência do médico intensivista (MORITZ, 2008).
A morte continua sendo o tema de maior complexidade, o objeto de discussões
infindáveis em todas as áreas do conhecimento humano. Tais discussões evoluíram para
uma dilemática distinção entre a morte e o morrer, sendo ainda incluídas, nesse debate,
considerações sobre os conceitos de pessoa, dignidade, qualidade e valor da vida humana.
Os avanços da medicina técnico-científica, principalmente das UTIs, permitem hoje
manter “vivos” pacientes em situações extremas. Os sinais vitais são controlados por
monitores multiparamétricos e, as funções de órgãos vitais, substituídas por equipamentos,
como a respiração realizada por ventiladores microprocessados, além de modernos e
eficientes fármacos para cada distúrbio fisiológico.
Porém, toda esta tecnologia, aplicada por uma equipe especificamente treinada,
levou ao descaminho dos objetivos iniciais da Medicina Intensiva, que era tratar, em um
curto período, alterações fisiológicas do paciente em estado crítico agudo. Se o quadro
agudo não pode ser resolvido, o paciente continua sendo mantido “vivo” por período
prolongado de tempo. É difícil morrer com tanta tecnologia disponível, mas a morte
13

acabará por vir após um período prolongado de sofrimento e agonia. Os médicos


intensivistas estão confrontados com pacientes que não vão se recuperar, mas que também
não vão morrer em curto prazo devido a técnicas de suporte de vida avançadas
(PARMLEY, 1999). Segundo Callahan, “o problema mais fundamental é que a medicina
tecnológica tem duas vertentes: a de que pode nos dar uma vida mais longa ou um morrer
mais lento e que ela pode nos manter vivos quando poderíamos estar melhor se
estivéssemos mortos” (CALLAHAN 2003, p. 344).
Hoje existem os “mortos-vivos” nas UTIs e é de grande complexidade lidar com
pacientes que estão vivendo e morrendo ao mesmo tempo. Essa morte prolongada, dolorosa
e sofrida é questionada eticamente e chamada de “futilidade médica” ou “distanásia”. A
Medicina Intensiva é paradoxal, ao mesmo tempo em que é a grande arma na luta contra a
finitude da vida física, salvando-a ou prolongando-a; é também o caminho que pode levar
ao calvário no fim da vida. Para alguns pacientes, as UTIs acabam se transformando no
purgatório, onde o castigo é a tecnologia excessivamente aplicada.
A “tecnolatria” [termo para o encantamento e fascínio pela tecnologia] criou o
médico tecnotrônico, que acredita e aplica sem limite toda tecnologia disponível nas UTIs,
em um patamar preocupante, distorcendo e comprometendo o cuidado mais humanizado e a
relação médico-paciente (SANVITO, 1994). O uso ilimitado da tecnologia biomédica tem
levantado questões éticas e representa hoje uma realidade que às vezes causa temor,
chegando a situações altamente complexas e às vezes perplexas.
Os pacientes das UTIs encontram-se vulnerados e perdem sua autonomia, sendo que
menos de 5% deles são capazes de tomar decisões e menos de 20% expressaram
previamente suas diretrizes antecipadas de vontade, ficando assim as decisões a cargo do
médico ou do decisor substituto (COHEN, 2005).
Os Cuidados Paliativos emergem, neste contexto, como um importante e respeitado
componente de uma nova proposta assistencial para pacientes com doença em fase terminal
ou acometidos de doenças graves que ameaçam a vida. O objetivo deixa de ser a “cura” e
passa a ser o “cuidado total” do paciente, o não abandono e a não utilização de medidas
terapêuticas fúteis no fim da vida. Os cuidados estão focados no alívio da dor e do
sofrimento e assim procura-se preservar a qualidade de vida nesta fase da doença. Este
movimento filosófico em torno dos Cuidados Paliativos opõe-se à ameaça da medicina
14

moderna tecnocêntrica que exclui o doente do processo de tomada de decisões relativas à


sua vida e, em especial, à sua própria morte (TABOADA, 2000).
Assim como a Medicina Intensiva, que não tinha inicialmente como missão o cuidar
do paciente crônico em fase terminal da doença, o objetivo da Medicina Paliativa também
não era dar assistência aos pacientes das UTIs. Porém, é nas UTIs que ocorrem o maior
número de mortes, e, portanto, é justamente neste âmbito que devemos discutir e refletir
sobre a finitude existencial do ser humano e o papel dos Cuidados Paliativos neste tipo de
Unidade de Saúde.
Recentemente, os Cuidados Paliativos passaram a ser indicados para todos os
pacientes portadores de doenças graves que ameaçam a vida, e devem ser ofertados durante
toda a trajetória da doença e não se restringirem apenas à fase final da vida. Os Cuidados
Paliativos têm também, entre os objetivos fundamentais, o suporte aos familiares,
transformando paciente e família na “unidade“ a ser cuidada. Para Schramm, os Cuidados
Paliativos pretendem tornar possível a conciliação entre os Princípios da Sacralidade da
Vida e a Qualidade da Vida, ou seja, os “Cuidados Paliativos talvez delineiem uma espécie
de justo meio, constituído pela preocupação de responder ao chamamento do outro, ao
mesmo tempo, sem expropriá-lo da experiência fundamental de seu morrer” (SCHRAMM,
2002, p 20).
Este cenário atual me motivou a estudar e refletir sobre o fim da vida nas UTIs, e
analisar o porquê da situação atual. Sem dúvida, algo está certo [se salva mais vidas] e algo
está errado [sofrimento e dor] nos Cuidados Intensivos. Os intensivistas e os paliativistas
convivem e enfrentam situações semelhantes em suas atividades assistenciais, porque lidam
com pacientes acometidos por doenças graves que ameaçam a vida e com os aspectos
médicos e éticos relativos ao fim da vida. A dor e o sofrimento são frequentes para os
pacientes assistidos, e a qualidade da vida é um objetivo comum. O julgamento paternalista
tradicional dos médicos e a autonomia do paciente para se autodeterminar nas tomadas de
decisões podem ser conflituosos em relação ao prolongamento do tempo de vida ou à
limitação da terapêutica.
Tudo isso coloca em foco a UTI e o médico intensivista devido aos conflitos éticos
relativos ao fim da vida. O uso desmedido da tecnologia médica para manter e prolongar a
vida, a falta de definição consensual e objetiva do que é paciente com doença em fase
15

terminal, o respeito à autonomia, a sacralidade e a qualidade da vida, a dor, o sofrimento, a


limitação do esforço terapêutico, e, sobretudo, o respeito à dignidade da pessoa humana são
questões Bioéticas, presentes no cotidiano das UTIs, que estão se transformando em
verdadeiros conflitos éticos.
O objetivo do presente estudo é analisar os conflitos éticos nos cuidados de fim da
vida, e como está ocorrendo a integração dos Cuidados Paliativos nas Unidades de Terapia
Intensiva de Adultos, utilizando-se dos princípios da Bioética Médica para avaliar esta
holística filosofia do cuidar no atendimento integral ao paciente internado nas UTIs-A e aos
seus familiares.

2. Objetivos
2. 1 Geral
Analisar a integração dos Cuidados Paliativos nas Unidades de Terapia Intensiva de
Adultos (UTIs-A), refletindo sobre seus fundamentos filosóficos e sua contribuição para
lidar com os conflitos éticos presentes nestas unidades.

2. 2. Específicos
a) Caracterizar os conflitos éticos no final da vida presentes nos atendimentos nas UTIs-A;

b) Analisar os princípios fundamentais dos Cuidados Paliativos e contextualizar a sua


utilização nas UTIs-A;

c) Analisar o desafio da Integração dos Cuidados Paliativos nas UTIs-A.

3. Método
Esta dissertação é um estudo de caráter teórico-conceitual, através de revisão não
sistemática da literatura, na qual foi realizada uma análise crítica e reflexiva sobre a lógica
discursiva dos autores e seus argumentos, que fundamentam posições e opiniões sobre a
integração dos Cuidados Paliativos nas UTIs-A.
Inicialmente foi realizada uma pesquisa bibliográfica através de material publicado
em livros textos, artigos de periódicos, teses e dissertações, sobre a produção acadêmica em
diferentes campos do conhecimento, com o objetivo de avaliar os aspectos e dimensões que
vêm sendo destacados e privilegiados em relação aos Cuidados Paliativos nos cuidados de
16

fim de vida nas UTIs-A, e também quanto aos aspectos Bioéticos relativos ao tema-objetivo
do estudo. Assim, após a análise da multiplicidade de perspectivas ordenada e o conjunto
de estudos sobre o tema, foi realizada a contextualização do “estado da arte” da integração
dos Cuidados Paliativos nas UTIs-A.
A vivência profissional, de 30 anos, do autor como médico intensivista em hospital
universitário público, atuando na prática assistencial diária, assim com em atividades
acadêmicas, foi também considerada dentro dessa perspectiva contextual.
Após a contextualização do assunto, foi feita uma revisão não sistemática da
literatura sobre a integração dos Cuidados Paliativos nas UTIs-A, através de roteiro pré-
estabelecido (Anexo I) dos artigos publicados nas bases selecionadas. Os artigos foram
analisados com base na proposta de avaliar a integração de dois modelos de cuidados em
saúde: um Intensivo e o outro Paliativo, no ambiente das Unidades de Terapia Intensiva de
Adultos, utilizando-se os conceitos da Bioética Principialista para refletir sobre as
vantagens e desvantagens e os aspectos éticos da integração dos Cuidados Paliativos na
UTI-A.
O levantamento bibliográfico reflete o vocabulário estruturado dos Descritores em
Ciências da Saúde (DeCS), cujo site é http: //decs. bvs. br, e do Medical Subject Headings
(MeSH), site http: //www. nlm. nih. gov/mesh/meshhome. html, utilizados na indexação de
publicações científicas e usados na pesquisa e recuperação de assuntos da literatura
científica nas fontes de informação disponíveis. Foram utilizadas as seguintes palavra-
chaves, em português, inglês e espanhol.
Palavra-chave: “Cuidados Paliativos” e “Unidade de Terapia Intensiva”.
Key words: “palliative care” e “ Intensive Care Units”.
Palabra-clave: “Cuidados Paliativos” e “ Unidad de Cuidados Intensivos”.
A pesquisa foi realizada de forma integrada e com cruzamento dos descritores
“Cuidados Paliativos” e “Unidade de Terapia Intensiva”, em inglês, português e
espanhol.
Os critérios para inclusão dos artigos foram a consideração do idioma: português,
inglês ou espanhol; abordagem do objeto e dos objetivos do estudo; periódicos revisados
por pares; textos completos e com referência à UTI de adulto. Os critérios de exclusão
foram os idiomas diferentes dos citados; editoriais, cartas e resenhas; texto completo não
17

disponível e com referência à UTI pediátrica. Não houve delimitação no período de tempo
de publicação dos artigos, tendo sido a pesquisa concluída em Abril de 2012.
Para a pesquisa foi utilizado o Portal CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior) do Ministério da Educação (Brasil), com acesso através da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ (Brasil). O Portal CAPES é de grande
abrangência e de acesso facilitado para a maioria dos investigadores brasileiros. A
biblioteca virtual reúne e disponibiliza a instituições de ensino e pesquisa no Brasil o
melhor da produção científica internacional.
No portal CAPES foram selecionadas as três bases abaixo, consideradas mais
abrangentes para publicações nos idiomas inglês, espanhol e português, para o tema em
estudo:
MEDLINE/PubMed (via National Library of Medicine): base de dados especializada em
ciências biomédicas e ciências da vida, desenvolvida pelo U. S. National Institute of Health
(NIH) e administrada pelo National Center for Biotechnology Information (NCBI). De
acesso público, indexa a literatura especializada nas áreas de ciências biológicas,
enfermagem, odontologia, medicina, medicina veterinária e saúde pública.
LILACS – Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde: Base de dados
da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, sendo uma base
cooperativa do Sistema BIREME que compreende a literatura relativa às Ciências da
Saúde, publicada nos países da região, a partir de 1982.
SciELO. ORG – Scientific Electronic Library Online ou Biblioteca Científica Eletrônica
Online: Biblioteca eletrônica que abrange uma coleção selecionada de periódicos
científicos, incluindo publicações da Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Cuba, Espanha,
Portugal, Venezuela, nas áreas de Saúde Pública e Ciências Sociais.
Em seguida foi realizada uma busca avançada por assunto utilizando os descritores
nos idiomas selecionados nas três bases. A pesquisa localizou um total de 121 ocorrências
que continham os descritores Cuidados Paliativos e Unidade de Terapia Intensiva. Deste
grupo foram excluídos 50 ocorrências por não possuírem relação entre os temas. Os artigos
foram excluídos por se referirem a UTIs neonatais e pediátricas ou porque tratavam de
intervenções farmacológicas ou determinados cuidados práticos específicos, fugindo,
portanto, do objetivo do estudo.
18

Após a primeira vista da seleção por título e a leitura dos resumos disponíveis,
restaram para avaliação e leitura do texto integral o total de 71 artigos. A seleção continuou
com a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão após a leitura dos estudos
identificados. O quantitativo identificado pelos descritores teve a seguinte distribuição:
Palavra-chave: “Cuidados Paliativos” e “Unidade de Terapia Intensiva”: 7 ocorrências.
Palabra-clave: “Cuidados Paliativos” e “Unidad de Cuidados Intensivos”: 3 ocorrências.
Key words: “Palliative Care” e “Intensive Care Units”: 61 ocorrências.
Desse total de 71 ocorrências, após leitura mais detalhada do resumo, foram
excluídas mais 6 artigos, por não se tratarem de artigos e sim de editoriais, cartas, livros ou
resenhas de livros, ou não possuírem relação entre os temas. Restaram então 64 artigos
revisados por pares (editores de revistas cientificas), tendo sido excluídos mais 3 artigos por
não estarem escritos nos idiomas determinados (1 em francês e 2 em alemão). Do restante
de 61 artigos, foi feita a leitura dos artigos para avaliar se o conteúdo estaria relacionado
com os objetivos do estudo ou tema central sobre a integração dos Cuidados Paliativos nas
Unidades de Terapia Intensiva de Adultos. Desse modo, mais 8 artigos foram excluídos,
restando assim 53. Após essa seleção, a pesquisa foi finalizada com a exclusão dos artigos
que não apresentavam textos completos disponibilizados no portal CAPES, tendo sido
excluídos, assim, mais 6 artigos. Após a utilização da metodologia descrita e aplicando os
critérios de inclusão e exclusão, restaram 48 artigos que foram utilizados no estudo.
Após a leitura detalhada dos artigos, obteve-se a perspectiva geral das publicações
científicas que abordavam o tema do estudo. Em seguida, foi realizada uma análise
descritiva com o objetivo de identificar os domínios dos Cuidados Paliativos nos cuidados
de fim da vida nas Unidades de Terapia Intensiva de Adultos. A análise buscou identificar
os princípios filosóficos dos Cuidados Paliativos e os processos utilizados na integração
dos Cuidados Paliativos nas Unidades de Terapia Intensiva de Adultos, e, desse modo, foi
possível avaliar as dificuldades, benefícios e questões éticas envolvidas.
Por último, realizou-se um interfaceamento das propostas dos Cuidados Paliativos
para os cuidados de fim da vida nas UTI com os princípios de autonomia, beneficência,
não-malefiência e justiça da Bioética Médica.

4. Marco Teórico
19

4. 1 Contexto do Problema

4. 1. 1 Medicina Intensiva, as Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) e os Médicos


Intensivistas
A Medicina Intensiva é uma especialidade na qual, aos conhecimentos da Clínica
Médica, Clínica Cirúrgica, Anestesiologia e Pediatria somam-se os mais recentes
conhecimentos médicos para a assistência ao paciente gravemente enfermo, próprio da
adição de avanços da engenharia biomédica, informatização, farmacologia, ética,
humanização e gestão (AMIB, 2007).
Os Cuidados Intensivos necessitam de uma equipe multiprofissional interdisciplinar
e transdisciplinar para o atendimento integral das necessidades do paciente crítico ou
potencialmente crítico, e devem compreender minimamente a participação efetiva e
compartilhada de profissionais da área médica, enfermagem, psicologia, nutrição, terapia
ocupacional, fisioterapia, fonoaudiologia e assistência social (RDC n. 7, 2010).

Origens das Unidades de Terapia Intensiva (UTIs)


A ideia conceitual da Medicina Intensiva, segundo a Society Critical Care and
Medicine (SCCM-USA), surgiu em 1854 quando a enfermeira Florence Nightingale,
durante a Guerra da Crimeia (1853–1856), comprovou a redução altamente significativa da
mortalidade, ao separar uma área do hospital para cuidados e vigilância contínua dos
pacientes gravemente feridos. As UTIs tiveram seu modelo inicial – do ponto de vista
técnico e instrumental – concebido em 1926, quando o neurocirurgião Walter E. Dandy
estabeleceu uma unidade de três leitos para pacientes em pós-operatório no Johns Hopkins
Hospital, EUA.
Já em 1929, Philip Drinker demonstrava o benefício do primeiro ventilador
mecânico designado como Pulmão de Aço (Iron Lung). Durante a pandemia de
poliomielite, entre 1947 e 1948, o tratamento de pacientes com paralisia respiratória
ocasionou avanços significativos no conhecimento teórico e prático da ventilação
mecânica; porém, havia uma grande demanda e a disponibilidade era limitada devido aos
20

custos. A partir de 1950, esse desenvolvimento da ventilação mecânica propiciou a


organização de UTIs respiratórias em vários hospitais europeus e americanos.
E, em 1957, Forrest Bird criou o aparelho “Bird Mark 7”, o primeiro ventilador
mecânico ciclado a pressão – confiável, de baixo custo e produzido em larga escala, foi
considerado um grande marco na história da Medicina Intensiva. Posteriormente, em 1971,
surgiu um novo modelo para uso infantil – o “Baby Bird”, que reduziu drasticamente a
mortalidade neonatal decorrente de problemas respiratórios.
Peter Safar, reconhecido como o primeiro médico intensivista, formulou, em 1962,
o ABC primário da reanimação cardiopulmonar e deu início à disciplina de Medicina de
Suporte Crítico nos Estados Unidos. Em 1996, também nos Estados Unidos, começou a
certificação especial de competência em Cuidados Críticos para as quatro áreas primárias:
Anestesiologia, Medicina Interna, Pediatria e Cirurgia. E, em 1972, foi criada a Society of
Critical Care Medicine (SCCM) – EUA, e posteriormente, em 1997, a World Federation of
Societies, of Intensive and Critical Care Medicine (WFSICCM). Nesse mesmo ano, mais de
cinco mil UTIs já estavam operacionais nos EUA (SCCM- 2011).
No Brasil, iniciou-se em 1950 o uso do “Pulmão de Aço” no Instituto de Ortopedia
e Traumatologia da Universidade de São Paulo, sendo então, em 1967, inaugurada a
primeira UTI respiratória no Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro
(ORLANDO, 2004). Entretanto, somente em 1980 formou-se a Associação de Medicina
Intensiva Brasileira (AMIB), resultando no reconhecimento da Medicina Intensiva como
especialidade pela Associação Médica Brasileira em 1981, pelo Conselho Federal de
Medicina em 1992 e pela Comissão Nacional de Residência Médica em 2004 (AMIB
2007).
Hoje, estão em operação no Brasil 2.342 unidades, com 25.367 leitos
disponibilizados, quantitativo ainda numericamente insuficiente. O Sistema de Qualidade
em Terapia Intensiva (QuaTI), que avalia indicadores de desempenho das UTIs brasileiras,
mostrou que em média 88% dos pacientes internados nas UTIs brasileiras sobrevivem,
índices comparáveis aos melhores verificados em nível internacional (AMIB, 2007).

Os Modelos de UTI
21

A Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTI-A) destina-se à assistência de


pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, podendo admitir pacientes de 15 a 17
anos, quando definido nas normas da instituição. A UTI e o Centro de Tratamento Intensivo
(CTI) são nomenclaturas utilizadas como sinônimos. Porém, conceitualmente o CTI é o
agrupamento, em uma mesma área física, de mais de uma UTI, destinada à assistência a
pacientes selecionados por tipo de doença ou intervenção, como cardiopatas, neurológicos,
cirúrgicos, entre outras (RDC n. 7, 2010).
As UTIs são normatizadas, funcionalmente, em dois modelos básicos: “fechadas” e
“abertas”. No modelo de UTI “aberta”, o médico assistente continua como responsável
pelas tomadas de decisão sobre os cuidados do paciente, sendo esse um modelo usual em
hospitais privados e nas UTIs cirúrgicas. Enquanto que no modelo de UTI “fechada”, o
intensivista assume o papel principal de médico assistente; os planos diagnósticos e
terapêuticos passam a ser responsabilidade da equipe da unidade, e o médico primário do
paciente permanece apenas como consultor. Este modelo é recomendado pela Society of
Critical Care Medicine (USA) devido às evidências crescentes de que proporcionam
melhores resultados para os pacientes, reduzindo a mortalidade, tempo de permanência e
custos (MULIZ, 1998).

Os Médicos Intensivistas e as UTIs


A formação do médico intensivista é realizada em serviços credenciados pela
Comissão de Formação do Intensivista da AMIB e pela Comissão Nacional de Residência
Médica. A especialidade é reconhecida mundialmente e exige certificações próprias
(AMIB, 2007).
O médico intensivista atua na assistência como médico da rotina (diarista) ou como
médico plantonista nas UTIs. O médico da rotina avalia diariamente os pacientes, tendo a
chamada “visão horizontal” da evolução clínica, coordena as rondas médicas de discussão
dos casos clínicos e é responsável pela tomadas de decisões em consenso com as demais
equipes do hospital sobre os planos diagnósticos, terapêuticos e também pela comunicação
com o paciente e os familiares. O médico plantonista trabalha em escala semanal e dedica-
se às intercorrências médicas ocorridas durante o plantão, tendo assim a chamada “visão
vertical”. A AMIB e o Ministério da Saúde normatizam a obrigatoriedade de que tanto o
22

diretor médico da UTI quanto o médico da rotina sejam especialistas titulados. Devido à
carência de médicos intensivistas, os plantonistas nem sempre são especialistas, apenas
detêm “uma certa” experiência em UTI.
O médico intensivista é disciplinado e treinado para cumprir a missão de “salvar a
vida” do paciente em estado crítico. A especialidade exige atualização contínua dos
conhecimentos científicos e aprimoramento técnico. Além disso, existe a sobrecarga de
trabalho à beira do leito devido à gravidade das doenças e ao número excessivo de
pacientes sob responsabilidade de cada médico, e, assim consequentemente, as outras
disciplinas como ética, comunicação, psicologia e humanização passam a ser tratadas como
de menor prioridade, sendo delegadas ao segundo plano na formação e no exercício da
especialidade. Talvez, mais do que em qualquer outra área assistencial, lidam
diuturnamente com a dor, o sofrimento humano e a morte. Faz parte dessa vivência o
enfrentamento quase que cotidiano de questões éticas, morais, humanitárias, religiosas e
mesmo judiciais.
A síndrome da estafa profissional (“burnout”), caracterizada por exaustão
emocional, distanciamento afetivo e baixa realização pessoal, é muito frequente entre as
equipes das UTIs. Estas questões acarretam, cada vez mais precocemente, o abandono da
especialidade e a falta de médicos jovens que optem pela especialidade, argumentando o
alto estresse psicológico e a baixa qualidade de vida (BARROS, 2008).

4. 1. 2. O Paciente e a Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

A Triagem dos Pacientes nas UTIs


Embora a maioria das UTIs adote critérios de admissão e alta, não existe um modelo
preditivo que estabeleça com razoável segurança a chance de a pessoa se recuperar e
sobreviver. Em termos práticos, idealmente os pacientes seriam admitidos e receberiam alta
da UTI, utilizando critérios estritamente baseados nos benefícios proporcionados pelos
Cuidados Intensivos. Porém, no mundo real, o número de pacientes potenciais excede o
número de leitos disponíveis. A problemática começa no nível das decisões de
macroalocação de recursos pelas políticas de saúde pública, dada a dificuldade para criar
hospitais de nível terciário dotados de UTI. Este racionamento de recursos engendra outras
23

questões, em nível de microalocação de recursos para as equipes médicas, como por


exemplo, quanto mais restrito o número de hospitais terciários e leitos de UTI em uma
comunidade, mais difícil e conflituosa será a admissão (NASRAWAY, 1998).
Em situações de carência de leitos disponíveis, ocorrem com grande frequência
problemas éticos relacionados com as admissões e as altas nas UTIs, e um método de
triagem ou priorização para admissão de pacientes tornou-se necessário.
A triagem tem dois componentes, sendo que o primeiro visa classificar os pacientes
e priorizar os cuidados com base na gravidade de suas doenças, e o segundo objetiva
racionalizar os recursos para otimizar a sua disponibilidade e direcioná-los para os
pacientes que têm maior probabilidade de se beneficiar deles (LYONS, 2. 000).
Os doentes que são admitidos após uma recusa prévia têm mortalidade maior do que
os que são admitidos na primeira tentativa, para o mesmo grau de gravidade. A mortalidade
aumenta a cada hora de atraso na admissão, devido à deterioração funcional e ao aumento
do número de órgãos com disfunção ou falência (GRINER, 1972).
Este dilemático procedimento entre os intensivistas é expresso pelo jargão “A
Escolha de Sofia”, em referência à personagem do livro de William C. Styron, no qual uma
prisioneira polonesa em Auschwitz é obrigada a escolher entre o filho e a filha, sendo que
um será executado e outro salvo. Ela escolhe o menino, que está mais forte, e supostamente
teria mais chances na vida (STYRON, 1979).
As Sociedades profissionais têm publicado diretrizes para ajudar na orientação das
decisões de triagem para atendimento nas UTIs. A Força-Tarefa do American College of
Critical Care enfatizou o “benefício” como prioridade (GUIDELINES-SCCM, 1999),
enquanto para a American Thoracic Society, os pacientes devem ser admitidos com base na
“ordem de chegada” [o primeiro a chegar é o primeiro a ser atendido], desde que haja um
benefício mínimo esperado para admissão na UTI (ATS, 1997).
Objetivando melhorar o benefício médico das UTIs, foram testados inúmeros
sistemas de avaliação em que escores clínicos recebem pontuação e são trabalhados com
cálculos matemáticos, para identificar os pacientes que mantêm alta mortalidade, a despeito
de todos os cuidados médicos e uso intensivo das tecnologias. Os escores mais aceitos nas
UTIs-A são o APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) e o SAPS
(Simplified Acute Physiology Score). No entanto, são considerados inadequados para esta
24

tarefa, porque esses índices apresentam variação de desempenho, são difíceis de calcular,
são dependentes de dados acumulados durante as primeiras 24 horas de UTI e, portanto,
não estão disponíveis no momento da triagem. Tais escores mostraram-se eficazes apenas
quando aplicados a grupos de pacientes, não sendo confiáveis quando utilizados em casos
individuais (ZIMMERMAN, 1987).
Apesar de a demanda por vagas em UTI continuar maior que a oferta, a “triagem”
dos pacientes permanece inadequada, sendo que muitas vagas são solicitadas para pacientes
que se encontram em fase avançada e terminal da doença, e que não se beneficiarão dos
Cuidados Intensivos. No Brasil, muitas internações são realizadas através de Centrais
Reguladoras de Vagas (CRV) e até mesmo decorrentes de Mandados Judiciais, sem a
prévia avaliação do médico intensivista.

A “Humanização” da Assistência nas UTIs


As UTIs são ambientes de acesso restrito e praticamente impõem a ausência de
familiares, levando ao isolamento físico e social do paciente. A “humanização” das UTIs,
fundamentada no respeito e valorização da pessoa humana, tem sido objeto de preocupação
e pesquisas. As iniciativas para a transformação da cultura institucional, por meio da
construção da consciência coletiva de compromissos morais e éticos e dos mecanismos para
implementar ações que visam conciliar tecnicismo e humanismo, ainda tiveram pouco
impacto. O paciente ainda continua sendo abordado como “objeto” terapêutico e não como
“sujeito” (RIOS, 2009).
A doença grave, que ameaça a vida, traz à tona a consciência da finitude existencial,
fragilizando e vulnerabilizando o ser humano. O medo, quase fóbico, de morrer na solidão
em um recinto hostil, longe dos entes queridos, pacientes contidos no leito, invadidos por
tubos e cateteres, sem poder falar, atendidos por técnicos com luvas e máscaras e
referenciados apenas pelo número do leito ou pela patologia, tudo isso causa, além da dor
física, um sofrimento imensurável, angustiante e extenuante. Para Menezes, “a imagem
temida da morte foi transformada: o tradicional esqueleto com a foice foi substituído, no
século XX, pela imagem de um internado em CTI, sozinho, invadido por tubos e cercado de
aparelhos” (MENEZES, 2003).
25

As UTIs estão impregnadas de pressupostos e preconceitos em relação à vida e a


morte. A medicina e a sociedade têm ideias supervalorizadas e às vezes antagônicas em
relação às UTIs. Para uns, seria o corredor da vida (“derradeira esperança”), enquanto para
outros, o corredor da morte ("antecâmara da morte"). O Bioeticista Pessini avalia que o
desejo de prolongar a vida por meio da tecnologia não é exclusivo dos profissionais da área
da saúde, mas também da sociedade, visto que alguns pacientes solicitam o uso de toda
tecnologia disponível e os melhores medicamentos – “fazer tudo o que pode ser feito” – nos
seus tratamentos, desconsiderando os limites do tratamento da doença e do prolongar,
insistentemente, algo incurável, tornando-se desse modo vulnerados (PESSINI, 2005).
A luta intensiva contra a morte passa a ser questionada como obstinação terapêutica,
tratamento fútil ou distanásia (morte com sofrimento). Para alguns bioeticistas, os médicos
intensivistas se portam às vezes como o “Dr. Frankenstein” em uma luta desenfreada contra
a morte (SIQUEIRA-BATISTA, 2005), e acabam por transformar as UTIs em “modernas
catedrais do sofrimento humano” (PESSINI, 2009).

A Comunicação nas UTIs


A “comunicação” é um diálogo que necessita de mútua e recíproca compreensão e
entendimento entre as partes envolvidas; não sendo simplesmente a transmissão de
informações. Em situações de “terminalidade da vida” a comunicação nas UTIs entre os
envolvidos continua inadequada e problemática. Os pacientes internados são geralmente
incapazes de interagir com a equipe, e assim, a comunicação ocorre em grande parte com
os famíliares. Identificar as preferências e os valores do paciente constitui um desafio
específico (LUCE, 2010).
A comunicação da má notícia, tem como consequência imediata uma transformação
radical e drástica nas perspectivas e possibilidades futuras do paciente e seus familiares.
Quase sempre o paciente e seus familiares têm dificuldade em compreender informações
básicas sobre a condição médica, como a natureza da doença e os significados dos
problemas relacionados, planos de cuidados, prognóstico, benefícios e riscos do tratamento.
Paralelamente, os médicos costumam usar um tempo desproporcionalmente maior para
falar do que para ouvir, dificultando uma manifestação mais qualificada das expectativas
dos familiares.
26

A comunicação envolve não só o compartilhamento de informações, mas também


uma atitude compassiva e apoio emocional. O médico, assim como toda a equipe de
cuidados, deve providenciar oportunidades regulares para interagir com o paciente e seus
famíliares e as explicações iniciais devem ser atualizadas durante todo o curso da doença.
Em muitos casos, nenhuma reunião com a família é realizada, mesmo durante uma
permanência prolongada.
A comunicação é uma habilidade essencial para as equipes das UTIs, que lidam
com todas as questões relativas ao fim da vida. Porém, a falta de formação e
aprimoramento em técnicas de comunicação, disponibilidade de tempo, espaço adequado,
acrescidos da baixa motivação e compromisso das equipes nesta interação, causam
impactos negativos e deterioração da relação médico-paciente-familiares. O uso excessivo
de termos técnicos, que geralmente é uma linguagem incompreensível para a maioria dos
pacientes e familiares, impede a criação de um vínculo de empatia e solidariedade nesta
relação. A comunicação deve ser oportuna e precisa com o paciente, e só após a
compreensão das informações e o seu consentimento, estas devem ser passadas aos
famíliares. Algumas vezes as informações são transmitidas apenas aos familiares do
paciente, mesmo que o mesmo ainda esteja em condições de se autodeterminar,
estabelecendo-se então uma “conspiração do silêncio” e o pressuposto de que essa solução
é o melhor para o paciente. Isso acaba gerando quebra de confiança e o surgimento de
diversos tipos de conflitos em relação às condutas médicas e a expectativa dos pacientes e
familiares nos momentos de tomadas de decisão (SCHAEFER, 2009).
A não compreensão da situação e a quebra de confiança resultam, em geral, na
negativa de familiares para tomar as decisões de limitar ou suspender tratamentos. Nesses
casos, os familiares solicitam que se faça “tudo o que o puder ser feito”, argumentando que
“enquanto há vida há esperança”. Às vezes, confusos e perplexos em relação ao quadro do
paciente, muitos familiares preferem esperar por curas milagrosas, através da intervenção
divina, colocando então seu ente querido, simbolicamente, nas “mãos” dos médicos e de
Deus.

