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P ROGR A MA DE P ÓS -GR A DU AÇ ÃO E M BI OÉ TI C A, É TI CA AP LI CA D A E
S AÚ DE C OLE T I V A - P P G BI OS
UF RJ , FI O C RUZ , U E RJ E U FF
Rio de Janeiro
2012
1
Dissertação de Mestrado
apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Bioética, Ética Aplicada e Saúde
Coletiva da Universidade Federal
Fluminense, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Universidade do Estado do Rio de
Janeiro e da Fundação Oswaldo Cruz, como
requisito parcial para a obtenção do grau de
Mestre.
apresentada por
Catalogação na fonte
Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense
132 f.
Orientador: Carlos Dimas Martins
Ribeiro.
Agradecimentos
Por convicção pessoal, agradeço a Deus e aos meus familiares pelo apoio e
estímulo durante esse desafio. A empreitada se tornou possível graças à imensurável ajuda
do meu orientador, Professor Carlos Dimas Martins Ribeiro, que com seu conhecimento e
sabedoria, pacientemente me guiou pelo caminho das pedras. Agradeço a cortesia dos
Professores Ciro Augusto Floriani e Aluísio Gomes da Silva Junior, por aceitarem
participar da Banca de Avaliação, fato que me deixou lisonjeado. Agradeço a todos os
demais professores do PPGBIOS, com os quais muito aprendi e passei a ter uma nova
percepção da ética médica.
5
CP Cuidados Paliativos
Sumário
1 Introdução 10
2 Objetivos 15
2. 1 Geral 15
2. 2 Específicos 15
3 Método 15
4 Marco Teórico 19
4. 1 Contexto do Problema 19
4. 3. 2 A Bioética Principialista 53
4. 3. 3 Críticas ao Principialismo 59
5. 2. 1 As Formas de Integração 66
5. 2. 2. 1 Vantagens 69
5. 2. 2. 2 Desvantagens 72
5. 2. 2. 3 Desafios 73
5. 3. 2 Princípio da Beneficência 80
5. 3. 3 Princípio da Não-Maleficência 85
5. 3. 4 Princípio da Justiça 87
6 Conclusão 88
7 Referências Bibliográficas 94
7. 1 Geral 94
8 Anexos 117
1. Introdução
À época do internato médico, por vocação pessoal, direcionei minha formação para
a assistência ao paciente em estado crítico internado em Unidade de Terapia Intensiva
(UTI). Desde então, atuo na assistência médica e como preceptor de alunos e residentes.
Nesses 30 anos de vivência na área de medicina intensiva, tive a oportunidade de
presenciar, nessas unidades, a incorporação dos grandes avanços das biotecnociências aos
Cuidados Intensivos. No transcorrer das últimas décadas, de modo quase sincrônico, vêm
ocorrendo mudanças do paradigma ético-profissional no âmbito da medicina, com suas
repercussões na especialidade e com surgimento de conflitos éticos relativos ao fim da vida
nas UTIs.
A especialidade Medicina Intensiva surgiu nos anos 1950, tendo como pedra
fundamental os conceitos em reanimação cardiopulmonar-cerebral e o estabelecimento de
protocolos de suporte avançado à vida para pacientes gravemente enfermos e em estado
crítico (AMIB, 2007). Nas últimas décadas, as UTIs se transformaram em centros
sofisticados de alta tecnologia médica; porém de altíssimo custo operacional.
A Medicina Intensiva tem como missão promover os Cuidados Intensivos de alta
qualidade a todos os pacientes em estado crítico que deles necessitam e dos quais podem
ser beneficiados. Trata-se de uma prática cooperativa multiprofissional e multidisciplinar,
e, por isso, o termo Cuidados Intensivos é mais adequado que Medicina Intensiva.
Os principais objetivos dos Cuidados Intensivos são a prevenção da morte
prematura e do sofrimento, procurando preservar ou restaurar a qualidade de vida dos
pacientes por meio do tratamento de doenças com possibilidades de recuperação, por um
período de tempo adequado (LUCE, 2001). Em situações cada vez mais complexas e
difíceis, são salvas diariamente inúmeras vidas de pacientes vítimas de traumas, infarto
agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e de variadas complicações clínicas agudas.
Atualmente, pacientes de alto risco cirúrgico e idosos podem ser submetidos a
procedimentos operatórios de grande porte, e a medicina está capacitada a realizar diversos
procedimentos de alta complexidade, como os transplantes de órgãos, graças aos Cuidados
Intensivos no pós-operatório (SIMCHEN, 2007).
Os avanços da tecnologia biomédica são incontestavelmente essenciais para que se
cumpra esta missão. Estes objetivos são frequentemente alcançados, considerando que
11
cerca de 75% a 90% dos pacientes internados nas UTI sobrevivem e recebem alta (LUCE,
2001). Entretanto, devido ao grande número de pacientes internados e à gravidade de suas
doenças, as UTI tem se tornado um local em que a morte ocorre com grande frequência.
Estudos demonstram que 22% de todas as mortes nos EUA, o equivalente a 540. 000
mortes por ano ocorrem durante a internação ou logo após a alta das UTI (ANGUS, 2004).
A medicina tecnocientífica contemporânea, baseada em evidências ou revisões
sistemáticas, tem estabelecido diretrizes e protocolos internacionais para a abordagem de
pacientes em estado crítico e em pós-operatórios, expandindo, assim, cada vez mais as
indicações para admissões nas UTIs. Ao mesmo tempo em que se torna necessário um
número cada vez maior de leitos para atender a esse novo contingente, crescentemente
constituído de idosos e pacientes com maior número de comorbidades, os leitos nas UTIs
continuam a ser escassos para atender à demanda em praticamente toda parte do mundo
(ANGUS, 2004).
Estudos recentes demonstram, com evidências científicas, que os Cuidados
Intensivos nas UTI aumentam a sobrevida dos pacientes em estado crítico. A tecnologia
avançada de suporte de vida permite aos médicos prolongar a vida [e adiar a morte] em
circunstâncias que não eram possíveis no passado recente. Isto tem sido reconhecido não só
pela comunidade médica, mas também pela sociedade, e criaram-se expectativas
extremamente elevadas de recuperação em relação à doença crítica. Ao mesmo tempo em
que mais vidas são salvas, ocorre também que um número maior de pacientes morrem nas
UTIs depois de receberem prolongadas terapias de sustentação e manutenção da vida
(SIMCHEN, 2007).
Neste contexto, observam-se alguns problemas éticos relativos aos cuidados de fim
da vida nas Unidades de Terapia Intensiva, incluindo também os conflitos éticos relativos à
alocação de recursos. Assim, por um lado, se reconhece que os Cuidados Intensivos devem
estar disponíveis em tempo hábil para aqueles que deles necessitam com urgência, mas a
sua prestação é em grande parte dependente da disponibilidade finita de recursos
financeiros e humanos. Os médicos defrontam-se com preocupantes conflitos de interesse,
através de pressões para utilizar os recursos de saúde de forma racional e, ao mesmo tempo,
promover o acesso equitativo e oportuno às UTIs (MCDERMID, 2009).
12
2. Objetivos
2. 1 Geral
Analisar a integração dos Cuidados Paliativos nas Unidades de Terapia Intensiva de
Adultos (UTIs-A), refletindo sobre seus fundamentos filosóficos e sua contribuição para
lidar com os conflitos éticos presentes nestas unidades.
2. 2. Específicos
a) Caracterizar os conflitos éticos no final da vida presentes nos atendimentos nas UTIs-A;
3. Método
Esta dissertação é um estudo de caráter teórico-conceitual, através de revisão não
sistemática da literatura, na qual foi realizada uma análise crítica e reflexiva sobre a lógica
discursiva dos autores e seus argumentos, que fundamentam posições e opiniões sobre a
integração dos Cuidados Paliativos nas UTIs-A.
Inicialmente foi realizada uma pesquisa bibliográfica através de material publicado
em livros textos, artigos de periódicos, teses e dissertações, sobre a produção acadêmica em
diferentes campos do conhecimento, com o objetivo de avaliar os aspectos e dimensões que
vêm sendo destacados e privilegiados em relação aos Cuidados Paliativos nos cuidados de
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fim de vida nas UTIs-A, e também quanto aos aspectos Bioéticos relativos ao tema-objetivo
do estudo. Assim, após a análise da multiplicidade de perspectivas ordenada e o conjunto
de estudos sobre o tema, foi realizada a contextualização do “estado da arte” da integração
dos Cuidados Paliativos nas UTIs-A.
A vivência profissional, de 30 anos, do autor como médico intensivista em hospital
universitário público, atuando na prática assistencial diária, assim com em atividades
acadêmicas, foi também considerada dentro dessa perspectiva contextual.
Após a contextualização do assunto, foi feita uma revisão não sistemática da
literatura sobre a integração dos Cuidados Paliativos nas UTIs-A, através de roteiro pré-
estabelecido (Anexo I) dos artigos publicados nas bases selecionadas. Os artigos foram
analisados com base na proposta de avaliar a integração de dois modelos de cuidados em
saúde: um Intensivo e o outro Paliativo, no ambiente das Unidades de Terapia Intensiva de
Adultos, utilizando-se os conceitos da Bioética Principialista para refletir sobre as
vantagens e desvantagens e os aspectos éticos da integração dos Cuidados Paliativos na
UTI-A.
O levantamento bibliográfico reflete o vocabulário estruturado dos Descritores em
Ciências da Saúde (DeCS), cujo site é http: //decs. bvs. br, e do Medical Subject Headings
(MeSH), site http: //www. nlm. nih. gov/mesh/meshhome. html, utilizados na indexação de
publicações científicas e usados na pesquisa e recuperação de assuntos da literatura
científica nas fontes de informação disponíveis. Foram utilizadas as seguintes palavra-
chaves, em português, inglês e espanhol.
Palavra-chave: “Cuidados Paliativos” e “Unidade de Terapia Intensiva”.
Key words: “palliative care” e “ Intensive Care Units”.
Palabra-clave: “Cuidados Paliativos” e “ Unidad de Cuidados Intensivos”.
A pesquisa foi realizada de forma integrada e com cruzamento dos descritores
“Cuidados Paliativos” e “Unidade de Terapia Intensiva”, em inglês, português e
espanhol.
Os critérios para inclusão dos artigos foram a consideração do idioma: português,
inglês ou espanhol; abordagem do objeto e dos objetivos do estudo; periódicos revisados
por pares; textos completos e com referência à UTI de adulto. Os critérios de exclusão
foram os idiomas diferentes dos citados; editoriais, cartas e resenhas; texto completo não
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disponível e com referência à UTI pediátrica. Não houve delimitação no período de tempo
de publicação dos artigos, tendo sido a pesquisa concluída em Abril de 2012.
Para a pesquisa foi utilizado o Portal CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior) do Ministério da Educação (Brasil), com acesso através da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ (Brasil). O Portal CAPES é de grande
abrangência e de acesso facilitado para a maioria dos investigadores brasileiros. A
biblioteca virtual reúne e disponibiliza a instituições de ensino e pesquisa no Brasil o
melhor da produção científica internacional.
No portal CAPES foram selecionadas as três bases abaixo, consideradas mais
abrangentes para publicações nos idiomas inglês, espanhol e português, para o tema em
estudo:
MEDLINE/PubMed (via National Library of Medicine): base de dados especializada em
ciências biomédicas e ciências da vida, desenvolvida pelo U. S. National Institute of Health
(NIH) e administrada pelo National Center for Biotechnology Information (NCBI). De
acesso público, indexa a literatura especializada nas áreas de ciências biológicas,
enfermagem, odontologia, medicina, medicina veterinária e saúde pública.
LILACS – Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde: Base de dados
da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, sendo uma base
cooperativa do Sistema BIREME que compreende a literatura relativa às Ciências da
Saúde, publicada nos países da região, a partir de 1982.
SciELO. ORG – Scientific Electronic Library Online ou Biblioteca Científica Eletrônica
Online: Biblioteca eletrônica que abrange uma coleção selecionada de periódicos
científicos, incluindo publicações da Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Cuba, Espanha,
Portugal, Venezuela, nas áreas de Saúde Pública e Ciências Sociais.
Em seguida foi realizada uma busca avançada por assunto utilizando os descritores
nos idiomas selecionados nas três bases. A pesquisa localizou um total de 121 ocorrências
que continham os descritores Cuidados Paliativos e Unidade de Terapia Intensiva. Deste
grupo foram excluídos 50 ocorrências por não possuírem relação entre os temas. Os artigos
foram excluídos por se referirem a UTIs neonatais e pediátricas ou porque tratavam de
intervenções farmacológicas ou determinados cuidados práticos específicos, fugindo,
portanto, do objetivo do estudo.
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Após a primeira vista da seleção por título e a leitura dos resumos disponíveis,
restaram para avaliação e leitura do texto integral o total de 71 artigos. A seleção continuou
com a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão após a leitura dos estudos
identificados. O quantitativo identificado pelos descritores teve a seguinte distribuição:
Palavra-chave: “Cuidados Paliativos” e “Unidade de Terapia Intensiva”: 7 ocorrências.
Palabra-clave: “Cuidados Paliativos” e “Unidad de Cuidados Intensivos”: 3 ocorrências.
Key words: “Palliative Care” e “Intensive Care Units”: 61 ocorrências.
Desse total de 71 ocorrências, após leitura mais detalhada do resumo, foram
excluídas mais 6 artigos, por não se tratarem de artigos e sim de editoriais, cartas, livros ou
resenhas de livros, ou não possuírem relação entre os temas. Restaram então 64 artigos
revisados por pares (editores de revistas cientificas), tendo sido excluídos mais 3 artigos por
não estarem escritos nos idiomas determinados (1 em francês e 2 em alemão). Do restante
de 61 artigos, foi feita a leitura dos artigos para avaliar se o conteúdo estaria relacionado
com os objetivos do estudo ou tema central sobre a integração dos Cuidados Paliativos nas
Unidades de Terapia Intensiva de Adultos. Desse modo, mais 8 artigos foram excluídos,
restando assim 53. Após essa seleção, a pesquisa foi finalizada com a exclusão dos artigos
que não apresentavam textos completos disponibilizados no portal CAPES, tendo sido
excluídos, assim, mais 6 artigos. Após a utilização da metodologia descrita e aplicando os
critérios de inclusão e exclusão, restaram 48 artigos que foram utilizados no estudo.
