Clínica

Cirúrgica
Baço e
suprarrenal

15ª edição
 sUMÁRIO
1 Cirurgia do baço 9
2 Anatomia e fisiologia da suprarrenal 42
3 Incidentalomas 50
4 Feocromocitoma 54
5 Hiperaldosteronismo primário (HAP) 65
6 Síndrome de Cushing (SC) 74
7 Carcinoma adrenal 86
8 Adrenalectomia 92
9 Síndromes de neoplasia endócrina múltipla (NEM) 97
10 Questões para treinamento –
Cirurgia do baço 107
11 Gabarito comentado 117
12 Questões para treinamento –
Cirurgia da suprarrenal 135
13 Gabarito comentado 146

150 Questões Comentadas

 1
Capítulo

cirurgia do baço
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
Bases anatomofisiológicas
O baço tem sua origem embriológica a partir de
uma diferenciação à esquerda do mesogastro dorsal
no embrião de 6 mm de tamanho. A diferenciação
em epitélio verdadeiro com membrana basal visível
e o aparecimento dos sinusoides tornam-se eviden-
tes no estágio de 10 a 12 mm. O aparecimento das
células T superficiais portadoras de imunoglobuli-
nas e de células T formadoras de rosetas eritroci-
tárias ocorre por volta da décima terceira semana.
Durante a fase inicial do seu desenvolvimento é
representado por lobos, os quais são separados por
pequenos septos, que posteriormente sofrem um
processo de coalescência para formar o órgão defi-
nitivo, o que se verifica no terceiro mês de gestação.
Esse aspecto especial na gênese da glândula lienal,
ao lado da possibilidade da existência do órgão, ain-
da que rara, conservando as características das lo-
bulações fetais em alguns adultos, constitui-se no
fundamento básico para compreensão da segmen-
tação esplênica, de especial interesse para uma res-
secção parcial.
Eventualmente, como consequência da forma-
ção anômala de pequenas massas mesodérmicas em
outros sítios orgânicos não habituais, podem ser
encontrados os baços acessórios. Em relação à sua
incidência, estima-se em 14% a 30% dos indivíduos
e segundo Curtis e Movitz esses baços supranume-
rários localizam-se em ordem decrescente de fre-
quência no hilo esplênico, 54%; pedículo esplênico,
25%; grande omento, 12%; cauda do pâncreas, 6%;
ligamento esplenocólico, 2%; e mesentério e ovário,
0,5%. No que se refere às suas características histo-
lógicas e funcionais, em nada se diferem da glându-
la principal, podendo inclusive substituí-la em caso
de perda acidental.
Por outro lado, nas esplenectomias realizadas
para doenças hematológicas, o conhecimento prévio
e a ressecção dos baços acessórios estarão sempre in-
dicados como complemento da cirurgia, uma vez que
a permanência deles representa a principal causa de
recidiva das hemopatias.
O baço em geral se faz representar por uma única
víscera na cavidade abdominal, pesando em média, no
adulto normal, entre 100 e 150 gramas, enquanto nos
grupos etários mais avançados situa-se entre 75 e
100 gramas. Localiza-se no quadrante superior es-
querdo do abdome, relaciona-se com a face abdominal
da cúpula diafragmática esquerda, sendo protegido
anterior, lateral e posteriormente pela porção inferior
do gradil costal.
Sua íntima relação com a grande curvatura do estô-
mago, cauda do pâncreas, rim esquerdo e ângulo esplêni-
co do cólon são de importância para o ato cirúrgico.
10 SJT Residência Médica - 2015
Representa um dos órgãos mais vascularizados
do organismo e sua circulação foi motivo de contro-
vérsia durante aproximadamente três séculos. Atual-
mente a teoria mais aceita é a da circulação dividida,
segundo a qual o sangue total atingiria os capilares e
ganharia os sinusoides, onde sofreria um processo de
desplasmatização. O sangue arterial ao penetrar no
baço o faz pela artéria esplênica, que é ramo do tron-
co celíaco. A drenagem venosa do órgão se processa
principalmente através da veia esplênica, que aflui
para veia mesentérica superior formando a veia por-
ta. No seu trajeto, o tronco vascular principal, que
acompanha a borda superior do pâncreas, ao pe-
netrar no hilo esplênico, sofre uma série de rami-
ficações sucessivas e aos pares, arteriais e venosas,
determinando verdadeiros segmentos autônomos de
irrigação sanguínea. Estas áreas esplênicas de circu-
lação praticamente independentes são separadas por
planos quase avasculares, sendo a comunicação san-
guínea entre elas mantida por pequenos vasos anas-
tomóticos, existindo sobretudo nas porções mais pe-
riféricas do órgão.
23
2
9 22
5
13 17 21
6
20
18
8 7 11
19
15 3
10 4
1
12
Figura 1.1  Esquema da vascularização esplênica: baço (1), estômago
(2), pâncreas (3), aorta (4), veia porta (5), tronco celíaco (6), arté-
ria esplênica (7), artéria hepática (8), artéria gástrica esquerda (9),
veia mesentérica superior (10), veia esplênica (11), veia mesentérica
inferior (12), veia gástrica esquerda (13), artéria pancreática dorsal
(14), artéria pancreática magna (15), ramo lobar superior da artéria
esplênica (16), ramo segmentar – polar superior – da artéria esplê-
nica (17), afluente segmentar da veia esplênica (18), artéria e veia
gastromentais esquerdas (19), artéria curta (20), ramo subsegmentar
da artéria esplênica (21), arteríola trabecular (22), artérias e veias es-
plenogástricas (23).
 1 Cirurgia do baço