Os Idosos nas UTIs


27

O Censo 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística mostrou que a nova


expectativa média de vida do brasileiro é de 73, 1 anos. O número de idosos com mais de
65 anos chega a 14 milhões, e, se considerarmos a faixa acima 60 anos, computaremos
cerca de 21 milhões de idosos no Brasil (IBGE, 2010).
Os Cuidados Intensivos dispensados a pacientes geriátricos geram polêmicas
discussões econômicas, humanitárias e éticas. O avanço da biotecnociência das últimas
décadas revolucionou a saúde coletiva, a medicina diagnóstica e a terapêutica médica,
trazendo um grande e contínuo aumento da longevidade. A idade média dos pacientes nas
UTIs tem aumentado nos últimos anos e aumentará ainda mais, já que a proporção da
população idosa continuará crescendo, fato este universal e irreversível. A assistência aos
idosos está cada vez mais cara e duradoura. Em consequência, a idade, por vezes, é usada
para decidir alocações de recursos, vagas e limitação terapêutica.
No fim da vida, os idosos padecem com doenças e sofrimento intenso e necessitam
de assistência médica e social em todos os níveis de atenção à saúde. Em geral, as doenças
dos idosos são crônicas e múltiplas, perduram por vários anos e exigem acompanhamento
médico e contínuo de equipes multidisciplinares. Sendo assim, esse grupo constitui uma
população com características e particularidades próprias, com expressiva utilização dos
serviços de saúde, especialmente em UTI. As internações são mais frequentes e o tempo de
ocupação do leito maior do que o de outras faixas etárias. Por isso, os idosos representam
entre 26% e 51% dos pacientes admitidos nas UTIs dos EUA (HENNESSY et al, 2005).
Dos recursos investidos em UTI, cerca de 60% são consumidos por indivíduos
acima de 65 anos. Em pacientes acima de 75 anos, os custos por diária de UTI chegam a ser
sete vezes maior, quando comparados com os de pacientes com idade inferior a 65 anos
(ADELMAN et al, 1994).
Ao considerar a oferta dos Cuidados Intensivos para os idosos, devemos ter em
mente que, mais que a idade, a gravidade da doença e o estado funcional prévio são os
determinantes da mortalidade e prognóstico funcional em longo prazo. De modo geral, os
idosos que sobrevivem e recuperam a capacidade funcional e qualidade de vida que tinham
anteriormente (VAN DEN, 1999).

O Paciente com Doença em Fase Terminal e as UTIs


28

O termo “paciente terminal” é complexo, envolve conceitos médicos e filosóficos e


tem uma conotação negativa. Ainda não existe consenso nesta momenclatura, alguns
autores usam sinonímias que não melhoram estes aspectos, como paciente “fora de
possibilidades terapêuticas”, “fora de possibilidades de cura”, ou “candidato a Cuidados
Paliativos”, dentre outras.
O conceito de paciente com doença terminal é historicamente relacionado com o
século XX, por causa da alteração das trajetórias das doenças, que em outras épocas eram
fulminantes (KOVCAS, 2009). Entretanto, o conceito definitivo não é possível, porque
todo conhecimento em medicina é apenas probabilístico, temporal e, portanto, mutável.
Considerando os aspectos acima, parece mais adequado usar a expressão “paciente com
doença em fase terminal”, que não fragmenta o ser humano em doente e doença.
O paciente com doença em fase terminal deixou de permanecer em seu leito
domiciliar e foi deslocado para o hospital, dando ao processo de morrer um caráter privado
e medicalizado. A evolução da medicina aumentou significativamente a expectativa de vida
para o paciente portador de uma doença grave ou mesmo incurável, e o acerto dos
prognósticos de tempo de vida são difíceis em medicina. Desse modo, alguns autores e
sociedades médicas buscam definir os aspectos da terminalidade da vida.
Para a Sociedade Espanhola de Cuidados Paliativos (SECPAL), o paciente com
doença em fase terminal é definido através de elementos fundamentais, como: a) presença
de enfermidade avançada, incurável e progressiva; b) falta de resposta ao tratamento
específico; c) presença de múltiplos sintomas intensos de causas multifatoriais; d) grande
impacto emocional no paciente, família e equipe terapêutica, estando relacionado à
presença explícita da morte; e) prognóstico de vida inferior a seis meses.
Esta situação complexa produz uma grande demanda por cuidados e suporte, os
quais devem ser adequadamente atendidos (SECPAL, 2012).
Segundo Moritz, dentre os critérios de irreversibilidade da doença destacam-se os
seguintes aspectos que justificam a mudança dos objetivos de cuidados de cura para
cuidados de conforto: a) se não se houver obtido a efetividade terapêutica desejada ou
quando existem fortes evidências de que o objetivo terapêutico curativo não terá sucesso; b)
se o tratamento somente irá manter ou prolongar um quadro de inconsciência permanente e
irreversível; c) se o sofrimento é inevitável e desproporcional ao benefício esperado; d) que
29

a irreversibilidade do quadro clínico do paciente permita a conclusão de que determinados


procedimentos somente irão aumentar o seu sofrimento; e) se caso tenha sido manifesto o
desejo do paciente sobre a eventualidade de uma circunstância como a atual e, no caso de
uma doença crônica preexistente, que tenha havido essa informação ao médico assistente
(MORITZ, 2009).
Muitos pacientes em fase terminal da doença, por motivos diversos, são transferidos
para as UTIs. Entretanto, após a admissão e com os Cuidados Intensivos, não morrem, mas
também não se recuperam, e acabam permanecendo internados por períodos prolongados.
Nesses casos, o ideal seria a assistência fora da UTI e em uma Unidade destinada e
preparada para Cuidados Paliativos. Em geral existe grande resistência dos envolvidos em
relação à alta, pela falta de condições para dar continuidade à assistência adequada fora da
unidade, como instalações físicas adequadas e qualificação da equipe do local, já que, de
fato, muitos deles morrem logo após a alta da unidade. Um estudo realizado por Azevedo,
verificou-se que a mortalidade na enfermaria após alta da UTI foi de 9% (AZEVEDO,
2005).
Em determinado momento, parte dos leitos das UTIs estará ocupada por pacientes
sem perspectivas de sobrevida e que passam por um longo e doloroso processo de morte.
Essa situação e a dificuldade do médico intensivista para lidar com a fase final da vida
podem gerar situações sutis de abandono e negligência, que ocorrem sorrateiramente nas
UTIs, em situações em que o uso de drogas analgésicas potentes e não início ou limitação
da terapêutica seriam medicamente, eticamente e moralmente justificáveis. Este fato é
denominado por alguns de “criptotanásia” e ocorre quando o ato de abandonar, deixar de
investir ou deixar morrer é realizado “às escondidas”, sem o consentimento ou
conhecimento do paciente, familiares e da própria equipe da UTI (LORDA, 2008).

A Morte Moderna e o Processo de Morrer nas UTIs


A discussão da morte e do morrer com as equipes de saúde, que geralmente não são
educadas para lidar com a morte, tornou-se conflituosa, tendo as questões éticas causadas
grandes preocupações em relação aos cuidados dispensados ao paciente que está no fim da
vida nas UTIs. Para a medicina, que é a arte de curar, o que interessa é a vida. A morte é
30

considerada um fracasso e para muitos médicos a morte é assunto para ser tratado pelos
tanatologistas. Nessa perspectiva, ocorrem deformações do processo do morrer.
O homem é único animal racional e com autoconsciência, por isso é também o
único animal que faz uma análise reflexiva sobre a morte. Desde que toma consciência da
sua existência, tem a certeza absoluta que vai morrer e a incerteza sobre o que é a morte ou
se existe algo depois da vida. O homem não mais aceita que a morte seja um fenômeno
biologicamente natural e inerente à condição humana. Como consequência, o ser humano
renega a morte e cria, através da ciência, a utopia da juventude eterna e da imortalidade.
Hoje, a morte adquiriu outra característica social e ocorre com maior frequência em
hospitais. A morte foi reduzida a uma ocorrência desconfortável causada por doenças,
sendo por isso medicalizada. Na cultura ocidental, a morte é renegada devido à sua
associação com dor, sofrimento e o deixar de existir, o fim absoluto – é a nadificação.
Na sociedade ocidental contemporânea, surgiu o conceito de “morte moderna”, que
é definida como um processo eminentemente medicalizado, no qual o doente com doença
em fase terminal é submetido a regras e rotinas institucionais que privilegiam a
competência e a eficácia médicas (MENEZES, 2003). Essa medicalização da sociedade é
uma intromissão desmesurada da medicina que passa a considerar como doença problemas
os mais diversos, entre eles a morte. A morte passou a ser considerada uma “doença” que
precisa ser curada. Protocolos de ressuscitação cardiopulmonar e cerebral foram criados.
Porém, ressuscitar (dar vida ao morto) é algo divino e fora do alcance da medicina, portanto
o termo “reanimação” parece ser mais adequado. A morte pode ser adiada e prolongada,
mas mantém sua inevitabilidade.
Ariès acredita que devido às causas técnicas médicas, esse deslocamento do lugar da
morte foi aceito pelas famílias, estendido e facilitado pela sua cumplicidade mórbida. O
hospital não é mais apenas um lugar onde se cura e onde se morre por causa de um fracasso
terapêutico; passou a ser também o lugar da morte natural. Assim o tempo da morte
alongou-se; o médico não pode suprimir a morte, mas pode regular sua duração. (ARIÈS,
2003).
A determinação da morte deve ser feita, em conformidade com os padrões médicos
aceitos. O indivíduo está morto se ocorrer parada irreversível das funções circulatórias e
31

respiratórias e a cessação irreversível de todas as funções do cérebro, incluindo o tronco


cerebral (GUIDELINES, 1981).
Após a realização do primeiro transplante cardíaco por Christiaan Barnad, em
1967, foi necessário redefinir esse conceito. Os médicos mudaram o conceito de morte
(parada cardíaca e respiratória) e foram estabelecidos os critérios de coma irreversível
(morte cerebral), que equivale à morte da pessoa mesmo que a função cardíaca estivesse
preservada (AD HOC COMMITTEE, 1968).
Em 1998, Prendergast definiu os modos de morrer nas UTIs, que hoje servem de
bases para as discussões sobre os cuidados de fim da vida e dos conflitos éticos nas
unidades. A morte do paciente pode ocorrer nas seguintes situações: 1) não resposta à
reanimação plena (morte mesmo com um manejo agressivo); 2) ordens de não reanimar:
ONR (decisão de não se realizar as medidas de reanimação em caso de parada cardíaca); 3)
não implantação de medidas de suporte de vida (pelo entendimento de que o paciente
morrerá mesmo com a terapêutica); e 4) retirada de medidas de suporte de vida (decisão de
suspender medidas terapêuticas com a finalidade explícita de não substituí-las)
(PRENDERGAST, 1998).
A discussão sobre a limitação terapêutica e a futilidade médica relativas ao paciente
com doença em fase terminal nas UTI, tornou-se multidisciplinar, porém também existem
questões sobre a necessidade de controlar custos diante dos limitados recursos para atender
a todos. Segundo Piva, "o aumento da eficácia e a segurança das novas modalidades
terapêuticas motivam também questionamentos quanto aos aspectos econômicos, éticos e
legais resultantes do emprego exagerado de tais medidas e das possíveis indicações
inadequadas de sua aplicação (PIVA, 1993).
Uma das consequências negativas nesse âmbito é, por exemplo, a prática recente da
chamada “medicina defensiva”. A medicina defensiva pode ser definida como tratamentos,
testes diagnósticos e procedimentos, com o propósito de proteger o médico de possíveis
críticas, processos judiciais e éticos por negligência e imperícia, mais do que com fins de
diagnosticar ou tratar seu paciente (BISHOP, 2010).

Distanásia e Futilidade Médica


32

A Distanásia é algo muito complexo, com diferentes ângulos de vista e muitos


equívocos, que está ocorrendo na medicina contemporânea. É um fenômeno recente,
decorrente da crescente “medicalização” da vida e da morte e o uso desmedido de recursos
tecnológicos na assistência médica. Apesar do intenso debate bioético sobre a questão,
ainda não existe consenso nem mesmo na nomenclatura e definição. Segundo Callahan, o
significado do tema futilidade médica tornou-se evidentemente polêmico e transformou-se
em um “problema sem nome” (CALLAHAN, 1991).
O termo Distanásia é utilizado com várias sinonímias: futilidade médica, obstinação
terapêutica, tratamento fútil, inútil, desproporcional, intempestivo, extraordinário, entre
outros. O neologismo foi proposto por Morache, em 1904, em seu livro Naisance et mort.
A palavra é oriunda do grego, onde “dis”, significa mal ou algo mal feito, e “thánatos”
significa morte. Atualmente, segundo Siqueira Batista, a Distanásia é compreendida como
uma espécie de “hipermorte” com a manutenção da vida por meio de tratamentos
desproporcionais, levando a um processo de morrer prolongado e com sofrimento físico e
psicológico (SIQUEIRA-BATISTA, 2005).
Pessini conceitua a Distanásia, denominada no mundo europeu como "obstinação
terapêutica" e nos EUA como "futilidade médica”, como a atitude médica que, visando
“salvar a vida” do paciente com doença em fase terminal, submete-o a grande sofrimento
físico e ou psicológico e, com isso, não se prolonga a vida propriamente dita, mas prolonga-
se a agonia do processo de morrer (PESSINI, 2009).
O Instituto Kennedy de Ética (EUA) definiu a futilidade médica como a ausência de
uma finalidade útil ou resultado útil em um procedimento diagnóstico ou intervenção
terapêutica. A determinação da futilidade envolve um julgamento de valor, particularmente
quando a qualidade de vida é o objetivo (KIE, 1995).
Segundo definição de Jecker e Pearlman, a futilidade médica pode ser reconhecida
através de quatro ponderações sobre os tratamentos que: 1) não oferecem uma oportunidade
razoável de sobrevivência; 2) já eram ou inúteis ou ineficazes; 3) não oferecem um mínimo
de qualidade de vida ou mínimo de benefício médico; e 4) que possivelmente não podem
atingir os objetivos dos pacientes. As ponderações (1) e (2) são as definições de inutilidade
quantitativa ou fisiológica, referem-se a efeitos físicos de tratamento e aplicam-se às
alterações na função do órgão; e são, indiscutivelmente, as ponderações menos complicadas
33

e controversas para o médico entender e utilizar. Enquanto as definições (3) e (4) são
qualitativas e mais holísticas, buscando-se benefícios para o paciente. O termo "fútil"
refere-se a uma intervenção médica específica, aplicada para um determinado paciente, em
um determinado momento. Não se refere a uma situação geral ou universal (JECKER e
PEARLMAN, 1992).
O médico e bioeticista Edmund Pellegrino discorre que os julgamentos clínicos da
futilidade de uma determinada intervenção terapêutica envolvem um "equilíbrio judicioso"
de três fatores: a efetividade da intervenção, uma determinação objetiva que só médicos
podem fazer; o benefício da intervenção, uma avaliação de que apenas os pacientes e ou os
seus decisores substitutos podem fazer; e as consequências da intervenção em que os fardos
da intervenção (custo, desconforto, dor, inconveniência) são avaliados conjuntamente por
ambos, os médicos e os pacientes, e/ou os seus substitutos. (PELLEGRINO, 2005).
Segundo a Associação Médica Americana (AMA), os paradigmas da futilidade
terapêutica envolvem frequentemente: manobras de reanimação cardiopulmonar em
doentes em fim da vida e a manutenção artificial de funções vitais quando há uma perda
irreversível das funções cerebrais superiores (estado vegetativo persistente ou demência
profunda); utilização de intervenções agressivas e invasivas como a hemodiálise, a
quimioterapia e a cirurgia, em doentes com doença incurável e sem condições razoáveis de
recuperação; e procedimentos menos invasivos, como a utilização de antibióticos e
hidratação via intravascular em doentes em estado agônico (TRUOG, 1999).
Para o bioeticista Miguel Kottow, o conceito de futilidade médica é um
contrassenso que não está de acordo com uma boa prática clínica, porque se uma medida
médica é inútil, simplesmente está contraindicada e pode mesmo ter objetivo igual de lucro
financeiro. Ao ofertar um tratamento fútil, o médico infringe o que talvez seja o princípio
com prioridade lexical sobre os demais princípios norteadores do comportamento dentro da
"arte médica”: o princípio de não-maleficência. (KOTTOW, 2005).
Na controversa opinião de Schneiderman, não é necessário que os médicos deixem
os pacientes decidirem sobre tratamentos, se esses forem quantitativamente e
qualitativamente fúteis, e liberta o médico da obrigação moral e ética de oferecer um
tratamento médico evidentemente fútil (SCHNEIDERMAN, 1990)
34

É nas UTIs que as polêmicas sobre a futilidade médica estão mais evidentes e
podem ser identificados múltiplos fatores relacionados, como por exemplo, as expectativas
exacerbadas sobre os poderes da medicina tecnológica em relação à morte, a prática da
medicina defensiva devido ao medo de implicações legais de não fazer tudo que for
possível, a má formação da equipe sobre os Cuidados de fim da vida, a falta de habilidade
para a comunicação adequada entre os membros da equipe e na relação médico-paciente-
familiares, e também os interesses econômicos das empresas médico- hospitalares.

4. 2 Cuidados Paliativos (CP)


A medicina paliativa surgiu a partir do moderno movimento Hospice. Segundo
Floriani, trata-se de um crescente e amplo movimento social iniciado na Inglaterra, em
meados da década de 50 do século XX, e oficialmente reconhecido com a fundação do St.
Christopher’s Hospice em Londres, por Cicely Saunders, em 1967. É um movimento
filosófico com a proposta de Cuidados holísticos ou “Cuidados Totais” prestados nos
âmbitos físico, emocional, social e espiritual aos pacientes e seus familiares. (FLORIANI,
2009).
Em 1987, na Inglaterra, a medicina paliativa foi reconhecida pela primeira vez
como uma especialidade médica, e definida como “o estudo e gestão dos pacientes com
doença ativa e progressiva em fase avançada, para os quais o prognóstico é limitado e o
foco dos Cuidados é a qualidade de vida” (DOYLE, 2005).
A palavra hospice tem origem no latim hospes, traduzida para o português confere
ao substantivo hospice o significado de hospedaria para viajantes, asilo ou abrigo de
doentes e desamparados, bem como de hospício. Sendo assim, foi mantida a grafia inglesa
hospice, para se referir ao local destinado à hospedagem e acolhimento, com o objetivo de
assistir pessoas com doenças incuráveis ou graves (FLORIANI, 2009).
A palavra “paliativo’ vem do latim, pallium, derivada do verbo palliare, que
significa, em seu modo mais abrangente, proteger, cobrir com capa ou manto. O termo
"paliativo", no senso comum e também no meio científico, tinha um significado
metaforicamente (negativo de abandono e desprezo, como aquilo que se usa para protelar
alguma coisa, aliviar temporariamente uma situação sem resolvê-la e onde não há mais
nada a ser feito. Hoje em dia, perdeu o sentido pejorativo e passou a ter uma conotação
35

positiva, e se refere ao cuidado total dispensado ao paciente e seus familiares (PESSINI,


2007)
O termo “Cuidados Paliativos” foi cunhado pelo cirurgião canadense Balfour
Mount, quando fundou, em 1973, a primeira unidade de CP do Canadá; desde então, o
termo foi incorporado à literatura especializada e ao movimento Hospice, que até então
usavam a terminologia “cuidado hospice” para fazer referência aos cuidados no fim da vida
(FLORIANI, 2009).
A denominação “Cuidados Paliativos” tem sido usada em conjunto ou
alternativamente à denominação cuidados hospice. Embora possa haver distinção
conceitual, são os dois conceitos muitas vezes utilizados como sinônimos, usualmente
referidos como Cuidados Paliativos. No livro de referência da área, o Oxford Textbook of
Palliative Medicine (2005), embora os autores façam esta distinção conceitual, utilizam os
termos como sinônimos (DOYLE, 2005). O termo também passou a ser adotado pela OMS
devido à dificuldade de tradução adequada e fidedigna da palavra hospice em alguns
idiomas.
Assim, Cuidado Hospice pode ser considerado um programa que oferece cuidados
aos pacientes no final da vida em locais denominados de hospices, enquanto os Cuidados
Paliativos podem ser adequadamente oferecidos aos pacientes, no hospital, ambulatório, ou
em casa, e a qualquer momento, ao longo da trajetória de qualquer tipo de doença grave,
simultaneamente com terapias curativas ou restauradoras que prolongem a vida. A notável
semelhança entre hospice e Cuidados Paliativos é o uso de uma equipe interdisciplinar de
profissionais, incluindo médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, capelães,
entre outros para a atenção integral (TENO, 2009).
Um pequeno texto de Cicely Saunders é frequentemente citado para ilustrar a
essência filosófica do movimento hospice: "No momento final da vida, quero que você
sinta que me importo pelo fato de você ser você, que me importo até o último momento de
sua vida, e faremos tudo que estiver ao nosso alcance, não somente para ajudá-lo a morrer
em paz, mas também para você viver até o dia da sua morte" (SAUNDERS, 1998).

4. 2. 1 As Origens Históricas dos Cuidados Paliativos


36

O médico e escritor Robert Twycross faz um relato histórico dos hospices, assim
resumido:
A origem dos Hospices medievais remonta ao século IV da era cristã, com Fabíola,
matrona romana, que abriu sua casa aos necessitados para obras de misericórdia. Tinha o
sentido de hospitalidade, ou seja, acolhimento ao estranho. Hospice significava lugar de
abrigo e repouso para viajantes ou peregrinos e oferecia um tipo de atendimento que
combinava as habilidades de um hospital com a hospitalidade, repouso e o calor de uma
casa. Esses abrigos continuaram a ser mantidos por instituições religiosas.
Apesar de controvérsias, segundo Twycross, o modelo dos hospices modernos,
especificamente para moribundos, foi inaugurado na cidade de Lyon, na França, em 1842,
e nomeado de Hospice por Madame Jeanne Garnier, com a finalidade de assistir pacientes
com câncer que morriam abandonados em seus lares. Na Grã-Bretanha, o renascimento da
palavra ocorreu em 1905, com a abertura do St. Joseph Hospice das Irmãs Irlandesas da
Caridade, em Londres (TWYCROSS, 2000).
A fundação do St Christopher’s Hospice, por Cicely Saunders, em 1967, marca o
nascimento do moderno movimento hospice. Antes, ela trabalhou em duas dessas
instituições seculares: primeiro no St. Luke’s House como enfermeira, e depois no St.
Joseph’s Hospice, inicialmente como estudante de medicina e depois como médica. Neste
Hospice desenvolveu um importante estudo sobre o controle da dor em pacientes com
câncer, criando o conceito de “dor total”, a base filosófica dos Cuidados Paliativos. A
instituição despertou grande interesse internacional e logo se tornou o paradigma do
movimento para o atendimento humanitário no fim da vida, em oposição à desmedida
utilização da alta tecnologia para a cura da doença, deixando de lado a pessoa do paciente
(TWYCROSS, 2000).
A expansão do movimento hospice foi contemporânea à emergência da Bioética,
nos EUA, num contexto histórico de questionamentos éticos, sociais e científicos. Também
nos anos da década de 1960, a médica psiquiatra Elisabeth Kübler-Ross realizou um
grandioso estudo do processo de morrer e publicou, em 1969, o livro "On Death and
Dying", que abordava os estágios do morrer, hoje conhecido como modelo de Kübler-Ross.
No início da década de 70, introduz o estudo da tanatologia na área médica e, após
37

conhecer Cicely Saunders e seu trabalho, incentivou o movimento Hospices nos EUA
(TWYCROSS, 2000).
A partir dos anos 1960, a observação, por diversos pensadores sociais, de um
processo de medicalização da morte conduziu à emergência de uma produção analítica e
crítica sobre este modelo de morte administrada pelo aparato médico, e que passou a ser
nomeado de “morte moderna” (MENEZES, 2003).
Para Floriani e Schramm, o movimento hospice, na Inglaterra, foi motivado pelo
desinteresse dos hospitais em cuidar de pacientes com doenças em fase terminal, cujos
objetivos eram de se estabelecerem como centros de cura. Existia também a deficiência dos
sistemas de saúde para prover cuidados nos domicílios da população pobre, e somando a
isso, havia a necessidade de uma contrapartida das instituições religiosas, ante a crescente
erosão das crenças religiosas numa sociedade que se secularizava. Os primeiros hospices
britânicos passaram a ofertar cuidados diferentes dos oferecidos nos hospitais tradicionais
ou em outras instituições de saúde da época, como as instituições filantrópicas ou os asilos
e suas enfermarias para pobres. Era um esforço quase na contramão de uma tendência da
época para organizar e legitimar cuidados aos pobres com importante ênfase na assistência
espiritual. Os cuidados físicos eram atribuição da enfermagem e também da atividade das
voluntárias das chamadas irmãs de caridade , e que faziam também um trabalho social junto
às famílias dos moribundos (FLORIANI e SCHRAMM, 2010).
A Organização Mundial da Saúde (OMS), desde meados dos anos 1980, presta
importante contribuição para promover os Cuidados Paliativos. A Unidade de Câncer da
OMS realizou uma campanha encorajando os países a desenvolverem programas
abrangentes de controle do câncer, incluindo a prevenção, a detecção precoce e o
tratamento curativo, o alívio da dor e os Cuidados Paliativos. A publicação do manual para
alívio da dor oncológica com abordagem dos Cuidados Paliativos tem sido um catalisador
importante a esse respeito (TWYCROSS, 2000).
No Brasil, segundo Floriani, é bastante provável que o primeiro hospice tenha sido
fundado no ano de 1944, na cidade do Rio de Janeiro, conhecido como o “Asilo da Penha”
que tinha por função assistir pacientes pobres com câncer avançado, que não conseguiam
vaga nos hospitais. A partir da década de 80 foram surgindo outras unidades ou centros de
38

Cuidados Paliativos, a maior parte vinculados ao tratamento de pacientes com câncer e/ou a
centros de tratamento de dor crônica (FLORIANI, 2010).
Em 1997, foi fundada a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP). Mais
recentemente, em 2005, foi fundada a Academia Nacional de Cuidados Paliativos,
agregando os profissionais da saúde que praticam essa filosofia de cuidado, e também
promovendo eventos que divulguem os Cuidados Paliativos para os profissionais da saúde
e leigos. A Comissão Mista de Especialidade, formada por representantes do Conselho
Federal de Medicina, da Associação Médica Brasileira e da Comissão Nacional de
Residência Médica do Ministério da Educação, emitiu em 2010 parecer favorável, em
caráter definitivo, para a criação da área de atuação Medicina Paliativa. A Resolução do
Conselho Federal de Medicina (CFM) 1973/2011, publicada no Diário Oficial da União em
01/08/2011, criou a especialidade Medicina Paliativa no Brasil. (CFM, 2011).
O novo Código de Ética Médica Brasileiro, aprovado pela Resolução CFM 1.
931/09 contribuiu para a divulgação da filosofia dos Cuidados Paliativos e orienta o médico
a evitar a obstinação terapêutica para pacientes em estado terminal. Os Cuidados Paliativos
estão referenciados nos seguintes itens:
O parágrafo único do artigo 41 dispõe que: "Nos casos de doença incurável e
terminal, deve o médico oferecer todos os Cuidados Paliativos disponíveis sem empreender
ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a
vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal”.
Os Cuidados Paliativos também são abordados no item XXII, do Capítulo I, que
dispõe: “Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de
procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua
atenção todos os Cuidados Paliativos apropriados”.
O Princípio do não abandono é referenciado no item 2º do artigo 36 que prescreve:
“Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou aos seus familiares, o médico não
abandonará o paciente por ser este portador de moléstia crônica ou incurável e continuará a
assisti-lo ainda que para Cuidados Paliativos” (CFM, 2009).
Nas últimas décadas, teve início um crescente movimento para a integração dos
Cuidados Paliativos no ambiente hospitalar. As UTIs passaram a ser foco de especialistas
em Cuidados Paliativos. Este trabalho começou com Campbell, em um hospital
39

universitário de Detroit EUA, em 1986, estabelecendo uma Unidade de Serviço de Suporte


para pacientes com doenças em fase terminal internados na Emergência e na UTI. Segundo
o autor, os resultados foram extremamente positivos, com a redução dos custos
hospitalares, melhora na utilização dos leitos, uso mais adequado dos recursos de alta
tecnologia não desejados ou não benéficos para o paciente, e também a redução do estresse
emocional dos pacientes e familiares, e da equipe assistencial (CAMPBELL, 1997).
Na avaliação de Floriani, a convivência harmônica do modelo de Cuidados proposto
pelo movimento hospice com o modelo médico tradicional ocidental, ainda não está
plenamente estabelecida, e existe o questionamento se o processo de inserção no modelo
hospitalar curativo e a absorção dos Cuidados Paliativos pelo sistema de saúde tradicional
levariam à erosão de seus fundamentos de acolhimento com compaixão. (FLORIANI,
2009).
Neste cenário, começam a surgir críticas quanto às práticas dos Cuidados
Paliativos, que estariam perdendo seus valores essenciais na construção desta interface, e
que, com sua instucionalização, estariam sendo medicalizados e sofrendo um processo de
rotinização e burocratização com a aplicação do modelo biomédico para os cuidados de fim
de vida (FLORIANI e SCHRAMM, 2012).

4. 2. 2 Os Princípios Éticos dos Cuidados Paliativos

Até 1990, a definição de Cuidados Paliativos proposta abordava somente o


tratamento a ser prestado no fim da vida (WHO, 1990). A partir de 2002, a Organização
Mundial de Saúde estendeu esta recomendação para que “todos os pacientes com doenças
graves com risco de vida recebam, de forma precoce e integrada, Cuidados Curativos e
Paliativos, sendo a intensidade individualizada, de acordo com as necessidades e os desejos
dos pacientes e de seus familiares” (WHO, 2002).
Os objetivos dos Cuidados Paliativos são baseados em princípios, assim
enumerados afirmativamente:
proporcionar alívio da dor e outros sintomas angustiantes;
afirmar a vida e aceitar a morte como um processo normal;
não pretender apressar e nem adiar a morte;
40

integrar os aspectos psicológicos e espirituais da assistência ao paciente;


oferecer um sistema de apoio para ajudar os pacientes a viver tão ativamente quanto
possível até a morte;
oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a lidar com a doença e no
período de luto;
usar uma abordagem de equipe para atender as necessidades dos pacientes e seus
familiares, incluindo aconselhamento de luto, se indicado;
melhorar a qualidade de vida que pode também influenciar positivamente o curso da
doença;
é aplicável no início do curso da doença, em conjunto com outras terapias que
visam prolongar a vida, como a quimioterapia ou radioterapia; e inclui as
investigações necessárias para melhor compreender e manejar as angustiantes
complicações clínicas (WHO, 2002).
Essa definição é uma visão mais abrangente e holística sobre as necessidades do
paciente e seus familiares para manter e melhorar a qualidade de vida durante qualquer
estágio da doença.
A médica, filósofa e bioeticista Paulina Taboada afirma que os Princípios Éticos da
Medicina Paliativa são os mesmos aceitos em diversos códigos de Ética Médica; porém
alguns princípios têm especial relevância nos Cuidados Paliativos como caracterizados a
seguir:

Princípio da Veracidade
Comunicar a verdade para os pacientes e seus familiares constitui um beneficio para
ambos (Princípio da beneficência), pois possibilita sua participação ativa na tomada de
decisões (Princípio da autonomia). Uma falsa atitude paternalista, escondendo a verdade do
paciente, cria um círculo vicioso da chamada "conspiração do silêncio", que pode
representar novas fontes de sofrimento para o paciente. Isto não exclui a necessidade de ser
prudente e adiar informações para o paciente em risco (Princípio da não-maleficência),
como no caso de pacientes com depressão grave que ainda não foram adequadamente
tratados. A verdade é um bem moral, e a comunicação e manejo das informações devem
41

respeitar os Princípios da Bioética Médica e ser guiadas pela virtude da prudência, sendo
um dever prestar sempre atenção ao que, como, e para quem informar.