Após a leitura detalhada dos artigos, obteve-se a perspectiva geral das publicações
científicas que abordavam o tema do estudo. Em seguida, foi realizada uma análise
descritiva com o objetivo de identificar os domínios dos Cuidados Paliativos nos cuidados
de fim da vida nas Unidades de Terapia Intensiva de Adultos. A análise buscou identificar
os princípios filosóficos dos Cuidados Paliativos e os processos utilizados na integração
dos Cuidados Paliativos nas Unidades de Terapia Intensiva de Adultos, e, desse modo, foi
possível avaliar as dificuldades, benefícios e questões éticas envolvidas.
Por último, realizou-se um interfaceamento das propostas dos Cuidados Paliativos
para os cuidados de fim da vida nas UTI com os princípios de autonomia, beneficência,
não-malefiência e justiça da Bioética Médica.
4. Marco Teórico
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4. 1 Contexto do Problema
Os Modelos de UTI
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diretor médico da UTI quanto o médico da rotina sejam especialistas titulados. Devido à
carência de médicos intensivistas, os plantonistas nem sempre são especialistas, apenas
detêm “uma certa” experiência em UTI.
O médico intensivista é disciplinado e treinado para cumprir a missão de “salvar a
vida” do paciente em estado crítico. A especialidade exige atualização contínua dos
conhecimentos científicos e aprimoramento técnico. Além disso, existe a sobrecarga de
trabalho à beira do leito devido à gravidade das doenças e ao número excessivo de
pacientes sob responsabilidade de cada médico, e, assim consequentemente, as outras
disciplinas como ética, comunicação, psicologia e humanização passam a ser tratadas como
de menor prioridade, sendo delegadas ao segundo plano na formação e no exercício da
especialidade. Talvez, mais do que em qualquer outra área assistencial, lidam
diuturnamente com a dor, o sofrimento humano e a morte. Faz parte dessa vivência o
enfrentamento quase que cotidiano de questões éticas, morais, humanitárias, religiosas e
mesmo judiciais.
A síndrome da estafa profissional (“burnout”), caracterizada por exaustão
emocional, distanciamento afetivo e baixa realização pessoal, é muito frequente entre as
equipes das UTIs. Estas questões acarretam, cada vez mais precocemente, o abandono da
especialidade e a falta de médicos jovens que optem pela especialidade, argumentando o
alto estresse psicológico e a baixa qualidade de vida (BARROS, 2008).
tarefa, porque esses índices apresentam variação de desempenho, são difíceis de calcular,
são dependentes de dados acumulados durante as primeiras 24 horas de UTI e, portanto,
não estão disponíveis no momento da triagem. Tais escores mostraram-se eficazes apenas
quando aplicados a grupos de pacientes, não sendo confiáveis quando utilizados em casos
individuais (ZIMMERMAN, 1987).
Apesar de a demanda por vagas em UTI continuar maior que a oferta, a “triagem”
dos pacientes permanece inadequada, sendo que muitas vagas são solicitadas para pacientes
que se encontram em fase avançada e terminal da doença, e que não se beneficiarão dos
Cuidados Intensivos. No Brasil, muitas internações são realizadas através de Centrais
Reguladoras de Vagas (CRV) e até mesmo decorrentes de Mandados Judiciais, sem a
prévia avaliação do médico intensivista.
considerada um fracasso e para muitos médicos a morte é assunto para ser tratado pelos
tanatologistas. Nessa perspectiva, ocorrem deformações do processo do morrer.
O homem é único animal racional e com autoconsciência, por isso é também o
único animal que faz uma análise reflexiva sobre a morte. Desde que toma consciência da
sua existência, tem a certeza absoluta que vai morrer e a incerteza sobre o que é a morte ou
se existe algo depois da vida. O homem não mais aceita que a morte seja um fenômeno
biologicamente natural e inerente à condição humana. Como consequência, o ser humano
renega a morte e cria, através da ciência, a utopia da juventude eterna e da imortalidade.
Hoje, a morte adquiriu outra característica social e ocorre com maior frequência em
hospitais. A morte foi reduzida a uma ocorrência desconfortável causada por doenças,
sendo por isso medicalizada. Na cultura ocidental, a morte é renegada devido à sua
associação com dor, sofrimento e o deixar de existir, o fim absoluto – é a nadificação.
Na sociedade ocidental contemporânea, surgiu o conceito de “morte moderna”, que
é definida como um processo eminentemente medicalizado, no qual o doente com doença
em fase terminal é submetido a regras e rotinas institucionais que privilegiam a
competência e a eficácia médicas (MENEZES, 2003). Essa medicalização da sociedade é
uma intromissão desmesurada da medicina que passa a considerar como doença problemas
os mais diversos, entre eles a morte. A morte passou a ser considerada uma “doença” que
precisa ser curada. Protocolos de ressuscitação cardiopulmonar e cerebral foram criados.
Porém, ressuscitar (dar vida ao morto) é algo divino e fora do alcance da medicina, portanto
o termo “reanimação” parece ser mais adequado. A morte pode ser adiada e prolongada,
mas mantém sua inevitabilidade.
Ariès acredita que devido às causas técnicas médicas, esse deslocamento do lugar da
morte foi aceito pelas famílias, estendido e facilitado pela sua cumplicidade mórbida. O
hospital não é mais apenas um lugar onde se cura e onde se morre por causa de um fracasso
terapêutico; passou a ser também o lugar da morte natural. Assim o tempo da morte
alongou-se; o médico não pode suprimir a morte, mas pode regular sua duração. (ARIÈS,
2003).
A determinação da morte deve ser feita, em conformidade com os padrões médicos
aceitos. O indivíduo está morto se ocorrer parada irreversível das funções circulatórias e
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e controversas para o médico entender e utilizar. Enquanto as definições (3) e (4) são
qualitativas e mais holísticas, buscando-se benefícios para o paciente. O termo "fútil"
refere-se a uma intervenção médica específica, aplicada para um determinado paciente, em
um determinado momento. Não se refere a uma situação geral ou universal (JECKER e
PEARLMAN, 1992).
O médico e bioeticista Edmund Pellegrino discorre que os julgamentos clínicos da
futilidade de uma determinada intervenção terapêutica envolvem um "equilíbrio judicioso"
de três fatores: a efetividade da intervenção, uma determinação objetiva que só médicos
podem fazer; o benefício da intervenção, uma avaliação de que apenas os pacientes e ou os
seus decisores substitutos podem fazer; e as consequências da intervenção em que os fardos
da intervenção (custo, desconforto, dor, inconveniência) são avaliados conjuntamente por
ambos, os médicos e os pacientes, e/ou os seus substitutos. (PELLEGRINO, 2005).
Segundo a Associação Médica Americana (AMA), os paradigmas da futilidade
terapêutica envolvem frequentemente: manobras de reanimação cardiopulmonar em
doentes em fim da vida e a manutenção artificial de funções vitais quando há uma perda
irreversível das funções cerebrais superiores (estado vegetativo persistente ou demência
profunda); utilização de intervenções agressivas e invasivas como a hemodiálise, a
quimioterapia e a cirurgia, em doentes com doença incurável e sem condições razoáveis de
recuperação; e procedimentos menos invasivos, como a utilização de antibióticos e
hidratação via intravascular em doentes em estado agônico (TRUOG, 1999).
Para o bioeticista Miguel Kottow, o conceito de futilidade médica é um
contrassenso que não está de acordo com uma boa prática clínica, porque se uma medida
médica é inútil, simplesmente está contraindicada e pode mesmo ter objetivo igual de lucro
financeiro. Ao ofertar um tratamento fútil, o médico infringe o que talvez seja o princípio
com prioridade lexical sobre os demais princípios norteadores do comportamento dentro da
"arte médica”: o princípio de não-maleficência. (KOTTOW, 2005).
Na controversa opinião de Schneiderman, não é necessário que os médicos deixem
os pacientes decidirem sobre tratamentos, se esses forem quantitativamente e
qualitativamente fúteis, e liberta o médico da obrigação moral e ética de oferecer um
tratamento médico evidentemente fútil (SCHNEIDERMAN, 1990)
34
É nas UTIs que as polêmicas sobre a futilidade médica estão mais evidentes e
podem ser identificados múltiplos fatores relacionados, como por exemplo, as expectativas
exacerbadas sobre os poderes da medicina tecnológica em relação à morte, a prática da
medicina defensiva devido ao medo de implicações legais de não fazer tudo que for
possível, a má formação da equipe sobre os Cuidados de fim da vida, a falta de habilidade
para a comunicação adequada entre os membros da equipe e na relação médico-paciente-
familiares, e também os interesses econômicos das empresas médico- hospitalares.
O médico e escritor Robert Twycross faz um relato histórico dos hospices, assim
resumido:
A origem dos Hospices medievais remonta ao século IV da era cristã, com Fabíola,
matrona romana, que abriu sua casa aos necessitados para obras de misericórdia. Tinha o
sentido de hospitalidade, ou seja, acolhimento ao estranho. Hospice significava lugar de
abrigo e repouso para viajantes ou peregrinos e oferecia um tipo de atendimento que
combinava as habilidades de um hospital com a hospitalidade, repouso e o calor de uma
casa. Esses abrigos continuaram a ser mantidos por instituições religiosas.
Apesar de controvérsias, segundo Twycross, o modelo dos hospices modernos,
especificamente para moribundos, foi inaugurado na cidade de Lyon, na França, em 1842,
e nomeado de Hospice por Madame Jeanne Garnier, com a finalidade de assistir pacientes
com câncer que morriam abandonados em seus lares. Na Grã-Bretanha, o renascimento da
palavra ocorreu em 1905, com a abertura do St. Joseph Hospice das Irmãs Irlandesas da
Caridade, em Londres (TWYCROSS, 2000).
A fundação do St Christopher’s Hospice, por Cicely Saunders, em 1967, marca o
nascimento do moderno movimento hospice. Antes, ela trabalhou em duas dessas
instituições seculares: primeiro no St. Luke’s House como enfermeira, e depois no St.
Joseph’s Hospice, inicialmente como estudante de medicina e depois como médica. Neste
Hospice desenvolveu um importante estudo sobre o controle da dor em pacientes com
câncer, criando o conceito de “dor total”, a base filosófica dos Cuidados Paliativos. A
instituição despertou grande interesse internacional e logo se tornou o paradigma do
movimento para o atendimento humanitário no fim da vida, em oposição à desmedida
utilização da alta tecnologia para a cura da doença, deixando de lado a pessoa do paciente
(TWYCROSS, 2000).
A expansão do movimento hospice foi contemporânea à emergência da Bioética,
nos EUA, num contexto histórico de questionamentos éticos, sociais e científicos. Também
nos anos da década de 1960, a médica psiquiatra Elisabeth Kübler-Ross realizou um
grandioso estudo do processo de morrer e publicou, em 1969, o livro "On Death and
Dying", que abordava os estágios do morrer, hoje conhecido como modelo de Kübler-Ross.
No início da década de 70, introduz o estudo da tanatologia na área médica e, após
37
conhecer Cicely Saunders e seu trabalho, incentivou o movimento Hospices nos EUA
(TWYCROSS, 2000).
A partir dos anos 1960, a observação, por diversos pensadores sociais, de um
processo de medicalização da morte conduziu à emergência de uma produção analítica e
crítica sobre este modelo de morte administrada pelo aparato médico, e que passou a ser
nomeado de “morte moderna” (MENEZES, 2003).
Para Floriani e Schramm, o movimento hospice, na Inglaterra, foi motivado pelo
desinteresse dos hospitais em cuidar de pacientes com doenças em fase terminal, cujos
objetivos eram de se estabelecerem como centros de cura. Existia também a deficiência dos
sistemas de saúde para prover cuidados nos domicílios da população pobre, e somando a
isso, havia a necessidade de uma contrapartida das instituições religiosas, ante a crescente
erosão das crenças religiosas numa sociedade que se secularizava. Os primeiros hospices
britânicos passaram a ofertar cuidados diferentes dos oferecidos nos hospitais tradicionais
ou em outras instituições de saúde da época, como as instituições filantrópicas ou os asilos
e suas enfermarias para pobres. Era um esforço quase na contramão de uma tendência da
época para organizar e legitimar cuidados aos pobres com importante ênfase na assistência
espiritual. Os cuidados físicos eram atribuição da enfermagem e também da atividade das
voluntárias das chamadas irmãs de caridade , e que faziam também um trabalho social junto
às famílias dos moribundos (FLORIANI e SCHRAMM, 2010).
A Organização Mundial da Saúde (OMS), desde meados dos anos 1980, presta
importante contribuição para promover os Cuidados Paliativos. A Unidade de Câncer da
OMS realizou uma campanha encorajando os países a desenvolverem programas
abrangentes de controle do câncer, incluindo a prevenção, a detecção precoce e o
tratamento curativo, o alívio da dor e os Cuidados Paliativos. A publicação do manual para
alívio da dor oncológica com abordagem dos Cuidados Paliativos tem sido um catalisador
importante a esse respeito (TWYCROSS, 2000).
No Brasil, segundo Floriani, é bastante provável que o primeiro hospice tenha sido
fundado no ano de 1944, na cidade do Rio de Janeiro, conhecido como o “Asilo da Penha”
que tinha por função assistir pacientes pobres com câncer avançado, que não conseguiam
vaga nos hospitais. A partir da década de 80 foram surgindo outras unidades ou centros de
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Cuidados Paliativos, a maior parte vinculados ao tratamento de pacientes com câncer e/ou a
centros de tratamento de dor crônica (FLORIANI, 2010).