Segmento
5 1
7

3 Artéria
Superior Segmento
Polar 2
6
8
Segmento
3

9
2
Figura 1.3 Trissegmentação esplênica de acordo com a distribuição
Figura 1.2 Esquema de secção do baço passando pelo pedículo esplê-
arterial (58,1% dos casos).
nico. 1: artéria esplênica; 2: veia esplênica; 3: cápsula do baço; 4: trabé-
cula principal; 5: seios do baço (polpa vermelha); 6: trabécula com arté-
ria trabecular; 7: linfonodo com artéria central e capilares do linfonodo
1
(polpa branca); 8: capilares terminais; 9: elipsoide (polpa branca).

Zapallá, em 1959, realizou estudo da segmenta- 2

ção do baço utilizando a injeção de corantes separada-
mente na artéria e veia esplênicas e sua distribuição 3
até os ramos vasculares terminais confirmou esses
achados anatômicos. Accetta fez, em 1983, na mes-
ma linha de raciocínio, um estudo anatomorradioló-
gico da segmentação esplênica classificando-as num 4

grupo de três segmentos (58,1%) e quatro segmentos

(41,9%) (figuras 1.3 e 1.4). Com base nesses conheci-
mentos anatomocirúrgicos é que se fundamentam as Figura 1.4 Baço constituído por quatro segmentos de acordo com a
esplenectomias parciais. distribuição arterial (41,9% dos casos).

Artéria gastroepiploica esquerda

Artéria frênica esquerda Artéria pancreática magna Ramo esplênico
Artéria pancreática dorsal Artéria esplênica
Artéria pancreática duodenal
posterior superior

Artéria pancreática duodenal

anterior superior

Artérias pancreáticas caudais

Artérias pancreáticas inferiores

Artérias pancreáticas duodenais

anterior e posterior inferior Artéria mesentérica superior

Figura 1.5 Circulação do baço.

11
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Artéria polar posterior

Artéria gástrica posterior

Tronco celíaco

Artéria polar inferior

Artéria gastroepiploica
esquerda

Figura 1.6  Vascularização extrínseca do baço.

Baço Figura 1.9  Baço acessório (15% da população). Observa-se, apontado

pela seta inferior, um baço acessório com forma esférica e diâmetro de
aproximadamente 1 cm, nutrido por ramo originado na artéria lobar
inferior. Notam-se, ainda, a origem do tronco celíaco na aorta e a artéria
esplênica, que, após curto trajeto, emite a artéria polar superior (seta su-
perior) antes de se bifurcar.