Princípio da Proporcionalidade Terapêutica


O paciente deve ter respeitado sua autonomia e não é obrigado a usar todas as
intervenções médicas atualmente disponíveis. As questões existem quando o paciente
recusa tratamentos que o médico acredita ser benéfico, e, também o inverso, quando o
paciente deseja tratamentos que os médicos consideram fúteis. Em uma tentativa de
fornecer orientação para ajudar os médicos a identificar as intervenções moralmente
obrigatórias e as que não o são, utiliza-se a distinção clássica entre as medidas "ordinárias"
e medidas "extraordinárias", sendo esta doutrina, agora reconhecida como o Princípio da
proporcionalidade terapêutica. Alguns elementos que sempre devem ser levados em conta
ao se julgar a proporcionalidade de uma intervenção médica são: a utilidade ou a inutilidade
da medida; as alternativas de ação com os respectivos riscos e benefícios; o prognóstico
com e sem aplicação da medida, e os custos físicos, psicológicos, morais e econômicos. O
julgamento sobre a proporcionalidade de uma intervenção médica deve ter como referência
o benefício geral da terapia e não só em relação aos potenciais efeitos fisiológicos. Se após
realizar o juízo da proporcionalidade da intervenção ficar determinado que tenha risco de
dano maior que os benefícios, ela não é moralmente obrigatória, mesmo se solicitada pelo
paciente. Neste sentido, o ditado médico, “primeiro não fazer mal” (primum non nocere)
ainda está em pleno vigor.

Princípio do Duplo Efeito no Manejo da Dor e Supressão da Consciência


Os pacientes com doença em fase terminal apresentam frequentemente dor intensa,
dificuldade respiratória ou sintomas como ansiedade, agitação, confusão mental, entre
outros. Para o controle destes sintomas, muitas vezes é necessário o uso de drogas como a
morfina, que pode ocasionar uma queda na pressão arterial ou depressão respiratória, em
algumas vezes torna-se necessário o uso de outros medicamentos que reduzem o grau de
vigilância ou até mesmo privam o paciente da consciência. Assim como também, não é
incomum o uso de tais terapêuticas suscitar questões com a família e com a equipe de
42

saúde. Teme-se que os efeitos negativos destas intervenções médicas possam envolver uma
forma de eutanásia.
Dada essa preocupação, recomenda-se utilizar um princípio ético chamado de
“duplo efeito”, que indica os requisitos que devem ser levados em consideração sobre a
licitude de uma tomada de decisão que apresenta um efeito bom e um outro que é ruim. Em
primeiro lugar, que o ato seja bom em si mesmo ou pelo menos indiferente; que o efeito
ruim previsível não seja o pretendido, mas apenas tolerado; que o efeito bom não seja
causado de imediato e necessariamente pelo efeito ruim; e que o benefício esperado do
efeito bom seja proporcionalmente superior ao efeito ruim. Não haveria inconveniente ético
na aplicação destes requisitos para o tratamento com analgésicos tipo a morfina, quando o
que se busca é diretamente o alívio da dor (efeito bom) e não a depressão respiratória
(efeito ruim). O uso desta regra deve ser justificada e informada para o paciente.
A supressão da consciência, às vezes é necessária em pacientes com agitação
psicomotora, devendo ser aplicados os mesmos princípios. A consciência é um bem
objetivo da pessoa e não se deve privar ninguém de sua consciência sem uma razão
justificada. Para ser moralmente lícita, temos que fornecer uma razão terapêutica, como a
proteção da integridade física do paciente; a privação da consciência não deve ser
diretamente pretendida, mas apenas tolerada.

Princípio da Prevenção
O médico tem a responsabilidade de antecipar possíveis complicações e sintomas
que ocorrem mais frequentemente na evolução de uma determinada condição clínica (dever
de previsibilidade). O Princípio é baseado na implementação de ações preventivas para as
possíveis complicações inerentes à evolução da doença e ao planejamento e orientações
práticas das ações, que devem ser tomadas a fim de se evitar sofrimentos desnecessários. O
paciente, seus familiares e os cuidadores devem estar cientes do comportamento a ser
adotado caso se verifiquem, por exemplo, complicações como sangramento, infecções,
dificuldade respiratória, entre outras. Aspectos sobre a parada cardiorrespiratória devem ser
abordados, porque existem situações em que são tomadas decisões erradas e estas são muito
difíceis de ser revertidas, prolongando a dor e o sofrimento.
43

Princípio do Não-Abandono
Salvo em casos de grave objeção de consciência, seria eticamente repreensível
abandonar (princípio do não abandono) um paciente que rejeita determinadas terapias,
mesmo quando o médico acha que essa recusa é inadequada. A empatia e compassividade
na comunicação podem, às vezes, fazer o paciente reconsiderar. Em caso de objeção de
consciência, o médico deve providenciar todos os encaminhamentos necessários para a
continuidade do cuidado do paciente.
Mas há outra forma mais sutil de abandono do paciente. Os médicos, em geral, têm
pouca tolerância para lidar com o sofrimento e a morte, podendo facilmente se afastar do
cuidado daquele paciente que evolui para a fase terminal da doença. Isto se deve a um
sentimento de impotência e também pela mentalidade orientada para o sucesso e o poder de
salvar a vida, sendo a morte vista como um fracasso.
Deve ser lembrado que, mesmo quando não se pode curar, é sempre possível cuidar
e, às vezes, confortar e consolar. O Cuidar de pacientes que estão morrendo lembra o
desafio de aceitar a finitude da condição humana. O tratamento da dor e o alívio do
sofrimento passam ser a prioridade e deve ser visto também como sucesso se este objetivo
for atingido (TABOADA, 2000).

4. 2. 3. Os Conceitos Básicos de Qualidade de Vida, Dor e Sofrimento

O Conceito de Qualidade de Vida


O Princípio da “qualidade de vida” faz parte do discurso central dos Cuidados
Paliativos, porém sua conceituação é vaga, apesar de um crescente número de pesquisas
sobre seus indicadores em Cuidados no fim da vida.
A Associação Médica Mundial orienta que no cuidado de pacientes com doenças
em fase terminal, a principal responsabilidade do médico é assistir o paciente para manter a
melhor qualidade de vida através do controle de sintomas e atendimento das necessidades
psicossociais e espirituais, informando o paciente sobre a disponibilidade, benefícios e
outros efeitos potenciais de Cuidados Paliativos, e permitir que o paciente morra com
dignidade e conforto (WMA, 2011).
44

O livro-texto clássico de referência dos Cuidados Paliativos, o Oxford Textbook of


Palliative Medicine, destaca a qualidade de vida, definindo a Medicina Paliativa como “o
estudo e manejo de pacientes com doença muito avançada, ativa e progressiva, para a qual
o prognóstico é limitado e o foco do Cuidado é a qualidade de vida” (DOYLE, 2005).
Segundo Jocham, a qualidade de vida é um conceito multidimensional, dinâmico e
subjetivo, para o qual não existe um padrão de referência e que, em consequência, é difícil
de ser medido (JOCHAM, 2006).
As discussões sobre qualidade de vida levam a uma série de questionamentos
importantes, como por exemplo, se existe critérios objetivos para sua qualificação ou se são
juízos puramente subjetivos?
A OMS, dentro de uma perspectiva transcultural, definiu a qualidade de vida como
a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de
valores, nos quais ele vive, e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e
preocupações. A partir desta definição têm sido desenvolvidos estudos que procuram medir
a qualidade de vida (FLECK, 1999).
No contexto dos Cuidados Paliativos, a qualidade de vida se concentra em vários
aspectos do paciente, como a capacidade física ou mental, a capacidade de levar uma vida
normal e uma vida social satisfatória, a realização de objetivos pessoais, sentimentos de
felicidade e satisfação, assim como a dimensão existencial ou espiritual.
Desta maneira, a melhoria da qualidade de vida deve ser objetivada nos quatro
domínios da pessoa – o físico, o psicológico, o social e o espiritual. O paciente com doença
em fase terminal é quem pode mais apropriadamente valorar a sua qualidade de vida,
apesar da inerente dificuldade do tema, talvez seria melhor falar em “qualidade da morte”.

Conceito de “Boa Morte”


As questões da “morte digna”, ou “morrer com dignidade”, ou “dignidade na morte”
são, de fato, bastante evocadas nos Cuidados de fim da vida e nos Cuidados Paliativos,
ainda que muitas vezes sem uma definição mais precisa do seu significado. (FLORIANI,
2009).
A expressão "dignidade humana" é frequentemente evocada e empregada de
maneira trivial como argumento fácil para fundamentar reivindicações até mesmo
45

contraditórias em questões sobre o fim da vida. Para Sarlet, a dignidade humana é uma
qualidade intrínseca e distintiva de cada ser humano, que o faz merecedor de respeito e
consideração (SARLET, 2002).
A OMS assevera que, “inevitavelmente, cada vida humana chega ao seu final e deve
ser assegurado que isso aconteça de uma forma digna, cuidadosa e a menos dolorosa
possível. Esta é uma prioridade não somente para a profissão médica, para o setor saúde ou
para os serviços sociais, mas para toda a sociedade” (WHO, 2007).
O Hastings Center define a “morte tranquila” como sendo “aquela em que a dor e o
sofrimento são minimizados por paliação adequada, na qual os pacientes não são
abandonados ou negligenciados, e na qual os Cuidados com aqueles que não vão sobreviver
são avaliados, tão importantes como àqueles que são dispensados a quem irá sobreviver”
(HASTINGS CENTER REPORT, 1996; 26: 6).
A “boa morte” deveria respeitar os doze aspectos identificados por um grupo
britânico de estudos sobre a saúde do idoso. Para uma “boa morte”, os pacientes precisam:
saber quando a morte está chegando e entender o que pode ser esperado; ser capaz de
manter o controle sobre o que acontece; ter concedida a dignidade e privacidade; ter o
controle sobre o alívio da dor e de outros sintomas; ter escolhas e controle sobre onde a
morte ocorre (em casa ou em outro); ter acesso a informações e conhecimentos de qualquer
tipo; ter acesso a apoio espiritual e de suporte emocional; ter acesso aos Cuidados
Paliativos, em qualquer local e não só no hospital; ter controle sobre quem está presente e
com quem compartilhar o fim; ser capaz de emitir diretivas antecipadas que garantam que
seus desejos sejam respeitados; ter tempo para dizer adeus e controle sobre outros aspectos
de tempo; e poder partir na hora certa de ir, e não ter a vida prolongada inutilmente.
(SMITH, 2000).
O Institute of Medicine-USA, em 1997, definiu “uma” “boa morte” ou uma morte
apropriada como aquela que é livre de uma sobrecarga evitável de sofrimento para o
paciente, as famílias e os cuidadores; uma morte ocorrendo, em geral, de acordo com os
desejos dos pacientes e das famílias; e, razoavelmente, consistente com as normas clínicas,
culturais e éticas (FIELD, 1997).
O Conselho Federal de Medicina, com o objetivo de evitar a manutenção de
tratamento fúteis em pacientes com doenças em fase terminal e respaldar eticamente os
46

médicos, publicou resolução que define as Diretivas Antecipadas de Vontade ou


Testamento Vital, como o conjunto de desejos, prévia e expressamente manifestados pelo
paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer, ou não, receber no momento em que
estiver incapacitado de expressar, livre e autonomamente, sua vontade. Nas decisões sobre
cuidados e tratamentos de pacientes que se encontram incapazes de comunicar-se, ou de
expressar de maneira livre e independente suas vontades, o médico levará em consideração
suas diretivas antecipadas de vontade (CFM, 2012).

O Conceito de Dor e Sofrimento


A dor e o sofrimento não são sinônimos, sendo frequentemente inter-relacionados
de modo complexo e emaranhado no contexto da doença. Existem escalas subjetivas para
graduar a intensidade da dor e recomendações para caracterizá-la como o quinto sinal vital,
além de sociedades médicas especializadas no controle da mesma. Porém, existe grande
dificuldade de quantificar e de qualificar o sofrimento de um indivíduo.
A International Association for the Study of Pain (IASP), em 1979, definiu o
conceito de dor e que foi adotado pela OMS, com a seguinte redação: “A dor é uma
experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial,
ou descrita em termos de tais danos”. Assinalando que “a incapacidade de se comunicar
verbalmente não nega a possibilidade de que um indivíduo esteja sentindo dor e haver
necessidade de tratamento de alívio adequado da mesma. A dor é sempre subjetiva. Cada
indivíduo aprende a aplicação da palavra através de experiências relacionadas com a lesão,
no início da vida” (IASP, 1994).
Segundo McCaffery, a definição proposta pela Associação Internacional para
Estudo da Dor demonstra a multidimensionalidade da experiência e que tanto aspectos
físicos como emocionais devem ser avaliados. O autor afirma que a dor é o que o paciente
diz que dói, o que o próprio descreve e não o que os outros pensam que deveria ser, e
portanto a dor é sempre o que o indivíduo que a sente diz ser, e sempre existe quando a
pessoa que a sente diz existir (McCAFFERY, 1989).
A necessidade da dor ser reconhecida como o “quinto sinal vital” foi promovida
pela primeira vez em 1996, por James Campbell, presidente da American Pain Society, para
elevar a consciência do tratamento da dor entre os profissionais de saúde, utilizando-se do
47

seguinte argumento: "Os sinais vitais são levados a sério. Se a dor for avaliada com o
mesmo zelo como são os outros sinais vitais (temperatura, pulso, respiração e pressão
arterial), haverá uma melhor chance de ser tratada adequadamente” (VHA, 2000).
O conceito de “dor total” foi elaborado por Cicely Saunders, que a caracterizou
como uma combinação de elementos físicos, psicológicos, sociais e espirituais que atuam
sobre a pessoa na sua totalidade; há uma tempestade emocional e a leitura afetiva desta
tempestade é traduzida para o autoconsciente como sofrimento. Isto acarreta uma
perturbação social do corte das ligações familiares, profissionais, lúdicas, amorosas, entre
outras, e finalmente, há uma necessidade espiritual de segurança, de sentido e de
autoconfiança (SAUNDERS, 1998).
O estudo SUPPORT trouxe à tona o fato de que a maioria dos norte-americanos
morrem em hospitais, após dias ou semanas de tratamentos fúteis, com pouco planejamento
antecipado e com alto custo institucional e familiar. Os pacientes morrem frequentemente
isolados e com dor, sendo que 50% dos pacientes sofrem com dor moderada a severa e por
mais de 50% do tempo nos últimos 3 dias de vida (SUPPORT, 1995).
Segundo Cassem, o alívio do sofrimento e a cura da doença devem ser vistos como
obrigações gêmeas da profissão médica. A falha dos médicos para entender a natureza do
sofrimento pode resultar em intervenção médica que, embora tecnicamente adequada, não
alivia o sofrimento e pode-se tornar uma nova fonte deste. (CASSEM, 1982).
O filósofo Daniel Callahan definiu o sofrimento como sendo a experiência de
impotência com a perspectiva de dor não aliviada e a de interpretar a vida como vazia de
sentido. Sendo que o sofrimento é fundamentalmente o sinônimo de qualidade de vida
diminuída (CALLAHAN, 1998).
Para Chapman e Gavrin, o sofrimento é um complexo estado cognitivo, afetivo e
negativo, sendo caracterizado pelo sentimento de que um indivíduo tem por se sentir
ameaçado na sua totalidade, pela sensação de impotência para lidar com a ameaça e o
esgotamento dos seus recursos pessoais e psicossociais que lhe permitiriam enfrentá-lo
nesta situação. (CHAPMAN e GRAVIN, 1993).
O Instituto de Ética da Associação Médica Americana (AMA) criou o Projeto para
Educação Médica sobre Cuidados no Fim da Vida (EPEC), apontando que a sociedade
espera que o alívio do sofrimento humano seja um objetivo prioritário da profissão médica.
48

Os pacientes não sofrem de forma isolada, os pacientes e famílias devem ser considerados
em conjunto. O sofrimento pode ser conceituado como uma fragmentação da
personalidade, uma história de vida perturbada, uma oportunidade perdida ou como dor
total (EPEC, 1999).
Na visão de Cassel, o sofrimento precisa ser diagnosticado para ser tratado, porque
o alívio do sofrimento é imperativo em toda a medicina, especialmente nos cuidados de fim
de vida. Os significados e o medo são pessoais e individuais. As complexas técnicas e
métodos que os médicos geralmente utilizam para fazer um diagnóstico estão voltadas para
o corpo e não para a pessoa. Estudos recentes demonstram que a melhora das habilidades
de comunicação, o respeito e valorização do paciente como pessoa, e uma postura de
atenção empática, permite ao médico fazer inferências sobre o diagnóstico e abordagem do
sofrimento (CASSEL, 1999).

4. 3. A Bioética e a Abordagem Principialista

4. 3. 1. As Origens Históricas da Bioética


Segundo Sass, do Kennedy Institute of Ethics, existe uma tendência atual de
considerar o pastor e filósofo alemão Fritz Jahr (1895-1953) como o criador do termo e do
conceito da Bioética. Este fato se deve à descoberta, em 1997, de um artigo de sua autoria,
publicado em 1927, no periódico alemão Kosmos, intitulado "Bio-Ethics: A Review of the
Ethical Relationships of Humans to Animals and Plants”. A proposta do autor era de um
"imperativo bioético", estendendo o “imperativo moral de Kant” para todas as formas de
vida. O texto argumentava que a nova ciência e a tecnologia exigiam novas resoluções e
reflexões filosóficas e éticas (SASS, 2007).
O neologismo “Bioética” foi reintroduzido em 1970 na literatura científica mundial
pelo bioquímico e oncologista Van Renssalaer Potter, da Universidade de Wisconsin, USA,
quando utilizou o termo Bioética em seu artigo “Bioethics, the science of survival”,
caracterizando-a como a “ciência da sobrevivência” (POTTER, 1970). No ano seguinte, em
1971, publica o livro “Bioethics. Bridge to the Future”, asseverando sobre a necessidade
urgente de uma ciência da sobrevivência humana, uma nova sabedoria que pudesse
fornecer o “conhecimento de como usar o conhecimento”, sendo fundamental a construção
49

de uma “ponte” entre o saber biológico (bios) e os valores humanos (ethos), ou seja, uma
ética da vida. Defendia uma visão ampla e de pretensão interdisciplinar para esta nova área
de reflexão (POTTER, 1971).
Segundo o bioeticista Cascais, alguns fatos e fenômenos históricos criaram as
condições gerais para a emergência da Bioética, nos anos 1970, nos EUA, quais sejam: os
crimes contra a humanidade na experimentação com seres humanos; a disponibilidade de
novas tecnologias biomédicas que, ao mesmo tempo em que abrem novas possibilidades
diagnósticas e terapêuticas, põem em causa conceitos e definições antiguíssimas e suscitam
perplexidades e dilemas inéditos; os novos campos de problematização científica e social,
como a ecologia e a saúde ambiental, a engenharia genética e as biotecnologias, o
crescimento demográfico, a manipulação tecnológica do comportamento, a medicina da
reprodução, entre outros; a irrupção de novos movimentos sociais que levantam questões de
recorte biomédico; a contestação de paradigmas médicos dominantes e do sentido e fins
últimos da prestação de cuidados de saúde; e a necessidade de uma ética para a era da
tecnociência e, simultaneamente, a crise da fundamentação de toda a ética (CASCAIS,
2002).
No período pós Segunda Guerra Mundial (1939 a 1945), a humanidade estava
perplexa diante das proporções quase apocalípticas do conflito e começou a refletir sobre os
crimes de guerra e sobre a possibilidade do holocausto nuclear. Em 1945, um pacto entre as
nações vencedoras criou a Organização das Nações Unidas (ONU) e estabeleceu o Tribunal
Internacional de Justiça (TIJ), instalado na cidade de Nuremberg, na Alemanha, com o
objetivo de julgar os crimes de guerra. A divulgação pública das atrocidades e
perversidades em experimentos com seres humanos pelos pesquisadores da Alemanha
Nazista, os quais eram autorizados pela Justiça e coordenados por cientistas de renome,
causou grande comoção mundial e a mobilização da sociedade. O Julgamento de
Nuremberg demonstrou para a sociedade que não era mais possível ter confiança absoluta
na autoridade social do Estado ou de suas instituições.
Em 1947, foi promulgado o Código de Nuremberg, documento considerado um
marco histórico e a pedra fundamental da deontologia reguladora da prática científica. O
Código de Nuremberg é um conjunto de 10 princípios éticos básicos que regem a pesquisa
com seres humanos. Destacando as normas do “consentimento voluntário” como
50

absolutamente essencial, da ilegalidade da “coerção" e a defesa da “beneficência” dos


experimentos que deveriam ser realizados por “cientistas qualificados”. O objetivo era
conscientizar os pesquisadores em relação a questões éticas e fornecer fundamentação para
outras regulamentações (NUREMBERG, 1947). Porém, a realização de pesquisas com
seres humanos que feriam os princípios éticos fundamentais continuavam a ser realizadas.
Em 1948, um ano após elaboração do Código de Nuremberg, foi aprovada pela
Assembléia Geral das Nações Unidas (ONU) e promulgada a Declaração Universal dos
Direitos Humanos, na qual estão contidos os princípios fundamentais do direito à vida e à
liberdade inerente do ser humano, conforme frisado no Artigo I: ”Todos os homens nascem
livres e iguais. São dotados de razão e consciência”. Inicia-se um movimento no sentido de
afirmar a universalidade dos direitos humanos. A Declaração tornou-se a base para um
sistema de convenções, instrumentos e de garantias, destinados a proteger e promover os
direitos da pessoa humana (ONU, 1948).
Em 1948, a Declaração de Genebra foi aprovada pela Assembleia Geral da
Associação Médica Mundial como uma revisão modernizadora dos preceitos morais do
"Juramento de Hipócrates", visando à proteção do paciente, e estabelece o compromisso do
médico com as seguintes palavras: "A saúde do meu paciente será minha primeira
consideração” (WMA, 1948). No ano seguinte, em 1949, a 3ª Assembléia Geral da
Associação Médica Mundial, na Inglaterra, normatizou o 1º Código Internacional de Ética
Médica, orientando que o médico “deve sempre agir no melhor interesse do paciente”
(WMA, 1949). No ano de 1964, foi criado um novo documento pela Associação Médica
Mundial, conhecido como Declaração de Helsinque, em sua primeira formulação. A
Declaração de Helsinque é um conjunto de princípios éticos que regem a pesquisa com
seres humanos; sendo revisada periodicamente, tornou-se o mais importante documento na
história da ética em pesquisa, como padrão internacional de pesquisa biomédica e
constituindo a base dos documentos dessa natureza na maioria das nações. A Declaração
normatiza que a pesquisa clínica deve adaptar-se aos princípios morais e científicos, serem
os pesquisadores cientificamente qualificados e a necessidade de criteriosa avaliação dos
riscos inerentes. O consentimento escrito é norma obrigatória e o agente da pesquisa, livre
para cancelar a autorização (WMA, 1964).
51

Segundo o filósofo Jonsen (1993) um dos acontecimentos que mais teve influência
no surgimento da Bioética ocorreu em 1962. Foi a história de um comitê em Seattle,
Washington, EUA, chamado de “Life or Death Committee” e também de “God
Committee”, constituído por cidadãos leigos, para decidir quais pacientes teriam
preferência na utilização da única máquina de hemodiálise, ou seja, quem vive e quem
morre. Os médicos deslocaram a dilemática carga moral para a pequena comissão. O fato
representou um impulso inicial que provocou uma advertência ao mundo na direção de uma
nova disposição de seus valores. É considerado historicamente o primeiro caso da Bioética
(JONSEN, 1993).
Ao final da década de 1960, vêm à tona vários escândalos na pesquisa biomédica
realizadas nos EUA e em vários países. Alguns estudos demonstravam a falta de respeito à
dignidade e à vida da pessoa humana em pesquisas científicas. Este foi um período de
afirmação da liberdade democrática e dos grandes movimentos sociais. A sociedade e a
comunidade científica assumiram que para estas questões morais tornava-se mandatório
estabelecer limites e controle da ciência.
Em 1966, Henry Beecher publicou no New England Journal of Medicine um
artigo enumerando 22 pesquisas que já haviam sido realizadas e publicadas em
conceituadas revistas médicas e que demonstravam inadequações éticas na prática clínica,
denunciando abusos contra a saúde e a vida de pacientes submetidos à pesquisa científica.
Essas pesquisas infringiam os princípios de não maleficência e de beneficência da
deontologia tradicional e aconteciam quase que exclusivamente com indivíduos vulneráveis
(BEECHER, 1966).
Em 1971, seis meses após o livro de Potter, André Hellegers usou este neologismo
para inaugurar o primeiro instituto do mundo dedicado à Bioética, o “Joseph and Rose
Kennedy Institute of Ethics for the Study of Human Reproduction and Bioethics”, na
Georgetown University de Washington, USA, renomeado posteriormente para Kennedy
Institute of Ethics. Hellegers e os cientistas do Instituto Kennedy, diferentemente da visão
de Potter, passaram a entender a Bioética como a ética aplicada à reflexão dos problemas
morais relacionados ao campo médico e biológico, com o objetivo de enfrentar o desafio
originado do rápido desenvolvimento dos conhecimentos e seu impacto sobre a
humanidade e seu futuro (KIE, 1971).
52

Em 1974, o Governo e o Congresso norte-americano, em reação aos escândalos,


constituíram a National Comission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research, composta por onze renomados cientistas, de diversas áreas do
conhecimento, com a missão de conduzir uma pesquisa e um estudo completo, que
identificassem os princípios éticos básicos que deveriam nortear a experimentação em seres
humanos nas ciências do comportamento e na biomedicina.
Em 1979, essa Comissão publicou o Relatório Belmont (Belmont Report), que
apresentou três princípios éticos que deveriam reger as pesquisas científicas: o princípio do
respeito pela pessoa, o princípio da beneficência e o princípio da justiça. O documento é,
ainda hoje, considerado um marco histórico e normativo para a Bioética. A Comissão se
baseou em documentos como o Código de Nuremberg (1947) e a Declaração de Helsinque
(1964), mas considerou que os códigos e declarações são de difícil operacionalização e
criou um método complementar, baseado na aceitação de que três princípios éticos mais
globais deveriam prover as bases sobre as quais poderiam ser formuladas críticas e
interpretações de algumas regras específicas. A Comissão argumentou que os princípios
éticos escolhidos pertenciam à história das tradições morais do Ocidente, havendo uma
relação de dependência mútua entre eles, fato que garantiria sua harmonia quando aplicados
(THE BELMONT REPORT, 1979).
Ainda no ano de 1978, foi publicada a Encyclopedia of Bioethics, coordenada pelo
teólogo católico Warren Thomas Reich do próprio Kennedy Institute, sendo a Bioética
definida como: “o estudo da conduta humana no âmbito das ciências da vida e dos cuidados
em saúde, examinada à luz de valores e princípios morais” (REICH, 1978). Na segunda
edição da Enciclopédia, de 1995, o próprio Reich, concebe a Bioética de maneira mais
abrangente e multidisciplinar: “A Bioética é o estudo sistemático das dimensões morais,
incluindo visão, decisão, conduta e normas morais, das ciências da vida e da saúde,
utilizando uma variedade de metodologias éticas num contexto interdisciplinar” (REICH,
1995).
Em 1981, a World Medical Association publica a “Declaração dos Direitos dos
Pacientes”, que afirma que o paciente tem direito à autodeterminação e é livre para tomar
decisões sobre sua pessoa. O médico deve informar de maneira esclarecida ao paciente todo
propósito dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos e os resultados esperados. O
53

paciente mentalmente competente tem o direito de dar ou retirar seu consentimento. O


médico sempre deve agir de acordo com sua consciência, e sempre no melhor interesse do
paciente; de maneira justa e igual esforço deve ser feito para garantir a autonomia do
paciente (WMA, 1981).
Em 1993, o Conselho para Organizações Internacionais de Ciências Médicas
(CIOMS) e a Organização Mundial de Saúde (OMS), objetivando nortear, do ponto de vista
ético, a condução de pesquisas envolvendo seres humanos, de acordo com os princípios
enunciados pela Declaração de Helsinque, publicou as Diretrizes Éticas Internacionais para
Pesquisas Biomédicas Envolvendo Seres Humanos (CIOMS, 1993).
No Brasil, a Bioética, tem como marco a criação da revista Bioética, em 1993, pelo
Conselho Federal de Medicina, e pela fundação da Sociedade Brasileira de Bioética, em
1995. A regulamentação das pesquisas envolvendo seres humanos teve seu marco inicial
com a Resolução N° 01/88 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) no ano de 1988, que
propôs formalmente a criação de Comitês de Ética em todas as instituições brasileiras que
realizassem projetos de pesquisa na área da saúde (CNS, 1988). A partir de 1996, o
Ministério da Saúde implementou a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP),
tendo como marco histórico a aprovação da Resolução 196/96 que regulamenta as
pesquisas envolvendo seres humanos como sujeitos de pesquisa em todo o Brasil, que
atualmente continua em vigor (CNS, 1996).
Em 1997, foi criada a Sociedade Internacional de Bioética (SIBI), tendo como
objetivos promover, apoiar, difundir e consolidar o conhecimento da Bioética, cuja
finalidade seria a sua plena aplicação nos campos da Ciência médica, biológica e
tecnológica (SIBI, 1997). Em outubro de 2005, a Conferência Geral da UNESCO adotou a
Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos, reconhecendo a interligação
existente entre ética e direitos humanos no domínio específico da Bioética, consagrando a
Bioética entre os direitos humanos internacionais e a garantindo o respeito pela vida dos
seres humanos, através da consolidação dos princípios fundamentais da Bioética
(UNESCO, 2005).

4. 3. 2. A Bioética Principialista
54

A primeira concepção principialista na Bioética teve origem na teoria defendida por


Tom Beauchamp e James Childress, em 1979, com a publicação da 1ª edição da obra
Principles of Biomedical Ethics. A teoria elaborada pelos autores, ambos vinculados ao
Kennedy Institute of Ethics da Georgetown University EUA, argumentava o uso dos
princípios na abordagem de dilemas e problemas bioéticos e teve como inspiração e
referência o Relatório Belmont. A obra é o documento em Bioética mais divulgado no
mundo e, ainda hoje, continua como referência central no debate bioético.
A corrente Bioética conhecida como Principialismo (“principlism”) se baseia em
quatro princípios prima facie (isto é, “não absolutos”), apresentados do seguinte modo:
princípio da autonomia (faculdade para governar a si mesmo e a escolha do doente);
princípio da não-maleficência (não acarretar danos ao indivíduo e minimizar o mal);
princípio da beneficência (obrigação do bem-estar dos outros, sendo obrigatório levar em
conta os desejos, as necessidades e os direitos do paciente); e o princípio da justiça (uso
criterioso dos recursos disponíveis e tratamento justo a qualquer indivíduo). O Relatório
Belmont não distinguia a beneficência da não-maleficência (BEAUCHAMP e
CHILDRESS, 1979).
O termo Ética Biomédica refere-se a um tipo de ética aplicada, que além dos três
princípios do Relatório Belmont (autonomia, beneficência e justiça), houve o acréscimo do
princípio da não-maleficência, e a ampliação do seu âmbito para além das pesquisas para
todo campo biomédico, como a relação médico-paciente, os problemas éticos em torno do
início e fim da vida, dos transplantes de órgãos, dos doentes mentais, entre outros
(BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002).
O termo “Principlism”, traduzido para o português como Principialismo, foi
cunhado por Dan Clouser e Bernard Gert, em 1990, no artigo “A critique of principlism”,
publicado no Journal of Medicine and Philosophy. O termo foi usado na crítica para
designar e depreciar a prática do uso de "princípios" (CLOUSER e GERT, 1990).
Apesar de ter sido usado em tom pejorativo, o termo “Principialismo” se firmou
como sinônimo em relação à Bioética Médica e ficou subentendido como uma teoria de
ética biomédica aplicada, originalmente direcionada à área médica, mas, devido à ampla
aceitação, passou a ser utilizada em referência à Bioética em geral. O modelo principialista
55

foi incorporado ao vocabulário dos profissionais de saúde, em especial na área médica, e


tem sido utilizado como um método para auxiliar nas tomadas de decisões.
A teoria moral específica da Bioética Médica tem como objetivo aplicar a
metodologia principialista à prática clínica. Os autores conciliaram a aplicação dos quatro
princípios da Bioética a duas posições éticas contrapostas: o utilitarismo (as exceções às
regras se justificam sempre conforme o critério de utilidade) e o deontologismo (os
princípios são absolutos e carecem de exceções). Os autores concebem os princípios num
mesmo nível em que não há prioridade de uns sobre os outros e, em caso de conflito entre
eles, o critério para hierarquizá-los seriam as consequências. Segundo os próprios autores,
não existem princípios morais que possam ser considerados como deontológicos universais
e sem exceções, quer dizer, absolutos. É absoluto somente o cânon da moralidade, isto é,
todos os homens são iguais e merecem igual consideração e respeito (BEAUCHAMP e
CHILDRESS, 1997).
Esta abordagem da Escola Principialista de Georgetown, apesar das críticas,
permanece como a corrente predominante na tentativa de fundamentação da Bioética
Médica. O Kennedy Institute of Ethics da Georgetown University, USA foi reconhecido por
ter desenvolvido a primeira abordagem sistemática e secular (baseada em princípios) em
Bioética. Estes princípios passaram a ser norteadores de um nova práxis nas relações entre
profissionais de saúde e seus pacientes.
O Principialismo, ou Bioética Médica dos Princípios, é uma adaptação dos autores
baseada em teorias éticas deontológicas e consequencialistas, mais precisamente nas ideias
de William David Ross e William Frankena, sendo influenciado também pelo Relatório de
Belmont, dos quais os autores fizeram parte.
A teoria dos deveres, em um primeiro momento, ou deveres numa primeira
consideração (prima facie duties), de William David Ross, está na obra “The Right and the
Good”, de 1930. O autor argumentou que a vida moral se desenvolve a partir de
determinados princípios que são básicos, autoevidentes, incontestáveis para toda a
sociedade ocidental e que todos os seres humanos consideram obrigatórios numa primeira
consideração. Chamou-os de deveres prima facie. Porém, que não teriam caráter
obrigatório ou absoluto, admitindo, portanto, exceções de acordo com circunstâncias
específicas. A ética normativa de Ross traz uma lista de deveres que têm a particularidade
56

de serem independentes uns dos outros. Os deveres prima facie são obrigações que devem
ser cumpridas a não ser que conflitem, numa situação determinada, com outra obrigação
igual ou mais forte. Entre os deveres prima facie de Ross, estão a beneficência, a não-
maleficência e a justiça (ROSS, 1930).
Em 1963, quando publica o livro “Ethics”, o filósofo William Frankena, destacado
filósofo da moral utilitarista, constrói sua teoria em consonância com as ideias de Ross e
diz que são dois os princípios básicos e independentes da moralidade ou deveres prima
facie: a beneficência e a justiça (FRANKENA, 1981).
Os princípios seriam guias gerais que permitem a formulação de regras e linhas de
ação mais detalhadas. Nas raízes filosóficas do Principialismo estão os legados das
tradições associados às teorias utilitaristas, a autonomia que se deve muito a Kant e o
conceito de justiça como equidade, de John Rawls. Os Princípios derivam de juízos
ponderados no interior da moralidade comum. Os autores buscaram aliar princípios que já
eram tradicionais na ética médica (beneficência e não-maleficência) com outros dois
princípios que, até então, não faziam parte das considerações éticas da prática médica
(autonomia e justiça).
Os princípios têm validade prima facie e devem ser igualmente considerados, no
primeiro momento, sem qualquer hierarquia, já que todos têm valor e devem ser
respeitados, permitindo-se que, quando justificados, possam ser abandonados em função de
outros deveres, supostamente mais fortes diante de determinados conflitos morais. Quando
ocorrer que duas ou mais normas entrarem em conflito, o agente deve avaliar todos os
elementos e comparar os diferentes pesos que têm as possíveis ações para determinar o que
fazer, encontrando uma obrigação efetiva ou prioritária; ou seja, o agente usa a ponderação
dos princípios válidos prima facie, através do “equilíbrio reflexivo”, do certo sobre o errado
(BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002).