Em 1997, foi fundada a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP). Mais
recentemente, em 2005, foi fundada a Academia Nacional de Cuidados Paliativos,
agregando os profissionais da saúde que praticam essa filosofia de cuidado, e também
promovendo eventos que divulguem os Cuidados Paliativos para os profissionais da saúde
e leigos. A Comissão Mista de Especialidade, formada por representantes do Conselho
Federal de Medicina, da Associação Médica Brasileira e da Comissão Nacional de
Residência Médica do Ministério da Educação, emitiu em 2010 parecer favorável, em
caráter definitivo, para a criação da área de atuação Medicina Paliativa. A Resolução do
Conselho Federal de Medicina (CFM) 1973/2011, publicada no Diário Oficial da União em
01/08/2011, criou a especialidade Medicina Paliativa no Brasil. (CFM, 2011).
O novo Código de Ética Médica Brasileiro, aprovado pela Resolução CFM 1.
931/09 contribuiu para a divulgação da filosofia dos Cuidados Paliativos e orienta o médico
a evitar a obstinação terapêutica para pacientes em estado terminal. Os Cuidados Paliativos
estão referenciados nos seguintes itens:
O parágrafo único do artigo 41 dispõe que: "Nos casos de doença incurável e
terminal, deve o médico oferecer todos os Cuidados Paliativos disponíveis sem empreender
ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a
vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal”.
Os Cuidados Paliativos também são abordados no item XXII, do Capítulo I, que
dispõe: “Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de
procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua
atenção todos os Cuidados Paliativos apropriados”.
O Princípio do não abandono é referenciado no item 2º do artigo 36 que prescreve:
“Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou aos seus familiares, o médico não
abandonará o paciente por ser este portador de moléstia crônica ou incurável e continuará a
assisti-lo ainda que para Cuidados Paliativos” (CFM, 2009).
Nas últimas décadas, teve início um crescente movimento para a integração dos
Cuidados Paliativos no ambiente hospitalar. As UTIs passaram a ser foco de especialistas
em Cuidados Paliativos. Este trabalho começou com Campbell, em um hospital
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Princípio da Veracidade
Comunicar a verdade para os pacientes e seus familiares constitui um beneficio para
ambos (Princípio da beneficência), pois possibilita sua participação ativa na tomada de
decisões (Princípio da autonomia). Uma falsa atitude paternalista, escondendo a verdade do
paciente, cria um círculo vicioso da chamada "conspiração do silêncio", que pode
representar novas fontes de sofrimento para o paciente. Isto não exclui a necessidade de ser
prudente e adiar informações para o paciente em risco (Princípio da não-maleficência),
como no caso de pacientes com depressão grave que ainda não foram adequadamente
tratados. A verdade é um bem moral, e a comunicação e manejo das informações devem
41
respeitar os Princípios da Bioética Médica e ser guiadas pela virtude da prudência, sendo
um dever prestar sempre atenção ao que, como, e para quem informar.
saúde. Teme-se que os efeitos negativos destas intervenções médicas possam envolver uma
forma de eutanásia.
Dada essa preocupação, recomenda-se utilizar um princípio ético chamado de
“duplo efeito”, que indica os requisitos que devem ser levados em consideração sobre a
licitude de uma tomada de decisão que apresenta um efeito bom e um outro que é ruim. Em
primeiro lugar, que o ato seja bom em si mesmo ou pelo menos indiferente; que o efeito
ruim previsível não seja o pretendido, mas apenas tolerado; que o efeito bom não seja
causado de imediato e necessariamente pelo efeito ruim; e que o benefício esperado do
efeito bom seja proporcionalmente superior ao efeito ruim. Não haveria inconveniente ético
na aplicação destes requisitos para o tratamento com analgésicos tipo a morfina, quando o
que se busca é diretamente o alívio da dor (efeito bom) e não a depressão respiratória
(efeito ruim). O uso desta regra deve ser justificada e informada para o paciente.
A supressão da consciência, às vezes é necessária em pacientes com agitação
psicomotora, devendo ser aplicados os mesmos princípios. A consciência é um bem
objetivo da pessoa e não se deve privar ninguém de sua consciência sem uma razão
justificada. Para ser moralmente lícita, temos que fornecer uma razão terapêutica, como a
proteção da integridade física do paciente; a privação da consciência não deve ser
diretamente pretendida, mas apenas tolerada.
Princípio da Prevenção
O médico tem a responsabilidade de antecipar possíveis complicações e sintomas
que ocorrem mais frequentemente na evolução de uma determinada condição clínica (dever
de previsibilidade). O Princípio é baseado na implementação de ações preventivas para as
possíveis complicações inerentes à evolução da doença e ao planejamento e orientações
práticas das ações, que devem ser tomadas a fim de se evitar sofrimentos desnecessários. O
paciente, seus familiares e os cuidadores devem estar cientes do comportamento a ser
adotado caso se verifiquem, por exemplo, complicações como sangramento, infecções,
dificuldade respiratória, entre outras. Aspectos sobre a parada cardiorrespiratória devem ser
abordados, porque existem situações em que são tomadas decisões erradas e estas são muito
difíceis de ser revertidas, prolongando a dor e o sofrimento.
43
Princípio do Não-Abandono
Salvo em casos de grave objeção de consciência, seria eticamente repreensível
abandonar (princípio do não abandono) um paciente que rejeita determinadas terapias,
mesmo quando o médico acha que essa recusa é inadequada. A empatia e compassividade
na comunicação podem, às vezes, fazer o paciente reconsiderar. Em caso de objeção de
consciência, o médico deve providenciar todos os encaminhamentos necessários para a
continuidade do cuidado do paciente.
Mas há outra forma mais sutil de abandono do paciente. Os médicos, em geral, têm
pouca tolerância para lidar com o sofrimento e a morte, podendo facilmente se afastar do
cuidado daquele paciente que evolui para a fase terminal da doença. Isto se deve a um
sentimento de impotência e também pela mentalidade orientada para o sucesso e o poder de
salvar a vida, sendo a morte vista como um fracasso.
Deve ser lembrado que, mesmo quando não se pode curar, é sempre possível cuidar
e, às vezes, confortar e consolar. O Cuidar de pacientes que estão morrendo lembra o
desafio de aceitar a finitude da condição humana. O tratamento da dor e o alívio do
sofrimento passam ser a prioridade e deve ser visto também como sucesso se este objetivo
for atingido (TABOADA, 2000).
contraditórias em questões sobre o fim da vida. Para Sarlet, a dignidade humana é uma
qualidade intrínseca e distintiva de cada ser humano, que o faz merecedor de respeito e
consideração (SARLET, 2002).
A OMS assevera que, “inevitavelmente, cada vida humana chega ao seu final e deve
ser assegurado que isso aconteça de uma forma digna, cuidadosa e a menos dolorosa
possível. Esta é uma prioridade não somente para a profissão médica, para o setor saúde ou
para os serviços sociais, mas para toda a sociedade” (WHO, 2007).
O Hastings Center define a “morte tranquila” como sendo “aquela em que a dor e o
sofrimento são minimizados por paliação adequada, na qual os pacientes não são
abandonados ou negligenciados, e na qual os Cuidados com aqueles que não vão sobreviver
são avaliados, tão importantes como àqueles que são dispensados a quem irá sobreviver”
(HASTINGS CENTER REPORT, 1996; 26: 6).
A “boa morte” deveria respeitar os doze aspectos identificados por um grupo
britânico de estudos sobre a saúde do idoso. Para uma “boa morte”, os pacientes precisam:
saber quando a morte está chegando e entender o que pode ser esperado; ser capaz de
manter o controle sobre o que acontece; ter concedida a dignidade e privacidade; ter o
controle sobre o alívio da dor e de outros sintomas; ter escolhas e controle sobre onde a
morte ocorre (em casa ou em outro); ter acesso a informações e conhecimentos de qualquer
tipo; ter acesso a apoio espiritual e de suporte emocional; ter acesso aos Cuidados
Paliativos, em qualquer local e não só no hospital; ter controle sobre quem está presente e
com quem compartilhar o fim; ser capaz de emitir diretivas antecipadas que garantam que
seus desejos sejam respeitados; ter tempo para dizer adeus e controle sobre outros aspectos
de tempo; e poder partir na hora certa de ir, e não ter a vida prolongada inutilmente.
(SMITH, 2000).
O Institute of Medicine-USA, em 1997, definiu “uma” “boa morte” ou uma morte
apropriada como aquela que é livre de uma sobrecarga evitável de sofrimento para o
paciente, as famílias e os cuidadores; uma morte ocorrendo, em geral, de acordo com os
desejos dos pacientes e das famílias; e, razoavelmente, consistente com as normas clínicas,
culturais e éticas (FIELD, 1997).
O Conselho Federal de Medicina, com o objetivo de evitar a manutenção de
tratamento fúteis em pacientes com doenças em fase terminal e respaldar eticamente os
46
seguinte argumento: "Os sinais vitais são levados a sério. Se a dor for avaliada com o
mesmo zelo como são os outros sinais vitais (temperatura, pulso, respiração e pressão
arterial), haverá uma melhor chance de ser tratada adequadamente” (VHA, 2000).
O conceito de “dor total” foi elaborado por Cicely Saunders, que a caracterizou
como uma combinação de elementos físicos, psicológicos, sociais e espirituais que atuam
sobre a pessoa na sua totalidade; há uma tempestade emocional e a leitura afetiva desta
tempestade é traduzida para o autoconsciente como sofrimento. Isto acarreta uma
perturbação social do corte das ligações familiares, profissionais, lúdicas, amorosas, entre
outras, e finalmente, há uma necessidade espiritual de segurança, de sentido e de
autoconfiança (SAUNDERS, 1998).
O estudo SUPPORT trouxe à tona o fato de que a maioria dos norte-americanos
morrem em hospitais, após dias ou semanas de tratamentos fúteis, com pouco planejamento
antecipado e com alto custo institucional e familiar. Os pacientes morrem frequentemente
isolados e com dor, sendo que 50% dos pacientes sofrem com dor moderada a severa e por
mais de 50% do tempo nos últimos 3 dias de vida (SUPPORT, 1995).
Segundo Cassem, o alívio do sofrimento e a cura da doença devem ser vistos como
obrigações gêmeas da profissão médica. A falha dos médicos para entender a natureza do
sofrimento pode resultar em intervenção médica que, embora tecnicamente adequada, não
alivia o sofrimento e pode-se tornar uma nova fonte deste. (CASSEM, 1982).
O filósofo Daniel Callahan definiu o sofrimento como sendo a experiência de
impotência com a perspectiva de dor não aliviada e a de interpretar a vida como vazia de
sentido. Sendo que o sofrimento é fundamentalmente o sinônimo de qualidade de vida
diminuída (CALLAHAN, 1998).
Para Chapman e Gavrin, o sofrimento é um complexo estado cognitivo, afetivo e
negativo, sendo caracterizado pelo sentimento de que um indivíduo tem por se sentir
ameaçado na sua totalidade, pela sensação de impotência para lidar com a ameaça e o
esgotamento dos seus recursos pessoais e psicossociais que lhe permitiriam enfrentá-lo
nesta situação. (CHAPMAN e GRAVIN, 1993).
O Instituto de Ética da Associação Médica Americana (AMA) criou o Projeto para
Educação Médica sobre Cuidados no Fim da Vida (EPEC), apontando que a sociedade
espera que o alívio do sofrimento humano seja um objetivo prioritário da profissão médica.
48
Os pacientes não sofrem de forma isolada, os pacientes e famílias devem ser considerados
em conjunto. O sofrimento pode ser conceituado como uma fragmentação da
personalidade, uma história de vida perturbada, uma oportunidade perdida ou como dor
total (EPEC, 1999).
Na visão de Cassel, o sofrimento precisa ser diagnosticado para ser tratado, porque
o alívio do sofrimento é imperativo em toda a medicina, especialmente nos cuidados de fim
de vida. Os significados e o medo são pessoais e individuais. As complexas técnicas e
métodos que os médicos geralmente utilizam para fazer um diagnóstico estão voltadas para
o corpo e não para a pessoa. Estudos recentes demonstram que a melhora das habilidades
de comunicação, o respeito e valorização do paciente como pessoa, e uma postura de
atenção empática, permite ao médico fazer inferências sobre o diagnóstico e abordagem do
sofrimento (CASSEL, 1999).
de uma “ponte” entre o saber biológico (bios) e os valores humanos (ethos), ou seja, uma
ética da vida. Defendia uma visão ampla e de pretensão interdisciplinar para esta nova área
de reflexão (POTTER, 1971).
Segundo o bioeticista Cascais, alguns fatos e fenômenos históricos criaram as
condições gerais para a emergência da Bioética, nos anos 1970, nos EUA, quais sejam: os
crimes contra a humanidade na experimentação com seres humanos; a disponibilidade de
novas tecnologias biomédicas que, ao mesmo tempo em que abrem novas possibilidades
diagnósticas e terapêuticas, põem em causa conceitos e definições antiguíssimas e suscitam
perplexidades e dilemas inéditos; os novos campos de problematização científica e social,
como a ecologia e a saúde ambiental, a engenharia genética e as biotecnologias, o
crescimento demográfico, a manipulação tecnológica do comportamento, a medicina da
reprodução, entre outros; a irrupção de novos movimentos sociais que levantam questões de
recorte biomédico; a contestação de paradigmas médicos dominantes e do sentido e fins
últimos da prestação de cuidados de saúde; e a necessidade de uma ética para a era da
tecnociência e, simultaneamente, a crise da fundamentação de toda a ética (CASCAIS,
2002).
No período pós Segunda Guerra Mundial (1939 a 1945), a humanidade estava
perplexa diante das proporções quase apocalípticas do conflito e começou a refletir sobre os
crimes de guerra e sobre a possibilidade do holocausto nuclear. Em 1945, um pacto entre as
nações vencedoras criou a Organização das Nações Unidas (ONU) e estabeleceu o Tribunal
Internacional de Justiça (TIJ), instalado na cidade de Nuremberg, na Alemanha, com o
objetivo de julgar os crimes de guerra. A divulgação pública das atrocidades e
perversidades em experimentos com seres humanos pelos pesquisadores da Alemanha
Nazista, os quais eram autorizados pela Justiça e coordenados por cientistas de renome,
causou grande comoção mundial e a mobilização da sociedade. O Julgamento de
Nuremberg demonstrou para a sociedade que não era mais possível ter confiança absoluta
na autoridade social do Estado ou de suas instituições.