Vasos gástricos
curtos

Artéria esplênica Fisiologia

Pâncreas
Bases imunológicas
Embora o baço não seja o único órgão com fun-
ção de filtração e atividade imunológica, somente ele é
Veia esplênica
capaz de apresentar uma heterogenicidade funcional,
Artérias e veias incluindo-se a fagocitose, atividade citopoiética (pro-
gastroepiploicas
esquerdas dução de células linfoides e macrófagos), participação
Figura 1.7  Anatomia cirúrgica do baço durante procedimento
na formação de anticorpos específicos, além de certa
cirúrgico. ação reguladora, pouco conhecida, nos locais de for-
mação de anticorpos não esplênicos. As células san-
guíneas envelhecidas, ao passarem na circulação, são
Hilo
eliminadas da corrente sanguínea, sendo a meia-vida
média das hemácias de 120 dias.
Cápsula
No entanto, algumas doenças hematológicas,
Polpa vermelha que determinam algum defeito congênito na mem-
Seios venosos: brana dos eritrócitos, precipitados intracelulares da
espaços reticulares
hemoglobina (corpúsculo de Heinz) ou modificações
Artéria trabecular estruturais na hemoglobina S ou C, fazem com que os
mesmos sejam destruídos prematuramente. Do mes-
Trabécula Polpa branca mo modo, algumas formas de hiperesplenismo idiopá-
tico, afecções que diminuem a atividade citopoiética,
Veia trabecular hipertensão portal, além das lesões degenerativas es-
Teoria Gânglio linfático plênicas, causam alterações na crase sanguínea.
fechada
Todas essas modalidades de comprometimento
hemocitopoiético representam um aumento da neces-
Teoria aberta
sidade de transfusão sanguínea com seus riscos, sen-
Seios venosos
do que a possibilidade de extirpação cirúrgica do baço
Figura 1.8  Sinusoide esplênico mostrando as rotas de fluxo sanguíneo. nesses casos deve ser sempre lembrada.