O Princípio do Respeito à Autonomia


O “princípio da autonomia” passa a ser chamado de “princípio do respeito à
autonomia” a partir da 3ª edição do livro de Beauchamp e Childress, “Principles of
Biomedical Ethics”. O paradigma do princípio está representado pelo consentimento livre e
esclarecido. A pessoa autônoma é aquela que possui a capacidade de autogoverno, o que
57

inclui a compreensão, o raciocínio, a deliberação e a escolha independente. Respeitar a


autonomia de uma pessoa implica reconhecer o direito de ela ter suas próprias concepções,
de fazer suas escolhas, bem como de agir em conformidade com seus valores e crenças.
Esse respeito deve ser um reconhecimento permanente de que as pessoas têm direito de
atuar em concordância com suas próprias convicções.
Respeitar a autonomia não significa somente não intervir nas escolhas dos
indivíduos, mas também propiciar as condições para que as ações autônomas possam ser
realizadas. O respeito à autonomia, portanto, é uma ação que se dá quando o direito da
autonomia das pessoas é assegurado, reconhecido e promovido.
O princípio de respeito à autonomia surgiu no ínterim do processo de secularização
das sociedades ocidentais. Pode ser formulado em uma forma negativa, segundo a qual “as
ações autônomas não devem ser sujeitas ao controle exercido por outras pessoas”. Na
formulação positiva, o princípio exige que o indivíduo seja respeitado e receba informações
que o auxiliem na tomada de decisões, permitindo que suas ações e escolhas sejam
autônomas, desde que não haja danos ou prejuízos a outros indivíduos (BEAUCHAMP e
CHILLDRESS, 2002).

O Princípio da Não-Maleficência
O princípio da não-maleficência tem suas origens no Juramento Hipocrático:
“Primum non nocere” (“em primeiro lugar, não causar dano”). Esse princípio possui uma
longa tradição na ética médica Hipocrática. Segundo Beauchamp e Childress, é
reconhecido por muitos tipos de teorias éticas, sejam elas utilitaristas ou não-utilitaristas. O
princípio da não-maleficência não aparecia no Relatório Belmont, apesar de pertencer a
mais tradicional ética médica. Frankena incluía a não-maleficência como a primeira das
obrigações da beneficência, porém Beauchamp e Childress consideraram como um
princípio a parte, para evitar demasiadas subdivisões dentro dos Princípios e por não
concordarem com a ordem hierárquica dos deveres, argumentando que a obrigação de não
causar dano seria prévia à de causar um benefício. Há duas formulações para o princípio da
não-maleficência, uma positiva e outra negativa.
No Principialismo, assim como muitas vezes ocorre na ética, a forma negativa é
predominante, pois o dever de não causar dano parece ter maior peso moral do que um
58

imperativo de beneficência: deve-se primeiro prevenir um dano para, depois, promover um


bem. O princípio da não-maleficência, em sua formulação negativa, é elaborado da seguinte
maneira: não se deve causar dano ou mal. A partir desse princípio, são derivadas regras,
como, por exemplo, “não matarás” e “não causarás dor ou sofrimento aos outros”. Quando
elaborado positivamente, ele admite três formulações que, para os autores, constituem-se no
princípio da beneficência. Elas podem ser assim enunciadas: (a) deve-se prevenir o dano ou
o mal; (b) deve-se evitar ou recusar o mal; (c) deve-se fazer ou promover o bem
(BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002).

O Princípio da Beneficência
A beneficência faz parte da tradição hipocrática e tem permeado a ética médica,
desde suas origens até hoje. Aceito sem problemas por muitos séculos, tem sido posto em
questão na modernidade de acordo com o aumento e a importância da autonomia pessoal. A
principal consequência foi a mudança significativa na maneira de compreender a relação
entre médico e paciente, trazendo uma profunda transformação da medicina
contemporânea, onde o valor de confiança foi substituído, em muitas ocasiões, pelo
contrato.
O princípio de beneficência diz respeito à obrigação moral de agir em benefício dos
outros. É apresentado através de dois princípios: na beneficência positiva e na utilidade. O
primeiro determina que se aja promovendo o bem. A obrigação moral de fazer o bem exige
do agente um balanceamento das consequências de sua ação. Daí a necessidade de se ter
outro princípio: a avaliação dos benefícios, assim como dos riscos, não deve ser meramente
uma atitude do agente, mas uma obrigação indispensável correlacionada ao dever da
beneficência. O princípio da utilidade, então, surge como uma extensão do princípio da
beneficência positiva. Ele requer do indivíduo um equilíbrio entre os benefícios, riscos e
custos de uma determinada ação. Sua aplicação é restrita à avaliação de benefícios, riscos e
custos e não deve ser estendida à ponderação de outros tipos de obrigação.
As regras de beneficência apresentam normas positivas de ação que raramente são
passíveis de punição legal quando não cumpridas e tampouco exigem que as atitudes sejam
realizadas de forma imparcial. Diferem, portanto, das regras de não-maleficência, que têm
caráter proibitivo, exigem imparcialidade dos agentes e possibilitam sanções legais. No
59

contexto da teoria principialista, praticar o bem passa a ser um dever estabelecido por tal
princípio, e não apenas o resultado de uma disposição ou virtude dos homens
(BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002).

O Princípio da Justiça
O Princípio da justiça foi fundamentado na obra de Beauchamp e Childress a partir
da justiça distributiva, a qual se relaciona à “distribuição igual, equitativa e apropriada,
determinada por normas justificadas que estruturam os termos da cooperação social”. A
justiça distributiva seria a distribuição de todos os direitos e responsabilidades na
sociedade. O trabalho de John Rawls, A Theory of Justice, publicado originalmente em
1971, tem servido de referência na busca de se definir os princípios que regulam a
distribuição das vantagens sociais e a atribuição dos direitos e deveres entre os cidadãos
(BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002).
As ações injustas, que podem ser consideradas aquelas que causam prejuízos às
pessoas na medida em que negam os benefícios aos quais elas têm direito, diferenciam-se
das ações justas, que se referem aos atos que respeitam os direitos individuais. Os autores
defendem o conceito de justiça relacionada à distribuição igual, equitativa e apropriada na
sociedade dos benefícios e cargas. Conceitualmente fazem a divisão em dois princípios: o
de justiça formal e outro de justiça material. O princípio de justiça formal faz parte do
pressuposto de que os iguais devem ser tratados igualmente e os desiguais devem ser
tratados desigualmente. Enquanto o princípio de justiça material seria a distribuição igual
entre as pessoas, usando critérios ou características que permitiriam distinguir o que seria
um tratamento igual de um tratamento desigual.
As necessidades fundamentais são aquelas que, se não satisfeitas, causarão danos de
modo fundamental ao indivíduo. Os autores exemplificam algumas formas de especificação
do princípio material de justiça, como: a cada pessoa uma parte igual; a cada pessoa de
acordo com a necessidade; a cada pessoa de acordo com o esforço; a cada pessoa de acordo
com a contribuição; a cada pessoa de acordo com o mérito; a cada pessoa de acordo com as
trocas do mercado (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002).

4. 3. 3 Críticas ao Principialismo
60

O Principialismo continua sendo reconhecido como o paradigma predominante em


relação à fundamentação da Bioética Médica, devido à sua utilidade metodológica para a
análise de conflitos que ocorrem no âmbito biomédico e, de modo geral, no campo da saúde
e da vida. Entretanto, a hegemonia do modelo principialista gerou rivalidades e recebeu
severas críticas a partir de filósofos e bioeticistas. Desde o início dos anos 1990, o
Principialismo foi questionado quanto à validade moral e da universalidade dos “Princípios
de Georgetown” e sua aplicação automática para análise prática dos conflitos éticos no
campo da saúde.
A crítica de Dan Clouser e Bernard Gert é considerada a melhor estruturada e
argumentada teoricamente. Em 1990, usaram o termo “Principlism” no artigo “A critique
of principlism”, publicado no Journal of Medicine and Philosophy, ao referir a Bioética
Médica baseada em Princípios de Beauchamp e Childress. Os autores usaram o termo
“Principialismo” de modo pejorativo e asseveravam que os princípios éticos não deviam ser
concebidos como mantras ou slogans que são utilizadas como checklits para suportar
conclusões. Os princípios não funcionariam nem como substitutos adequados para teorias
morais, nem como diretrizes orientadoras ou guias de ação moral: competem entre si e se
tornam conflituosos. Argumentam que os autores do Principialismo utilizaram sumários de
algumas teorias éticas, criando uma espécie de antologia de teorias (anthology syndrome).
Os princípios utilizados como substitutos de teorias parecem ser uma tentativa inconsciente,
para aderir a quatro classes de teorias éticas: beneficência, associada a Mill; autonomia, a
Kant; Justiça, a Rawls; e não-maleficência, a Gert. Concluem que o relativismo moral,
derivado desse modelo teórico, não proveria as bases morais para especificação de regras
frente aos dilemas éticos (CLOUSER and GERT, 1990).
A crítica de Gracia afirma que na ética médica não se deve começar estabelecendo
grandes princípios, mas sim o estudo dos casos concretos, tendo, como consequência, que
toda tomada de decisão tem como ponto de partida a história clínica. Traz uma proposta
teórica para reorganizar os quatro princípios da Bioética em duas referências morais: a dos
deveres privados, de base teológica, constituída pelos princípios da beneficência e
autonomia e dos deveres públicos, de base deontológica, formulada pelos princípios da não-
maleficência e justiça. Os deveres públicos devem ter prioridade frente aos deveres
privados, pois os deveres públicos fariam parte do "clássico princípio normativo", presente
61

há longo tempo na tradição legal e ética, que afirma a superioridade do bem comum sobre
os interesses privados no caso em que haja conflito entre estes dois níveis de interesses
(GRACIA, 1995).
O filósofo Engelhardt, em sua teoria dos “estranhos morais”, questiona o modelo
dos quatro princípios como forma de justificar racionalmente escolhas morais. Ele
renomeia o “princípio da autonomia” como “princípio do consentimento” (principle of
permission), em que a autoridade moral secular deriva do consentimento dos envolvidos em
um empreendimento comum. A característica fundamental das sociedades secularizadas é a
pluralidade de valores morais. O princípio do consentimento seria a única forma de
autoridade moral capaz de criar acordos parciais, circunstanciais e procedimentais, num
contexto onde é impossível se referir a princípios de autoridade prévios e a alguma forma
de objetividade preestabelecida, fundada na razão. O consentimento dado pelo paciente,
então, expressa sua autoridade como a fonte de resolução de conflitos, uma vez que tal
autoridade não pode provir de teorias ou argumentos racionais (ENGELHARDT, 2008).
Para Tealdi, a Bioética dos princípios éticos é do tipo dedutivista, que vai dos
princípios para os casos concretos. O Principialismo seria uma exaltação da moral
individualista com minimização da ideia de justiça, despreza contextos históricos e
culturais, promove um paternalismo ilustrado por especialistas racionais e é um tipo de
ética local com pretensão global (TEALDI, 2005).
Aponta Campbell que o Principialismo apresenta dois problemas fundamentais que
restringem sua pretensão de domínio no âmbito universal. O primeiro é que se defronta
com a realidade cultural e política de cada país. O segundo seria a pretensão de que a partir
de uma abordagem particular da ética, chamada de “colonialismo” bioético ou de “Mantra
de Georgetown”, acreditar-se que um modelo teórico baseado em princípios racionais
venha a ser um modo universal de se abordar problemas bioéticos. (CAMPBELL, 2000).
Argumenta Nunes que o Principialismo é uma proposta individualista e dedutiva,
pois o modelo estabelecido não é uma proposta de ética, mas sim de uma moral, uma vez
que estabelece normas para um agir ‘adequado’’. O que pode ser adequado dentro de um
contexto sociocultural pode ser inadequado na realidade de outra sociedade (NUNES,
1996).
62

Segundo o bioeticista Volnei Garrafa, a Bioética Principialista é incapaz e ou


insuficiente para a análise contextualizada de conflitos e para proporcionar impactos
positivos nas sociedades excluídas dos países pobres. A concepção ética original foi restrita
ao âmbito biomédico e a autonomia foi maximizada, tornando-se uma espécie de
superprincípio fundado apenas nos termos de consentimento livre e esclarecido. A
abordagem de grande parte das questões no âmbito da Bioética foi reduzida à esfera
individual, tratando, preferencialmente, das contradições autonomia versus autonomia e
autonomia versus beneficência. O princípio da Justiça tornou-se um mero coadjuvante da
teoria principialista. A importação acrítica de teorias éticas alheias à realidade desses países
só dificulta a interpretação e o enfrentamento dos problemas (GARRAFA, 2009).
Como aponta Frankena, na medida em que o Principialismo adota o intuicionismo,
há que se abandonar qualquer pretensão de justificação dos princípios, uma vez que estes
são evidentes por si mesmos e autojustificáveis. A falta de critérios que caracterizam a base
intuicionista adotada pelo Principialismo torna-o frágil na medida em que o impossibilita de
justificar, não os seus princípios, mas o porquê da adesão a eles e não a outros. A
justificação dada é baseada nas noções de moralidade comum, equilíbrio reflexivo e
coerência, e parece sustentarem que os princípios eleitos devem ser, de certa forma,
princípios que concordem com nossas intuições morais (FRANKENA, 1981).
Suzan Wolf critica alguns pontos que deveriam ser repensados e reformulados pela
Bioética Principialista, como por exemplo, a existência de pressupostos universalizantes, a
excessiva importância dada à autonomia, o uso de argumentos bioéticos que perpetuam a
manutenção das classes dominantes no poder e o seu isolamento acadêmico em relação a
outras disciplinas como a sociologia e antropologia. (WOLF, 1996).
Apesar das críticas formuladas, será utilizado o principialismo para análise da
Integração dos Cuidados Paliativos nas UTIs, considerando que na Bioética existe uma
pluralidade de teorias morais, porém foi o modelo “principialista” de Beauchamp e
Childress que se tornou o primeiro referencial teórico na área médica e foi incorporado ao
vocabulário dos profissionais de saúde, passando a ser utilizado como um método para
auxiliar nas tomadas de decisão. A “simplicidade“ do modelo, sem necessidade de um
longo período de estudo e treinamento especifico em filosofia moral, o fez popular no
63

campo da medicina, sendo usado na análise dos conflitos éticos e morais no âmbito
médico-biológico.
A Bioética Principialista proporciona aos profissionais de saúde, que contam com
uma formação eminentemente técnica, um método de enfrentar questões éticas através de
uma reflexão interdisciplinar e compartilhada, ajudando a abordar conflitos e melhorar a
atuação dos profissionais de saúde. Trouxe também a consciência de que princípios éticos
devem guiar a ação dos profissionais da saúde, especialmente em vista dos avanços das
biotecnologias e as suas repercussões sobre a vida do ser humano. É uma proposta
estruturada do ponto de vista conceitual e utiliza ferramentas metodológicas que podem
fornecer soluções significativas para os problemas morais tradicionais e os novos que
surgem no campo da medicina. Os autores da teoria principialista asseveram que suas
propostas são compatíveis com muitas, se não todas as teorias éticas presentes no campo da
reflexão moral contemporânea.
O principialismo tem o mérito do pioneirismo na bioética contemporânea,
submetendo a análise uma série de problemas éticos na area biomédica que não podiam ser
mais negligenciados como, por exemplo, a vulnerabilidade do ser humano diante os
avanços da tecnociência. Ajudou a melhorar a formulação e a descrição desses problemas e,
ao mesmo tempo, têm promovido o estudo e o aprofundamento dos argumentos a favor e
contra em vários contextos de conflitos éticos. Além disso, devemos considerar que os
princípios não funcionam como diretrizes de ação precisas que nos informam como agir em
cada circunstância, de forma mais detalhada, como fazem as regras. Os princípios precisam
ser especificados, ponderados e avaliados nas situações particulares, o que abre um espaço
considerável para a reflexão equilibrada antes do julgamento moral.

5. Cuidados Paliativos e Cuidados Intensivos

5. 1. Descrição dos Artigos Investigados


Após a pesquisa de artigos usando a metodologia proposta foram encontrados 48 artigos
utilizados no estudo, descritos a seguir:

Tipos de Pesquisas
Em relação aos tipos de pesquisas, os trabalhos foram divididos em:
64

Pesquisas teóricas: 26/48 (54%) artigos. São artigos de revisões não sistemáticas da
literatura com argumentações e reflexões teóricas dos autores sobre a integração dos CP nas
UTIs. Discutem principalmente as diferenças dos Cuidados Críticos e Paliativos e
apresentam propostas de Cuidado Total integralizados nas UTIs.
Pesquisas empíricas: 22/48 (46%) artigos. São artigos que descrevem as pesquisas
empíricas relacionadas a aspectos da Integração dos Cuidados Paliativos nas Unidades de
Terapia Intensiva e foram destinados a divulgar resultados relacionados às intervenções ou
a estudos observacionais.
Destes 22 artigos, as pesquisas qualitativas corresponderam a 13/22 (65%)
artigos, e tinham caráter exploratório, utilizando de entrevistas com os sujeitos envolvidos
sobre os domínios dos Cuidados Paliativos nas UTIs, assim enumerados: tomada de decisão
centrada no paciente-família; comunicação dentro da equipe e com pacientes e familiares;
continuidade do cuidado; suporte prático e emocional para o paciente e familiares; controle
dos sintomas e medidas de conforto; suporte espiritual para os pacientes e familiares; e o
suporte organizacional e emocional para a equipe da UTI. Os trabalhos avaliam um ou mais
desses e domínios procuram medir principalmente as percepções e demandas dos
envolvidos e o nível de satisfação dos pacientes, familiares e das equipes das UTIs e propor
medidas para melhorar a qualidade dos Cuidados de fim da vida.
As pesquisas quantitativas corresponderam a 7/22(35%) artigos, e tratavam
principalmente de medições objetivas de resultados antes e após medidas de intervenções
dos CP nas UTIs, principalmente relacionadas ao aumento do número de consultas
solicitadas aos serviços de Cuidados Paliativos, o tempo médio de permanência nas UTIs e
as taxas de mortalidade nas UTIs e hospitalar, e a redução de custos da assistência.

Período de Publicação
Em relação ao período de publicação, observou-se que a maior parte dos artigos foi
publicada recentemente, em especial nos anos de 2006 e 2011, totalizando 18/48 (37%)
artigos. A concentração das publicações em 2006, com 9/48(18%) artigos, foi devido à
publicação de um suplemento com vários artigos sobre o tema na revista Critical Care
Medicine. A outra concentração foi em 2011, também com 9/48(18%) artigos, mostrando
65

uma tendência crescente de publicações sobre o tema nos últimos anos. Os artigos mais
antigos são de 1999, coincidindo com o início do movimento da Integração dos CP nas
UTIs.

Revistas, Países e Idiomas


Os 48 artigos selecionados para o estudo estavam distribuídos entre 23 periódicos.
A maioria dos artigos foi encontrada em revistas da área de medicina intensiva, sendo que a
revista que teve o maior número de publicações foi a Critical Care Medicine, com 18/48
(37%) artigos, uma das revistas de maior impacto na área de Cuidados Críticos, tendo
inclusive publicado três suplementos relativos aos temas Cuidados no fim da vida (2001 e
2003) e Cuidados Paliativos nas UTIs (2006). Na área de Cuidados Paliativos, foi a revista
Journal of Pain and Sympton Management que publicou mais artigos, com 3/48 (6%) das
publicações, e no Brasil, foi a Revista Brasileira de Terapia Intensiva (RBTI) da AMIB,
que também apresentou 4/48 (8%) publicações. A grande maioria dos artigos encontrados
era de língua inglesa 42/48 (91%) e com publicação nos EUA. No Brasil encontramos os 4
(8,3%) artigos citados acima.
A grande maioria dos artigos da literatura dos Cuidados Paliativos foi produzida nos
EUA, talvez por ser o berço deste movimento de integração dos CP nas UTIs, e também
sede de organizações filantrópicas que financiam os estudos na área de Cuidados de fim da
vida. É também nos EUA que estão os grandes centros de estudos da Bioética.

Área de Conhecimento
Observou-se que a maior parte dos artigos foi publicada por profissionais da área
médica, totalizando 18/48 (37%) artigos e, em segundo lugar, as publicações
multidisciplinares que somaram 13/48 (27%) artigos, o que demonstra as características da
abrangência multiprofissional dos Cuidados Paliativos. As áreas de conhecimento, depois
da área médica, que mais publicaram de forma isolada foram a Bioética, com 6/48(12%)
artigos, e a de enfermagem com 3/48 (6%) artigos, porém com presença marcante nas
publicações multidisciplinares.

Tipos de Instituição do Autor Principal


66

A grande maioria, 36/48 (75%) artigos, dos autores está vinculada a instituições de
ensino, principalmente a faculdades de medicina, e os trabalhos foram realizados em
hospitais universitários; apenas 11/48 (23%) artigos, não referiam atividades acadêmicas.
Um fato importante observado: os trabalhos são realizados por equipes multidisciplinares e
envolvem vários departamentos e serviços como os de enfermagem, Cuidados Paliativos,
Bioética, Ética hospitalar, as equipes das UTIs, dentre outros. A maioria dos autores são
médicos e professores universitários, embora alguns artigos não informavam a titulação.
Apesar de muitas vezes não especificados, podemos inferir que também estivessem ligados
à área assistencial. A disciplina de Cuidados Paliativos tem despertado grande interesse da
comunidade acadêmica envolvendo várias disciplinas nesse processo de integração dos
Cuidados Paliativos nas UTIs.

5. 2. Análise dos Artigos Investigados


A análise dos artigos investigados teve como objetivo contextualizar e refletir sobre
a integração dos Cuidados Paliativos nas UTIs-A, considerando três categorias: 1) as
formas de integração; 2) as vantagens, desvantagens e desafios da integração; e 3) os
domínios dos Cuidados Paliativos.

5. 2. 1 As Formas de Integração
As formas de integração dos Cuidados Paliativos nas Unidades de Terapia Intensiva
foram estudadas por vários autores, mas que podem ser analisadas a partir dos conceitos
estabelecidos por Nelson, que coordenou um grupo de trabalho do projeto IPAL-ICU
(Improving Palliative Care in the ICU), baseado na Mount Sinai School of Medicine EUA,
para definir os modelos que são usados com sucesso na integração dos Cuidados Paliativos
nas Unidades de Terapia Intensiva. Após revisão sistemática da literatura e consenso de
especialistas, foram identificados dois modelos principais: o primeiro é o “modelo
consultivo”, em que o especialista (parecerista) em Cuidados Paliativos é solicitado para
contribuir no atendimento dos pacientes e seus familiares, em particular para os pacientes
identificados como de prognóstico ruim e alto risco de morte. O segundo é o ”modelo
integrativo”, que tem como objetivo a integração plena dos princípios e implementação
das intervenções dos CP na prática diária pela equipe da UTI, incluindo todos os pacientes
67

que enfrentam doenças graves e seus familiares. Os modelos não são mutuamente
exclusivos. As intervenções propostas costumam incluir aspectos dos dois modelos. O
modelo integrativo teria resultados mais positivos a longo prazo, porém o modelo
consultivo pode ser o primeiro passo para o planejamento da integração plena dos Cuidados
Paliativos nas UTIs (NELSON, 2010a).
Dentro destes dois modelos básicos, existem alguns tipos de intervenções
elaboradas por outros autores com o objetivo de integrar os conceitos dos Cuidados
Paliativos nas UTIs. Por exemplo, Penrod descreve um modelo de integração em que as
intervenções são disparadas por gatihos de tempo (time-triggered). Esses gatilhos
consistem em metas a serem cumpridas pelas equipes de CP e das UTIs no primeiro, no
terceiro e quinto dias após a admissão do paciente. As intervenções determinam que no
primeiro dia deve ser identificado o decisor substituto (quem tomará decisões para o
paciente incapaz), verificar se existe diretrizes antecipadas e as preferências sobre
ressuscitação cardiopulmonar; no terçeiro dia deve ser ofertado o suporte espiritual e apoio
do serviço social; e no quinto dia deve ser realizada uma reunião com os familiares para o
estabelecimento de metas de tratamento. O objetivo é descentralizar a iniciativa de
consultar o serviço de Cuidados Paliativos, podendo qualquer integrante da equipe disparar
os gatilhos (PENROAD, 2012).
Bradley também propõe o modelo para UTIs cirúrgicas, utilizando cinco "gatilhos"
(“triggers”) previamente selecionados pelos cirurgiões intensivistas, assim enumerados em
ordem decrescente de prioridades: a pedido da família; se existe futilidade considerada ou
declarada pela equipe médica; desacordo da família com a equipe médica; declarações
prévias de vontade; internação com duração maior que 7 dias ou com perspectiva de
internação maior que 30 dias; e se a morte é esperada durante a internação (BRADLEY,
2009).
Norton propõe outro modelo de integração para os hospitais que não tenham uma
Unidade de Cuidados Paliativos. Este modelo seria a “intervenção proativa” do serviço de
CP. Consiste na participação do especialista em Cuidados Paliativos nas rondas médicas de
discussão dos casos e, ao final, definindo junto com a equipe quais os pacientes de alto
risco de morte e que necessitam do suporte do serviço de Cuidados Paliativos. Este seria
um modelo híbrido de consultoria e integrativo (NORTON, 2007). Este método também é
68

proposto por Sihra, que utilizou as ferramentas do projeto IPAL-ICU (Improving Palliative
Care in the Intensive Care Unit), que tem como passo inicial a participação do consultor
em Cuidados Paliativos na ronda médica de discussão dos casos (SIHRA, 2011).
Ray descreve um modelo de Integração dos CP nas UTIs, por ele denominado de
programa “Embaixador”. O Embaixador seria o representante encarregado dos CP, e tem
como objetivo expandir o horário de visita, recebendo os familiares e melhorando a
comunicação nas UTIs, e transformar a sala de espera em parte do ambiente terapêutico
(RAY, 2006).
Curtis defende que a integração dos CP nas UTIs deve ser realizada por meio de um
“programa educacional” denominado de Integrating Palliative and Critical Care
(IPACC). O objetivo é a educação teórica e a prática de habilidades básicas, assim como a
incorporação pela equipe da linguagem dos Cuidados Paliativos. A meta é que os Cuidados
Paliativos sejam vistos como uma das prioridades dos Cuidados nas UTIs (CURTIS, 2008).
O’Mahony descreve a intervenção de uma “equipe não médica” que incluía uma
enfermeira e uma assistente social. A equipe foi apresentada pelo médico para as famílias
como parte da equipe da UTI. A equipe participou de forma integrativa na UTI incluindo as
rondas médicas e reuniões com familares. Os resultados foram positivos (O’MAHONY,
2010).
Byok descreve o “Improving the Quality of End-of-life Care in the ICU”,
desenvolvido em parceria com a “Society of Critical Care Medicine”, que utiliza
“processos formais de ensino e treinamento” dentro dos domínios dos Cuidados
Paliativos e a fixação de metas a serem cumpridas pela equipe. A intervenção pode
melhorar a qualidade do atendimento, reduzir os conflitos, aumentar a eficiência na forma
de utilização dos recursos e também a satisfação pessoal da equipe da UTI (BYOK, 2006).
Treece propõe um modelo de Integração baseado na “teoria da autoeficiência”. As
mudanças residem nas expectativas individual de cada membro da equipe sobre a eficácia,
que é a confiança na própria capacidade de agir e persistir em ação. A autoeficácia, apesar
de uma construção individual, não decorre do indivíduo sozinho, mas vem da experiência
dentro do meio ambiente, neste caso, o hospital. A cada autoavaliação o indivíduo
estabelece novas metas de melhoria dentro dos domínios dos Cuidados Paliativos. Conclui
que, embora muitos médicos na UTI já apresentem as habilidades necessárias para prestar
69

Cuidados Paliativos de excelente qualidade, o estudo mostrou que são necessários esforços
para facilitar e incentivar essas habilidades (TREECE, 2006).
Podemos concluir que ainda não exitem protocolos validados ou diretrizes de como
realizar a integração dos Cuidados Paliativos nas UTIs. A seleção do modelo de Integração
dos CP nas UTIs depende de vários fatores, como recursos humanos e materiais, atitudes
das equipes das UTIs, estrutura organizacional e padrões de práticas clínica da UTI e do
hospital.
A maioria dos autores nomeia os protocolos de “intervenções”, o que parece ser
inadequado, já que o termo tem conotação de um tipo de interferência na rotina de trabalho
já estabelecida e acaba criando resistências da equipe. Os protocolos deveriam ser
previamente mais discutidos com as equipes das UTIs, para identificar líderes e tentar um
consenso do grupo de trabalho, e estabelecer metas e prazos compatíveis com a prática
clínica das Unidades. As mudanças podem demorar e só ocorrerá se a equipe passar a ser os
facilitadores operacionais do método e que todos tenham como objetivo a melhor qualidade
dos cuidados de fim da vida.

5. 2. 2 As Vantagens, Desvantagens e Desafios da integração


Os autores não aprofundam muito a discussão sobre as vantagens e desvantagens
sobre a integração dos Cuidados Paliativos nas UTIs, parecendo haver uma espécie de
consenso sobre os benefícios que os Cuidados Paliativos podem trazer para as Unidades de
Terapia de Intensiva.