Em 1947, foi promulgado o Código de Nuremberg, documento considerado um
marco histórico e a pedra fundamental da deontologia reguladora da prática científica. O
Código de Nuremberg é um conjunto de 10 princípios éticos básicos que regem a pesquisa
com seres humanos. Destacando as normas do “consentimento voluntário” como
50
Segundo o filósofo Jonsen (1993) um dos acontecimentos que mais teve influência
no surgimento da Bioética ocorreu em 1962. Foi a história de um comitê em Seattle,
Washington, EUA, chamado de “Life or Death Committee” e também de “God
Committee”, constituído por cidadãos leigos, para decidir quais pacientes teriam
preferência na utilização da única máquina de hemodiálise, ou seja, quem vive e quem
morre. Os médicos deslocaram a dilemática carga moral para a pequena comissão. O fato
representou um impulso inicial que provocou uma advertência ao mundo na direção de uma
nova disposição de seus valores. É considerado historicamente o primeiro caso da Bioética
(JONSEN, 1993).
Ao final da década de 1960, vêm à tona vários escândalos na pesquisa biomédica
realizadas nos EUA e em vários países. Alguns estudos demonstravam a falta de respeito à
dignidade e à vida da pessoa humana em pesquisas científicas. Este foi um período de
afirmação da liberdade democrática e dos grandes movimentos sociais. A sociedade e a
comunidade científica assumiram que para estas questões morais tornava-se mandatório
estabelecer limites e controle da ciência.
Em 1966, Henry Beecher publicou no New England Journal of Medicine um
artigo enumerando 22 pesquisas que já haviam sido realizadas e publicadas em
conceituadas revistas médicas e que demonstravam inadequações éticas na prática clínica,
denunciando abusos contra a saúde e a vida de pacientes submetidos à pesquisa científica.
Essas pesquisas infringiam os princípios de não maleficência e de beneficência da
deontologia tradicional e aconteciam quase que exclusivamente com indivíduos vulneráveis
(BEECHER, 1966).
Em 1971, seis meses após o livro de Potter, André Hellegers usou este neologismo
para inaugurar o primeiro instituto do mundo dedicado à Bioética, o “Joseph and Rose
Kennedy Institute of Ethics for the Study of Human Reproduction and Bioethics”, na
Georgetown University de Washington, USA, renomeado posteriormente para Kennedy
Institute of Ethics. Hellegers e os cientistas do Instituto Kennedy, diferentemente da visão
de Potter, passaram a entender a Bioética como a ética aplicada à reflexão dos problemas
morais relacionados ao campo médico e biológico, com o objetivo de enfrentar o desafio
originado do rápido desenvolvimento dos conhecimentos e seu impacto sobre a
humanidade e seu futuro (KIE, 1971).
52
4. 3. 2. A Bioética Principialista
54
de serem independentes uns dos outros. Os deveres prima facie são obrigações que devem
ser cumpridas a não ser que conflitem, numa situação determinada, com outra obrigação
igual ou mais forte. Entre os deveres prima facie de Ross, estão a beneficência, a não-
maleficência e a justiça (ROSS, 1930).
Em 1963, quando publica o livro “Ethics”, o filósofo William Frankena, destacado
filósofo da moral utilitarista, constrói sua teoria em consonância com as ideias de Ross e
diz que são dois os princípios básicos e independentes da moralidade ou deveres prima
facie: a beneficência e a justiça (FRANKENA, 1981).
Os princípios seriam guias gerais que permitem a formulação de regras e linhas de
ação mais detalhadas. Nas raízes filosóficas do Principialismo estão os legados das
tradições associados às teorias utilitaristas, a autonomia que se deve muito a Kant e o
conceito de justiça como equidade, de John Rawls. Os Princípios derivam de juízos
ponderados no interior da moralidade comum. Os autores buscaram aliar princípios que já
eram tradicionais na ética médica (beneficência e não-maleficência) com outros dois
princípios que, até então, não faziam parte das considerações éticas da prática médica
(autonomia e justiça).
Os princípios têm validade prima facie e devem ser igualmente considerados, no
primeiro momento, sem qualquer hierarquia, já que todos têm valor e devem ser
respeitados, permitindo-se que, quando justificados, possam ser abandonados em função de
outros deveres, supostamente mais fortes diante de determinados conflitos morais. Quando
ocorrer que duas ou mais normas entrarem em conflito, o agente deve avaliar todos os
elementos e comparar os diferentes pesos que têm as possíveis ações para determinar o que
fazer, encontrando uma obrigação efetiva ou prioritária; ou seja, o agente usa a ponderação
dos princípios válidos prima facie, através do “equilíbrio reflexivo”, do certo sobre o errado
(BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002).
O Princípio da Não-Maleficência
O princípio da não-maleficência tem suas origens no Juramento Hipocrático:
“Primum non nocere” (“em primeiro lugar, não causar dano”). Esse princípio possui uma
longa tradição na ética médica Hipocrática. Segundo Beauchamp e Childress, é
reconhecido por muitos tipos de teorias éticas, sejam elas utilitaristas ou não-utilitaristas. O
princípio da não-maleficência não aparecia no Relatório Belmont, apesar de pertencer a
mais tradicional ética médica. Frankena incluía a não-maleficência como a primeira das
obrigações da beneficência, porém Beauchamp e Childress consideraram como um
princípio a parte, para evitar demasiadas subdivisões dentro dos Princípios e por não
concordarem com a ordem hierárquica dos deveres, argumentando que a obrigação de não
causar dano seria prévia à de causar um benefício. Há duas formulações para o princípio da
não-maleficência, uma positiva e outra negativa.
No Principialismo, assim como muitas vezes ocorre na ética, a forma negativa é
predominante, pois o dever de não causar dano parece ter maior peso moral do que um
58
O Princípio da Beneficência
A beneficência faz parte da tradição hipocrática e tem permeado a ética médica,
desde suas origens até hoje. Aceito sem problemas por muitos séculos, tem sido posto em
questão na modernidade de acordo com o aumento e a importância da autonomia pessoal. A
principal consequência foi a mudança significativa na maneira de compreender a relação
entre médico e paciente, trazendo uma profunda transformação da medicina
contemporânea, onde o valor de confiança foi substituído, em muitas ocasiões, pelo
contrato.
O princípio de beneficência diz respeito à obrigação moral de agir em benefício dos
outros. É apresentado através de dois princípios: na beneficência positiva e na utilidade. O
primeiro determina que se aja promovendo o bem. A obrigação moral de fazer o bem exige
do agente um balanceamento das consequências de sua ação. Daí a necessidade de se ter
outro princípio: a avaliação dos benefícios, assim como dos riscos, não deve ser meramente
uma atitude do agente, mas uma obrigação indispensável correlacionada ao dever da
beneficência. O princípio da utilidade, então, surge como uma extensão do princípio da
beneficência positiva. Ele requer do indivíduo um equilíbrio entre os benefícios, riscos e
custos de uma determinada ação. Sua aplicação é restrita à avaliação de benefícios, riscos e
custos e não deve ser estendida à ponderação de outros tipos de obrigação.
As regras de beneficência apresentam normas positivas de ação que raramente são
passíveis de punição legal quando não cumpridas e tampouco exigem que as atitudes sejam
realizadas de forma imparcial. Diferem, portanto, das regras de não-maleficência, que têm
caráter proibitivo, exigem imparcialidade dos agentes e possibilitam sanções legais. No
59
contexto da teoria principialista, praticar o bem passa a ser um dever estabelecido por tal
princípio, e não apenas o resultado de uma disposição ou virtude dos homens
(BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002).
O Princípio da Justiça
O Princípio da justiça foi fundamentado na obra de Beauchamp e Childress a partir
da justiça distributiva, a qual se relaciona à “distribuição igual, equitativa e apropriada,
determinada por normas justificadas que estruturam os termos da cooperação social”. A
justiça distributiva seria a distribuição de todos os direitos e responsabilidades na
sociedade. O trabalho de John Rawls, A Theory of Justice, publicado originalmente em
1971, tem servido de referência na busca de se definir os princípios que regulam a
distribuição das vantagens sociais e a atribuição dos direitos e deveres entre os cidadãos
(BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002).
As ações injustas, que podem ser consideradas aquelas que causam prejuízos às
pessoas na medida em que negam os benefícios aos quais elas têm direito, diferenciam-se
das ações justas, que se referem aos atos que respeitam os direitos individuais. Os autores
defendem o conceito de justiça relacionada à distribuição igual, equitativa e apropriada na
sociedade dos benefícios e cargas. Conceitualmente fazem a divisão em dois princípios: o
de justiça formal e outro de justiça material. O princípio de justiça formal faz parte do
pressuposto de que os iguais devem ser tratados igualmente e os desiguais devem ser
tratados desigualmente. Enquanto o princípio de justiça material seria a distribuição igual
entre as pessoas, usando critérios ou características que permitiriam distinguir o que seria
um tratamento igual de um tratamento desigual.
As necessidades fundamentais são aquelas que, se não satisfeitas, causarão danos de
modo fundamental ao indivíduo. Os autores exemplificam algumas formas de especificação
do princípio material de justiça, como: a cada pessoa uma parte igual; a cada pessoa de
acordo com a necessidade; a cada pessoa de acordo com o esforço; a cada pessoa de acordo
com a contribuição; a cada pessoa de acordo com o mérito; a cada pessoa de acordo com as
trocas do mercado (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002).
4. 3. 3 Críticas ao Principialismo
60
há longo tempo na tradição legal e ética, que afirma a superioridade do bem comum sobre
os interesses privados no caso em que haja conflito entre estes dois níveis de interesses
(GRACIA, 1995).
O filósofo Engelhardt, em sua teoria dos “estranhos morais”, questiona o modelo
dos quatro princípios como forma de justificar racionalmente escolhas morais. Ele
renomeia o “princípio da autonomia” como “princípio do consentimento” (principle of
permission), em que a autoridade moral secular deriva do consentimento dos envolvidos em
um empreendimento comum. A característica fundamental das sociedades secularizadas é a
pluralidade de valores morais. O princípio do consentimento seria a única forma de
autoridade moral capaz de criar acordos parciais, circunstanciais e procedimentais, num
contexto onde é impossível se referir a princípios de autoridade prévios e a alguma forma
de objetividade preestabelecida, fundada na razão. O consentimento dado pelo paciente,
então, expressa sua autoridade como a fonte de resolução de conflitos, uma vez que tal
autoridade não pode provir de teorias ou argumentos racionais (ENGELHARDT, 2008).
Para Tealdi, a Bioética dos princípios éticos é do tipo dedutivista, que vai dos
princípios para os casos concretos. O Principialismo seria uma exaltação da moral
individualista com minimização da ideia de justiça, despreza contextos históricos e
culturais, promove um paternalismo ilustrado por especialistas racionais e é um tipo de
ética local com pretensão global (TEALDI, 2005).
Aponta Campbell que o Principialismo apresenta dois problemas fundamentais que
restringem sua pretensão de domínio no âmbito universal. O primeiro é que se defronta
com a realidade cultural e política de cada país. O segundo seria a pretensão de que a partir
de uma abordagem particular da ética, chamada de “colonialismo” bioético ou de “Mantra
de Georgetown”, acreditar-se que um modelo teórico baseado em princípios racionais
venha a ser um modo universal de se abordar problemas bioéticos. (CAMPBELL, 2000).
Argumenta Nunes que o Principialismo é uma proposta individualista e dedutiva,
pois o modelo estabelecido não é uma proposta de ética, mas sim de uma moral, uma vez
que estabelece normas para um agir ‘adequado’’. O que pode ser adequado dentro de um
contexto sociocultural pode ser inadequado na realidade de outra sociedade (NUNES,
1996).
62
campo da medicina, sendo usado na análise dos conflitos éticos e morais no âmbito
médico-biológico.
A Bioética Principialista proporciona aos profissionais de saúde, que contam com
uma formação eminentemente técnica, um método de enfrentar questões éticas através de
uma reflexão interdisciplinar e compartilhada, ajudando a abordar conflitos e melhorar a
atuação dos profissionais de saúde. Trouxe também a consciência de que princípios éticos
devem guiar a ação dos profissionais da saúde, especialmente em vista dos avanços das
biotecnologias e as suas repercussões sobre a vida do ser humano. É uma proposta
estruturada do ponto de vista conceitual e utiliza ferramentas metodológicas que podem
fornecer soluções significativas para os problemas morais tradicionais e os novos que
surgem no campo da medicina. Os autores da teoria principialista asseveram que suas
propostas são compatíveis com muitas, se não todas as teorias éticas presentes no campo da
reflexão moral contemporânea.
O principialismo tem o mérito do pioneirismo na bioética contemporânea,
submetendo a análise uma série de problemas éticos na area biomédica que não podiam ser
mais negligenciados como, por exemplo, a vulnerabilidade do ser humano diante os
avanços da tecnociência. Ajudou a melhorar a formulação e a descrição desses problemas e,
ao mesmo tempo, têm promovido o estudo e o aprofundamento dos argumentos a favor e
contra em vários contextos de conflitos éticos. Além disso, devemos considerar que os
princípios não funcionam como diretrizes de ação precisas que nos informam como agir em
cada circunstância, de forma mais detalhada, como fazem as regras. Os princípios precisam
ser especificados, ponderados e avaliados nas situações particulares, o que abre um espaço
considerável para a reflexão equilibrada antes do julgamento moral.
Tipos de Pesquisas
Em relação aos tipos de pesquisas, os trabalhos foram divididos em:
64
Pesquisas teóricas: 26/48 (54%) artigos. São artigos de revisões não sistemáticas da
literatura com argumentações e reflexões teóricas dos autores sobre a integração dos CP nas
UTIs. Discutem principalmente as diferenças dos Cuidados Críticos e Paliativos e
apresentam propostas de Cuidado Total integralizados nas UTIs.
Pesquisas empíricas: 22/48 (46%) artigos. São artigos que descrevem as pesquisas
empíricas relacionadas a aspectos da Integração dos Cuidados Paliativos nas Unidades de
Terapia Intensiva e foram destinados a divulgar resultados relacionados às intervenções ou
a estudos observacionais.