12 SJT Residência Médica - 2015


Com os recentes avanços na área do conhecimen-
to imunológico, é sabido que uma das principais fun-
ções da glândula lienal é, sobretudo, proteger o or-
ganismo contra os germes invasores e outros antí-
genos, uma vez que seus macrófagos estão orienta-
dos a removê-los. Seu papel na fagocitose ficou bem
estabelecido, comprovando-se o valor dos macrófagos
esplênicos na remoção desses organismos invasores.
Sua capacidade de eliminação dos agentes estranhos
já foi comparada à do fígado, medula óssea, suprarre-
nal e hipófise, com predominância da glândula hepá-
tica pelo seu grande tamanho. Isto porque, apesar de
a síntese de globulina pelo parênquima hepático em
condições fisiológicas ser insignificante na formação
de anticorpos, quando existe intensa imunização ou
infecção há uma proliferação de tecido linfático peri-
portal e a anticorpogênese torna-se importante.
Sabe-se que embora imediatamente disponíveis
para remover o material estranho do sangue, as cé-
lulas reticulares do baço, medula óssea e células en-
doteliais dos sinusoides são geralmente inadequadas,
excetuando-se os casos de infecções moderadas.
Desse modo, pode-se verificar que a necessidade
do aumento de número de fagócitos é de importância
crítica, especialmente nos hospedeiros não imunes,
no início da infecção.
Por meio desse mecanismo o organismo ganha
tempo para que as opsoninas possam começar a agir e
aumentar a atividade fagocítica. Esse processo de pro-
dução de novos fagócitos está diretamente relaciona-
do à reserva mesenquimatosa, constituída por células
que têm a capacidade de se diferenciar nas demais cé-
lulas do tecido conjuntivo, tendo como principais re-
presentantes as células reticulares do tecido reticular,
células endoteliais dos sinusoides do tecido reticular,
ligado, suprarrenal, hipófise, linfócitos e seus linfono-
dos relativos.
Depois do predomínio do processo destrutivo,
que causa depleção dos macrófagos e das células linfoi-
des nas fases iniciais da infecção, inicia-se o processo
de reparação através das células reticulares ou reserva
mesenquimatosa fixa.
Essas células são insuficientes para substituir
a demanda dos macrófagos danificados, sendo ul-
trapassada em importância pela proliferação das cé-
lulas linfoides ou reserva mesenquimatosa móvel,
determinando uma intensa linfocitopoiese nos nó-
dulos esplênicos, com migração dos linfócitos para
polpa vermelha, onde ocorre esse processo de trans-
formação celular. No que se refere à formação de an-
ticorpos, observou-se que a quantidade sintetizada
pelo baço, seja após a administração de uma única
dose ou doses repetidas de antígenos, inicialmente
é grande, havendo posteriormente uma parada de
produção. Por outro lado, nos locais não esplênicos
de anticorpogênese, fígado, gânglios linfáticos, me-
1 Cirurgia do baço
dula óssea, mesmo que não haja produção em uma
fase inicial, eles são capazes de manter níveis san-
guíneos mais prolongados.
O aumento da predisposição à infecção pode
estar relacionado à ausência da atividade de opso-
nização do sangue de um indivíduo normal, dirigi-
da contra determinado tipo específico de pneumo-
coco. Isto se deve, provavelmente, à falta de um estí-
mulo antigênico eficaz.
De maneira análoga, quando a esplenectomia é
realizada nas fases iniciais da vida, antes que o or-
ganismo seja capaz de desenvolver anticorpos con-
tra outros tipos de bactérias, é provável que haja
também uma predisposição a uma gama maior de
infecções, além da pneumocócica.
Uma vez que a IgM desempenha um papel im-
portante na opsonização e na resposta inicial da
produção de anticorpos para novos antígenos (a
primeira Ig a ser produzida após o estímulo antigê-
nico), o indivíduo asplênico pode tornar-se suscetí-
vel a infecção grave, em consequência da deficiên-
cia do mecanismo de opsonização e da diminuição
dos anticorpos opsonizantes.
Vários estudos verificaram que o efeito estimula-
dor da leucocinina (figura 1.16) poderia estar relacio-
nado a uma única cadeia peptídica liberada da mem-
brana externa do neutrófilo ao qual ela se acopla. Este
peptídio é hoje conhecido com o nome de “tuftsina”
(por ter sido descoberto na Universidade de Tufts) e a
enzima capaz de liberá-lo é a leucocinase.
Acredita-se que ela possa estimular a fagocitose
tanto in vitro como in vivo, além de ter alguma aplica-
ção terapêutica em que a fagocitose seja importante.
Foram analisados pacientes esplenectomizados
para tratamento da esferocitose, anemia falciforme,
leucemia granulocítica crônica e trauma, tendo o re-
sultado demonstrado que a atividade fagocítica pelo
peptídio estimulador (tuftsina) estava diminuída em
18 dos 23 indivíduos estudados, exceto para aqueles em
que a cirurgia foi realizada para o traumatismo esplêni-
co. Nos casos de traumatismo de baço, sua atividade es-
tava normal ou próxima do normal, provavelmente pela
proliferação do tecido lienal normal autotransplantado.
Em alguns casos, apesar do baço intacto, o pep-
tídio sintetizado pode ter estrutura defeituosa, o que
favoreceria a infecção.
Além disso, doenças que comprometem a função
esplênica com dano tecidual ou infiltração (autoesple-
nectomia), como é o caso da anemia falciforme, e na
leucemia granulocítica crônica, podem ser acompa-
nhadas de deficiência da tuftsina.
As principais consequências da esplenectomia são a diminui-
ção da IgG, IgM, tuftsina, properdina, alteração da regulação
dos linfócitos T e B e discreta interferência na produção e
síntese de anticorpos.
13
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Substâncias biológicas removidas pelo baço

Indivíduos saudáveis
Membrana de hemácias
Crateras e depressões da superfície das hemácias
Corpos de Howell-Jolly
Corpos de Heinz
Corpos de Pappenheimer
Acantócitos
Hemácias senescentes
Antígeno particulado
Pacientes com doenças
Esferócitos (esferocitose hereditária)
Células falciformes, células com hemoglobina C Figura 1.13  Sangue periférico de um paciente com deficiência de
Hemácias revestidas de anticorpos G6PD, em crise de hemólise aguda após estresse oxidativo. Observe a
Plaquetas revestidas de anticorpos presença dos corpúsculos de Heinz.
Leucócitos revestidos de anticorpos
Tabela 1.1

Figura 1.14  Anemia de células falciformes.