5. 2. 2. 1 Vantagens
As discussões ficam centradas mais nas vantagens e barreiras encontradas para cada
modelo de intervenção proposta. Por exemplo, Nelson (2010a) enumera as vantagens e
desvantagens dos modelos consultivos e integrativos. As vantagens do modelo consultivo
seriam a contribuição de um especialista em CP com a equipe interdisciplinar, não
existindo a necessidade de formação adicional da equipe da UTI. O fato de o especialista
fazer parte do Serviço Hospitalar de Cuidados Paliativos permite a continuidade dos
Cuidados antes, durante e depois da alta da UTI, e também facilita a transferência da UTI
para a Unidade Cuidados Paliativos.
70

Em relação ao modelo integrativo, as vantagens seriam a disponibilidade dos


Cuidados Paliativos para todos os pacientes das UTIs e seus familiares. O fato de o
especialista permanecer e participar da rotina de trabalho na UTI torna desnecessária a
existência de um Serviço de Cuidados Paliativos na instituição. Este modelo traz uma visão
melhor para a equipe da UTI sobre a importância dos Cuidados Paliativos como um dos
elementos centrais dos Cuidados Intensivos. A sistematização e rotinização dos processos
de trabalho nas UTIs promovem também a confiança no desempenho dos Cuidados
Paliativos (NELSON, 2010a)
Segundo Campbell, os serviços de consultoria de Cuidados Paliativos baseados em
hospitais demonstra avaliações positivas dos pacientes e familiares, incluindo a melhoria do
controle dos sintomas, apoio ao familiares, redução do tempo de permanência hospitalar,
aumento do número de altas com transferência para hospices e a redução dos custos. Os
sistemas de avaliação hospitalares usam a existência de serviços de consultoria de CP como
um dos critérios de qualidade e certificação hospitalar (CAMPBELL, 2006).
Norton descreve as vantagens da intervenção proativa, que demonstrou a redução do
tempo de internação e foi associada com economia substancial de custos e evitou muitas
vezes tratamentos caros e não benéficos (NORTON, 2007). Já Ray acha vantajoso os
programas de “embaixador”, que traz resultados positivos e são relativamente fáceis de
implementar e de baixo custo (RAY, 2006).
Lustbader avalia que a consulta dos Cuidados Paliativos nas UTIs é vantajosa
porque reduz o tempo até a morte durante o período de internação hospitalar e também o
tempo decorrido da admissão na UTI até a morte, demonstrando o impacto da consulta de
CP sobre a duração do morrer para pacientes hospitalizados. O autor considera o fato
positivo e não deve ser considerado como se os Cuidados Paliativos tivessem aumentado a
mortalidade ou antecipado a morte, e sim porque reduziu o tempo de tratamentos fúteis a
que os pacientes eram submetidos e o aumento das ordens de não reanimar (LUTSBADER
et al., 2011).
Um trabalho realizado por Digwood demonstrou que a criação de Unidade de
Cuidados Paliativos (UCP) para receber os pacientes das UTIs, que não estão sendo mais
beneficiados pelos Cuidados Intensivos, apresentou resultados positivos com a redução do
tempo médio de internação e da mortalidade na UTI, sem alterar a mortalidade hospitalar
71

esperada. Este tipo de integração permite a liberação de leitos escassos para o tratamento
intensivo e assegura ao paciente os tratamentos consistentes com as suas necessidades e
preferências, além do suporte aos seus familiares, em um ambiente propício aos Cuidados
Paliativos abrangentes (DIGWOOD, 2010).
Vilareal mostrou as vantagens da itegração com o objetivo de aumentar o suporte
dos Cuidados Paliativos para os pacientes nas UTIs. Em um hospital que tinha Serviço de
Cuidados Paliativos há oito anos, apenas 5% dos pacientes que morriam na UTI recebiam
os CP. Após a integração de um consultor à equipe da UTI, o índice de consultas de CP
para os pacientes que morreram chegou a 59% e também aumentou de 5% para 21% o
suporte pelo serviço de CP, quando considerados todos os pacientes internados na UTI
(VILAREAL, 2011).
Fonseca, em uma revisão sistemática da literatura sobre CP para idosos nas UTIs,
constatou que os CP apresentam vantagens e devem ser empregados na UTI, pois contribui
para a melhoria dos indicadores de qualidade dos cuidados de fim da vida, bem como no
auxílio da construção e da consolidação das relações positivas entre os profissionais que
atuam nas UTIs e os pacientes e seus familiares (FONSECA, 2012).
A eficácia da integração em relação aos reais beneficios dos Cuidados Paliativos na
melhoria da qualidade dos Cuidados de fim da vida nas UTIs , ainda não está avaliada de
modo consensual e evidente. Estudos recentes afirmam a eficácia dos serviços de Cuidados
Paliativos para diminuir os sintomas físicos, mas tais estudos não foram baseados em
Unidades de Terapia Intensiva. A maioria dos estudos revisados focam no impacto dos
serviços de Cuidados Paliativos na comunicação com as famílias sobre os objetivos do
tratamento, ao invés do tratamento de problemas físicos, psicológicos ou espirituais. Em
geral, os poucos estudos que têm sido feitos sugerem efeitos positivos, com um alto nível
de satisfação entre os envolvidos. As vantagens encontradas incluem a redução do tempo
médio de internação nas UTIs e hospitalar, sem aumentar a mortalidade global esperada,
redução dos tratamentos não benéficos, redução da duração da ventilação mecânica, maior
compreensão e satisfação dos familiares, redução da ansiedade e/ou depressão e do
transtorno pós-trauma, redução do tempo entre diagnóstico e o início dos Cuidados de
Conforto, e a melhor avaliação e controle dos sintomas do paciente.
72

Apesar dos benefícios aferidos até o momento, ainda faltam estudos com maiores
evidências cientificas das vantagens da integração dos Cuidados Paliativos nas Unidades de
Terapia Intensiva.

5. 2. 2. 2 Desvantagens

Os artigos analisados praticamente não referem desvantagens da integração dos


Cuidados Paliativos nas UTIs. Algumas desvantagens descritas são referentes aos modelos
utilizados e não a integração propriamente dita.
Em seu trabalho, Nelson chama a atenção para as desvantagens do “modelo
consultivo”, que seriam a necessidade da existência de Serviço de Cuidados Paliativos na
instituição, com número adequado de profissionais e de outros recursos especifios. Os
consultores podem ser vistos como "estranhos no ninho", e também, não ter familiaridade
com a prática médica e aspectos de enfermagem dos Cuidados Intensivos. A fragmentação
dos Cuidados pode ser agravada, levando as equipes das UTIs a ter uma motivação menor
para melhorar conhecimentos e habilidades em Cuidados Paliativos. As atividades de
Cuidados Paliativos e das equipes de UTI podem se sobrepor, e até mesmo entrar em
conflito. Os Consultores têm pouco tempo para estabelecer uma relação eficaz com os
pacientes e seus familiares. No “modelo integrativo”, as desvantagens seriam a
necessidade de educação continuada e desenvolvimento de habilidades especificas dos
clínicos das UTIs em Cuidados Paliativos. O sucesso depende muito do apoio e
comprometimento da equipe e também das características da prática clínica e da cultura de
Cuidados da UTI. Este modelo exige outros recursos humanos e materiais necessários aos
Cuidados Paliativos que podem faltar na UTI. Os pacientes que não podem se beneficiar ou
não precisam mais da UTI terão seus Cuidados transferidos para uma nova equipe após
alta, perdendo o vínculo com a equipe que o assistia na UTI (NELSON, 2010a).
Já Adolph, argumenta que o modelo baseado em “gatilhos” (“triggers”) para
consultoria dos CP é desvantajoso porque limita a efetividade entre 2 a 5% dos pacientes
internados. Após a revisão dos estudos publicados, conclui-se que o modelo integrativo é o
mais eficiente ( ADOLPH, 2011).
73

Alguns autores discutem os custos financeiros gerados com a formação da equipe e


material destinados aos Cuidados Paliativos e a não cobertura pelos seguros de saúde.
Porém, a maioria dos artigos afirma, sem apresentar números, que a integração dos
Cuidados Paliativos nas UTIs reduzem os custos e otimizam os recursos hospitalares.

5. 2. 2. 3 Desafios
Os desafios para a integração dos Cuidados Paliativos nas UTIs são multíplos e
existem várias barreiras ou obstáculos para a integração, sendo que a mais importante é o
aspecto cultural da sociedade contemporânea, que nega a morte.
Adolph identifica as “barreiras” para integração dos CP nas UTIs – em primeiro
lugar, as relacionadas às equipes que não recebem treinamento suficiente para lidar com
situações de fim de vida, cuja comunicação é inadequada, tanto em nivel interdisciplinar
quanto dentro das próprias equipes da UTI, e também é problemática a comunicação das
equipes com os pacientes e familiares. Existe o temor da responsabilidade legal associado à
retirada de tratamentos de suporte à vida. Em relação aos pacientes e familiares, constata-se
que as expectativas são não realistas no que se refere ao prognóstico e à eficiência dos
tratamentos das UTIs, e também existe a incapacidade de participação de muitos pacientes
nas discussões dos tratamentos (ADOLPH, 2011).
Para Nelson et al., os principais desafios são os obstáculos decorrentes da formação
dos intenvistas para salvar vidas e a pouca valorização de questões relativas à morte e ao
morrer. Existe um foco excessivo na tecnologia e a falta de valorização de problemas não
quantitativos. Os pacientes geralmente estão incapacitados para decidir. A equipe é
fragmentada. A comunicação é inadequada. Faltam conhecimento e habilidades em CP e
também o acompanhamento adequado dos pacientes pelos serviços de Cuidados Paliativos.
Ainda são insuficientes os dados baseados em evidências sobre os benefícios dos Cuidados
Paliativos nas UTIs, e existe a pressão econômica e administrativa em relação aos custos e
benefícios (NELSON, 1999a).
Nelson et al, fez uma nova revisão das evidências empíricas relevantes sobre as
barreiras para a integração dos CP nas UTIs e considera não realistas as expectativas de
pacientes e familiares, assim como dos médicos sobre o prognóstico e a efetividade dos
tratamentos das UTI. Além disso, o treinamento dos médicos em Cuidados Paliativos é
74

insuficiente, considerando-se principalmente as habilidades de comunicação. O inadequado


financiamento dos seguros de saúde para cobertura dos custos dos Cuidados Paliativos é
uma das grandes barreiras para essa integração (NELSON, 2006).
Para DeVita, as maiores barreiras para a integração seriam a falta de conhecimento
da filosofia dos CP e um crescente reconhecimento de que os médicos dos Cuidados
Intenisivos são inadequadamente treinados para Cuidados de fim de vida. Existem poucos
programas e também currículos projetados para o ensino de preceitos de Cuidados
Paliativos na graduação e nas UTIs. Descreve um programa de ensino e treinamento de dois
anos em CP voltado para os estagiários das UTIs. Após o curso, os participantes
demonstraram maior conhecimento dos problemas dos Cuidados Paliativos no fim da vida,
mas eram críticos em relação ao estágio pleno no serviço de Cuidados Paliativos, porque
parecia ser irrelevante para o trabalho futuro em Cuidados Intensivos (DeVITA, 2003).
Mosenthal afirma que os maiores desafios na Integração dos CP nas UTIs estão nas
unidades cirúrgicas, sugerindo que os modelos usuais de CP construídos sobre experiências
de doença crônica, progressiva, não se enquadram nas realidades médicas desses ambientes.
Muitas vezes referida como "cultura cirúrgica", inclui características hostis aos CP devido
ao imperativo tecnológico para curar (não importa o ônus ou custo), as medidas do sucesso
de morbidade e mortalidade e não a qualidade de vida, a percepção da morte como um
fracasso e a associação dos CP de fim da vida com o "desistir". Alguns cirugiões costumam
ter um senso exagerado de responsabilidade sobre o paciente e sente-se constrangido
quando este apresenta complicacões decorrentes da cirurgia. Geralmente evita as dicussões
dos casos durante a ronda médica (rounds). Cultivam o ethos de salvar vidas e considera o
CP como sequencial e mutuamente exclusivo dos Cuidados Intensivos. Preferem um
controle individual ao compartilhado da condição médica do paciente. As UTIs cirúrgicas
adotam mais o “modelo aberto”, sendo que, neste modelo, a falta de centralização e
padronização dificulta e se torna uma barreira para a integração. O autor conclui que o
modelo integrativo tem maior probabiliade de mudar esse tipo de cultura, sendo, portanto,
mais adequado para as UTIs cirúrgicas (MOSHENTAL, 2006 e 2012).
Rushton coloca que um desafio importante na integração dos CP nas UTIs é o papel
da enfermagem. Os enfermeiros no ambiente das UTIs, muitas vezes tendem a adotar o
modelo do médico de Cuidados Intensivos, com o foco para o diagnóstico da doença e
75

procedimentos, em vez do modelo de enfermagem de Cuidados, que tem um enfoque mais


holístico sobre as limitações do paciente e da família. A Integração dos CP nas UTIs pode
ser impedida pela falta entrosamento presente nas equipes das UTIs, que por sua vez pode
tornar-se cada mais fragmentada quando o foco da atenção passa a ser principalmente os
dados médicos e os das tecnologias. Em lugar da competição frequentemente encontrada
em ambientes de terapia intensiva, os valores de colaboração, orientação e respeito devem
ser abraçados para promover os objetivos do paciente. A integração dos Cuidados
Paliativos e de Cuidados de UTI é um desafio para médicos e enfermeiros e deve ser
compartilhada. A visão dos Cuidados Paliativos está emergindo da enfermagem das
Unidades de Terapia Intensivaem, mas ainda não está plenamente realizada (RUSHTON,
2002).
Penrod et al., publicaram um estudo observacional, prospectivo e multicêntrico do
projeto IPAL-ICU (Improving Palliative Care in ICU), que tem como objetivo melhorar a
qualidade dos Cuidados Paliativos nas UTIs. O trabalho mostrou que os Cuidados
Paliativos foram prestados de forma inconsistente e infrequente, e que as principais
barreiras encontadas foram o sistema de trabalho nas UTIs e o baixo envolvimento
multidisciplinar (PENROAD, 2011).
Aulisio et al., afirmam que uma das barreiras é o fato lamentável de muitos
intensivistas permanecerem relutantes em usar os Comitês de Ética e os Serviços de
Cuidados Paliativos para um atendimento integrado nas UTIs. Havendo, obviamente,
razões para isso, incluindo a ausência de serviços de qualidade nas instituições, questões de
poder ou controle e o desempenho de papeis equívocados (AULISIO, 2004).
Podemos concluir que o processo de integração ainda não está plenamente realizado
e sistematizado, e sim em evolução. Ainda é preciso um equilibrio ponderado das duas
filosofias através da fusão das culturas da Cura e do Conforto, para que se possa superar as
barreiras, obstáculos e resistências.

5. 2. 3 Os domínios dos Cuidados Paliativos


Clarke coordenou um trabalho, da Robert Wood Johnson Foundation, para definir
os domínios dos Cuidados de final da vida nas UTIs e os indicadores de qualidade, que
contou com a participação de um grupo de 36 especialistas, entre médicos e enfermeiros
76

dos EUA e Canadá. O processo durou 18 meses. Primeiro foi realizada a revisão da
literatura e mais de 100 estudos foram selecionados. Após a identificação dos domínios
apontados por cada participante, criou-se um documento, que foi encaminhado a todos os
participantes. Os partipantes respondiam com quais itens concordavam e faziam sugestões.
O item mais sugerido foi o suporte organizacional e emocional para as equipes das UTIs.
Ao final, ficaram estabelecidos, através de consenso interativo, os sete domínios que
indicariam a qualidade dos Cuidados de fim de vida nas UTIs: 1) tomada de decisão
centrada no paciente-família; 2) comunicação dentro da equipe e com pacientes e
familiares; 3) continuidade do cuidado; 4) suporte prático e emocional para o paciente e
familiares; 5) controle dos sintomas e medidas de conforto; 6) suporte espiritual para os
pacientes e familiares; e 7) suporte organizacional e emocional para a equipe da UTI
(CLARKE, 2003).
Em 2006, com o objetivo de estabelecer os domínios dos Cuidados Paliativos nos
Cuidados de fim da vida nas UTIs, Mularski coordenou um novo painel internacional
multidisciplinar de especialistas em Cuidados Paliativos e Cuidados Intensivos que se
dedicavam aos Cuidados de fim da vida. O objetivo foi desenvolver um consenso interativo
para definir os domínios dos Cuidados Paliativos nas UTIs e, a partir daí, iniciar os estudos
para medir, avaliar e melhorar os processos da qualidade dessa integração. Ao final,
adotaram os mesmos sete domínios estabelecidos pelo grupo de intensivistas coordenados
por Clarke (2003) para avaliar os Cuidados de fim da vida nas UTIs, e foram acrescentados
alguns subitens mais identificados com os objetivos dos Cuidados Paliativos. O processo de
medidas dos domínios proposto por esse consenso pode ser visto como um passo inicial no
estabelecimento de um padrão de Cuidados Paliativos, que poderão ser avaliados por
estudos futuros e estabelecer evidências dos beneficios dos Cuidados Paliativos. Esse
trabalho é importante porque validou por consenso os domínios dos CP nas UTIs e serve de
base para vários estudos que avaliam a qualidade e as intervenções. É também usado como
referência para questões éticas e estudos em outras áreas do conhecimento, como a filosofia
e a psicologia, entre outras (MULARSKI, 2006).
Adolph enumera três grupos de competência clínica, ou domínios, que causam
impacto positivo na Integração dos CP nas UTIs: comunicão empática, habilidade para
discutir prognóstico e a tomada de decisões compartilhada. Acrescenta uma quarta
77

competência: ”ouvir ativamente” o que o paciente e seus familiares têm a dizer. Argumenta
que o modelo baseado em “gatilhos” (“triggers”) para consultoria dos CP limita a
efetividade entre 2 a 5% dos pacientes internados, e recomenda o modelo integrativo
(ADOLPH, 2011).
Existe praticamente uma sobreposição de domínios que os intenvisistas utilizam na
avaliação da qualidade dos Cuidados de fim da vida nas UTIs, com os estabelecidos pelos
Cuidados Paliativos. Este fato pode facilitar a pesquisa integrada nas UTIs, gerando
trabalhos de melhor qualidade cientifica e com evidências sobre os reais benefícios da
Integração dos Cuidados Paliativos. As intervenções dos CP nas UTIs têm sido
direcionados aos domínios estabelecidos e começam a fazer parte do vocabulário das UTIs.

5. 3 A interface da Bioética Principialista com os Domínios dos Cuidados Paliativos


nas UTIs-A
O fim da vida nas UTIs é um tópico multifacetado que incorpora aspectos médicos,
éticos, econômicos, espirituais, sociais, entre outros. Nesse item, o autor realizou uma
análise das multiplicidades de perspectivas ordenadas e argumentadas no conjunto de
estudos sobre o tema, que fundamentam posições e opiniões sobre a integração dos
Cuidados Paliativos nas UTIs-A em relação aos domínios dos Cuidados Paliativos no fim
da vida nas UTIs, utilizando-se a Bioética Principialista.
O quadro abaixo procurou mostar, na visão do autor a interrelação entre a Bioética
Principialista e os Cuidados Paliativos nos Cuidados de fim de vida nas UTIs.

Bioética Principialista Cuidados Paliativos nas UTIs


1. O Princípio do . Modelo de tomada de decisões, centrada no paciente e
Respeito à Autonomia familiares
. Diretivas Antecipadas da Vontade
. Julgamento substituto
. Respeito à autonomia dos membros da equipe
2. O Princípio da . Comunicação adequada entre as equipes e com o paciente
Beneficência e familiares
. Continuidade do cuidado
78

. Tratamento intensivo da dor, controle dos sintomas e


medidas de conforto
. Suporte prático e emocional para o paciente e familiares
. Suporte espiritual e ou religioso para os pacientes e
familiares
. Suporte no período de luto
. Melhora da qualidade de vida
. Suporte organizacional e emocional para as equipes das
UTIs
3. O Princípio da . Prevenção da dor e dos sintomas do paciente
Não-Maleficência . Prevenção do Transtorno de Estresse Pós-Traumático
(TEPT) para os pacientes e familiares
. Prevenção da Síndrome de burnout (estresse da equipe
multiprofissional)
4. O Princípio da . Cuidados Paliativos como direito de todos
Justiça . Cuidados sustentados e continuados
. Redução dos custos e disponibilização dos recursos
. Tempo de permanência nas UTIs com disponibilização de
leitos.

5. 3. 1 Princípio do Respeito à Autonomia


A Integração dos Cuidados Paliativos nas UTIs tem como uma das metas o
estabelecimento do modelo de tomada de decisão compartilhada. A terminalidade da
doença é um diagnóstico médico, mas o planejamento e objetivos dos cuidados nesta fase é
uma decisão compartilhada com o paciente e ou familiares. O princípio ético de respeito
pelas pessoas abrange a autonomia e inclui conceitos relacionados, tais como a dignidade e
a pessoalidade, e envolve o dever de proteger os pacientes que não podem eles próprios
tomar decisões autônomas.
A autonomia é considerada um valor fundamental na nossa sociedade e dentro da
Bioética. A mudança de paternalismo para um quadro de autonomia para a tomada de
decisão do paciente tem sido sem dúvida, a mudança mais importante na ética médica nas
79

últimas décadas. Este tema é discutido em vários artigos; a maioria coloca o “princípio da
autonomia” na vanguarda dos aspectos éticos nos Cuidados de fim da vida. As decisões
devem respeitar o direito do paciente na sua autodeterminação de acordo com seus valores
e preferências. Desta forma, a primeira forma de tomada de decisão é quando o paciente é
capaz e pode ser esclarecido e capacitado a agir intencionalmente e sem qualquer influência
controladora externa, para dar o seu livre consentimento ou recusa nos planos e objetivos
dos Cuidados. A discussão complica-se porque a maioria dos pacientes em final de vida
perde sua capacidade de autoderteminação, utilizando-se de outras formas de tomada de
decisão, conforme descrito abaixo.
Uma segunda forma de tomada de decisão é a utilização das Diretivas Antecipadas
de Vontade, também denominada de Testamento Vital, a qual constitui um instrumento de
garantia do direito de autodeterminação do paciente para situações de fim da vida. Se as
diretrizes do paciente chegaram a ser formalizadas, elas devem ser respeitadas do mesmo
modo que uma decisão autônoma. Em alguns casos, os familiares podem fornecer
informações sobre as preferências previamente manifestadas verbalmente pelo paciente,
entretanto, do mesmo modo isto acontece em uma pequena parte dos casos, porque a morte
continua a ser assunto evitado e negado na sociedade contemporânea.
A terceira forma de tomada de decisão é o julgamento substituto. O decisor
substituto, a princípio, é alguém entre os familiares, que inclui os parentes ou um
responsável designado pelo paciente. O decisor substituto é às vezes difícil de ser
identificado porque pode haver discórdia entre os familiares e também a insegurança para
tomadas de decisão. Segundo vários autores, esse é um dos aspectos em que o consultor em
CP pode ajudar devido a sua formação em comunicação, e criar um consenso entre os
familiares, sem que haja posteriormente sentimento de culpa.
A quarta forma de tomada de decisão ocorre quando o paciente está incapacitado
para tomar decisões, não tem familiares ou outro decisor substituto, em situações em que a
família não quer tomar a decisão e passa a responsabilidade para o médico, e também
quando não se conhece razoavelmente as preferências do paciente. Nessa situação o médico
torna-se responsável pelas decisões referentes aos Cuidados e deve agir sempre no melhor
interesse do paciente. Os Cuidados Paliativos, por sua filosofia de cuidado total envolvem
questões associadas à atividade humana coletiva e o médico não pode assumir a autoridade
80

sobre os outros agentes morais. Quando o médico prescreve a retirada do tratamento é a


enfermagem que executa a ação. Portanto, a tomada de decisão deve também ser
compartilhada e consensual dentro da equipe.
Finalmente, existem situações em que ocorrem conflitos em relação à solicitação
pelo paciente ou familiares, como por exemplo, demandam-se tratamentos que o médico
considera não procedentes, alguns da medicina alternativa e outros com características de
charlatanismo. Nessas situações, em que o médico discorda da decisão, o mesmo pode
alegar objeção de consciência, porém deve seguir o princípio do não abandono e dar todo o
encaminhamento necessário para que o paciente continue a receber os Cuidados adequados.
A orientação é que, nessas situações de conflitos, seja solicitada a participação do Comitê
de Ética Hospitalar.
O principio do respeito à autonomia passou a ser formalizado como Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ou Consentimento Informado, e atualmente é
uma exigência ética e legal na assistência médica. O TCLE pode ser visto sob vários
ângulos de vista. Na perspectiva da medicina defensiva, visa a proteger o interesse do
médico. Já na perspectiva da Bioética, visa a proteger os interesses do paciente. Numa
perspectiva jurídica, conclui-se que o consentimento informado é processo, que pode ser
expresso na forma escrita, que visa proteger interesses tanto de médicos quanto de
pacientes (PHITAN, 2009).

5. 3. 2 Princípio da Beneficência

Comunicação entre a Equipe e os Familiares


Na integração dos Cuidados Paliativos nas UTI, a comunicação é considerada um
ponto crítico pela maioria dos autores, porque continua inadequada, e frequentemente é a
causa de vários conflitos éticos. Os médicos e demais membros das equipes das UTIs
geralmente não têm formação e nem as habilidades exigidas para a comunicação adequada
com os pacientes e familiares, e também dentro da própria equipe. O ambiente da UTI e o
tempo gasto na prestação dos Cuidados Intensivos são usados para justificar as falhas. A
comunicação, quando baseada na veracidade e feita de maneira empática e compassiva,
enquadra-se dentro do Princípio da beneficência, permitindo ao paciente e seus familiares
81

direcionarem suas tomadas de decisão, sem a insegurança e os questionamentos que


ocorrem neste momento de estresse, sofrimento e vulnerabilidade. É o fundamento da boa
relação e da confiança entre a equipe, e desta com o paciente e familiares. As famílias às
vezes recebem informações desencontradas, e mesmo contraditórias, sobre o quadro clínico
e prognóstico de membros diferentes da equipe, e isso cria situações de insegurança,
conflitos e dificuldades nas tomadas de decisão. As reuniões precoces e frequentes ajudam
a prevenir essas situações.

Continuidade do Cuidado
A continuidade do Cuidado faz parte da filosofia dos CP e é um benefício que deve
ser assegurado a todos os pacientes. A transferência do paciente para uma Unidade de
Cuidados Paliativos implica a obrigação ética de assegurar a continuidade da assistência
após a alta da UTI, já que existem evidências de taxas elevadas de morte logo após a alta da
UTI, mesmo para pacientes não diagnosticados em fase final da vida. A nova equipe de
Cuidados deve ser apresentada e identificada para os familiares e receber todas as
informações sobre o quadro da doença e da pessoa do paciente e também sobre seus
familiares. Portanto, um dos objetivos da integração dos CP nas UTIs é assegurar a
continuidade dos cuidados, providenciando os equipamentos, assim como os Cuidados de
enfermagem e o acompanhamento pela equipe dos CP antes de proceder a transferência
para fora da UTI.

Tratamento Intensivo da Dor, Controle dos Sintomas e Medidas de Conforto


O pilar dos Cuidados Paliativos é o controle da dor e de outros sintomas, que
deveriam ser um imperativo ético para o médico. Porém, alguns estudos têm demonstrado
que a dor é subtratada no fim da vida, causando um sofrimento desnecessário. Os médicos
das UTIs não têm muito traquejo no uso de opióides e outros recursos terapêuticos no
tratamento da dor. Os médicos intensivistas temem que uma dose maior de opióides possa
causar depressão respiratória e a morte, apesar de existirem estudos demonstrando que a
correta titulação da dose de opióides e sedativos raramente ocasiona parada respiratória.
Existe também o temor legal de ser responsabilizado pela morte do paciente e o médico
acaba praticando o que hoje é chamado de medicina defensiva, com o seguinte raciocínio: o
82

médico não pode ser responsabilizado pela dor do paciente, faz parte da doença, mas pode
ser responsabilizado se o tratamento administrado para a dor antecipou a morte. O Princípio
do duplo efeito pode ser usado para ponderar o uso da dose terapêutica plena nesta situação,
desde que a intenção seja o efeito bom, isto é, o alívio da dor. Os serviços de CP contam
com especialistas no manejo da dor e podem ser de grande valia no alívio e controle da
mesma.
Em relação à sedação, ou o paciente está pouco ou demasiadamente sedado com
supressão da consciência. É eticamente reprovável suprimir a consciência de uma pessoa, a
não ser que exista uma justificativa não questionável, como em casos de agitação
psicomotora intensa que coloque em risco a integridade física do paciente ou de outrem.
Todas as medidas que trazem conforto ao paciente devem ser empreendidas e nunca
consideradas como tratamentos fúteis. Entre as medidas de conforto estão incluídas a
privacidade, respeito ao pudor e a pessoalidade. O controle da dor é um imperativo ético
dentro do Princípio da beneficência.

Suporte Prático e Emocional para o Paciente e seus Familiares


Os Cuidados Paliativos dentro de sua filosofia de Cuidado Total valoriza
veementemente o impacto social e psicológico da doença e da finitude na vida sobre os
pacientes das UTI e para seus familiares. Estes aspectos devem ser avaliados e os suportes
necessários implementados. O apoio psicossocial nos momentos de final de vida é de suma
importância e ajuda neste período de transição da doença até a morte e este apoio deve ser
estendido ao período de vivência da perda e do luto. O suporte psicológico ajudaria os
pacientes a enfrentarem o sofrimento psicológico, a ansiedade e a depressão, advindas nesta
fase da doença. Este suporte deve ser baseado no respeito à vontade do paciente, na
valorização da sua ansiedade, medos ou depressão, e no acompanhamento permanente.
Os pacientes e familiares também necessitam de suporte do serviço social, que deve
avaliar as necessidades sociais do indivíduo e sua família. Muitos são arrimos de família,
alguns dependem de recebimento de benefícios previdenciários para a subsistência, e o
serviço social pode orientar e ajudar a providenciar declarações e atestados para contornar
esses problemas, que também são grandes fontes adicionais de preocupações e de estresse.
83

O suporte prático e emocional para o paciente e seus familiares é um dos grandes


benefícios que a Integração dos CP traz para as UTIs.

Suporte Espiritual e/ou Religioso para os Pacientes e Familiares


A Integração da filosofia dos Cuidados Paliativos nas UTIs têm como um dos
fundamentos proporcionar suporte espiritual e ou religioso ao paciente e familiares. As
crenças religiosas devem ser reconhecidas e respeitadas. A espiritualidade é manifestação
da essência individual e que dá um significado transcendental à vida, e pode estar ligada à
religião, mas não necessariamente, sendo que a religião difere da espiritualidade por ser
uma prática sistematizada de culto e doutrina.
Nos processos de tomadas de decisão, a espiritualidade e a religiosidade têm papel
fundamental, pois é daí que vem a percepção do indivíduo sobre a vida, sobre o sofrimento
e sobre a morte. A medicina ocidental costuma ter duas posturas em relação à
espiritualidade e religiosidade, sendo que a primeira é de negligência, por considerar sem
importância, abstrata ou fora da área de interesse principal, e a segunda é a oposição, ao
caracterizar as experiências religiosas dos pacientes como um distúrbio psicopatológico.
Existem trabalhos científicos que comprovam a utilização de aspectos distintos da
espiritualidade e da religiosidade como suporte terapêutico e a determinação de desfechos
positivos em diversas doenças (KOENIG, 2004). Na literatura de Cuidados Paliativos, o
tema religiosidade e espiritualidade são destacados como um dos fundamentos do Cuidado
Total. Todo paciente, se desejar, tem direito ao suporte espiritual e atendimento religioso. O
simples fato de o médico demonstrar atenção com o aspecto espiritual do paciente leva à
melhora da relação médico-paciente e familiares.

Suporte no Período de Luto


Outro aspecto importante na defesa da Integração dos conceitos dos CP nas UTIs
envolve o Cuidado ao estado de luto. Segundo alguns autores, o processo de luto tem início
a partir do momento em que é recebido o diagnóstico de uma doença incurável e ou
potencialmente fatal. Após o recebimento de uma má noticia, segue um processo
introspectivo sobre as perdas, concretas ou simbólicas, e o significado e as perspectivas
futuras que esse diagnóstico traz para o paciente e sua família. A família de cada paciente
84

vivencia as perdas e o luto de maneira específica e individual. O objetivo é evitar a perda da


identidade pré-doença, e que os familiares mais informados e amparados possam equilibrar
necessidades de Cuidados com outras necessidades da família.
Existe um modelo proposto por Kübler-Ross em seu livro On Death and Dying,
publicado em 1969, sobre as reações de uma pessoa com doença em fase terminal passará,
após ser comunicada da má noticia de ser portador de uma doença incurável e mortal. A
autora identificou cinco reações que podem ser ou não sequenciais, sobrepostas ou apenas
parciais: o paciente passará por fases de negação, raiva, barganha, depressão, e aceitação. A
compreensão e identificação desses aspectos ajudam a planejar o suporte ao paciente e
familiares (KLÜBER-ROSS, 1991).
O luto é um processo individual e subjetivo e não existe uma regra rígida no
enfrentamento do mesmo. As equipes de saúde que trabalham amparadas na filosofia dos
Cuidados Paliativos fazem o acompanhamento do processo de luto de familiares, tanto em
atendimento individual como em grupo, sempre que possível e necessário. O tempo de
duração da prestação desses serviços é variável e poderão ser feitos encaminhamentos para
serviços especializados quando ficar caracterizado o luto patológico.