Destes 22 artigos, as pesquisas qualitativas corresponderam a 13/22 (65%)
artigos, e tinham caráter exploratório, utilizando de entrevistas com os sujeitos envolvidos
sobre os domínios dos Cuidados Paliativos nas UTIs, assim enumerados: tomada de decisão
centrada no paciente-família; comunicação dentro da equipe e com pacientes e familiares;
continuidade do cuidado; suporte prático e emocional para o paciente e familiares; controle
dos sintomas e medidas de conforto; suporte espiritual para os pacientes e familiares; e o
suporte organizacional e emocional para a equipe da UTI. Os trabalhos avaliam um ou mais
desses e domínios procuram medir principalmente as percepções e demandas dos
envolvidos e o nível de satisfação dos pacientes, familiares e das equipes das UTIs e propor
medidas para melhorar a qualidade dos Cuidados de fim da vida.
As pesquisas quantitativas corresponderam a 7/22(35%) artigos, e tratavam
principalmente de medições objetivas de resultados antes e após medidas de intervenções
dos CP nas UTIs, principalmente relacionadas ao aumento do número de consultas
solicitadas aos serviços de Cuidados Paliativos, o tempo médio de permanência nas UTIs e
as taxas de mortalidade nas UTIs e hospitalar, e a redução de custos da assistência.
Período de Publicação
Em relação ao período de publicação, observou-se que a maior parte dos artigos foi
publicada recentemente, em especial nos anos de 2006 e 2011, totalizando 18/48 (37%)
artigos. A concentração das publicações em 2006, com 9/48(18%) artigos, foi devido à
publicação de um suplemento com vários artigos sobre o tema na revista Critical Care
Medicine. A outra concentração foi em 2011, também com 9/48(18%) artigos, mostrando
65
uma tendência crescente de publicações sobre o tema nos últimos anos. Os artigos mais
antigos são de 1999, coincidindo com o início do movimento da Integração dos CP nas
UTIs.
Área de Conhecimento
Observou-se que a maior parte dos artigos foi publicada por profissionais da área
médica, totalizando 18/48 (37%) artigos e, em segundo lugar, as publicações
multidisciplinares que somaram 13/48 (27%) artigos, o que demonstra as características da
abrangência multiprofissional dos Cuidados Paliativos. As áreas de conhecimento, depois
da área médica, que mais publicaram de forma isolada foram a Bioética, com 6/48(12%)
artigos, e a de enfermagem com 3/48 (6%) artigos, porém com presença marcante nas
publicações multidisciplinares.
A grande maioria, 36/48 (75%) artigos, dos autores está vinculada a instituições de
ensino, principalmente a faculdades de medicina, e os trabalhos foram realizados em
hospitais universitários; apenas 11/48 (23%) artigos, não referiam atividades acadêmicas.
Um fato importante observado: os trabalhos são realizados por equipes multidisciplinares e
envolvem vários departamentos e serviços como os de enfermagem, Cuidados Paliativos,
Bioética, Ética hospitalar, as equipes das UTIs, dentre outros. A maioria dos autores são
médicos e professores universitários, embora alguns artigos não informavam a titulação.
Apesar de muitas vezes não especificados, podemos inferir que também estivessem ligados
à área assistencial. A disciplina de Cuidados Paliativos tem despertado grande interesse da
comunidade acadêmica envolvendo várias disciplinas nesse processo de integração dos
Cuidados Paliativos nas UTIs.
5. 2. 1 As Formas de Integração
As formas de integração dos Cuidados Paliativos nas Unidades de Terapia Intensiva
foram estudadas por vários autores, mas que podem ser analisadas a partir dos conceitos
estabelecidos por Nelson, que coordenou um grupo de trabalho do projeto IPAL-ICU
(Improving Palliative Care in the ICU), baseado na Mount Sinai School of Medicine EUA,
para definir os modelos que são usados com sucesso na integração dos Cuidados Paliativos
nas Unidades de Terapia Intensiva. Após revisão sistemática da literatura e consenso de
especialistas, foram identificados dois modelos principais: o primeiro é o “modelo
consultivo”, em que o especialista (parecerista) em Cuidados Paliativos é solicitado para
contribuir no atendimento dos pacientes e seus familiares, em particular para os pacientes
identificados como de prognóstico ruim e alto risco de morte. O segundo é o ”modelo
integrativo”, que tem como objetivo a integração plena dos princípios e implementação
das intervenções dos CP na prática diária pela equipe da UTI, incluindo todos os pacientes
67
que enfrentam doenças graves e seus familiares. Os modelos não são mutuamente
exclusivos. As intervenções propostas costumam incluir aspectos dos dois modelos. O
modelo integrativo teria resultados mais positivos a longo prazo, porém o modelo
consultivo pode ser o primeiro passo para o planejamento da integração plena dos Cuidados
Paliativos nas UTIs (NELSON, 2010a).
Dentro destes dois modelos básicos, existem alguns tipos de intervenções
elaboradas por outros autores com o objetivo de integrar os conceitos dos Cuidados
Paliativos nas UTIs. Por exemplo, Penrod descreve um modelo de integração em que as
intervenções são disparadas por gatihos de tempo (time-triggered). Esses gatilhos
consistem em metas a serem cumpridas pelas equipes de CP e das UTIs no primeiro, no
terceiro e quinto dias após a admissão do paciente. As intervenções determinam que no
primeiro dia deve ser identificado o decisor substituto (quem tomará decisões para o
paciente incapaz), verificar se existe diretrizes antecipadas e as preferências sobre
ressuscitação cardiopulmonar; no terçeiro dia deve ser ofertado o suporte espiritual e apoio
do serviço social; e no quinto dia deve ser realizada uma reunião com os familiares para o
estabelecimento de metas de tratamento. O objetivo é descentralizar a iniciativa de
consultar o serviço de Cuidados Paliativos, podendo qualquer integrante da equipe disparar
os gatilhos (PENROAD, 2012).
Bradley também propõe o modelo para UTIs cirúrgicas, utilizando cinco "gatilhos"
(“triggers”) previamente selecionados pelos cirurgiões intensivistas, assim enumerados em
ordem decrescente de prioridades: a pedido da família; se existe futilidade considerada ou
declarada pela equipe médica; desacordo da família com a equipe médica; declarações
prévias de vontade; internação com duração maior que 7 dias ou com perspectiva de
internação maior que 30 dias; e se a morte é esperada durante a internação (BRADLEY,
2009).
Norton propõe outro modelo de integração para os hospitais que não tenham uma
Unidade de Cuidados Paliativos. Este modelo seria a “intervenção proativa” do serviço de
CP. Consiste na participação do especialista em Cuidados Paliativos nas rondas médicas de
discussão dos casos e, ao final, definindo junto com a equipe quais os pacientes de alto
risco de morte e que necessitam do suporte do serviço de Cuidados Paliativos. Este seria
um modelo híbrido de consultoria e integrativo (NORTON, 2007). Este método também é
68
proposto por Sihra, que utilizou as ferramentas do projeto IPAL-ICU (Improving Palliative
Care in the Intensive Care Unit), que tem como passo inicial a participação do consultor
em Cuidados Paliativos na ronda médica de discussão dos casos (SIHRA, 2011).
Ray descreve um modelo de Integração dos CP nas UTIs, por ele denominado de
programa “Embaixador”. O Embaixador seria o representante encarregado dos CP, e tem
como objetivo expandir o horário de visita, recebendo os familiares e melhorando a
comunicação nas UTIs, e transformar a sala de espera em parte do ambiente terapêutico
(RAY, 2006).
Curtis defende que a integração dos CP nas UTIs deve ser realizada por meio de um
“programa educacional” denominado de Integrating Palliative and Critical Care
(IPACC). O objetivo é a educação teórica e a prática de habilidades básicas, assim como a
incorporação pela equipe da linguagem dos Cuidados Paliativos. A meta é que os Cuidados
Paliativos sejam vistos como uma das prioridades dos Cuidados nas UTIs (CURTIS, 2008).
O’Mahony descreve a intervenção de uma “equipe não médica” que incluía uma
enfermeira e uma assistente social. A equipe foi apresentada pelo médico para as famílias
como parte da equipe da UTI. A equipe participou de forma integrativa na UTI incluindo as
rondas médicas e reuniões com familares. Os resultados foram positivos (O’MAHONY,
2010).
Byok descreve o “Improving the Quality of End-of-life Care in the ICU”,
desenvolvido em parceria com a “Society of Critical Care Medicine”, que utiliza
“processos formais de ensino e treinamento” dentro dos domínios dos Cuidados
Paliativos e a fixação de metas a serem cumpridas pela equipe. A intervenção pode
melhorar a qualidade do atendimento, reduzir os conflitos, aumentar a eficiência na forma
de utilização dos recursos e também a satisfação pessoal da equipe da UTI (BYOK, 2006).
Treece propõe um modelo de Integração baseado na “teoria da autoeficiência”. As
mudanças residem nas expectativas individual de cada membro da equipe sobre a eficácia,
que é a confiança na própria capacidade de agir e persistir em ação. A autoeficácia, apesar
de uma construção individual, não decorre do indivíduo sozinho, mas vem da experiência
dentro do meio ambiente, neste caso, o hospital. A cada autoavaliação o indivíduo
estabelece novas metas de melhoria dentro dos domínios dos Cuidados Paliativos. Conclui
que, embora muitos médicos na UTI já apresentem as habilidades necessárias para prestar
69
Cuidados Paliativos de excelente qualidade, o estudo mostrou que são necessários esforços
para facilitar e incentivar essas habilidades (TREECE, 2006).
Podemos concluir que ainda não exitem protocolos validados ou diretrizes de como
realizar a integração dos Cuidados Paliativos nas UTIs. A seleção do modelo de Integração
dos CP nas UTIs depende de vários fatores, como recursos humanos e materiais, atitudes
das equipes das UTIs, estrutura organizacional e padrões de práticas clínica da UTI e do
hospital.
A maioria dos autores nomeia os protocolos de “intervenções”, o que parece ser
inadequado, já que o termo tem conotação de um tipo de interferência na rotina de trabalho
já estabelecida e acaba criando resistências da equipe. Os protocolos deveriam ser
previamente mais discutidos com as equipes das UTIs, para identificar líderes e tentar um
consenso do grupo de trabalho, e estabelecer metas e prazos compatíveis com a prática
clínica das Unidades. As mudanças podem demorar e só ocorrerá se a equipe passar a ser os
facilitadores operacionais do método e que todos tenham como objetivo a melhor qualidade
dos cuidados de fim da vida.
5. 2. 2. 1 Vantagens
As discussões ficam centradas mais nas vantagens e barreiras encontradas para cada
modelo de intervenção proposta. Por exemplo, Nelson (2010a) enumera as vantagens e
desvantagens dos modelos consultivos e integrativos. As vantagens do modelo consultivo
seriam a contribuição de um especialista em CP com a equipe interdisciplinar, não
existindo a necessidade de formação adicional da equipe da UTI. O fato de o especialista
fazer parte do Serviço Hospitalar de Cuidados Paliativos permite a continuidade dos
Cuidados antes, durante e depois da alta da UTI, e também facilita a transferência da UTI
para a Unidade Cuidados Paliativos.
70
esperada. Este tipo de integração permite a liberação de leitos escassos para o tratamento
intensivo e assegura ao paciente os tratamentos consistentes com as suas necessidades e
preferências, além do suporte aos seus familiares, em um ambiente propício aos Cuidados
Paliativos abrangentes (DIGWOOD, 2010).
Vilareal mostrou as vantagens da itegração com o objetivo de aumentar o suporte
dos Cuidados Paliativos para os pacientes nas UTIs. Em um hospital que tinha Serviço de
Cuidados Paliativos há oito anos, apenas 5% dos pacientes que morriam na UTI recebiam
os CP. Após a integração de um consultor à equipe da UTI, o índice de consultas de CP
para os pacientes que morreram chegou a 59% e também aumentou de 5% para 21% o
suporte pelo serviço de CP, quando considerados todos os pacientes internados na UTI
(VILAREAL, 2011).
Fonseca, em uma revisão sistemática da literatura sobre CP para idosos nas UTIs,
constatou que os CP apresentam vantagens e devem ser empregados na UTI, pois contribui
para a melhoria dos indicadores de qualidade dos cuidados de fim da vida, bem como no
auxílio da construção e da consolidação das relações positivas entre os profissionais que
atuam nas UTIs e os pacientes e seus familiares (FONSECA, 2012).
A eficácia da integração em relação aos reais beneficios dos Cuidados Paliativos na
melhoria da qualidade dos Cuidados de fim da vida nas UTIs , ainda não está avaliada de
modo consensual e evidente. Estudos recentes afirmam a eficácia dos serviços de Cuidados
Paliativos para diminuir os sintomas físicos, mas tais estudos não foram baseados em
Unidades de Terapia Intensiva. A maioria dos estudos revisados focam no impacto dos
serviços de Cuidados Paliativos na comunicação com as famílias sobre os objetivos do
tratamento, ao invés do tratamento de problemas físicos, psicológicos ou espirituais. Em
geral, os poucos estudos que têm sido feitos sugerem efeitos positivos, com um alto nível
de satisfação entre os envolvidos. As vantagens encontradas incluem a redução do tempo
médio de internação nas UTIs e hospitalar, sem aumentar a mortalidade global esperada,
redução dos tratamentos não benéficos, redução da duração da ventilação mecânica, maior
compreensão e satisfação dos familiares, redução da ansiedade e/ou depressão e do
transtorno pós-trauma, redução do tempo entre diagnóstico e o início dos Cuidados de
Conforto, e a melhor avaliação e controle dos sintomas do paciente.
72
Apesar dos benefícios aferidos até o momento, ainda faltam estudos com maiores
evidências cientificas das vantagens da integração dos Cuidados Paliativos nas Unidades de
Terapia Intensiva.
5. 2. 2. 2 Desvantagens
5. 2. 2. 3 Desafios
Os desafios para a integração dos Cuidados Paliativos nas UTIs são multíplos e
existem várias barreiras ou obstáculos para a integração, sendo que a mais importante é o
aspecto cultural da sociedade contemporânea, que nega a morte.