Figura 1.10  Esferócitos e macrócitos policromáticos.

Figura 1.11  Eliptócitos.

Figura 1.15  Numerosos esferócitos. Achados comuns na esferocitose

Figura 1.12  Corpúsculos de Howell-Jolly (setas). hereditária e na anemia hemolítica autoimune.

14 SJT Residência Médica - 2015


leucocinina inativa
(polimorfonuclear + IgG - Tuftsina)
TUFTSINA
IgG
(treonil-lisil-propil-arginina)
(leuconinase)
Aumento da atividade fagocitária
leucocinina ativa
(polimorfonuclear + IgG)
Figura 1.16 Esquema representativo da síntese e do mecanismo de ação da tuftsina.
Histologia
O baço constitui o maior acúmulo de tecido linfo-
citário do organismo, sendo o único órgão linfoide in-
terposto na circulação sanguínea. Sua cápsula própria
é composta por tecido conjuntivo denso fibroelástico,
que envolve fibras musculares lisas, vasos sanguíneos
e linfáticos, além de ramos do sistema nervoso autô-
nomo. A quantidade de tecido conjuntivo ou muscular
varia nas diferentes espécies de mamíferos.
A cápsula própria do baço insinua-se através do
parênquima, formando trabéculas cuja constituição se
assemelha ao tecido que envolve o órgão e perfaz 5% a
14% do tecido esplênico.
O seu parênquima é composto por células dos
sistemas mononuclear fagocitário (reticuloendotelial)
e linfoide. Esse parênquima é dividido em quatro re-
giões: rima perivascular, polpa branca, região perifoli-
cular e polpa vermelha.
A polpa branca constitui 5% a 13% do volume
esplênico e é formada por nódulos linfáticos descontí-
nuos e brancacentos, que circundam os vasos sanguí-
neos. Essa parte do baço é rica em linfócitos e células
mononucleares. De acordo com as características de
suas células, a polpa branca é compartimentada em
três regiões, contendo linfócitos B e T: central (escu-
ra, com linfócitos pequenos), intermediária (linfócitos
com citoplasma abundante), externa (linfócitos com
aspecto semelhante aos circulantes). As células foli-
culares B estão localizadas nos centros germinativos
e são rodeadas por linfócitos que formam nelas uma
coroa. Essa região é produtora de imunoglobulinas e
de células mesenquimais. Os linfócitos T estão dispos-
tos em torno das arteríolas.
A polpa vermelha é responsável por 80% a
88% do parênquima esplênico e é composta por seios
venosos sustentados por um arcabouço de fibras re-
ticulares que envolve células do sistema mononuclear
1 Cirurgia do baço
Degradação
IgG
TUFTSINA
Baço
IgG
fagocitário, principalmente macrófagos e linfócitos.
Essas células se dispõem em fileiras que constituem
os cordões esplênicos, que envolvem os capilares sinu-
soides. Dentro da polpa vermelha existem áreas sem
capilares sinusoides, porém ricas em linfócitos B e T,
bem como fagócitos mononucleares, e que não parti-
cipam diretamente da filtração do sangue.
Entre as polpas branca e vermelha localiza-se a
região perifolicular ou marginal, que é rica em capi-
lares sinusoides e eritrócitos. Mesmo constituindo
menos de 5% do tecido esplênico, essa parte do baço
tem papel funcional destacado, principalmente sob
o aspecto imunitário. Ao longo dos vasos existe uma
camada de linfócitos denominada rima perivascular.
A circulação sanguínea do baço passa pelas ar-
térias trabeculares que, ao entrarem no parênquima,
atravessam o tecido linfoide (polpa branca) como arté-
rias centrais ou foliculares, que fornecem ramos para
esse tecido. Ao saírem da polpa branca, essas artérias
se ramificam em grande número de arteríolas meno-
res, lembrando a estrutura de um pincel e, por isso,
são denominadas arteríolas peniciladas. A parte ter-
minal dessas arteríolas é envolvida por uma estrutura
arredondada constituída por células fagocitárias e de-
nominada elipsoide. Em seguida, inicia-se a circulação
pelo sistema de capilares sinusoides. Entre as células