Melhora da Qualidade de Vida


Os Cuidados Paliativos destacam que a qualidade de vida constitui o objetivo central
e mesmo primordial dos Cuidados de fim da vida nas UTIs. É nesse momento que surgem
importantes desafios associados ao declínio físico e funcional e também a tomada de
consciência da proximidade da morte. A OMS aponta a necessidade de avaliar o impacto
dos Cuidados Paliativos na qualidade de vida dos pacientes nos domínios físico,
psicológico, social e espiritual. A evolução progressiva da doença causa impacto em todos
os aspectos da vida e os fatos inter-relacionados devem ser levados em conta pela equipe
no planejamento das intervenções, avaliando as influências na qualidade de vida. As
medidas adotadas pelos CP exigem construções que refletem os objetivos específicos de
como melhorar a qualidade de vida antes da morte, o controle dos sintomas, apoio familiar,
assim como avaliar a percepção dos pacientes sobre a finalidade e sentido da vida. Do
ponto de vista prático, a atenção deve ser concentrada no que é mais importante no dia a
dia para o paciente e seus familiares. Apesar dos CP não objetivar os aspectos da vida que
85

podem ser positivamente melhorados na sua qualidade, costuma-se usar do aforismo: o


mais importante é “dar vida aos dias e não dias à vida”

Suporte Organizacional e Emocional para as Equipes das UTIs

A Integração dos Cuidados Paliativos nas UTI pode melhorar o sistema


organizacional da Unidade em vários aspectos. Os médicos intenvistas podem ser educados
em itens de prognóstico de doenças neoplásicas e crônicas, avaliação de capacidade
funcional e de qualidade de vida, já que geralmente dominam apenas conhecimentos de
prognosticadores específicos de UTI, como o APACHE e SAPS. Estes itens melhoram o
fluxo de admissão e alta da unidade. O treinamento em analgesia e sedação por
especialistas dos CP evita o temor do uso de doses terapeuticamente eficazes e evita o
subtratamento da dor e outros sintomas. Os protocolos adequados de revisão dos planos e
de limitação terapêutica, os registros no prontuário médico e a operacionalização da
continuidade do cuidado em caso de alta por falta de benefício na permanência na UTI são
outros componentes importantes. O treinamento em Cuidados Paliativos de enfermagem e a
organização de reuniões com os familiares são outros exemplos de suporte dos CP nas
UTIs.
Os Cuidados Paliativos consideram fundamental o suporte emocional para toda a
equipe da UTI, com o objetivo de reduzir o estresse e prevenir a Síndrome de burnout
(Síndrome de Esgotamento Emocional), que é frequente entre os profissionais de saúde que
lidam com a morte ou situações próximas da morte. Esta síndrome afasta um grande
número de profissionais da equipe da UTI e tem sido uma desmotivação para os novos,
acarretando a falta de pessoal nas equipes, o que acaba se transformando em mais
sobrecarga e estresse para os que persistem. Também está em risco o profissional de saúde
que não reconhece seu limite ao lidar com as perdas no ambiente de trabalho e na vida
pessoal, e também quando não busca um grupo de apoio para lidar com suas perdas, tanto
reais como simbólicas, e por causa disso têm grandes chances de adoecer, tanto
psicologicamente quanto fisicamente.

5. 3. 3 Princípio da Não-Maleficência
86

A Integração dos Cuidados Paliativos nas UTI podem prevenir ou minimizar os


danos físicos e psicológicos ao paciente e, de modo extensivo, prevenir os danos
emocionais aos familiares e à equipe.

Prevenção da Dor, dos Sintomas e do Sofrimento do Paciente


A prevenção da dor, de outros sintomas e do sofrimento do paciente são princípios
fundamentais dos Cuidados Paliativos e começa a partir do momento do diagnóstico da
doença. O paciente não deve ser submetido a investigações desnecessárias ou tratamentos
considerados fúteis. A equipe não deve rotular o paciente e nem interferir em suas
decisões.Devem ser disponibilizados todos os medicamentos para controle da dor
(incluindo os opióides) e dos sintomas, além de medidas preventivas e orientações de como
agir em vigência das intercorrências. A equipe deve estar disponível para orientações e
atendimentos a qualquer momento que se fizer necessário. Esse não abandono pode ser
enquadrado dentro do Princípio da não-maleficência. Os Cuidados Paliativos podem ajudar
as equipes das UTIs a sistematizar e operacionalizar todas as precauções possíveis e as
providências necessárias para minimizar os riscos e o sofrimento do paciente e dar suporte
aos seus familiares no transcurso da doença e do tratamento.

Prevenção do Transtorno de Estresse Pós-Traumático para os Pacientes e Familiares


A prevenção do estresse dos pacientes e familiares pode evitar consequências
psicológicas graves como ansiedade e depressão. O Transtorno do Estresse Pós-Traumático
(TEPT), às vezes chamado de Síndrome Pós Cuidados Intensivos, vem sendo descrita com
grande frequência entre os pacientes que sobrevivem à internação nas UTIs, mas também
entre os familiares dos pacientes que morrem, assim como daqueles que sobrevivem. A boa
comunicação e suporte psicológico são fundamentais na prevenção do estresse excessivo e
patológico. A prevenção desde dano psicológico ao paciente e seus familiares pode ser
enquadrada dentro do Princípio da não-maleficência.

Prevenção do Estresse da Equipe Multiprofissional (Síndrome do Burnout)


As UTIs são ambientes inerentementes de alto estresse. Além do trabalho
tecnicamente difícil e emocionalmente desgastante, existe também uma sobrecarga
87

excessiva de trabalho devido à gravidade do paciente e um número insuficiente de pessoal.


As situações que lidam com a morte e o morrer são sempre complicadas do ponto de vista
psicológico. Existe um alto nível de cobrança em relação a todos os aspectos. Existe o risco
de iatrogenias devido aos múltiplos procedimentos que são realizados, causando ansiedade
e sentimentos de culpa quando ocorrem complicações. A prevenção do estresse da equipe
multiprofissional da UTI para evitar o esgotamento emocional (Síndrome de burnout), tem
sido colocado como uma das prioridades no processo de integração dos CP nas UTIs. Esta
síndrome afasta um grande número de profissionais das UTIs e desmotiva os que estão
começando na área dos Cuidados Intensivos. Portanto, prevenir este dano psicológico às
equipes pode ser enquadrado dentro do Princípio da não-maleficência.

5. 3. 4 Princípio da Justiça

Cuidados Paliativos como Direito de Todos


A integração dos CP nas UTIs está de acordo com a recomendação da OMS para
que todos os países, ricos ou pobres, implementem os Cuidados Paliativos como uma
abordagem de saúde pública, sendo necessária a integração dos serviços em todos os níveis
de atenção, a fim de garantir a acessibilidade a toda a população alvo. Todos os pacientes
devem ser tratados de forma equitativa e justa, sem qualquer tipo de discriminação.
Portanto, os Cuidados Paliativos devem ser entendidos como um direito humano e
fornecidos a todos os pacientes que deles necessitam e que deles serão beneficiados. Esta se
aplica particularmente nas UTIs, onde a dor e sofrimento são tão frequentes e os pacientes
têm o justo direito de receber o Cuidado Total.

Cuidados Sustentados e Continuados


A justiça, como valor ético, seria dar a cada um aquilo que ele necessita. Ou seja,
cada um, na sua individualidade como pessoa, e na particularidade da sua condição,
necessita e tem direito aos Cuidados apropriados. Então, todos os pacientes com doença
grave, progressiva ou em fase avançada, que cause dor e desconforto ou que mude a
expectativa de vida, devem ter acesso aos Cuidados Paliativos sustentados e continuados.
Assim, os Cuidados Paliativos devem ser ofertados a todos os pacientes, desde o
88

diagnóstico e durante toda a trajetória da doença e estensivo ao período de luto.


Considerando sempre o paciente e sua família como a “unidade” do cuidado.

Redução dos Custos e Disponibilização dos Recursos


Os Cuidados Paliativos ajudam a reduzir o uso excessivo das tecnologias caras, tais
como o número de exames de imagem e laboratoriais nos pacientes que deles não estão
sendo mais beneficiados. O não desperdício de escassos recursos da saúde pode ser
entendido como uma espécie de justiça social. O desperdício é, portanto, injusto com
aqueles que poderiam ser beneficiados. Os recursos, porém, não devem ser restringidos
para os Cuidados Paliativos, que nunca devem ser considerados fúteis.

Tempo de Permanência nas UTIs com Disponibilização de Leitos


Os Cuidados Paliativos ajudam a otimizar a utilização dos leitos da UTI, reduzindo
o tempo médio de permanência nas UTIs, sem aumentar a taxa de mortalidade hospitalar
esperada. A redução do tempo de permanência nas UTIs dos pacientes em fim da vida, que
não estão sendo beneficiados pelos Cuidados Intensivos das UTI, disponibiliza o leito para
outro paciente que usufruirá desse benefício. Esta redução do tempo de permanência não é
secundária ao aumento da mortalidade esperada. Portanto, o Princípio da justiça se aplica
tanto para o paciente que não está sendo beneficiado pela sua permanência na UTI, como
para o outro que será beneficiado pela disponibilização do leito.

6. Conclusão
Após a pesquisa bibliográfica realizada sobre a integração dos Cuidados Paliativos
às Unidades de Terapia Intensiva de Adultos e uma análise reflexiva dentro do metódo
principialista da Ética Biomédica de Beauchamp e Childress, é possível ter um panorama
pontuando aspectos importantes sobre o tema, apesar das dimensões e da multiplicidades
das acepções e perspectivas abordadas.
Conclui-se que as Unidades de Terapia Intensiva congregaram os avanços das
biotecnociências e desenvolveram a capacidade de intervir nas doenças que antes eram
mortais. Os estudos demonstram que, com todo seu aparato tecnológico, as UTIs trouxeram
beneficios para determinado grupo de pacientes, os quais teriam suas vidas ceifadas por
89

doenças críticas ou traumas. A maioria dos pacientes, agora são resgatados e recuperam sua
capacidade funcional e a qualidade de vida, retornando para as suas famílias e para o
convívio social.
Entretanto, devido à gravidade das doenças e o número elevado de pacientes, a
morte continua comum nas UTIs. As mortes geralmente são prolongadas e caracterizadas
pelo isolamento, dor e sofrimento, ocorrendo após período de insistentes tratamentos
intensivos que visam à reparação ou a cura.
A morte moderna foi institucionalizada e transferida para os hospitais e ocorre
principalmente nas UTIs. A sociedade, a comunidade da área médica e também das
ciências humanas passaram a questionar a medicalizaçao da vida e da morte. A medicina
mudou seus objetivos e a cultura da Cura tornou-se o padrão, e a doença, mais que a pessoa
do paciente, passou a ser o foco da atenção.
As equipes de Cuidados Paliativos, que primordialmente estavam envolvidos com
os pacientes portadores de doenças em fase terminal, foram adquirindo conhecimentos e
habilidades no controle da dor e do sofrimento. Esta vivência com as questões relacionadas
ao fim da vida evidenciou também a necessidade de melhorar a comunicação e
compatilhamento das tomadas de decisão. O alívio do sofrimento, assim como o suporte
psicológico, social e espiritual devem ser fornecidos tanto para o paciente como para os
familiares, que passaram a ser considerados como uma “unidade” a ser cuidada. O objetivo
final deve ser sempre a melhor qualidade de vida possível e não a quantidade de vida,
assegurando ao paciente o seu direito de morrer com dignidade, tendo suas vontades e
valores respeitados.
A percepção pelos especialistas em Cuidados Paliativos de que as UTIs eram um
local de “morte ruim”, caracterizada por um sofrimento desnecessário e sem respeito aos
desejos e valores do paciente e familiares, direcionou o movivento para este tipo de unidade
hospitalar.
Até recentemente, os Cuidados Intensivos e Cuidados Paliativos eram pensados
como mutuamente exclusivos, sendo vistos como abordagens sequenciais para os pacientes
com doença graves que não mais respondiam aos Cuidados Curativos e que estavam
evoluindo para o quadro denominado de situação terminal ou de fim da vida.
90

A inserção da ideologia dos Cuidados Paliativos nas UTIs causou um choque de


culturas. O Cuidado Intensivo que é restaurador, curativo e muito invasivo acaba por se
confrontar com os Cuidados Paliativos com propostas de Cuidados de Conforto. A falta de
conhecimento da filosofia dos CP pelos médicos intensivistas cria o pressuposto de ações
que nada resolvem ou até mesmo com a indução da morte piedosa. No polo oposto à
percepção de alguns médicos paliativistas, de que as UTIs podem causar um sofrimento
excessivo e desnecessário aos pacientes e que as mortes muitas vezes caracterizam a
distanásia, acaba por tensionar esta relação, e de uma maneira ou de outra, esse conflito é
apreendido pelos pacientes e seus familiares.
Tanto os Cuidados Intensivos quanto os Cuidados Paliativos lidam com os limites
da vida. As tomadas de decisão em questões de vida e morte constituem um dos maiores
desafios para os médicos, porque pode ser uma área de conflito no que diz respeito aos
aspectos da autonomia do paciente, o prognóstico médico e a ética do cuidado médico.
A negação da morte e incapacidade da medicina de acertar com certeza os
prognósticos e prever o momento exato da morte tornam complexas as decisões sobre a
transição dos Cuidados Curativos para os Cuidados de Conforto de fim da vida, sendo estes
um dos aspectos mais importantes e difíceis nas de tomadas de decisões na prática das
UTIs. A postura de retardar a consultoria dos Cuidados Paliativos fica caracterizada pelos
aforismos como "agora é cedo demais” ou “agora é tarde demais”, sendo necessário
portanto a integração desde o início do tratamento, que é a única maneira de otimizar os
benefícios dos Cuidados Paliativos nas UTIs.
Podemos dizer que para se obter a Integração dos CP nas UTIs, sem que um seja
incorporado ou subsumido pelo outro, o processo precisa manter tanto a filosofia dos
Cuidados Curativos quanto a dos Cuidados de Conforto. A Integração deve ser
caracterizada pela cooperação e simultaneidade nas ações com objetivo de melhorar a
qualidade dos Cuidados. O Cuidado integralizado passaria a ser mais intenso abrangente e
confortável e envolveria uma equipe multidisciplinar, melhor habilitada tanto cientifica
como humanamente.
Em suma, todos os pacientes das UTIs devem receber Cuidados que mantenham o
conforto, a dignidade e a pessoalidade, de modo eficaz e no tempo oportuno; a
comunicação da equipe com o paciente e familiares deve ser empática e compassiva, as
91

tomadas de decisões devem ser centradas no paciente e alinhadas com seus valores,
preferências e objetivos. O respeito à pessoa e a sua autodeterminação parece ser o
parâmetro a ser seguido em todas as situações.
Este trabalho apresenta limitações, como qualquer outro de revisão de literatura, e
também por ser uma reflexão teórico-conceitual. O autor está ciente de que a busca de
artigos restringidos às bases selecionadas, e com palavras-chaves e cruzamentos pré-
determinados podem ter excluídos trabalhos relevantes. Entretanto, a utilização do Portal
CAPES, que é de grande abrangência, e a critériosa seleção das bases dentro do escopo da
pesquisa, pode reduzir os vieses.
As pesquisas nessa área envolvem muitos aspectos subjetivos e são influenciadas
por fatores locais e as pluraridades socioculturais. A integração dos CP nas UTIs é um tema
recente e os focos da pesquisa em relação aos Cuidados de fim da vida nas UTIs ainda são
realizados, apropriadamente, em pesquisas observacionais e descritivas. As questões mais
abordadas são as barreiras e obstáculos e a satisfação das famílias e equipes das UTIs. No
entanto, estamos entrando em um nova fase, em que os pesquisadores passam a usar os
conhecimentos adquiridos com estes estudos observacionais e desenvolvem outros estudos
e testes de intervenções que possam ser quantificados e que podem dervir de evidências
para comprovar ou não os benefícios a longo prazo advindos desta integração na melhoria
da qualidade dos Cuidados de fim da vida nas UTIs. Os domínios dos Cuidados Paliativos
para a melhoria dos Cuidados de fim da vida nas UTIs foram idenficados de maneira
consensual e portanto estão servindo como referências básicas para o desenvolvimento das
pesquisas neste campo.
A literatura científica tem mostrado um número crescente de publicações que
descrevem abordagens inovadoras para averbamentos da integração dos Cuidados
Paliativos nas UTIs. Contudo, os especialistas em Cuidados Paliativos têm sido desafiados
pela comunidade cientifíca a identificar resultados mensuráveis e evidências dos benefícios
dessa Integração e de tais mudanças na prestação prática dos Cuidados no fim da vida nas
UTIs.
Embora sejam pesquisas descritivas e observacionais, constituem importantes
passos iniciais para o aprender e o compreender. Os resultados atuais, apesar das limitações
dos estudos, são positivos e podem orientar e melhorar intervenções futuras. As pesquisas
92

sobre a integração dos CP nas UTIs estão caminhando progressivamente na linha que
poderá comprovar cientificamente se há benefícios ou não desta nova proposta de Cuidado
Total. Desse modo, é preciso uma escalada sequencial: pesquisa qualitativa, estudos
descritivos, estudos de coorte, estudos de intervenção sem randomização, ensaios clínicos
randomizados, metanálises, e, finalmente chegar ao topo, estabelecendo diretrizes de
prática clínica. As diretrizes seriam o grau superior da evidência, não só porque toda a
literatura fora revista em um processo sistemático e científico, mas também porque foi
realizado um painel de especialistas para a formulação de recomendações técnicas
consensuais sobre o que fazer na prática clínica. Estas diretrizes devem incorporar, além
dos aspectos técnicos, os valores da equipe de saúde e principalmente dos pacientes e de
seus familiares. Os aspectos éticos devem também ser priorizados e levar em
consideraração toda a abrangência multiprofissional e multidisciplinar dos Cuidados
Paliativos.
As pesquisas realizadas já trouxeram ganhos de conhecimentos neste novo campo e
as expectativas para o futuro parecem agora delineadas, porém permanece muito a ser feito
para estabelecer os conceitos deste campo integrado e definir seus princípios fundamentais,
objetivos e o verdadeiro valor da integração dos Cuidados Paliativos na realidade prática
dos Cuidados Intensivos contemporâneos. A população-alvo deve incluir todos os pacientes
das UTIs, ao invés de pacientes com um determinado diagnóstico ou prognóstico, e serem
realizados em uma maior variedade de ambientes de Cuidados Críticos. Os pesquisadores
têm demonstrado a viabilidade e aceitação de seus programas pelos gestores de saúde, e
mais importantemente, para a equipe de saúde, pacientes e seus familiares.
A integração dos Cuidados Paliativos nas UTIs encontra-se em estágio inicial de
desenvolvimento e a inovação deve ser incentivada. Pelos motivos citados, parece natural
que a caminhada para integrar a filosofia dos Cuidados Paliativos aos Cuidados Intensivos
está em curso, a passos comedidos, aguardando maiores eviências dos benefícios.
No entanto, esses programas apresentam grandes desafios e de várias naturezas,
porque exigem mudanças de aspectos culturais e de uma reorganização do sistema de
trabalho. Assim, o apoio de diretores clínicos e administrativos é fundamental para superar
as barreiras e obstáculos na integração dos Cuidados Paliativos nas UTIs.
93

Assim como toda a sociedade é caracterizada pela pluralidade, a mesma existe na


área da saúde e mesmo entre as UTIs, cada qual tem sua história e características próprias, e
mesmo dentro da equipe da UTI haverá discordantes. Os Cuidados Intensivos e os
Cuidados Paliativos são dois campos de atuação na área da saúde, cada qual com suas
teorias e práticas, que ainda não estão plenamente integradas. Os idealizadores desta
integração assumem as dificuldades inerentes quando buscam um tipo de fusão de duas
culturas, que até pouco tempo eram tidas como polos opostos do Cuidar.
As mudanças de paradigmas podem levar tempo dentro da comunidade das UTIs,
mas o primeiro fato já está identificado: existe uma crise no paradigma atual estritamente
voltado para o Cuidado Curativo no qual a morte é sempre considerada um fracasso. Agora,
nessa transição, um novo paradigma tenta se firmar como um modelo de Cuidado voltado
para o Conforto, no qual a morte é aceita como um evento natural e inerente à condição
humana, e o objetivo é o alívio do sofrimento e preservar a qualidade de vida na
terminalidade. Porém, no estabelecimento de um novo paradigma, deve resolver problemas
detectados no paradigma anterior e se faz necessário preservar as boas conquistas
construidas , e assim o progresso será um modelo híbrido que estabeleça a fusão das
culturas de Cura e do Conforto para todos os pacientes admitidos nas UTIs, tornando
realidade o “Cuidado Total”. O maior desafio para a integração dos Cuidados Paliativos
talvez seja mais de ordem cultural do que de ordens técnicas ou éticas.
94

7. Referências Bibliográficas

7. 1 Geral

ADELMAN, R. D.; BERGER J. T.; MACINA, L. O. “Critical Care for the Geriatric
Patient.” Clin. Geriatr. Med., 1994; 10: 19-30, 2003.

AD HOC COMMITTEE (1986). “A Definition of Irreversible Coma. Report of the Ad


Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death”.
JAMA. 1968; 205 (6): 337-340.

AMARAL, A. C.; RUBENFELD, G. D. “The future of critical care”. Curr Opin Crit
Care. 2009, Aug. 15 (4): 308-13.

ATS (1997). AMERICAN THORACIC SOCIETY. “Fair Allocation of Intensive Care


Unit” Resources Am. Respir Crit Care Med, vol. 156. PP 1282-1301, 1997.

AMIB, 2007. ASSOCIAÇÃO de MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA: Fórum


Permanente MERCOSUL para o Trabalho em Saúde. Outubro 2007. Disponível em: www.
amib. com. br. Acesso em: 11 fev. 2012.

ANGUS, D. C.; et al: “Use of intensive care at the end of life in the United States: an
epidemiologic study”. Crit Care Med. 2004; 32: 638-643.

ARIÈS, P. História da Morte no Ocidente. Rio de Janeiro: Ediouro, 1ª ed., 2003.

AZEVEDO, R. P. et al. “Perfil e Sobrevida dos Pacientes de Unidade de Tratamento


Intensivo de um Hospital Universitário do Rio de Janeiro”. RBTI, vol. 17, nº 2 – abril/junho
2005, pp 85-88.
95

BARROS, D. S. et al. “Médicos plantonistas de unidade de terapia intensiva: perfil sócio-


demográfico, condições de trabalho e fatores associados à Síndrome de Burnout”. Rev.
Bras. Ter. Intensiva, São Paulo, vol. 20, nº 3, setembro 2008.

BEAUCHAMP, T.; CHILDRESS, J. F. Pinciples of biomedical ehitcs. New York:


Oxford University Press, 1977.

______________. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press,


1979.

______________. Princípios de Ética Biomédica. São Paulo: Editora Loyola, 2002.

BEECHER, H. “Ethics and Clinical. Research”. In: The New England Journal of.
Medicine. June, 16, 1966: 1354-1360.

BISHOP, T.F.; FEDERMAN, A.D.; KEYHANI, S. Physicians views on defensive


medicine: a national survey. Arch Intern Med. 2010; 170(12): 1081-3.

CNS (1988). CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. Ministério da Saúde. Brasil.


“Resolução CNS 01/88 do Conselho Nacional da Saúde/MS sobre Normas de pesquisa em
saúde”. Diário Oficial da União, 14 de junho de 1988.

CNS (1996). CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. Brasil. “Resolução 196/96 do


Conselho Nacional de Saúde/MS sobre Diretrizes e Normas Regulamentadoras de
Pesquisa Envolvendo Seres Humanos”. Diário Oficial da União, 10 de outubro de 1996.

CALLAHAN D. Setting limits: medical goals in an aging society. New York: The
Hastings Center Institute, 1988. p. 177.

______________. Medical Futility, Medical Necessity. The Problem-Without-A-Name.


Hastings Center Report 1991; 21(4): p30-35.
96

______________. “Living and dying with medical technology”. Crit. Care Med. 2003,
vol. 31, nº 5 (Supl.).

CAMPBELL, A. “Uma visão internacional da Bioética”. In: GARRAFA, Volnei; COSTA;


Ibiapina F. A. Bioética no Século XXI. Brasília: Editora da UNB, 2000, p. 33.

CAMPBELL, M. L. et al. “Experience with an end-of-life practice at a university


hospital”. Critical Care Medicine Issue, vol. 25(1), January 1997, pp 197-202.

CASCAIS, A. J. “Genealogia, âmbito e objecto da Bioética”. In: João Ribeiro da Silva,


António Barbosa e Fernando Martins Vale (pp.). Contributos para a Bioética em Portugal.
Lisboa: Centro de Bioética da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa/Edições
Cosmos, 2002; pp. 47-136.

CASSEL, E. J. “The nature of suffering and the goals of medicine”. N Engl J Med., 1982,
306: 639-645.

______________. “Diagnosing Suffering: A Perspective”. October 5, 1999, vol. 131, no. 7


531-534. Annals of Internal Medicine.

CASSEM, N. H. “The dying patient”. N Engl J Med., 1982, 306: 639-45.

CHAPMAN, C. R.; GAVRIN J. “Suffering and its relationship to pain”. J. Palliat Care.
1993; 9 (2): 5-13.

CFM (2009). CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. “CÓDIGO de ÉTICA


MÉDICA. RESOLUÇÃO CFM Nº1931/2009”. Publicada no D. O. U. de 24 de setembro de
2009, Seção I, p. 90. Retificação publicada no D. O. U. de 13 de outubro de 2009, Seção I,
p. 173, Brasil.
97

CFM (2011). CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. “RESOLUÇÃO CFM Nº 1.


973/2011”. Dispõe sobre a criação da especialidade Medicina Paliativa no Brasil.
Publicada no D. O. U. de 1º de agosto de 2011, Seção I, p. 144-147, Brasil.

CFM (2012). CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. RESOLUÇÃO CFM nº


1.995/2012. Dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade dos pacientes. Publicada no
D.O.U. de 31 de agosto de 2012, Seção I, p.269-70. Brasil.

CIOMS (1995). COUNCIL for INTERNACIONAL ORGANIZATIONS of


MEDICAL SCIENCES da OMS. “Diretrizes éticas internacionais para a pesquisa
envolvendo seres humanos”. Genebra, 1993. Revista Bioética (CFM) 3(2); 95-131, 1995.

CLOUSER, D.; GERT, B. “A critique of principlism”. Journal of Medicine and


Philosophy, 1990; 15: 219-236.

COHEN, S. et al. “Communication of end of life decisions in European intensive care


units”. Intensive Care Med (2005) 31: 1215-21.

CONSENSUS STATEMENT of the TRIAGE of Critically Ill Patients. Society of Critical


Care Medicine Ethics Committee. JAMA 1994; 271: 1200-1203.

DECLARAÇÃO sobre Bioética e Direitos Humanos. http: //www. bioética.org.br.

DOYLE, D. et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford: Oxford University


Press, 2005, 3rd Ed.

DOYLE, D.; WOODRUFF, R. The IAHPC (International Association for Hospice and
Palliative Care) Manual of Palliative Care. 2nd Ed. The IAHPC Manual of Palliative Care,
pp 31-31, 2nd Edition. Published by IAHPC 2008.
98

ENGELHARDT JR., H.T. Fundamentos da Bioética, 2a ed. São Paulo, Edições Loyola,
1998; 289-446.

ENGELHARDT JR., H. T. Fundamentos da Bioética. Traduzido por José A. Ceschin.


São Paulo: Loyola, 2008.

EPEC PROJECT (Education for Physicians on End-of-life-Care). “Models of End-of-life


Care”. The Robert Wood Johnson Foundation, 1999.

FIELD MJ, CASSEL, C. K. “Approaching Death: Improving Care at the End of Life”.
Washington, D.C.: Institute of Medicine; 1977.

FLECK, P. A et al. Aplicação da versão em português do instrumento de avaliação de


qualidade de vida da Organização Mundial da Saúde (WHOQOL-100). Rev. Saúde Pública,
33 (2): 198-205, 1999.

FLETCHER, J. F. Morals and Medicine. The Moral Problems of the Patient Right to
Know the Truth, Contraception, Artificial Insemination, Sterilization, Euthanasia.
Princeton, N. J. , Princeton University Press, 1954.

FLORIANI, C. A. “Moderno Movimento Hospice: Fundamentos, crenças e contradições


na busca da Boa Morte”. Rio de Janeiro: 2009. Tese de Doutorado em Ciências na área de
Saúde Pública. Ministério da Saúde. FIOCRUZ: Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio
Arouca.

FLORIANI, C. A.; SCHRAMM, F. R. “Casas para os que morrem: a história do


desenvolvimento dos hospices modernos”. Hist. Cienc. Saúde-Manguinhos. 2010, vol. 17,
suppl. 1 2012-06-16, pp. 165-180.

______________. “Routinization and medicalization of palliative care: Losses, gains and


challenges”. Palliative and Supportive Care. page 1 of 9, 2012.
99

FOUCAULT, Michel. “O nascimento do hospital”. In: Microfísica do Poder.


Organização, introdução e Revisão Técnica de Roberto Machado, 28ª reimpressão. Rio de
Janeiro: Editora Graal, 2010, p. 99.

FRANÇA, G. “Eutanásia: Um Enfoque Ético-político”. Revista Bioética, Brasília, vol. 7,


nº1, nov. 2009.

FRANKENA, W. K. Ética. Rio de Janeiro: Zahar Ed., 1981.

GARRAFA, V. “Da Bioética de princípios a uma Bioética interventiva”. Revista Bioética,


Brasília, vol. 13, nº. 1, set. 2009.

GILL, TM; FEINSTEIN AR. “A critical appraisal of the quality of quality-of-life


measurements”. JAMA. 1994; 272(8): 619-26.

GRACIA, D. “Hard times, hard choices: founding bioethics today”. Bioethics, 9 (3/4):
192-206, 1995.

GRINER, P. F. “Treatment of acute pulmonary edema: conventional or intensive care?”


Ann Intern Med. 1972; 77: 501-6.

GUIDELINES (1981) for the determination of death: report of the medical consultants on
the diagnosis of death to the President's Commission for the Study of Ethical Problems in
Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Journal of the American Medical
Association, 1981; 246(19): 2184-2186.

GUIDELINES (1999) for ICU Admission, Discharge, and Triage American College of
Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine. Care Med, 1999, Mar; 27
(3): 633-638.
100

GUTIERREZ, P. L. “O que é o paciente terminal?” Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo,
vol. 47, nº 2, junho 2001.

HASTINGS CENTER REPORT. “The Goals of Medicine: Setting new priorities”, 26


(6), 1996.

HENNESSY, D. et al. Outcomes of elderly survivors of intensive care: a review of the


literature. Chest. 2005; 127: 1764-74.

IASP (1994). Classification of Chronic Pain, second edition, "Part III: Pain Terms, A
Current List with Definitions and Notes on Usage" (pp. 209-214) IASP Task Force on
Taxonomy, edited by H. Merskey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, 1994.

IBGE 2010. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo de 2010. Disponível em


<http: //www. censo2010. ibge. gov. br>. Acesso em 10 jan. 2012.

JECKER, N. S.; PEARLMAN R. A. “Medical futility. Who decides?” Arch Intern Med
1992; 152(6): 1140–4.

JOCHAM, H. R. et al. Quality of life in palliative care cancer patients: a literature review.
Journal Clin Nurs, 2006; 15(9): 1188-95.

JONSEN, A. R. "The Birth of Bioethics". Hasting Center Report Special Supplement, vol.
23 no. 6: S2. pp. 23-26, 1993.

KENNEDY INSTITUTE OF ETHICS. Kennedy Institute of Ethics. Bioethics Thesaurus.


5ª ed. Washington: KIE, 1995: 18, 1995

KLIEVER, L. D. “Death. Western religious thought”. In S. G. Post (Ed.), Encyclopedia of


bioethics, 3rd ed., vol. 2, pp. 546-558, 2004. New York: Macmillan.
101

KNAUS, W. “Ethical implications of risk stratification in the acute care setting”. Camb Q
Healthc Ethics, 1993; 2: 193-196.

KOENIG, H.G. Religion, spirituality, and medicine: research findings and implications
for clinical practice. South Med J, 97: 1194-200, 2004.

KOTTOW, M. Introducción a la Bioética. Santiago: Mediterráneo, 2005.

KOVÁCS, M. “Autonomia e o Direito de Morrer com Dignidade”. Revista Bioética,


Brasília, vol. 6, nº 1, nov. 2009.

KÜBLER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer. Trad. Paulo Menezes, 4ª. ed. São Paulo:
Martins Fontes, 1991. 290 p.

LORDA, P. S. et al. “Ética y muerte digna: propuesta de consenso sobre un uso correcto
de las palabras”. Rev Calidad Asistencial, 2008; 23(6): 271-85.

LUCE, J. M. “End-of-life decision making in the intensive care unit”. Am Journal Respir.
Crit Care Med., 2010; 182: 6–11.