Adolph identifica as “barreiras” para integração dos CP nas UTIs – em primeiro
lugar, as relacionadas às equipes que não recebem treinamento suficiente para lidar com
situações de fim de vida, cuja comunicação é inadequada, tanto em nivel interdisciplinar
quanto dentro das próprias equipes da UTI, e também é problemática a comunicação das
equipes com os pacientes e familiares. Existe o temor da responsabilidade legal associado à
retirada de tratamentos de suporte à vida. Em relação aos pacientes e familiares, constata-se
que as expectativas são não realistas no que se refere ao prognóstico e à eficiência dos
tratamentos das UTIs, e também existe a incapacidade de participação de muitos pacientes
nas discussões dos tratamentos (ADOLPH, 2011).
Para Nelson et al., os principais desafios são os obstáculos decorrentes da formação
dos intenvistas para salvar vidas e a pouca valorização de questões relativas à morte e ao
morrer. Existe um foco excessivo na tecnologia e a falta de valorização de problemas não
quantitativos. Os pacientes geralmente estão incapacitados para decidir. A equipe é
fragmentada. A comunicação é inadequada. Faltam conhecimento e habilidades em CP e
também o acompanhamento adequado dos pacientes pelos serviços de Cuidados Paliativos.
Ainda são insuficientes os dados baseados em evidências sobre os benefícios dos Cuidados
Paliativos nas UTIs, e existe a pressão econômica e administrativa em relação aos custos e
benefícios (NELSON, 1999a).
Nelson et al, fez uma nova revisão das evidências empíricas relevantes sobre as
barreiras para a integração dos CP nas UTIs e considera não realistas as expectativas de
pacientes e familiares, assim como dos médicos sobre o prognóstico e a efetividade dos
tratamentos das UTI. Além disso, o treinamento dos médicos em Cuidados Paliativos é
74
dos EUA e Canadá. O processo durou 18 meses. Primeiro foi realizada a revisão da
literatura e mais de 100 estudos foram selecionados. Após a identificação dos domínios
apontados por cada participante, criou-se um documento, que foi encaminhado a todos os
participantes. Os partipantes respondiam com quais itens concordavam e faziam sugestões.
O item mais sugerido foi o suporte organizacional e emocional para as equipes das UTIs.
Ao final, ficaram estabelecidos, através de consenso interativo, os sete domínios que
indicariam a qualidade dos Cuidados de fim de vida nas UTIs: 1) tomada de decisão
centrada no paciente-família; 2) comunicação dentro da equipe e com pacientes e
familiares; 3) continuidade do cuidado; 4) suporte prático e emocional para o paciente e
familiares; 5) controle dos sintomas e medidas de conforto; 6) suporte espiritual para os
pacientes e familiares; e 7) suporte organizacional e emocional para a equipe da UTI
(CLARKE, 2003).
Em 2006, com o objetivo de estabelecer os domínios dos Cuidados Paliativos nos
Cuidados de fim da vida nas UTIs, Mularski coordenou um novo painel internacional
multidisciplinar de especialistas em Cuidados Paliativos e Cuidados Intensivos que se
dedicavam aos Cuidados de fim da vida. O objetivo foi desenvolver um consenso interativo
para definir os domínios dos Cuidados Paliativos nas UTIs e, a partir daí, iniciar os estudos
para medir, avaliar e melhorar os processos da qualidade dessa integração. Ao final,
adotaram os mesmos sete domínios estabelecidos pelo grupo de intensivistas coordenados
por Clarke (2003) para avaliar os Cuidados de fim da vida nas UTIs, e foram acrescentados
alguns subitens mais identificados com os objetivos dos Cuidados Paliativos. O processo de
medidas dos domínios proposto por esse consenso pode ser visto como um passo inicial no
estabelecimento de um padrão de Cuidados Paliativos, que poderão ser avaliados por
estudos futuros e estabelecer evidências dos beneficios dos Cuidados Paliativos. Esse
trabalho é importante porque validou por consenso os domínios dos CP nas UTIs e serve de
base para vários estudos que avaliam a qualidade e as intervenções. É também usado como
referência para questões éticas e estudos em outras áreas do conhecimento, como a filosofia
e a psicologia, entre outras (MULARSKI, 2006).
Adolph enumera três grupos de competência clínica, ou domínios, que causam
impacto positivo na Integração dos CP nas UTIs: comunicão empática, habilidade para
discutir prognóstico e a tomada de decisões compartilhada. Acrescenta uma quarta
77
competência: ”ouvir ativamente” o que o paciente e seus familiares têm a dizer. Argumenta
que o modelo baseado em “gatilhos” (“triggers”) para consultoria dos CP limita a
efetividade entre 2 a 5% dos pacientes internados, e recomenda o modelo integrativo
(ADOLPH, 2011).
Existe praticamente uma sobreposição de domínios que os intenvisistas utilizam na
avaliação da qualidade dos Cuidados de fim da vida nas UTIs, com os estabelecidos pelos
Cuidados Paliativos. Este fato pode facilitar a pesquisa integrada nas UTIs, gerando
trabalhos de melhor qualidade cientifica e com evidências sobre os reais benefícios da
Integração dos Cuidados Paliativos. As intervenções dos CP nas UTIs têm sido
direcionados aos domínios estabelecidos e começam a fazer parte do vocabulário das UTIs.
últimas décadas. Este tema é discutido em vários artigos; a maioria coloca o “princípio da
autonomia” na vanguarda dos aspectos éticos nos Cuidados de fim da vida. As decisões
devem respeitar o direito do paciente na sua autodeterminação de acordo com seus valores
e preferências. Desta forma, a primeira forma de tomada de decisão é quando o paciente é
capaz e pode ser esclarecido e capacitado a agir intencionalmente e sem qualquer influência
controladora externa, para dar o seu livre consentimento ou recusa nos planos e objetivos
dos Cuidados. A discussão complica-se porque a maioria dos pacientes em final de vida
perde sua capacidade de autoderteminação, utilizando-se de outras formas de tomada de
decisão, conforme descrito abaixo.
Uma segunda forma de tomada de decisão é a utilização das Diretivas Antecipadas
de Vontade, também denominada de Testamento Vital, a qual constitui um instrumento de
garantia do direito de autodeterminação do paciente para situações de fim da vida. Se as
diretrizes do paciente chegaram a ser formalizadas, elas devem ser respeitadas do mesmo
modo que uma decisão autônoma. Em alguns casos, os familiares podem fornecer
informações sobre as preferências previamente manifestadas verbalmente pelo paciente,
entretanto, do mesmo modo isto acontece em uma pequena parte dos casos, porque a morte
continua a ser assunto evitado e negado na sociedade contemporânea.
A terceira forma de tomada de decisão é o julgamento substituto. O decisor
substituto, a princípio, é alguém entre os familiares, que inclui os parentes ou um
responsável designado pelo paciente. O decisor substituto é às vezes difícil de ser
identificado porque pode haver discórdia entre os familiares e também a insegurança para
tomadas de decisão. Segundo vários autores, esse é um dos aspectos em que o consultor em
CP pode ajudar devido a sua formação em comunicação, e criar um consenso entre os
familiares, sem que haja posteriormente sentimento de culpa.
A quarta forma de tomada de decisão ocorre quando o paciente está incapacitado
para tomar decisões, não tem familiares ou outro decisor substituto, em situações em que a
família não quer tomar a decisão e passa a responsabilidade para o médico, e também
quando não se conhece razoavelmente as preferências do paciente. Nessa situação o médico
torna-se responsável pelas decisões referentes aos Cuidados e deve agir sempre no melhor
interesse do paciente. Os Cuidados Paliativos, por sua filosofia de cuidado total envolvem
questões associadas à atividade humana coletiva e o médico não pode assumir a autoridade
80
5. 3. 2 Princípio da Beneficência
Continuidade do Cuidado
A continuidade do Cuidado faz parte da filosofia dos CP e é um benefício que deve
ser assegurado a todos os pacientes. A transferência do paciente para uma Unidade de
Cuidados Paliativos implica a obrigação ética de assegurar a continuidade da assistência
após a alta da UTI, já que existem evidências de taxas elevadas de morte logo após a alta da
UTI, mesmo para pacientes não diagnosticados em fase final da vida. A nova equipe de
Cuidados deve ser apresentada e identificada para os familiares e receber todas as
informações sobre o quadro da doença e da pessoa do paciente e também sobre seus
familiares. Portanto, um dos objetivos da integração dos CP nas UTIs é assegurar a
continuidade dos cuidados, providenciando os equipamentos, assim como os Cuidados de
enfermagem e o acompanhamento pela equipe dos CP antes de proceder a transferência
para fora da UTI.
médico não pode ser responsabilizado pela dor do paciente, faz parte da doença, mas pode
ser responsabilizado se o tratamento administrado para a dor antecipou a morte. O Princípio
do duplo efeito pode ser usado para ponderar o uso da dose terapêutica plena nesta situação,
desde que a intenção seja o efeito bom, isto é, o alívio da dor. Os serviços de CP contam
com especialistas no manejo da dor e podem ser de grande valia no alívio e controle da
mesma.
Em relação à sedação, ou o paciente está pouco ou demasiadamente sedado com
supressão da consciência. É eticamente reprovável suprimir a consciência de uma pessoa, a
não ser que exista uma justificativa não questionável, como em casos de agitação
psicomotora intensa que coloque em risco a integridade física do paciente ou de outrem.
Todas as medidas que trazem conforto ao paciente devem ser empreendidas e nunca
consideradas como tratamentos fúteis. Entre as medidas de conforto estão incluídas a
privacidade, respeito ao pudor e a pessoalidade. O controle da dor é um imperativo ético
dentro do Princípio da beneficência.
5. 3. 3 Princípio da Não-Maleficência
86
5. 3. 4 Princípio da Justiça
6. Conclusão
Após a pesquisa bibliográfica realizada sobre a integração dos Cuidados Paliativos
às Unidades de Terapia Intensiva de Adultos e uma análise reflexiva dentro do metódo
principialista da Ética Biomédica de Beauchamp e Childress, é possível ter um panorama
pontuando aspectos importantes sobre o tema, apesar das dimensões e da multiplicidades
das acepções e perspectivas abordadas.
Conclui-se que as Unidades de Terapia Intensiva congregaram os avanços das
biotecnociências e desenvolveram a capacidade de intervir nas doenças que antes eram
mortais. Os estudos demonstram que, com todo seu aparato tecnológico, as UTIs trouxeram
beneficios para determinado grupo de pacientes, os quais teriam suas vidas ceifadas por
89
doenças críticas ou traumas. A maioria dos pacientes, agora são resgatados e recuperam sua
capacidade funcional e a qualidade de vida, retornando para as suas famílias e para o
convívio social.
Entretanto, devido à gravidade das doenças e o número elevado de pacientes, a
morte continua comum nas UTIs. As mortes geralmente são prolongadas e caracterizadas
pelo isolamento, dor e sofrimento, ocorrendo após período de insistentes tratamentos
intensivos que visam à reparação ou a cura.
A morte moderna foi institucionalizada e transferida para os hospitais e ocorre
principalmente nas UTIs. A sociedade, a comunidade da área médica e também das
ciências humanas passaram a questionar a medicalizaçao da vida e da morte. A medicina
mudou seus objetivos e a cultura da Cura tornou-se o padrão, e a doença, mais que a pessoa
do paciente, passou a ser o foco da atenção.
As equipes de Cuidados Paliativos, que primordialmente estavam envolvidos com
os pacientes portadores de doenças em fase terminal, foram adquirindo conhecimentos e
habilidades no controle da dor e do sofrimento. Esta vivência com as questões relacionadas
ao fim da vida evidenciou também a necessidade de melhorar a comunicação e
compatilhamento das tomadas de decisão. O alívio do sofrimento, assim como o suporte
psicológico, social e espiritual devem ser fornecidos tanto para o paciente como para os
familiares, que passaram a ser considerados como uma “unidade” a ser cuidada. O objetivo
final deve ser sempre a melhor qualidade de vida possível e não a quantidade de vida,
assegurando ao paciente o seu direito de morrer com dignidade, tendo suas vontades e
valores respeitados.
A percepção pelos especialistas em Cuidados Paliativos de que as UTIs eram um
local de “morte ruim”, caracterizada por um sofrimento desnecessário e sem respeito aos
desejos e valores do paciente e familiares, direcionou o movivento para este tipo de unidade
hospitalar.
Até recentemente, os Cuidados Intensivos e Cuidados Paliativos eram pensados
como mutuamente exclusivos, sendo vistos como abordagens sequenciais para os pacientes
com doença graves que não mais respondiam aos Cuidados Curativos e que estavam
evoluindo para o quadro denominado de situação terminal ou de fim da vida.
90
tomadas de decisões devem ser centradas no paciente e alinhadas com seus valores,
preferências e objetivos. O respeito à pessoa e a sua autodeterminação parece ser o
parâmetro a ser seguido em todas as situações.
Este trabalho apresenta limitações, como qualquer outro de revisão de literatura, e
também por ser uma reflexão teórico-conceitual. O autor está ciente de que a busca de
artigos restringidos às bases selecionadas, e com palavras-chaves e cruzamentos pré-
determinados podem ter excluídos trabalhos relevantes. Entretanto, a utilização do Portal
CAPES, que é de grande abrangência, e a critériosa seleção das bases dentro do escopo da
pesquisa, pode reduzir os vieses.
As pesquisas nessa área envolvem muitos aspectos subjetivos e são influenciadas
por fatores locais e as pluraridades socioculturais. A integração dos CP nas UTIs é um tema
recente e os focos da pesquisa em relação aos Cuidados de fim da vida nas UTIs ainda são
realizados, apropriadamente, em pesquisas observacionais e descritivas. As questões mais
abordadas são as barreiras e obstáculos e a satisfação das famílias e equipes das UTIs. No
entanto, estamos entrando em um nova fase, em que os pesquisadores passam a usar os
conhecimentos adquiridos com estes estudos observacionais e desenvolvem outros estudos
e testes de intervenções que possam ser quantificados e que podem dervir de evidências
para comprovar ou não os benefícios a longo prazo advindos desta integração na melhoria
da qualidade dos Cuidados de fim da vida nas UTIs. Os domínios dos Cuidados Paliativos
para a melhoria dos Cuidados de fim da vida nas UTIs foram idenficados de maneira
consensual e portanto estão servindo como referências básicas para o desenvolvimento das
pesquisas neste campo.
A literatura científica tem mostrado um número crescente de publicações que
descrevem abordagens inovadoras para averbamentos da integração dos Cuidados
Paliativos nas UTIs. Contudo, os especialistas em Cuidados Paliativos têm sido desafiados
pela comunidade cientifíca a identificar resultados mensuráveis e evidências dos benefícios
dessa Integração e de tais mudanças na prestação prática dos Cuidados no fim da vida nas
UTIs.
Embora sejam pesquisas descritivas e observacionais, constituem importantes
passos iniciais para o aprender e o compreender. Os resultados atuais, apesar das limitações
dos estudos, são positivos e podem orientar e melhorar intervenções futuras. As pesquisas
92
sobre a integração dos CP nas UTIs estão caminhando progressivamente na linha que
poderá comprovar cientificamente se há benefícios ou não desta nova proposta de Cuidado
Total. Desse modo, é preciso uma escalada sequencial: pesquisa qualitativa, estudos
descritivos, estudos de coorte, estudos de intervenção sem randomização, ensaios clínicos
randomizados, metanálises, e, finalmente chegar ao topo, estabelecendo diretrizes de
prática clínica. As diretrizes seriam o grau superior da evidência, não só porque toda a
literatura fora revista em um processo sistemático e científico, mas também porque foi
realizado um painel de especialistas para a formulação de recomendações técnicas
consensuais sobre o que fazer na prática clínica. Estas diretrizes devem incorporar, além
dos aspectos técnicos, os valores da equipe de saúde e principalmente dos pacientes e de
seus familiares. Os aspectos éticos devem também ser priorizados e levar em
consideraração toda a abrangência multiprofissional e multidisciplinar dos Cuidados
Paliativos.
As pesquisas realizadas já trouxeram ganhos de conhecimentos neste novo campo e
as expectativas para o futuro parecem agora delineadas, porém permanece muito a ser feito
para estabelecer os conceitos deste campo integrado e definir seus princípios fundamentais,
objetivos e o verdadeiro valor da integração dos Cuidados Paliativos na realidade prática
dos Cuidados Intensivos contemporâneos. A população-alvo deve incluir todos os pacientes
das UTIs, ao invés de pacientes com um determinado diagnóstico ou prognóstico, e serem
realizados em uma maior variedade de ambientes de Cuidados Críticos. Os pesquisadores
têm demonstrado a viabilidade e aceitação de seus programas pelos gestores de saúde, e
mais importantemente, para a equipe de saúde, pacientes e seus familiares.
A integração dos Cuidados Paliativos nas UTIs encontra-se em estágio inicial de
desenvolvimento e a inovação deve ser incentivada. Pelos motivos citados, parece natural
que a caminhada para integrar a filosofia dos Cuidados Paliativos aos Cuidados Intensivos
está em curso, a passos comedidos, aguardando maiores eviências dos benefícios.
No entanto, esses programas apresentam grandes desafios e de várias naturezas,
porque exigem mudanças de aspectos culturais e de uma reorganização do sistema de
trabalho. Assim, o apoio de diretores clínicos e administrativos é fundamental para superar
as barreiras e obstáculos na integração dos Cuidados Paliativos nas UTIs.
93
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8. Anexos
ADOLPH, M. D. et al. (2011) Avaliar aspectos que Fundamentação teórica e R: enumera três grupos de competência clínica que causam
“Palliative critical care in the causam impacto positivo revisão de literatura. Explora impacto positivo na integração dos CP nas UTI: comunicão
intensive care unit: A 2011 na integração dos CP nas aspectos dos CP no fim de vida empática; habilidade para discutir prognóstico; e a tomada
perspective”. UTI. nas UTI. de decisões compartilhada.
C: recomenda o modelo integrativo.
AULISIO, M. P. et al. (2004). Discutir o papel do Fundamentação teórica. R: as questões éticas mais frequentes estão relacionadas a
“Ethics and palliative care Comitê de Ética Médica Revisão da literatura limitação da terapêutica.
consultation in the intensive care Hospitalar e dos serviços C: muitos intensivistas permanecem relutantes para usar
unit”. de CPs nas UTI. os os Comitês de Ética e os serviços de CP, devido a
ausência de serviços de qualidade nas instituições, questões
de poder, controle e de papeis equívocados.
BILLINGS, J. A. et al. (2004) Apresentar as conclusões O projeto consta de uma R: maior colaboração dos líderes da UTI, horário aberto de
“Ethics and palliative care de um projeto de 3 anos variedade de intervenções e visita, educação sobre os CP durante as rondas médicas
consultation in the intensive care de integração dos CP nas denominado de "A fusão da (“rounds”) , promoção de reuniões com os familiares, e
unit”. UTIs cultura dos Cuidados Paliativos apoio e modelagem do trabalho interdisciplinar em equipe.
e dos Cuidados Médicos C: os médicos dos CP também têm muito a aprender sobre
Intensivos nas UTI”. os Cuidados Intensivos e tendem a se concentrar em um
conjunto problemas diferentes da equipe da UTI. A
mudança de cultura é um processo gradual, demorado e
deve ser reforçado regularmente.
BRADLEY, T. C. et al. (2009) Estabelecer diretrizes em Estudo questionário via E-mail, R: selecionados cinco "gatilhos" (“triggers”) enumerados
“Developing guidelines that UTI cirúrgicas para para 29 intensivistas de UTIs em ordem decrescente: pedido da família, futilidade
identify patients who would benefit determinar quais cirúrgicas com a seguinte considerada ou declarada pela equipe médica, desacordo da
from palliative care services in the pacientes poderiam ser pergunta: ”Qual o paciente da família com a equipe médica, declarações prévias de
surgical intensive care unit”. beneficiados pelos CP UTI cirúrgica deve receber vontade, internação com duração maior que 7 dias ou com
nas questões de fim de consulta do serviço de Cuidados perspectiva de internação maior que 30 dias e a morte
118
CURTIS, J. R. et al. (2005) Discutir o papel dos CP Fundamentação teórica R: cerca de 20% de todas as mortes nos E. U. A. ocorrem
“Improving Palliative Care For nas tomadas de decisão nas UTI. A maioria das mortes na UTI envolvem limitação
Patients In The Intensive Care nas UTI de terapias de sustentação da vida. As tomadas decisão
Unit”. envolvem a autonomia do paciente na determinação dos
objetivos do atendimento, a comunicação interdisciplinar e
a comunicação da equipe com o paciente e seus famíliares.
C: os CP facilitam éticamente as tomadas de decisões sobre
a não implementação ou da retirada de suporte vital, que
deve ser considerada como um procedimento médico que
requer responsabilidade e ser realizada com os protocolos
de melhor qualidade.
CURTIS, J. R. et al. (2008). Avaliar a efetividade e a Estudo de Intervenção: uso de R: de um total de 590 óbitos, os familiares de 496
“Integrating Palliative and Critical qualidade de uma um complexo sistema de receberam a intervenção proposta; 55% dos familiares
Care Evaluation of a Quality- intervenção proposta suporte e ações educativas para responderam positivamente e 89% das enfermeiras da
Improvement Intervention”. para integração dos CP equipe de saúde e familiares de mesma forma. Houve melhora na qualidade do cuidado de
na UTI pacientes na UTI. Após uma enfermagem e na redução no tempo de internação.
pesquisa foi realizada para C: são necessárias intervenções que tenham mais contato
avaliar a intervenção, através de com os pacientes e familiares e é necessário da cultura de
entrevista com familiares de cuidado de cura para um mais abrangente que envolva os
pacientes que morreram e com a CP.
equipe de enfermagem.
120
DANIS, M. et al. (1999). Desenvolver um Revisão da literatura. R: o ensino docente-assistencial sobre a morte na UTI deve
“Incorporating palliative care into consenso sobre ensino Consenso de especialistas em enfatizar os seguintes pontos: a) os objetivos do cuidado
critical care education: Principles, dos CP nas UTIs. incluindo especialistas em devem orientar o uso da tecnologia e não vice-versa; b)é
challenges, and opportunities”. Cuidados Intensivos, Cuidados essencial conhecer os indicadores de prognóstico e
Paliativos, ética médica, defesa reconhecer suas limitações e também estar familiarizado
do consumidor, e em com os principios éticos e diretrizes práticas sobre
comunicação limitação da terapêutica c) são fundamentais uma
comunicação eficaz e relações de confiança; d) as
diferenças culturais devem ser reconhecidos e respeitadas, e
e) a prestação de CP precisa ser adequada e de excelente
qualidade.
C: o desafio é grande e é preciso desenvolver o método
acadêmico, ter fontes de financiamento e a participação de
várias sociedades médicas.
DeVITA, M. A. et al. (2003). Avaliar um programa de Estudo de Intervenção: R: o primeiro ano foi avaliado positivamente, o segundo
“Teaching palliative care to critical ensino e treinamento de Um total de 35 alunos ano teve baixos índices de satisfação dos alunos e foi
care medicine trainees”. dois anos em CP voltado participaram do programa de encerrado. Os alunos parecem reconhecer a importância do
para os estagiários das treinamento durante os 2 anos. treinamento em PC, demonstraram maior confiança com o
UTI. Primeiro ano curso teórico e conhecimento e problemas dos CP, mas eram críticos em
sessões. No segundo ano relação ao estágio pleno no serviço de CP , que parecia ser
treinamento prático e estágio irrelevante para o seu futuro em cuidados críticos.
pleno no serviço. Sete alunos C: o programa de treinamento em CP para a equipe de
participaram do estágio pleno Cuidados Intensivos é viável. Os médicos de Cuidados
no serviço de CP. Intensivos são inadequadamente treinados para cuidados de
fim de vida. Existem poucos programas e também
currículos projetados para ensinar os preceitos de CP nas
UTI.
DIGWOOD, G. et al. (2011). Avaliar o impacto da Estudo de intervenção. R: os resultados mostraram que a mortalidade média e o
“The impact of a palliative care criação de uma Unidade Criação de UCP para receber os tempo de internação na UTI reduziram significativamente e
unit on mortality rate and length of de Cuidados Paliativos pacientes das UTI, que não que os pacientes com doenças terminais como eram
stay for medical intensive care unit (UCP) na taxa de estão sendo mais beneficiados transferidos da UTI para a Unidade de CP para cuidados de
patients”. mortalidade e tempo de pelos Cuidados Intensivos. fim de vida e suporte para seus familiares. Transferência
internação na UTI. dos pacientes que estão morrendo nase UTI para uma
Unidade de Cuidados Paliativos pode melhorar o
tratamento da dor e do sofrimento associado com a doença
crítica. O subtratamento da dor continua sendo um
problema em UTI, com 77% de pacientes sofrendo com dor
121
de moderada a severa.
C: a UCP permite a liberação de leitos escassos para o
tratamento intensivo e assegura ao paciente os tratamentos
consistentes com as suas necessidades e preferências, além
do suporte aos seus familiares em um ambiente propício.
DUUN, G. P. MOSHENTHAL, Discutir aspectos da Revisão da literatura. R: os quatro elementos essenciais dos CP nas UTI
A. “Palliative Care in the Surgical integração dos CP nas Fundamentação teórica. cirurgicas são: comunicação, decisões sobre limitação da
Intensive Care Unit: Where Least UTIs cirúrgicas. terapêutica, controle da dor e dos sintomas e suporte no
Expected, Where Most Need”. período de luto. Estes elementos podem e devem ser
integrados a prática dos Cuidados Intensivos.
C: evidências sugerem que a atenção a estas etapas podem
melhorar a qualidade dos cuidados de fim da vida e assim
como os resultados para os sobreviventes das UTI
cirúrgicas. Uma parte substancial dos quatro componentes
dos CP estão presentes nas UTI cirúrgicas e estes aspectos
devem ser desenvolvidos porque desde os primórdios fazem
parte prática cirúrgica
FERREL, B. R. et al. (2010) Melhorar a educação Estudo de intervenção: R: a falta de programas de educação na assistência aos
“Statewide Efforts to Improve para cuidados de fim da implementação e avaliação de pacientes no fim de vida é um obstáculo para enfermeiros e
Palliative Care in Critical Care vida para a equipe de um abrangente programa outros profissionais para oferecer os CP. As enfermeiras
Settings”. enfermagem. educacional denominado de: das UTI têm um papel essencial na assistência dos
ELNEC-CC (End Life Nursing pacientes no fim da vida e para o suporte aos familiares.
Education Consortion-Critical Muitas enfermeiras de Cuidados Intensivos não tem ou
Care) para melhorar a educação recebeu pouca educação ou formação em aspectos dos
sobre cuidados de fim de vida cuidados de fim de vida durante seus estudos de graduação
para dos enfermeiros do estado ou na pós-graduação
da California-EUA. C: proporcionar educação em CP para estudantes de
enfermagem é fundamental para que eles estejam
preparados para avaliar e gerenciar as complexidades
envolvidas nos cuidados de fim de vida.
FONSECA, A. C., et al.(2012) Discutir os CP para Revisão sistemática da R: foram analisados 29 artigos, que mostram experiências
“Cuidados paliativos para idosos na idosos nas UTIs. literatura. de cuidados paliativos em unidades de terapia intensiva
unidade de terapia intensiva: Fundamentação teórica utilizando as variáveis “satisfação da família quando
revisão sistemática”. participa das discussões sobre os cuidados paliativos” e
“dificuldades na implementação desse tipo de cuidado por
falta de capacitação técnica dos profissionais”.
C: o tema “cuidados paliativos” deve ser aprofundado
122
MICU patients”. de CP. consultoria de CP nos seguintes de ONR e maior propensão a morrer fora da UTI. A
itens: Ordens de Não Reanimar mortalidade maior no grupo que estava em
(ONR), tempo de internação e acompanhamento pelo serviço de CP, devido ao aumento
local da morte. das ONR e limitação de tratamentos fúteis.