LUCE, J. M.; PRENDERGAST, T. J. “The changing nature of death in the ICU”. In:
Managing Death in the Intensive Care Unit: The TransitionFrom Cure to Comfort. Curtis
J. R. & Rubenfeld GD (Eds). Oxford: UK, Oxford University Press, 2001, pp 19-29.

LYONS, R. A. et al. “Population requirement for adult critical care beds: A prospective
quantitative and qualitative study”. Lancet 2000; 355: 595–598.

McCAFFERY, M.; BEEBE A. “Pharmacological control of pain. A multidisciplinary


approach”. In: McCaffery M, Beebe A. A pain: clinical manual for nursing practice. St.
Louis: Mosby 1989, 42-128.
102

McDERMID, R. C.; BAGSHAW, S. M. “Prolonging life and delaying death: The role of
physicians in the context of limited intensive care resources”. Philosophy, Ethics, and
Humanities in Medicine 2009, 4: 3

MENEZES, R. A. “Tecnologia e ‘Morte Natural’: o morrer na contemporaneidade”.


Physis, Rio de Janeiro, vol. 13, nº 2, dez. 2003.

MORI, M. A. “Bioética: sua natureza e história”. Humanidades 1994; 9: 332-341.

MORITZ, R. D. et al. “Terminalidade e Cuidados Paliativos na Unidade de Terapia


Intensiva”. Rev. Bras. Ter. Intensiva, São Paulo, vol 20, nº 4, dez. 2008.

______________. “I Fórum do Grupo de Estudos do Fim da vida do Cone Sul: proposta


para atendimento do paciente portador de doença terminal internado em UTI”. Rev. Bras.
Ter. Intensiva, São Paulo, vol. 21, nº 3, ago. 2009.

______________. “II Fórum do “Grupo de Estudos do Fim da vida do Cone Sul:


definições, recomendações e ações integradas para Cuidados Paliativos na unidade de
Terapia Intensiva de adultos e pediátrica”. Rev Bras. Ter. Intensiva. 2011; 23(1): 24-29.

MULIZ, A. et al. “A ‘Closed’ Medical Intensive Care Unit (MICU) Improves Utilazation
When Compared an ‘Open’ MICU”. Am Journal Respir. Crit. Care Med., vol 157, p 1468-
1473, 1998.

NAGAPPAN R., PARKIN. G. “Geriatric critical care”. Crit Care Clin, 2003; 19: 253-
270.

NASRAWAY, S. A. et al. “Guidelines on admission and discharge for adult intermediate


care units. American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care
Medicine”. Critical Care Medicine Issue: vol. 26(3), March 1998, pp 607-610
103

NEVES, F. B. C. S. et al. “Motivos relacionados à escolha da medicina intensiva como


especialidade por médicos residentes”. Rev. Bras. Ter. Intensiva. 2009, vol. 21, nº 2, pp.
135-140.

NUNES, M. C. P. “A fundamentação antropológica da Bioética”. Revista Bioética, 1996:


4(1).

NUREMBERG (1947).The Nuremberg Code. In: “Trials of War Criminals before the
Nuremberg Military Tribunals under Control Council Law” no. 10, vol. 2, pp. 181-182.
Washington, DC. : U. S. Government Printing Office, 1949; 10 (2): 181-182. Disponível
em: http: //ohsr.od.nih.gov/guidelines/nuremberg.html. Acesso em: 11 out. 2011.

ONU (1948). DECLARAÇÃO UNIVERSAL DOS DIREITOS HUMANOS. Adotada e


proclamada pela resolução 217 A (III) da Assembléia Geral das Nações Unidas em 10 de
dezembro de 1948. www. un. org.

ORLANDO J. M. História: “O início da Terapia Intensiva no Brasil e a trajetória da


AMIB”. In: David CM (Ed.). Medicina Intensiva. Rio de Janeiro: Editora Revinter; 2004.
P. 1-7.

PARMLEY, C. L. “Ethical Consideration in End-Of-Life Medicine”. The Internet Journal


of Emergency and Intensive Care Medicine. 1999 Volume 3 Number 2.

PELLEGRINO, E. D. “Decisions to withdraw life-sustaining treatment. A moral


algorithm”. JAMA 283, nº 8 (2000): 1065-7.

______________. Futility in medical decisions: the word and the concept. HEC FORUM
2005 17 (4): 308-318.

PESSINI, L. “Dignidade humana nos limites da vida: reflexões éticas a partir do caso Terri
Schiavo”. Revista de Bioética, Brasília, vol. 13, nº 2, pp 65-76, 2005.
104

______________. Distanásia: até quando prolongar a vida? 2ª ed. São Paulo: Centro
Universitário São Camilo: Loyola, pp 290-291, 2007.

______________. Distanásia: “Até quando investir sem agredir?” Revista Bioética,


Brasília, vol. 4, nº 1, nov. 2009.

PINESCHI, A. Bioética e Medicina. Jornal do CREMERJ. Conselho Regional de


Medicina do Estado do Rio de janeiro, ano XIV, n. 127, p. 12, abr. 2001.

PIVA, J. P.; CARVALHO, P. R. A. “Considerações éticas nos Cuidados médicos do


paciente terminal”. Bioética l993; 1: 129-38.

PITTHAN, L.H. O consentimento informado para além da medicina defensiva. Rev.


AMRIGS; 53(2): PP 175-178 abr - jun. 2009.

PRENDERGAST, T. J.; LUCE J. M. Increasing incidence of withholding and


withdrawal of life support from the critically ill. Am Journal Respir. Crit. Care Med. 1997;
155: 15–20.

PRENDERGAST, T. J. et al. “A national survey of end-of-life care for critically ill


patients”. Am. Journal Respir. Crit. Care Med. 1998; 158: 1163-1167.

PRESIDENT’S COMMISSION (1981) for the Study of Ethical Problems in Medicine


and Biomedical and Behavioral Research Defining Death: A Report on the Medical, Legal
and Ethical Issues in the Determination of Death. Washington, DC: U. S. Government
Printing Office, 1981.

POTTER, V. R. “Bioethics, the Science of Survival”. Perspectives in Biology and


Medicine, 1970; 14: 127-153
105

______________. “Bioethics: bridge to the future”. Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1971:
2.

RDC Nº 7 – MINISTÉRIO DA SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA


SANITÁRIA. Resolução ANVISA – Regulamenta as Unidades de Terapia Intensiva.
Norma do MS de 24 de fevereiro de 2010 publicada no DOU: 25. 02. 2010. Brasil.

REICH, WT. Introduction. In: Reich WT, editor. Encyclopedia of Bioethics. New York:
The Free Press; 1978.

REICH, WT. Introduction. In: Reich WT, editor. Encyclopedia of Bioethics. 2nd ed. New
York: Simon & Schuster-Macmillan; 1995.

RIOS, I. C. Caminhos da humanização na saúde: prática e reflexão. São Paulo: Áurea


Editora, 2009. Cap 1. Humanização: a essência da ação técnica e ética nas práticas de
saúde, pp. 07-26.

SANVITO, W. L. A medicina tem cura: uma abordagem crítica da medicina


contemporânea. São Paulo: Ed. Atheneu Ltda, 1994. pp 6-7.

SARLET, W. I. Dignidade da pessoa humana e direitos fundamentais na Constituição da


República de 1988. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2002, p. 26.

SASS, H. M. “Fritz Jahr's 1927 concept of bioethics. Kennedy Inst.” Ethics Journal. Dec.
2007; 17(4): 279-95.

SAUNDERS, C. M. “Foreword”. In D. Doyle, G. W. C. Hanks, & N. MacDonald (Eds. ),


Oxford textbook of palliative medicine, 2nd ed. , pp. 5-9. New York: Oxford University
Press. 1998.
106

SCCM (1997). SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE - USA. Ethics


Committee. “Consensus statement of the Society of Critical Care Medicine’s ethics
committee regarding futile and other possibly inadvisable treatments”. Crit. Care Med.,
1997 25 (5): 887-91.

SCCM (2011). SOCIETY of CRITICAL MEDICINE – USA. “History of Critical Care”.


Disponível em: em: http: //www. sccm. org. Acesso em 07 jan 2011.

SCHAEFER, K. G.; BLOCK, SD. “Physician communication with families in the ICU:
Evidence-based strategies for improvement”. Curr. Opin. Crit. Care. 2009; 15: 569–77.

SCHNEIDERMAN, L. J.; JECKER, N. S.; JONSSEN, A. R. “Medical Futility: Its


Meaning and Ethical Implications.” Annals of Internal Medicine 112(12): 949 1990.

SCHNEIDERMAN, L. J.; JECKER N. S. Wrong medicine: doctors, patients and futile


treatment. Baltimore: Johns Hospkins, 1995: 8.

SCHRAMM, F. R. “Morte e finitude em nossa sociedade: implicações no ensino dos


Cuidados Paliativos”. Rev. Bras. Cancer l, 2002; 48(1): 17-20.

SECPAL (2012). SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CUIDADOS PALIATIVOS. Guía de


Cuidados Paliativos. Disponível em http//www. secpal. com. Acesso em15 jan. 2012.

SIBI (1997). SOCIEDADE INTERNACIONAL de BIOÉTICA. Carta de Principios


1997. Disponível em: http: //www. sibi. org

SIMCHEM, E. et al. “Survival of critically ill patients hospitalized in and out of intensive
care under paucity of intensive care unit beds”. Crit. Care Med. 2004; 16: 54-61.

______________. “Survival of critically ill patients hospitalized in and out of intensive


care”. Crit Care Med 2007, 35: 449-457.
107

SIQUEIRA-BATISTA, R. “A ressurreição de Frankenstein: uma metáfora das Unidades


de Terapia Intensiva contemporâneas”. In: Bioética, riscos e proteção. Org. Fermin Roland
Schramm et al. Rio de Janeiro: Ed. UFRJ; Ed. Fiocruz, 2005.

SIQUEIRA-BATISTA, R.; SCHRAMM, F. R. “Eutanásia: pelas veredas da morte e da


autonomia”. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, vol. 9, nº 1, 2004.

SIQUEIRA, J. E. “Atenção médica aos pacientes idosos”. O Mundo da Saúde. São Paulo:
2010; 34(4): 466-474. 467.

SMITH, R. A. “Good death”. BMJ 2000; 320: 129-130.

SUPPORT Principal Investigators: “A controlled trial to improve care for seriously ill
hospitalized patients. The study to understand prognoses and preferences for outcomes and
risks of treatments (SUPPORT)”. The SUPPORT Principal Investigators. JAMA 1995;
274: 1591–1598.

STYRON, W. C. A. Escolha de Sofia [Sophie’s Choice], por William Clark Styron Ed.
Record. Tradução: Vera Neves Pedroso, 1979.

TABOADA R., Paulina. “El derecho a morir con dignidad”. Acta Bioeth. , Santiago, vol.
6, nº 1, jun. 2000.

TEALDI, J. C. “Los princípios de Giorgetown: analisis crítico”. In: Garrafa, V., Kottow,
M. & Saad, A. (coord.) Estatuto epistemológico de la Bioética. México, UNESCO/UNAM,
2005, p. 36-54.

TENO, J. M.; CONNOR, S. R. “Referring a patient and family to high-quality palliative


care at the close of life”: JAMA. 2009; 301(6): 651.
108

THE BELMONT REPORT: Ethical Principles and Guidelines for the protection of
human subjects of research. The National Commission for the Protection of Human
Subjects of Biomedical and Behavioral Research. April 18, 1979.

THOMPSON, B. T. et al. “Challenges in end-of-life care in the ICU: Statement of the 5th
International Consensus Conference in Critical Care”, Brussels, Belgium, April 2003. Crit.
Care Med. 2004; 32: 1781–1784.

TRUOG, R. D. “Patients and Doctors. The Evolution of a Relationship”. N. Engl. Journal


Med. 2012; 366: 581-585.

TRUOG, R. D. at al. “Medical futility in end-of-life care: report of the Council on Ethical
and Judicial Affairs”. JAMA. 1999; 281(10): 937-41.

______________. “Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: The
Ethics Committee of the Society of Critical Care Medicine”. Crit. Care Med. 2001, vol. 29,
no. 12, pp 2232-2348.

TWYCROSS, R. “Medicina Paliativa: Filosofía y Consideraciones Éticas”. Cuadernos del


Programa. Regional de Bioética OPS/OMS Acta Bioethica 2000; 7(1): 29-46.

UNESCO. Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos, 2005. Disponível em:
http: //unesdoc. unesco. org.

VAN DEN, N. N. et al. “Intensive care for very elderly patients: outcome and risk factors
for in-hospital mortality”. Age Ageing 1999, 28: 253-256.

VHA (2000). Veterans Healthcare Administration. Geriatric and Extended Care


Strategic Healthcare Group, 2000. Take 5: “Pain, the 5th Vital Sign”, Sept. rev. ed. p. 5.

WHO (1990). World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care.
Geneva: WHO.Technical Report Series, 804. 1990.
109

WHO (2002). World Health Organization. National Cancer Control Programmes:


Policies and Managerial Guidelines”, 2nd Ed. Geneva. 2002.

WHO (2007). World Health Organization. “Cancer control: knowledge into action”:
WHO guide for effective programmes; module 5. Palliative care – utilization. 2007.
.
WMA (1948). World Medical Association. “Declaration of Geneva.” Adopted by the 2nd
General Assembly of the World Medical Association, Geneva, Switzerland, September 1948

WMA (1949). World Medical Association. “International Code of Medical Ethics”.


Adopted by the 3rd General Assembly of the World Medical Association, London, England,
October 1949

WMA (1964). World Medical Association. “Ethical Principles for Medical Research
Involving Human Subjects”. Adopted by the 18th WMA General Assembly”. Helsinki,
Finland, June 1964.

WMA (1981). World Medical Association. “The Rights of The Patient”. Adopted by the
34th World Medical Assembly Lisbon, Portugal, Sept. /Oct. 1981.

WMA (1983). World Medical Association. “Declaration of Venice on Terminal Illness”.


Adopted by the 35th World Medical Assembly, Venice, Italy, October 1983.

WMA (1964). World Medical Association. “Declaration of Helsinki”. Adopted by the


18th WMA General Assembly, Helsinki, Finland, June 1964.

WMA (2011). World Medical Association. “Declaration on end of life medical care”.
Adopted by the 62nd WMA General Assembly, Montevideo, Uruguay, October 2011
110

WOLF, S M. Feminism & Bioethics: Beyond Reproduction, Wolf, 1996. Edited Oxford
University Press, 1996, pp14-35.

ZIMMERMAN, J. E.; KNOUS, W. A. “Outcome prediciton in adult intensive care”. In:


Shoemaker W. C. , Ayres S. , Grenvik A. , Holbrook P. R. , Thompson W. L. , editor.
Textbook of critical care. Philadelphia: W. B. Saunders, 1987: 1447-65.
111

7. 2 Referências dos Artigos analisados

ADOLPH, M. D. et al. “Palliative critical care in the intensive care unit: A 2011
perspective”. Int. Journal Crit. Illn. Inj. Sci. 2011 Jul-Dec; 1(2): 147-153.

AULISIO, M. P. et al. “Ethics and palliative care consultation in the intensive care unit”.
Crit. Care Clin. 20 (2004) 505–523.

BILLINGS, J. A. et al. “Ethics and palliative care consultation in the intensive care unit”.
Crit. Care Clin. 20 (2004) 505–523.

BRADLEY, T. C. et al. “Developing guidelines that identify patients who would benefit
from palliative care services in the surgical intensive care unit”. Crit. Care Med. 2009;
37(3): 946 –950).

BYOCK, I. “Improving palliative care in intensive care units: identifying strategies and
interventions that work”. Crit. Care Med. 2006, Nov; 34(11 Suppl): S302-5.

CAMPBELL, M. L. “Improving palliative care in intensive care units: identifying


strategies and interventions that work”. Crit. Care Med. 2006 Nov; 34(11 Suppl): S302-5.

CLARKE, E. B. et al. Quality indicators for end-of-life care in the intensive care unit.
Crit. Care Med. 2003; 31: 2255-2262.

COSTA FILHO, R. et al. “Como Implementar Cuidados Paliativos de Qualidade na


Unidade de Terapia Intensiva”. RBTI 2008: 20: 1: 88-92.

CURTIS, J. R. “Caring for patients with critical illness and their families: the value of the
integrated clinical team”. Respir. Care. 2008a, Apr.; 53(4): 480-7.

CURTIS, J. R. et al. “Improving Palliative Care For Patients In The Intensive Care Unit.
112

Journal of Palliative Medicine, vol. 8, nº 4, 2005, pp 840-855.

______________. “Integrating Palliative and Critical Care Evaluation of a Quality-


Improvement Intervention”. Am. J. Respir. Crit. Care Med. August 1, 2008b, vol. 178, no.
3 269-275.

DANIS, M. et al. “Incorporating palliative care into critical care education: Principles,
challenges, and opportunities”. Critical Care Medicine. 27(9): 2005-2013, Sept. 1999.

DeVITA, M. A. et al. “Teaching palliative care to critical care medicine trainees”. Critical
Care Medicine. 31(4): 1257-1262, April 2003.

DIGWOOD, G. et al. “The impact of a palliative care unit on mortality rate and length of
stay for medical intensive care unit patients. Palliative and Supportive Care” (2011), nº 9,
387–392.

DUUN, G. P. MOSHENTHAL, A. “Palliative Care in the Surgical Intensive Care Unit:


Where Least Expected, Where Most Need”. Asian Surg 2007; 30(1): 1-5.

FERREL, B. R. et al. “Statewide Efforts to Improve Palliative Care in Critical Care


Settings”. Crit Care Nurse 2010; 30: 40-45.

FONSECA, A. C., et al.(2012) Cuidados paliativos para idosos na unidade de terapia


intensiva: revisão sistemática. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24 (2): 197-206.

GAY, E. B. et al. “Integrating palliative care with intensive care for critically ill patients
with lung cancer”. Annals of Intensive Care 2012, vol. 2, issue 1, pp 2-3.

GRACIA, D. Hard times, hard choices: founding bioethics today. Bioethics.1995 Jul; 9(3-
4): 192-206.
113

Ho L. A. et al. “Comparing clinician ratings of the quality of palliative care in the intensive
care unit”. Crit Care Med. 2011 May; 39(5): 975-83.

KUSCHNER, W. G. et al. Implementation of ICU Palliative Care Guidelines and


Procedures : A Quality Implementation of ICU Palliative Care. Improvement Initiative
Following an Investigation of Alleged Euthanasia. Chest 2009; 135; 26-32

LONCÁN, P. et al. “Cuidados Paliativos y medicina intensiva en la atención al final de la


vida del siglo XXI”. An. Sist. Sanit. Navar. 2007; 30 (Supl. 3): 113-128. An. Sist. Sanit.
Navar. 2007, vol. 30, Supl. 3.

LUTSBADER, D. et al. “Palliative Medicine consultation impacts DNR designation and


length of stay for terminal medical MICU patients”. Palliative and Supportive Care (2011),
9, 401-406.

MORITZ, R. D. et al. “Terminalidade e Cuidados Paliativos na unidade de terapia


intensiva”. Rev Bras. Ter. Intensiva, 2008; 20(4): 422-428.

______________. II Fórum do “Grupo de Estudos do Fim da Vida do Cone Sul”:


definições, recomendações e ações integradas para Cuidados Paliativos na unidade de
terapia intensiva de adultos e pediátrica. Ver. Bras. Ter. Intensiva. 2011; 23(1): 24-29.

MOSENTHAL, A. C. “Palliative Care in the Surgical ICU”. Surg. Clin. NAM. 85(2005)
303-313.

MOSENTHAL, A. C. et al. “ Interdisciplinary model for palliative care in the trauma and
surgical intensive care unit: Robert Wood Johnson Foundation Demonstration Project for
Improving Palliative Care in the Intensive Care Unit”. Crit. Care Med. 2006 Nov; 34(11
Suppl): S399-403.
114

______________. “Integrating palliative care in the surgical and trauma intensive care unit:
A report from the Improving Palliative Care in the Intensive Care Unit (IPAL-ICU) Project
Advisory Board and the Center to Advance Palliative Care”. Critical Care Medicine. 40(4):
1199-1206, April 2012

MULARSKI, R. A. et al. Defining and measuring quality palliatve and end-of-life care in
the intensive care unit. Critical Care Medicine . 34(11) (Suppl): S309-S316, November
2006.

______________. Proposed quality measures for palliative care in the critically ill: A
consensus from the Robert Wood Johnson Foundation Critical Care Workgroup. [Review].
Critical Care Medicine. Improving the Quality of End-of-Life Care in the ICU. 34(11)
(Suppl): S404-S411, November 2006

NELSON, J. E. et al. Palliative Care in the Intensive Care Unit: Part I. Journal Intensive
Care Med. , May 1999; vol. 14, 3: pp. 130-139.

______________. “Palliative Care in the Intensive Care Unit: Part II. Journal Intensive
Care Med, July 1999; vol. 14, 4: pp. 189-199.

______________. Identifying and overcoming the barriers to high-quality palliative care in


the intensive care unit. [Review]. Critical Care Medicine. Improving the Quality of End-of-
Life Care in the ICU. 34(11) (Suppl): S324-S331, November 2006.

______________. In their own words: Patients and families define high-quality palliative
care in the intensive care unit. Critical Care Medicine. 38(3): 808-818, March 2010a.

______________. “Models for structuring a clinical initiative to enhance palliative care in


the intensive care unit: A report from the IPAL-ICU Project (Improving Palliative Care in
the ICU)”. Crit. Care Med, 2010b; 38: 1765–1772.
115

______________. “Integrating Palliative Care in the ICU: The Nurse in a Leading Role”.
Journal Hosp. Palliat Nurs, 2011 Mar;13(2): 89-94.

______________. “Palliative Care in the ICU. Journal of Palliative Medicine, Feb 2012,
vol. 15, Issue 2, p 168-174.

NORTON, S. A. et al. “Proactive palliative care in the medical intensive care unit: Effects
on length of stay for selected high-risk patients”. [Article]. Critical Care Medicine. 35(6):
1530-1535, June 2007.

O’MAHONY, S. et al. “Preliminary report of the integration of a palliative care team into
an intensive care unit”. Palliative Medicine 2010 24(2) 154–165.

PENROD, J. D. et al. “Implementation and Evaluation of a Network-Based Pilot Program


to Improve Palliative Care in the Intensive Care Unit”. Journal of Pain and Symptom
Management, vol. 42, no. 5, Nov. 2011, pp 668-671.

______________. “Meeting standards of high-quality intensive care unit palliative care:


Clinical performance and predictors”. Critical Care Medicine. 40(4): 1105-1112, April
2012.

RAY, D. et al. “Integrating palliative medicine and critical care in a community hospital”.
Crit. Care Med. 2006, Nov., 34(11 Suppl): S399-403.

RUSHTON, C, H. et al. “The integration of palliative care and critical care: one vision,
one voice. Crit Care Nurs Clin N Am 14 (2002) 133-140.

SHIRA, L. et al. “Using the Improving Palliative Care in the Intensive Care Unit (IPAL-
ICU) Project to Promote Palliative Care Consultation”. Pain and Symptom Management,
vol. 42, nº 5, Nov. 2011 PP672-674.
116

TOEVS, C. “Palliative medicine in the surgical intensive care unit and trauma. Anesthesiol
Clin. , vol. 30, Issue: 1, Mar. 2012, pp 29-35.

TREECE, P. D. et al. “Integrating palliative and critical care: description of an


intervention”. Crit. Care Med. 2006, Nov. 34(11 Suppl): S380-7.

VILLARREAL, D. et al. “A Model for Increasing Palliative Care in the Intensive Care
Unit: Enhancing Interprofessional Consultation Rates and Communication”. Journal of
Pain and Symptom Management, vol. 42, nº 5, Nov. 2011, pp. 676-679.

WHITE, D. B. et al. “Palliative care in the intensive care unit: barriers, advances, and
unmet needs”. Crit. Care Clin. 2004, Jul; 20(3): 329-43, vii.
117

8. Anexos

8.1 Quadro dos Artigos analisados

Autor/Artigo Objetivos Metodologia Resultados (R) e Conclusões (C)

ADOLPH, M. D. et al. (2011) Avaliar aspectos que Fundamentação teórica e R: enumera três grupos de competência clínica que causam
“Palliative critical care in the causam impacto positivo revisão de literatura. Explora impacto positivo na integração dos CP nas UTI: comunicão
intensive care unit: A 2011 na integração dos CP nas aspectos dos CP no fim de vida empática; habilidade para discutir prognóstico; e a tomada
perspective”. UTI. nas UTI. de decisões compartilhada.
C: recomenda o modelo integrativo.
AULISIO, M. P. et al. (2004). Discutir o papel do Fundamentação teórica. R: as questões éticas mais frequentes estão relacionadas a
“Ethics and palliative care Comitê de Ética Médica Revisão da literatura limitação da terapêutica.
consultation in the intensive care Hospitalar e dos serviços C: muitos intensivistas permanecem relutantes para usar
unit”. de CPs nas UTI. os os Comitês de Ética e os serviços de CP, devido a
ausência de serviços de qualidade nas instituições, questões
de poder, controle e de papeis equívocados.
BILLINGS, J. A. et al. (2004) Apresentar as conclusões O projeto consta de uma R: maior colaboração dos líderes da UTI, horário aberto de
“Ethics and palliative care de um projeto de 3 anos variedade de intervenções e visita, educação sobre os CP durante as rondas médicas
consultation in the intensive care de integração dos CP nas denominado de "A fusão da (“rounds”) , promoção de reuniões com os familiares, e
unit”. UTIs cultura dos Cuidados Paliativos apoio e modelagem do trabalho interdisciplinar em equipe.
e dos Cuidados Médicos C: os médicos dos CP também têm muito a aprender sobre
Intensivos nas UTI”. os Cuidados Intensivos e tendem a se concentrar em um
conjunto problemas diferentes da equipe da UTI. A
mudança de cultura é um processo gradual, demorado e
deve ser reforçado regularmente.
BRADLEY, T. C. et al. (2009) Estabelecer diretrizes em Estudo questionário via E-mail, R: selecionados cinco "gatilhos" (“triggers”) enumerados
“Developing guidelines that UTI cirúrgicas para para 29 intensivistas de UTIs em ordem decrescente: pedido da família, futilidade
identify patients who would benefit determinar quais cirúrgicas com a seguinte considerada ou declarada pela equipe médica, desacordo da
from palliative care services in the pacientes poderiam ser pergunta: ”Qual o paciente da família com a equipe médica, declarações prévias de
surgical intensive care unit”. beneficiados pelos CP UTI cirúrgica deve receber vontade, internação com duração maior que 7 dias ou com
nas questões de fim de consulta do serviço de Cuidados perspectiva de internação maior que 30 dias e a morte
118

vida. Paliativos?”. esperada durante a internação.


C: as diretrizes devem ser o passo inicial para melhorar os
cuidados de fim da vida nas UTIs cirúrgicas. O modelo de
UTI “aberta” apresenta maiores dificuldades.
BYOCK, I. (2006). “Improving Fundamentação teórica. Discussão das ferramentas do R: as intervenções melhoraram a qualidade do atendimento,
palliative care in intensive care Descrever intervenção programa “Improving the reduz os conflitos, e aumenta a eficiência na forma de
units: identifying strategies and baseadas em metas. Quality of End-of-life Care in utilização dos recursos e a satisfação pessoal da equipe da
interventions that work”. the ICU”, desenvolvido em UTI.
parceria com a ”Society of C: as intervenções baseadas em processos formais e metas
Critical Care Medicine”, que foram implementadas com sucesso.
utiliza processos formais dentro
dos domínios dos CP e a fixação
de metas.
CAMPBELL, M. L. (2006). Fundamentação teórica Revisão da literatura sobre a R: a consultoria dos CP baseados em hospitais tem
“Improving palliative care in consultoria dos CP nas UTIs. demonstrado melhor controle dos sintomas, apoio aos
intensive care units: identifying familiares, a redução do tempo de permanência hospitalar,
strategies and interventions that aumentos do número de altas com transferência para
work”. hospices, e a redução dos custos dos cuidados de saúde.
C: avalições positivas dos pacientes e dos sistemas de
avaliação hospitalares o respeito mútuo e colaboração entre
o consultor e a equipe da UTI é ponte para essa integração
CLARKE, ELLE B. et al. (2003) Identificar os domínios Consenso de especialistas após R: sete domínios foram identificados: a) tomada de
Quality indicators for end-of-life dos cuidados de fim da revisão sistemática da literatura. decisões centradas no paciente e familiares; b)
care in the intensive care unit. vida nas UTIs e propor Participaram 36 membros do comunicação; c) continuidade do cuidado; d) suporte
intervenções que grupo de estudo para cuidados prático e emocional; e) controle dos sintomas e cuidados de
melhorem os indicadores de fim da vida da Robert conforto; f) suporte espiritual; e g) suporte emocional e
de qualidade Wood Johnson Foundation organizacional para a equipe da UTI.
(RWJF) Critical Care End-of- C: os domínios identificados fornecem, aos médicos e
Life Peer Workgroup pesquisadores, os indicadores qualidades e podem ser
usados para melhorar a qualidade de cuidados no fim da
vida nas UTIs.
COSTA FILHO, R. et al. (2008). Avaliar os CP e as Fundamentação teórica. R: a implementação dos CP nas UTIs envolvem o empenho
barreiras para integração Revisão da literatura. da equipe multidisciplinar e integração de todos os setores
“Como Implementar Cuidados
desta filosofia nas UTIs. do hospital. As UTI preocupam com dados como
Paliativos de Qualidade na Unidade mortalidade, tempo de pernamência e o desempenho
operacional, e aspectos dos CP ainda não integrados aso
de Terapia Intensiva”.
cuidados nas UTIs. Reforça a importância dos CP e a
necessidade de desenvolvimento de pesquisas na área.
119

C: a filosofia dos CP está expandindo em todo mundo,


inclusive no Brasil. A medicina paliativa educa e qualifica
o médico para a assitência mais humanitária e de melhor
qualidade ao paciente com doença em fase teminal.
CURTIS, J. R. (2008). Descrever um projeto de Estudo de intervenção: R: a satisfação dos familiares aumentou, mas não
“Caring for patients with critical intervenção para denominado de “Integrating significativamente, porém a enfermagem avaliou os
integração dos CP nas Palliative and Critical Care” resultados como uma melhoria significativa da qualidade
illness and their families: the value
UTI. para avaliar a melhoria de dos cuidados de fim de vida. Houve a redução do tempo
of the integrated clinical team”. qualidade, antes e após a médio de internação na UTI dos pacientes que morreram,
intervenção que consistiu em indicando a redução do prolongamento da morte. O estudo
educação prática, treinamento não forneceu evidências de que esta intervenção pode
de líderes locais, detalhamento melhorar as avaliações de qualidade de atendimento.
acadêmicos, retorno dos dados C: é necessário intervenções que têm contato mais direto
para os médicos e sistema de com os pacientes e familiares e mudança da cultura da UTI
apoio do serviço de CP. do cuidado curativo para o cuidado mais abrangente que
inclui os CP.

CURTIS, J. R. et al. (2005) Discutir o papel dos CP Fundamentação teórica R: cerca de 20% de todas as mortes nos E. U. A. ocorrem
“Improving Palliative Care For nas tomadas de decisão nas UTI. A maioria das mortes na UTI envolvem limitação
Patients In The Intensive Care nas UTI de terapias de sustentação da vida. As tomadas decisão
Unit”. envolvem a autonomia do paciente na determinação dos
objetivos do atendimento, a comunicação interdisciplinar e
a comunicação da equipe com o paciente e seus famíliares.
C: os CP facilitam éticamente as tomadas de decisões sobre
a não implementação ou da retirada de suporte vital, que
deve ser considerada como um procedimento médico que
requer responsabilidade e ser realizada com os protocolos
de melhor qualidade.
CURTIS, J. R. et al. (2008). Avaliar a efetividade e a Estudo de Intervenção: uso de R: de um total de 590 óbitos, os familiares de 496
“Integrating Palliative and Critical qualidade de uma um complexo sistema de receberam a intervenção proposta; 55% dos familiares
Care Evaluation of a Quality- intervenção proposta suporte e ações educativas para responderam positivamente e 89% das enfermeiras da
Improvement Intervention”. para integração dos CP equipe de saúde e familiares de mesma forma. Houve melhora na qualidade do cuidado de
na UTI pacientes na UTI. Após uma enfermagem e na redução no tempo de internação.
pesquisa foi realizada para C: são necessárias intervenções que tenham mais contato
avaliar a intervenção, através de com os pacientes e familiares e é necessário da cultura de
entrevista com familiares de cuidado de cura para um mais abrangente que envolva os
pacientes que morreram e com a CP.
equipe de enfermagem.
120

DANIS, M. et al. (1999). Desenvolver um Revisão da literatura. R: o ensino docente-assistencial sobre a morte na UTI deve
“Incorporating palliative care into consenso sobre ensino Consenso de especialistas em enfatizar os seguintes pontos: a) os objetivos do cuidado
critical care education: Principles, dos CP nas UTIs. incluindo especialistas em devem orientar o uso da tecnologia e não vice-versa; b)é
challenges, and opportunities”. Cuidados Intensivos, Cuidados essencial conhecer os indicadores de prognóstico e
Paliativos, ética médica, defesa reconhecer suas limitações e também estar familiarizado
do consumidor, e em com os principios éticos e diretrizes práticas sobre
comunicação limitação da terapêutica c) são fundamentais uma
comunicação eficaz e relações de confiança; d) as
diferenças culturais devem ser reconhecidos e respeitadas, e
e) a prestação de CP precisa ser adequada e de excelente
qualidade.
C: o desafio é grande e é preciso desenvolver o método
acadêmico, ter fontes de financiamento e a participação de
várias sociedades médicas.
DeVITA, M. A. et al. (2003). Avaliar um programa de Estudo de Intervenção: R: o primeiro ano foi avaliado positivamente, o segundo
“Teaching palliative care to critical ensino e treinamento de Um total de 35 alunos ano teve baixos índices de satisfação dos alunos e foi
care medicine trainees”. dois anos em CP voltado participaram do programa de encerrado. Os alunos parecem reconhecer a importância do
para os estagiários das treinamento durante os 2 anos. treinamento em PC, demonstraram maior confiança com o
UTI. Primeiro ano curso teórico e conhecimento e problemas dos CP, mas eram críticos em
sessões. No segundo ano relação ao estágio pleno no serviço de CP , que parecia ser
treinamento prático e estágio irrelevante para o seu futuro em cuidados críticos.
pleno no serviço. Sete alunos C: o programa de treinamento em CP para a equipe de
participaram do estágio pleno Cuidados Intensivos é viável. Os médicos de Cuidados
no serviço de CP. Intensivos são inadequadamente treinados para cuidados de
fim de vida. Existem poucos programas e também
currículos projetados para ensinar os preceitos de CP nas
UTI.

DIGWOOD, G. et al. (2011). Avaliar o impacto da Estudo de intervenção. R: os resultados mostraram que a mortalidade média e o
“The impact of a palliative care criação de uma Unidade Criação de UCP para receber os tempo de internação na UTI reduziram significativamente e
unit on mortality rate and length of de Cuidados Paliativos pacientes das UTI, que não que os pacientes com doenças terminais como eram
stay for medical intensive care unit (UCP) na taxa de estão sendo mais beneficiados transferidos da UTI para a Unidade de CP para cuidados de
patients”. mortalidade e tempo de pelos Cuidados Intensivos. fim de vida e suporte para seus familiares. Transferência
internação na UTI. dos pacientes que estão morrendo nase UTI para uma
Unidade de Cuidados Paliativos pode melhorar o
tratamento da dor e do sofrimento associado com a doença
crítica. O subtratamento da dor continua sendo um
problema em UTI, com 77% de pacientes sofrendo com dor
121

de moderada a severa.
C: a UCP permite a liberação de leitos escassos para o
tratamento intensivo e assegura ao paciente os tratamentos
consistentes com as suas necessidades e preferências, além
do suporte aos seus familiares em um ambiente propício.

DUUN, G. P. MOSHENTHAL, Discutir aspectos da Revisão da literatura. R: os quatro elementos essenciais dos CP nas UTI
A. “Palliative Care in the Surgical integração dos CP nas Fundamentação teórica. cirurgicas são: comunicação, decisões sobre limitação da
Intensive Care Unit: Where Least UTIs cirúrgicas. terapêutica, controle da dor e dos sintomas e suporte no
Expected, Where Most Need”. período de luto. Estes elementos podem e devem ser
integrados a prática dos Cuidados Intensivos.
C: evidências sugerem que a atenção a estas etapas podem
melhorar a qualidade dos cuidados de fim da vida e assim
como os resultados para os sobreviventes das UTI
cirúrgicas. Uma parte substancial dos quatro componentes
dos CP estão presentes nas UTI cirúrgicas e estes aspectos
devem ser desenvolvidos porque desde os primórdios fazem
parte prática cirúrgica
FERREL, B. R. et al. (2010) Melhorar a educação Estudo de intervenção: R: a falta de programas de educação na assistência aos
“Statewide Efforts to Improve para cuidados de fim da implementação e avaliação de pacientes no fim de vida é um obstáculo para enfermeiros e
Palliative Care in Critical Care vida para a equipe de um abrangente programa outros profissionais para oferecer os CP. As enfermeiras
Settings”. enfermagem. educacional denominado de: das UTI têm um papel essencial na assistência dos
ELNEC-CC (End Life Nursing pacientes no fim da vida e para o suporte aos familiares.
Education Consortion-Critical Muitas enfermeiras de Cuidados Intensivos não tem ou
Care) para melhorar a educação recebeu pouca educação ou formação em aspectos dos
sobre cuidados de fim de vida cuidados de fim de vida durante seus estudos de graduação
para dos enfermeiros do estado ou na pós-graduação
da California-EUA. C: proporcionar educação em CP para estudantes de
enfermagem é fundamental para que eles estejam
preparados para avaliar e gerenciar as complexidades
envolvidas nos cuidados de fim de vida.
FONSECA, A. C., et al.(2012) Discutir os CP para Revisão sistemática da R: foram analisados 29 artigos, que mostram experiências
“Cuidados paliativos para idosos na idosos nas UTIs. literatura. de cuidados paliativos em unidades de terapia intensiva
unidade de terapia intensiva: Fundamentação teórica utilizando as variáveis “satisfação da família quando
revisão sistemática”. participa das discussões sobre os cuidados paliativos” e
“dificuldades na implementação desse tipo de cuidado por
falta de capacitação técnica dos profissionais”.
C: o tema “cuidados paliativos” deve ser aprofundado
122

visando melhorar a relação entre pacientes, seus familiares


e a equipe de saúde. Considerando o aumento do número de
idosos na terapia intensiva é fundamental melhorar
a capacitação do profissional de saúde para enfrentar os
desafios que envolvem a terminalidade da vida.
GAY, E. B. et al. (2012) Avaliar a integração dos Fundamentação teórica. R: as experiências são estressantes e ocorre com frequência
“Integrating palliative care with CP aos pacientes com Revisão da literatura a Síndrome Pós Cuidados Intensivos. É preciso melhorar a
intensive care for critically ill câncer de pulmão comunicação, tomada de decisões e o conhecimento sobre
patients with lung cancer”. internados nas UTIs. preditores de prognósticos.
C: os CP e os Cuidados Intensivos devem ser sincrônicos e
sinérgicos para melhorar a qualidade dos cuidados de fim
de vida.
Ho L. A. et al. (2011) Avaliar sob as Estudo de intervenção R: os enfermeiros e médicos das UTIs deram uma
“Comparing clinician ratings of the perspectivas dos médicos multicêntrico utilizando classificação comparável aos CP prestados pelos
quality of palliative care in the e enfermeiras qualidade questionário auto-aplicável enfermeiros dos CP. As avaliações dos médicos das UTIs
intensive care unit”. dos CP prestados nas sobre os sete domínios dos CP para os médicos dos CP foram significativamente foram
UTIs. nas UTI. Participaram188 inferiores as da enfermagem em todos os domínios.
médicos e 289 enfermeiros de C: existe resistência do médico intensivista quanto a ação
treze hhospitais do médico paliativista nas UTI. Necessidade de melhorar
vários aspectos dos CP, destacando o suporte spiritual, para
os familiars, suporte emocional para a equipe e educação
em CP.
KUSCHNER, W. G. et al. (2009). Avaliar a implementação Estudo de intervenção. R: os protocolos de CP sobre limitação terapêutica,
“Implementation of ICU Palliative de protocolos de CP Implementação de protocolos comunicação, controle da dor e sintomas reduzem os
Care Guidelines and Procedures: A sobre os conflitos éticos conflitos éticos nas UTIs.
Quality Implementation of ICU nas UTI C: devem-se prevenir atos que podem ser interpretados
Palliative Care”. como antiéticos e ilegais e utilizar protocolos estabelecidos
por consenso pela equipe da UTI.
LONCÁN, P. et al. (2007) Avaliar a contribuição Fundamentação teórica R: os CP podem melhorar as tomadas de decisões
“Cuidados Paliativos y medicina dos CP nos cuidados de compartilhadas e centradas no paciente. Ajuda a reorientar
intensiva en la atención al final de fim de vida nas UTIs. o objetivo terapêutico. Ajuda nas questões éticas sobre
la vida del siglo XXI”. limitação da terapêutica. Suporte a equipe e aos familiares.
C: é necessário melhorar a formação do médico intensivista
em cuidados de fim de vida.
LUTSBADER, D. et al. (2011) Avaliar o impacto da Estudo de intervenção. R: a consulta dos CP reduziu o tempo até a morte durante o
“Palliative Medicine consultation integração dos Cuidados Comparação retrospectiva de período de internação hospitalar e também o tempo
impacts DNR designation and Paliativos na UTI através duas coortes para medir o decorrido da admissão na UTI até a morte, porcentagem
length of stay for terminal medical de consultoria do serviço impacto do serviço de significativamente maior de pacientes com uma designação
123

MICU patients”. de CP. consultoria de CP nos seguintes de ONR e maior propensão a morrer fora da UTI. A
itens: Ordens de Não Reanimar mortalidade maior no grupo que estava em
(ONR), tempo de internação e acompanhamento pelo serviço de CP, devido ao aumento
local da morte. das ONR e limitação de tratamentos fúteis.
C: a integraçào dos CP nas UTI melhoram a abordagem das
questões relacionadas a morte e ao morrer.

MORITZ, R. D. et al. (2008). Discutir aspectos dos CP Revisão da literatura R: recomendações do consenso: melhorar comunicação, a
“Terminalidade e Cuidados na “Terminalidade” na Consenso de especialistas. aceitação da morte como um evento natural, o respeito à
Paliativos na Unidade de Terapia UTI. Esses profissionais foram autonomia e a não maleficência ao paciente, suspensão de
Intensiva” subdivididos em três subgrupos, medicamentos fúteis, e o controle da dor e dos sintomas
que discutiram: comunicação, para o alívio do sofrimento dos pacientes com doença
tomada de decisões diante de terminal. Programas de suporte para os familiares e a
um doente terminal e os CP na equipe da UTI.
UTI. C: todas as ações de prevenção e as terapêuticas devem ser
planejadas com a participação da família-paciente e da
equipe assistencial.
MORITZ, R. D. et al. (2011) Apresentar as Diretrizes Consenso interativo R: estabelecido diretrizes dividas em três fases: a primeira
II Fórum do “Grupo de Estudos do do Fórum sobre fim de multiprofissional e fase seria o período da admissão na UTI e recomenda-se a
Fim da Vida do Cone Sul”: vida da AMIB+Cone Sul multidisciplinar das Sociedades adoção de todos os recursos terapêuticos; na segunda fase,
definições, recomendações e ações de Terapia Intensiva da América se ocorrer falta de respostas a prioridade passa a ser a
integradas para Cuidados Paliativos do Sul para estabelecer melhor qualidade de vida possível e a terceira, quando é
na Unidade de Terapia Intensiva de diretrizes de CP nas UTIs constatada a irreversibilidade da doença e a morte iminente
Adultos e Pediátricas. recomenda-se a suspensão de todas as intervenções
terapêuticas de cura e os Cuidados Paliativos passam a ser
prioritários.
C: em todas as fases, a incorporação dos Cuidados
Paliativos objetiva evitar o sofrimento, otimizar os recursos
das unidades e garantir a dignidade do fim da vida.
MOSENTHAL, A. C. (2005) Discutir a integração dos Fundamentação teórica. R: a natureza particular de pacientes e a cultura das UTI
“Palliative Care in the Surgical CP nas UTIs cirúrgicas. cirúrgicas traz especial dificuldades.
ICU”. C: os CP são adequados para todos pacientes em estado
crítico, independente do prognóstico. Os '' Cuidados
Intensivos'' de qualidade englobam os cuidados curativos e
os paliativos.
MOSENTHAL, A. C. et al. Descrever um modelo de Estudo de intervenção. R: as UTIs cirúrgicas adotam mais o “modelo aberto”,
(2006). intervenção para UTIs Aplicação do modelo de sendo que neste modelo a falta de centralização e
« Interdisciplinary model for cirúrgicas intervenção “Improve Palliative padronização dificulta e torna uma barreira para integração.
124

palliative care in the trauma and Care in the Intensive Care O cirugião sente-se constrangido quando o paciente
surgical intensive care unit: Robert (IPAL-ICU)” do Center to apresenta complicacões decorrentes da cirurgia e evita as
Wood Johnson Foundation Advance Palliative Care-USA dicussões dos casos durante a ronda médica (rounds).
Demonstration Project for para UTI cirúrgicas. Cultivam o ethos de salvar vidas e tem a visão do CP como
Improving Palliative Care in the sequencial e mutuamente exclusivo. Prefere um controle
Intensive Care Unit”. individual do que compartilhado da condição médica do
paciente.
C: as UTIs cirúrgicas são consideradas mais problemáticas
para esta integração e conclui que o modelo integrativo
parece mais adequado para as UTI cirugicas

MOSENTHAL, A. C. et al. Descrever um modelo de Fundamentação teórica. C: a aplicabilidade dos modelos em UTI cirúrgicas ainda
(2012). melhorias dos CP nas Descrição do modelo: “Improve não foram plenamente avaliados. Cada UTI tem sua própria
“Integrating palliative care in the UTIs Palliative Care in the Intensive “cultura” e historia e que cada uma é um diferente desafio.
surgical and trauma intensive care Care (IPAL-ICU)” do Center to As UTIs cirúrgicas adotam mais o “modelo aberto” onde
unit: A report from the Improving Advance Palliative Care-USA falta de centralização e padronização dificulta e torna uma
Palliative Care in the Intensive para UTI cirúrgicas. barreira para integração. A falta de conhecimento da
Care Unit (IPAL-ICU) Project filosofia dos CP. Os CP não aumenta a mortalidade e
Advisory Board and the Center to mesmo não sendo o objetivo primário pode mesmo
Advance Palliative Care”. prolongar a vida com melhor qualidade.
C: é preciso mudar a cultura e atitudes nas UTI cirúrgicas e
que o modelo integrativo parece mais adequado para essas
unidades
MULARSKI, R. A. et al. (2006a) Apresentar o consenso Consenso de grupo de trabalho R: foram identificados sete domínios dos CP nas UTI e
Defining and measuring quality sobre os domínios dos em cuidados críticos da Robert divididos em subitens para avaliação. São os seguintes
palliatve and end-of-life care in the CP nas UTI. Wood Johnson Foundation para domínios : 1) tomada de decisão centrado no do paciente e
intensive care unit. medidas de qualidade dos CP familiares; 2) comunicação dentro da equipe e com os
nas UTI. pacientes e familiares 3)continuidade dos cuidados;
4)suporte emocional e prático para pacientes e familiares;
5) controle de sintomas e cuidados de conforto; 6)suporte
espiritual aos pacientes e familiares;e 7) suporte emocional
e organizacional para os médicos.
C: o processo de medidas propostas por este consenso pode
ser visto como um passo inicial no estabelecimento de um
padrão de CP. Pesquisas futuras são necessárias para avaliar
a relação destas medidas para os resultados de saúde
desejados.
MULARSKI, R. A. et al. (2006b). Avaliação prática da Fundamentação teórica. R: a qualidade dos CP deve ser avaliada nos seguintes
125

Proposed quality measures for melhoria da qualidade Revisão da literatura. domínios no fim de vida: controle dos sintomas físicos,
palliative care in the critically ill: A dos CP no fim de vida cognitivos e emocionais;o conceito global da pessoa e
consensus from the Robert Wood nas UTI. qualidade de vida; o respeito a autonomia; a qualidade da
Johnson Foundation Critical Care comunicação equipe-paciente-familia; a abordagem das
Workgroup. questões espirituais, existenciais e os todos os outros
aspectos do fim devida.
C: argumenta que qualidade dos cuidados nas UTI é
baseada em dois objetivos tradicionais das profissões
assistenciais: restaurar a saúde e aliviar o sofrimento a
qualidade dos CP em fim de vida continua uma área
subavaliada, sendo necessário medidas rigorosas para
determinar se a melhoria foi realizada e ter como alvo os
ciclos subsequentes de inovação e melhoria.

NELSON, J. E. et al. (1999a). Avaliar a integração dos Fundamentação teórica sobre os R: existe um foco excessivo na tecnologia, pacientes
Palliative Care in the Intensive CP nas UTIs CP nas UTI. geralmente estão incapacitados para decidir, equipe é
Care Unit: Part I. Journal Intensive Revisão da literatura. fragmentada, a comunicação é inadequada, faltam
Care Med., May 1999; vol. 14, 3: conhecimento e habilidades em CP, falta de dados baseados
pp. 130-139. em evidencias sobre os benefícios dos CP nas UTI e existe
a pressão econômica e as administrativas.
C: devem ser desenvolvidos trabalhos para que sejam
superadas essas barreiras e conseguir legitimar e integrar os
CP aos Cuidados Intensivos.

NELSON, J. E. et al. (1999b). Discutir a limitação Fundamentação teórica. R: a limitação terapêutica caracterizada como a prática de
“Palliative Care in the Intensive terapêutica nas UTIs. Revisão da literatura não iniciar ou retirar tratamentos de suporte de vida.
Care Unit: Part II. Atualmente nas UTI dos EUA a limitação da terapêutica
precede a maioria das mortes em UTI, porém continua
sendo uma prática heterogênea.
C: conclui que integração dos CP nas UTI é o novo
modelo, ajudando na tomada de decisões sobre limitação e
objetivos da terapêutica. Todos os pacientes criticamente
doentes podem e devem receber tanto CP e Cuidados
Intensivos.
NELSON, J. E. et al. (2006). Identificar as barreiras da Fundamentação teórica. R: enumera as seguintes barreiras: expectativas não
Identifying and overcoming the integração dos CP nas Revisão da literatura realísticas dos médicos, pacientes e familiares sobre o
barriers to high-quality palliative UTIs prognóstico e a efetividade dos tratamentos das UTI,
care in the intensive care unit. insuficiente treinamento dos médicos em CP, incluindo
126

habilidades de comunicacão e o inadequado financiamento


dos seguros de saúde.
C: o primeiro passo é criar um sistema de consultoria de CP
e estabelecer estratégias de atuação dentro dos domínios
dos Cuidados Paliativos.
NELSON, J. E. et al. (2010). Descrever a avaliação Avaliou as respostas de R: aspectos destacados: reunião da equipe com os
In their own words: Patients and que os pacientes e questionário escrito respondido familiares, horário flexíveis de visitas;informações sobre
families define high-quality familiares sobre CP de por pacientes que sobreviveram ICU e sua rotina de funcionamento, necessidade de
palliative care in the intensive care alta qualidade nas UTI. e seus familiares e de familiares identificação do decisor substituto para tomadas decisões e
unit de pacientes que morreram na sobre diretrizes antecipadas de vontade; o controle da dor e
UTI. sintomas;a manutenção do nivel de consciencia desejado;a
valorização do suporte espiritual e ou atendimento
religioso; o suporte suporte emocional e prático (serviço
social);e suporte no período de luto.
C: é essencial manter o foco no maior valor dos Cuidados
Paliativos que é o paciente e a familia para atingir cuidados
de alta qualidade nas questões de fim de vida nas UTI.
NELSON, J. E. et al. (2010). Descrever os modelos Revisão da literatura. R: identificou dois modelos básicos: o primeiro é o
“Models for structuring a clinical usados com sucesso na “modelo consultivo” que tem como foco aumentar o
initiative to enhance palliative care integração dos CP nas envolvimento e a eficácia dos consultores de CP no cuidado
in the intensive care unit: A report UTIs. de pacientes em UTI e o suporte as suas famílias,
from the IPAL-ICU Project particularmente aqueles pacientes identificados como de
(Improving Palliative Care in the maior risco de maus resultados e com prognóstico ruim. O
ICU)”. segundo é o ”modelo integrativo” que tem como objetivo a
integração dos princípios e internvenções dos CP na prática
diária pela equipe da UTI, incluindo todos os pacientes que
enfrentam doenças graves e seus familiares.
C: estes modelos não são mutuamente exclusivos, mas
representam os extremos de um espectro de abordagens.
Uma abordagem intermediária entre esses modelos deve ser
o primeiro passo no planejamento de uma iniciativa de CP
em uma UTI.
NELSON, J. E. et al. (2011). Discutir o papel da Fundamentação teórica e R: a enfermagem é importante na integração e
“Integrating Palliative Care in the enfermagem nos revisão de literatura operacionalização dos CP nas UTI e deve participar de
ICU: The Nurse in a Leading processos de integração todos os domínios e em todos niveis.
Role”. dos CP nas UTIs. C: somente uma equipe bem integrada de competentes
profissionais trabalhando com processos definidos dentro
de uma estrutura bem organizada podem fornecer CP de
127

alta qualidade ao paciente em estado crítico e seus


familiares nas UTI.
Discutir a integração dos Mesa redonda com o grupo do R: os modelos de integração podem variar, porém o mais
NELSON, J. E. et al. (2012). CP nas UTIs. projeto de melhoramento dos importante é a interação. Devem ser a mudada a cultura de
“Palliative Care in the ICU”. Cuidados Paliativos em UTI: “especialista da vida” dos intensivistas. O mais importante
”IPAL-UCI” do Center to é a a educação para a filosofia dos CP. Os CP diminuem o
Advance Palliative Care. tempo de pernamência nas UTI sem aumentar a
mortalidade, aumenta o conforto do paciente e a satisfação
destes e dos familiares. A enfermagem tem papel
fundamental.
C: os CP devem ser prestados por equipe multidisciplinar
para todos os pacientes e desde o início do tratamento.
NORTON, S. A. et al. (2007). Avaliar os efeitos dos CP Estudo de intervenção. R: pacientes do grupo de CP proativo tiveram tempo de
“Proactive palliative care in the proativos sobre o tempo É um estudo prospectivo com internação na UTI significativamente menor. Não houve
medical intensive care unit: Effects de internação de grupo controle pré e pós não diferença significativa entre os tempos de internação
on length of stay for selected high- pacientes de alto risco de equivalente em uma UTI de hospitalar total.
risk patients”. morte das UTI. setenta leitos. C: os CP proativos reduzem o tempo de pernamência na
UTI sem alterar a taxa de mortalidade e de altas
hospitalares, que foi associado com economia substancial
de custos e evitando muitas vezes tratamentos caros e não
benéficos.

O’MAHONY, S. et al. (2010) Descrever a intervenção Participação pró-ativa da equipe R: aumento na solicitação de consultas ao serviço de CP,
“Preliminary report of the de uma equipe que nas rondas médicas de discussão aumento na utilização de analgésicos e diminuição na
integration of a palliative care team incluia uma enfermeira e dos casos e identificando utilização de tratamentos para prolongar a vida e aumento
into an intensive care unit”. uma assistente social. pacientes que poderiam ser na taxa de formalização de diretrizes antecipadas
beneficiados pelo suporte dos potencialmente não benéficos e menor uso do laboratório
CP. e exames radiológicos e maior utilização dos hospices.
C: A integração dos CP melhora a qualidade de atenção aos
pacientes
PENROD, J. D. et al. (2011). Avaliar o desempenho Estudo de intervenção. R: resultados pré e pós resultados foram comparados e
Implementation and Evaluation of dos CP nas UTI, com o Intervenções baseadas em que demonstraram que a oferta do serviço social e apoio
a Network-Based Pilot Program to objetivo melhorar a são disparadas por gatihos de espiritual, a identificação do tomador de decisão médica e a
Improve Palliative Care in the qualidade dos CP nas tempo (time-triggered). documentação das reuniões de família melhororam
Intensive Care Unit”. UTI e fornecer suporte primeiro dia a identificação de significativamente.
técnico para tais um tomador de decisão médica, C: o programa foi implantado com sucesso e que as equipes
intervencões. no terçeiro dia deve ser ofertado de enfermagem das UTI devem ser envolvidas para
o suporte espiritual e apoio do melhorar o atendimento, sob a égide de um projeto
128

serviço social , e no quinto dia colaborativo de melhoria da qualidade.


uma reunião com os familiares
para o estabelecimento de metas
de tratamento.
PENROD, J. D. et al. (2012). Avaliar aplicação de Estudo de intervenção. R: a conclusão do trabalho demonstrou que a execução dos
“Meeting standards of high-quality intervenção disparadas Estudo prospectivo e CP nos domínios endossados pela equipe, foram
intensive care unit palliative care: por gatilhos de tempo multicentrico (03 hospitais) inconsistentes e infrequentes.
Clinical performance and (time-triggered) em realizado para avaliar o C: é necessário maior atenção ao sitema de trabalho nas
predictors”. cinco UTIs do mesmo desempenho dos CP nas UTI, UTI com envolvimento multidisciplinar. O autor argumenta
hospital. utilizando ferramentas do que praticamente existe consenso das sociedades de
projeto IPAL-ICU (Improving Medicina Intensiva que os Cuidados Intensivos de alta
Palliative Care in ICU) cujo qualidade inclui os CP.
objetivo é melhorar a qualidade
dos Cuidados Paliativos nas
UTI fornece suporte técnico
para tais intervencões.
RAY, D. et al. (2006) “Integrating Descrever um estudo de Intervenção em UTI (16 leitos) R: o horário de visita expandido, transformou a sala de
palliative medicine and critical care intervenção dos CP na para integração dos CP. Foi espera em parte do ambiente terapêutico. O planejamento
in a community hospital”. UTI de um Hospital desenvolvido um programa de da assistência interdisciplinar foi guiado por um registro da
Comunitário. “embaixador” (representante comunicação com os familiares., reuniões durante todo o
encarregado dos CP). curso do tratamento e também provocadas por mudanças no
plano de cuidados.
C: a equipe da UTI demonstrou competência em
procedimentos clínicos de CP, mas não em comunicação e
no compartilhamento de questões psico-espirituais com o
paciente e familiares. É necessário criar a cultura dos CP
nas UTI e um modelo voltado para incorporar as
preferências do paciente e valores sobre a qualidade de
vida. Estas intervenções são relativamente fáceis de
implementar e de baixo custo, embora possa demorar meses
para implementar os processos e pode levar anos para
otimizar completamente a cultura dos CP dentro das UTI.

RUSHTON, C, H. et al. (2002). Descrição de programa Fundamentação teórica. R: os pontos mais valorados foram as técnicas de
“The integration of palliative care de treinamento de Discutir e avaliar um modelo negociações estratégicas e habilidades de comunicação;
and critical care: one vision, one enfermagem em CP nas conceitual de integração, do aprendizado prático; a dimensão emocional e espiritual;
voice. UTI Nursing Leadership Academy programas de educação formal; e a importância da
for End-of-Life, um projeto para comunicação nos CP entre a equipe, paciente e familiares.
129

melhorar o atendimento nos A associação americana de enfermeiros intensivistas mas


cuidados de fim de vida e deu classificações mais elevadas para preocupações sobre
aumentar a capacidade de futilidade, a beneficência, o estresse do cuidador, e a
liderança dos enfermeiros. pressão entre os resultados financeiros e os resultados
clínicos.
C: a criação de uma visão compartilhada de CP vai
fortalecer a capacidade de enfermeiras das UTI. A
integração dos Cuidados Paliativos e de cuidados de UTI é
um desafio para médicos e enfermeiros.
SHIRA, L. et al. (2011). Avaliar a intervenção Estudo de intervenção. R: em comparação com o mesmo período do ano anterior,
“Using the Improving Palliative com o objetivo de Aplicação das ferramentas do houve um aumento de consultas em CP de 113% na UTI
Care in the Intensive Care Unit aumentar a consultoria projeto IPAL-ICU (Improving clínica e de 51% na UTI cirúrgica. O estudo demonstra que
(IPAL-ICU) Project to Promote dos CP nas UTIs. Palliative Care in the Intensive a estruturação do projeto IPAL-ICU e suas recomendações
Palliative Care Consultation”. Care Unit) com o objetivo de podem ser efetivamente usadas para aumentar o número de
(2011). comparar a variação do consulta de CP nas UTI.
percentual do número de C: um dos problemas abordados é a subutilização dos
consultas de CP nas UTI clínica serviços de CP, e a permanência do especialista foi
e na UTI cirúrgica, com um escolhida como o primeiro passo para estabelecer a'' base'' e
mesmo período de tempo do ano promover uma maior aceitação de CP abrangentes
anterior. A intervenção foi a integrados aos Cuidados Intensivos.
participação da ronda médica
dos CP e ao final foi oferecido
ao médico assitente a
oportunidade de consultar a
equipe de CP.
TOEVS, C. (2012) Discutir o papel do CP Fundamentação teórica. Revisão R: os Cuidados Paliativos devem ser fornecidos juntamente
“Palliative medicine in the surgical nas UTI cirúrgicas e de de literatura com os Cuidados Intensivos. A integração dos CP diminuiu
intensive care unit and trauma”. trauma. o tempo de pernamência dos pacientes nas UTI e o uso de
recursos não benéficos, sem diferença na mortalidade ou
número de alta hospitalar.
C: uma visão de abordagem precoce e integrada da
medicina paliativa nas UTI cirúrgicas e trauma melhoraram
a comunicação das metas dos cuidados e o suporte aos
pacientes e familiares. Os CP melhoram a qualidade dos
cuidados dos intensivista e cirurgiões
130

TREECE, P. D. et al. (2006) Proposta de modelo de Estudo de intervenção. R: a intervenção propõe as seguintes ações: educação para
“Integrating palliative and critical intervenção para Modelo de intervenção baseado o intensivista em CP, agregar líderes no local para
care: description of an integração de integração na teoria da auto-eficiência promover as mudança de atitude , fornecer material
intervention”. Cuidados Paliativos e aplicada a mudança de acadêmicos para enfermeiros e médicos; identificar e
Cuidados Intensivos. comportamento clínico a partir enfrentar barreiras com os diretores médicos e de
da confiança na própria enfermagem , melhorar o sistema de dados; dar suporte
capacidade de agir. para a família;e um sistema de apoio para a prestação dos
CP na UTI.
C: a auto-eficácia, apesar de uma construção individual,
não decorre do indivíduo sozinho, mas vem da experiência
dentro do meio ambiente, neste caso, o hospital. Embora
muitos médicos na UTI já apresentam as habilidades
necessárias para prestar CP de excelente qualidade, a
experiência mostra que são necessários esforços para
facilitar e incentivar essas habilidades.
VILLARREAL, D. et al. (2011) Avaliar se intervenção Estudo de intervenção R: a intervenção resultou em aumento significativo das
“A Model for Increasing Palliative pró-ativa aumenta a participação pró-ativa do consultas de CP de 5% a 59% para pacientes que morreram
Care in the Intensive Care Unit: consultoria dos CP nas consultor dos CP nas rondas na UTI durante o período da intervenção. Além disso, a
Enhancing Interprofessional UTI. médicas. consulta de CP aumentou de 5% a 21% para todos os
Consultation Rates and pacientes internados na UTI.
Communication”. C: apesar do sucesso que foi medido apenas pelo aumento
do percentual de consultas ao serviço de CP, o trabalho é
falho porque não foi feita avaliação em termos de resultado
na qualidade antes e após a intervenção .A intervenção
melhorou a consultoria interprofissional e a comunicação

WHITE, D. B. et al. (2004) Discutir barreiras para os Fundamentação teórica. Revisão R: A qualidade dos CP deve ser avaliada pelos seguintes
“Palliative care in the intensive CP nas UTI. da literatura indicadores como tomadas de decisão centrada no paciente
care unit: barriers, advances, and e familiares, comunicação adequada dentro da equipe e com
unmet needs”. pacientes e familiares, a continuidade dos cuidados, o
apoio emocional e prático para pacientes e familiares,
controle dos sintomas e cuidados de conforto, apoio
espiritual aos doentes e familiares e apoio emocional e
organizacional para a equipe da UTI.
C: Além da comunicação ruim, muitos médicos estão mal
preparados para lidar com o paciente que está morrendo. Há
um consenso crescente de que os CP devam coexistir com
as tentativas de tratamento restaurador nas UTI.
131

8.2 Anexo 2.
Fluxograma:
Quadro de avaliação dos artigos
Portal CAPES
Bases selecionadas:
PUBMED, LILACS e SCIELO

Busca por assunto de descritores no titulo:


“Cuidados Paliativos” e “Unidade de Terapia
Intensiva”.
Total: 71 ocorrências

Aplicado critérios de
inclusão e exclusão

Artigos revisados por pares.


Incluídos: 65

Idioma: ingles, português e


espanhol:
Incluídos: 62

Resumos: textos com tópicos


relacionados aos objetivos
Incluídos: 54

Texto completo disponível


Incluídos: 48

Inclusão Final:
48 artigos

You might also like