C: a integraçào dos CP nas UTI melhoram a abordagem das
questões relacionadas a morte e ao morrer.
MORITZ, R. D. et al. (2008). Discutir aspectos dos CP Revisão da literatura R: recomendações do consenso: melhorar comunicação, a
“Terminalidade e Cuidados na “Terminalidade” na Consenso de especialistas. aceitação da morte como um evento natural, o respeito à
Paliativos na Unidade de Terapia UTI. Esses profissionais foram autonomia e a não maleficência ao paciente, suspensão de
Intensiva” subdivididos em três subgrupos, medicamentos fúteis, e o controle da dor e dos sintomas
que discutiram: comunicação, para o alívio do sofrimento dos pacientes com doença
tomada de decisões diante de terminal. Programas de suporte para os familiares e a
um doente terminal e os CP na equipe da UTI.
UTI. C: todas as ações de prevenção e as terapêuticas devem ser
planejadas com a participação da família-paciente e da
equipe assistencial.
MORITZ, R. D. et al. (2011) Apresentar as Diretrizes Consenso interativo R: estabelecido diretrizes dividas em três fases: a primeira
II Fórum do “Grupo de Estudos do do Fórum sobre fim de multiprofissional e fase seria o período da admissão na UTI e recomenda-se a
Fim da Vida do Cone Sul”: vida da AMIB+Cone Sul multidisciplinar das Sociedades adoção de todos os recursos terapêuticos; na segunda fase,
definições, recomendações e ações de Terapia Intensiva da América se ocorrer falta de respostas a prioridade passa a ser a
integradas para Cuidados Paliativos do Sul para estabelecer melhor qualidade de vida possível e a terceira, quando é
na Unidade de Terapia Intensiva de diretrizes de CP nas UTIs constatada a irreversibilidade da doença e a morte iminente
Adultos e Pediátricas. recomenda-se a suspensão de todas as intervenções
terapêuticas de cura e os Cuidados Paliativos passam a ser
prioritários.
C: em todas as fases, a incorporação dos Cuidados
Paliativos objetiva evitar o sofrimento, otimizar os recursos
das unidades e garantir a dignidade do fim da vida.
MOSENTHAL, A. C. (2005) Discutir a integração dos Fundamentação teórica. R: a natureza particular de pacientes e a cultura das UTI
“Palliative Care in the Surgical CP nas UTIs cirúrgicas. cirúrgicas traz especial dificuldades.
ICU”. C: os CP são adequados para todos pacientes em estado
crítico, independente do prognóstico. Os '' Cuidados
Intensivos'' de qualidade englobam os cuidados curativos e
os paliativos.
MOSENTHAL, A. C. et al. Descrever um modelo de Estudo de intervenção. R: as UTIs cirúrgicas adotam mais o “modelo aberto”,
(2006). intervenção para UTIs Aplicação do modelo de sendo que neste modelo a falta de centralização e
« Interdisciplinary model for cirúrgicas intervenção “Improve Palliative padronização dificulta e torna uma barreira para integração.
124
palliative care in the trauma and Care in the Intensive Care O cirugião sente-se constrangido quando o paciente
surgical intensive care unit: Robert (IPAL-ICU)” do Center to apresenta complicacões decorrentes da cirurgia e evita as
Wood Johnson Foundation Advance Palliative Care-USA dicussões dos casos durante a ronda médica (rounds).
Demonstration Project for para UTI cirúrgicas. Cultivam o ethos de salvar vidas e tem a visão do CP como
Improving Palliative Care in the sequencial e mutuamente exclusivo. Prefere um controle
Intensive Care Unit”. individual do que compartilhado da condição médica do
paciente.
C: as UTIs cirúrgicas são consideradas mais problemáticas
para esta integração e conclui que o modelo integrativo
parece mais adequado para as UTI cirugicas
MOSENTHAL, A. C. et al. Descrever um modelo de Fundamentação teórica. C: a aplicabilidade dos modelos em UTI cirúrgicas ainda
(2012). melhorias dos CP nas Descrição do modelo: “Improve não foram plenamente avaliados. Cada UTI tem sua própria
“Integrating palliative care in the UTIs Palliative Care in the Intensive “cultura” e historia e que cada uma é um diferente desafio.
surgical and trauma intensive care Care (IPAL-ICU)” do Center to As UTIs cirúrgicas adotam mais o “modelo aberto” onde
unit: A report from the Improving Advance Palliative Care-USA falta de centralização e padronização dificulta e torna uma
Palliative Care in the Intensive para UTI cirúrgicas. barreira para integração. A falta de conhecimento da
Care Unit (IPAL-ICU) Project filosofia dos CP. Os CP não aumenta a mortalidade e
Advisory Board and the Center to mesmo não sendo o objetivo primário pode mesmo
Advance Palliative Care”. prolongar a vida com melhor qualidade.
C: é preciso mudar a cultura e atitudes nas UTI cirúrgicas e
que o modelo integrativo parece mais adequado para essas
unidades
MULARSKI, R. A. et al. (2006a) Apresentar o consenso Consenso de grupo de trabalho R: foram identificados sete domínios dos CP nas UTI e
Defining and measuring quality sobre os domínios dos em cuidados críticos da Robert divididos em subitens para avaliação. São os seguintes
palliatve and end-of-life care in the CP nas UTI. Wood Johnson Foundation para domínios : 1) tomada de decisão centrado no do paciente e
intensive care unit. medidas de qualidade dos CP familiares; 2) comunicação dentro da equipe e com os
nas UTI. pacientes e familiares 3)continuidade dos cuidados;
4)suporte emocional e prático para pacientes e familiares;
5) controle de sintomas e cuidados de conforto; 6)suporte
espiritual aos pacientes e familiares;e 7) suporte emocional
e organizacional para os médicos.
C: o processo de medidas propostas por este consenso pode
ser visto como um passo inicial no estabelecimento de um
padrão de CP. Pesquisas futuras são necessárias para avaliar
a relação destas medidas para os resultados de saúde
desejados.
MULARSKI, R. A. et al. (2006b). Avaliação prática da Fundamentação teórica. R: a qualidade dos CP deve ser avaliada nos seguintes
125
Proposed quality measures for melhoria da qualidade Revisão da literatura. domínios no fim de vida: controle dos sintomas físicos,
palliative care in the critically ill: A dos CP no fim de vida cognitivos e emocionais;o conceito global da pessoa e
consensus from the Robert Wood nas UTI. qualidade de vida; o respeito a autonomia; a qualidade da
Johnson Foundation Critical Care comunicação equipe-paciente-familia; a abordagem das
Workgroup. questões espirituais, existenciais e os todos os outros
aspectos do fim devida.
C: argumenta que qualidade dos cuidados nas UTI é
baseada em dois objetivos tradicionais das profissões
assistenciais: restaurar a saúde e aliviar o sofrimento a
qualidade dos CP em fim de vida continua uma área
subavaliada, sendo necessário medidas rigorosas para
determinar se a melhoria foi realizada e ter como alvo os
ciclos subsequentes de inovação e melhoria.
NELSON, J. E. et al. (1999a). Avaliar a integração dos Fundamentação teórica sobre os R: existe um foco excessivo na tecnologia, pacientes
Palliative Care in the Intensive CP nas UTIs CP nas UTI. geralmente estão incapacitados para decidir, equipe é
Care Unit: Part I. Journal Intensive Revisão da literatura. fragmentada, a comunicação é inadequada, faltam
Care Med., May 1999; vol. 14, 3: conhecimento e habilidades em CP, falta de dados baseados
pp. 130-139. em evidencias sobre os benefícios dos CP nas UTI e existe
a pressão econômica e as administrativas.
C: devem ser desenvolvidos trabalhos para que sejam
superadas essas barreiras e conseguir legitimar e integrar os
CP aos Cuidados Intensivos.
NELSON, J. E. et al. (1999b). Discutir a limitação Fundamentação teórica. R: a limitação terapêutica caracterizada como a prática de
“Palliative Care in the Intensive terapêutica nas UTIs. Revisão da literatura não iniciar ou retirar tratamentos de suporte de vida.
Care Unit: Part II. Atualmente nas UTI dos EUA a limitação da terapêutica
precede a maioria das mortes em UTI, porém continua
sendo uma prática heterogênea.
C: conclui que integração dos CP nas UTI é o novo
modelo, ajudando na tomada de decisões sobre limitação e
objetivos da terapêutica. Todos os pacientes criticamente
doentes podem e devem receber tanto CP e Cuidados
Intensivos.
NELSON, J. E. et al. (2006). Identificar as barreiras da Fundamentação teórica. R: enumera as seguintes barreiras: expectativas não
Identifying and overcoming the integração dos CP nas Revisão da literatura realísticas dos médicos, pacientes e familiares sobre o
barriers to high-quality palliative UTIs prognóstico e a efetividade dos tratamentos das UTI,
care in the intensive care unit. insuficiente treinamento dos médicos em CP, incluindo
126
O’MAHONY, S. et al. (2010) Descrever a intervenção Participação pró-ativa da equipe R: aumento na solicitação de consultas ao serviço de CP,
“Preliminary report of the de uma equipe que nas rondas médicas de discussão aumento na utilização de analgésicos e diminuição na
integration of a palliative care team incluia uma enfermeira e dos casos e identificando utilização de tratamentos para prolongar a vida e aumento
into an intensive care unit”. uma assistente social. pacientes que poderiam ser na taxa de formalização de diretrizes antecipadas
beneficiados pelo suporte dos potencialmente não benéficos e menor uso do laboratório
CP. e exames radiológicos e maior utilização dos hospices.
C: A integração dos CP melhora a qualidade de atenção aos
pacientes
PENROD, J. D. et al. (2011). Avaliar o desempenho Estudo de intervenção. R: resultados pré e pós resultados foram comparados e
Implementation and Evaluation of dos CP nas UTI, com o Intervenções baseadas em que demonstraram que a oferta do serviço social e apoio
a Network-Based Pilot Program to objetivo melhorar a são disparadas por gatihos de espiritual, a identificação do tomador de decisão médica e a
Improve Palliative Care in the qualidade dos CP nas tempo (time-triggered). documentação das reuniões de família melhororam
Intensive Care Unit”. UTI e fornecer suporte primeiro dia a identificação de significativamente.
técnico para tais um tomador de decisão médica, C: o programa foi implantado com sucesso e que as equipes
intervencões. no terçeiro dia deve ser ofertado de enfermagem das UTI devem ser envolvidas para
o suporte espiritual e apoio do melhorar o atendimento, sob a égide de um projeto
128
RUSHTON, C, H. et al. (2002). Descrição de programa Fundamentação teórica. R: os pontos mais valorados foram as técnicas de
“The integration of palliative care de treinamento de Discutir e avaliar um modelo negociações estratégicas e habilidades de comunicação;
and critical care: one vision, one enfermagem em CP nas conceitual de integração, do aprendizado prático; a dimensão emocional e espiritual;
voice. UTI Nursing Leadership Academy programas de educação formal; e a importância da
for End-of-Life, um projeto para comunicação nos CP entre a equipe, paciente e familiares.
129
TREECE, P. D. et al. (2006) Proposta de modelo de Estudo de intervenção. R: a intervenção propõe as seguintes ações: educação para
“Integrating palliative and critical intervenção para Modelo de intervenção baseado o intensivista em CP, agregar líderes no local para
care: description of an integração de integração na teoria da auto-eficiência promover as mudança de atitude , fornecer material
intervention”. Cuidados Paliativos e aplicada a mudança de acadêmicos para enfermeiros e médicos; identificar e
Cuidados Intensivos. comportamento clínico a partir enfrentar barreiras com os diretores médicos e de
da confiança na própria enfermagem , melhorar o sistema de dados; dar suporte
capacidade de agir. para a família;e um sistema de apoio para a prestação dos
CP na UTI.
C: a auto-eficácia, apesar de uma construção individual,
não decorre do indivíduo sozinho, mas vem da experiência
dentro do meio ambiente, neste caso, o hospital. Embora
muitos médicos na UTI já apresentam as habilidades
necessárias para prestar CP de excelente qualidade, a
experiência mostra que são necessários esforços para
facilitar e incentivar essas habilidades.
VILLARREAL, D. et al. (2011) Avaliar se intervenção Estudo de intervenção R: a intervenção resultou em aumento significativo das
“A Model for Increasing Palliative pró-ativa aumenta a participação pró-ativa do consultas de CP de 5% a 59% para pacientes que morreram
Care in the Intensive Care Unit: consultoria dos CP nas consultor dos CP nas rondas na UTI durante o período da intervenção. Além disso, a
Enhancing Interprofessional UTI. médicas. consulta de CP aumentou de 5% a 21% para todos os
Consultation Rates and pacientes internados na UTI.
Communication”. C: apesar do sucesso que foi medido apenas pelo aumento
do percentual de consultas ao serviço de CP, o trabalho é
falho porque não foi feita avaliação em termos de resultado
na qualidade antes e após a intervenção .A intervenção
melhorou a consultoria interprofissional e a comunicação
WHITE, D. B. et al. (2004) Discutir barreiras para os Fundamentação teórica. Revisão R: A qualidade dos CP deve ser avaliada pelos seguintes
“Palliative care in the intensive CP nas UTI. da literatura indicadores como tomadas de decisão centrada no paciente
care unit: barriers, advances, and e familiares, comunicação adequada dentro da equipe e com
unmet needs”. pacientes e familiares, a continuidade dos cuidados, o
apoio emocional e prático para pacientes e familiares,
controle dos sintomas e cuidados de conforto, apoio
espiritual aos doentes e familiares e apoio emocional e
organizacional para a equipe da UTI.
C: Além da comunicação ruim, muitos médicos estão mal
preparados para lidar com o paciente que está morrendo. Há
um consenso crescente de que os CP devam coexistir com
as tentativas de tratamento restaurador nas UTI.
131
8.2 Anexo 2.
Fluxograma:
Quadro de avaliação dos artigos
Portal CAPES
Bases selecionadas:
PUBMED, LILACS e SCIELO
Aplicado critérios de
inclusão e exclusão
Inclusão Final:
48 artigos