endoteliais que constituem a rede desses capilares
existem espaços que permitem a saída de partículas
com dimensões inferiores a 5 µm. Nessa etapa, 90%
do sangue sai dos capilares, constituindo a circulação
denominada aberta. Esse sangue percorre a estrutura
reticular do sistema mononuclear fagocitário em di-
reção aos seios venosos que o recolhem. Os 10% da
circulação sanguínea que seguiram no interior dos ca-
pilares também são drenados para os seios venosos,
que são estruturas com parede endotelial, das quais
se originarão os capilares venosos e depois as vênulas.
Estas drenarão o sangue para afluentes maiores, que
constituirão o sistema venoso trabecular.
15
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
Esplenose
A possibilidade do autoimplante acidental de te-
cido esplênico normal para outros sítios da cavidade
abdominal ou mais raramente para locais mais distan-
tes deve ser levada em conta não só para elucidação
diagnóstica, como também para terapêutica comple-
mentar. Estes fragmentos da glândula lienal conser-
vam a maioria de suas características histológicas e
funcionais, e dependendo do tamanho inicial do seg-
mento autotransplantado, ele pode crescer e atingir
dimensões próximas do órgão normal (figura 1.17).
Quanto a presentes na cavidade abdominal, po-
dem complicar, com obstrução intestinal, e devem ser
lembrados no diagnóstico diferencial de apendicite
aguda e doença inflamatória pélvica.
Nos ferimentos por arma branca e arma de fogo,
a esplenose pode ocorrer inclusive na cavidade toráci-
ca, como observou Amhadi e colaboradores, em 1968,
quando descreveram dois casos de massas pulmonares
inicialmente diagnosticadas como neoplasias, sendo
que após a ressecção a histopatologia revelou tratar-se
de tecido esplênico.
A cintigrafia com tecnécio (Tc99) pode confirmar
a presença desses implantes acidentais.
A esplenose pode ser uma explicação para o fato
de os indivíduos esplenectomizados por trauma apre-
sentarem menor incidência de infecção quando com-
parados com aqueles que tiveram o baço retirado as-
sim como as doenças hemato-oncológicas.
Figura 1.17  Esquema da esplenectomia com autoimplante de tecido
esplênico.
Esplenomegalia
A esplenomegalia tem origens muito diversas. No
entanto, e com frequência, o baço torna-se palpável em
consequência da execução das suas próprias funções
normais, uma espécie de “hipertrofia de trabalho”. Em
16 SJT Residência Médica - 2015
termos gerais, o baço exerce uma função tríplice: é
o mais eficaz filtro sanguíneo do organismo, é a maior
massa compacta isolada de tecido reticuloendotelial
do organismo e é o maior gânglio linfático do corpo.
Como um filtro eficiente e com suas células reticu-
loendoteliais e linfócitos muito próximos, o baço é
o principal local para retirar do sangue circulante
os micro-organismos, as partículas de antígenos, os
eritrócitos gastos ou anormais e os complexos imu-
nes, bem como para uma resposta imune inicial, tal
como a produção de imunoglobulinas e de fatores da
properdina. As causas mais comuns de esplenomegalia
na prática clínica são, em primeiro lugar, os tipos de “hi-
pertrofia de trabalho”, quando o baço executa suas fun-
ções normais de filtrar, fagocitar e elaborar complexos
imunes nas infecções agudas, nas anemias hemolíticas
e nas doenças de complexos imunes; em segundo lugar,
situa-se a esplenomegalia “congestiva”, porque a micro-
circulação, exclusiva, que torna o baço um filtro eficaz,
também induz à sua expansão em resposta à hiperten-
são portal. Uma terceira função do baço é a eritropoiese
embrionária que, em certas doenças mieloproliferati-
vas, poderá reativar-se sob a forma de hematopoiese
extramedular. Outros mecanismos gerais de espleno-
megalia incluem as neoplasias, a infiltração, o trauma e
os defeitos de desenvolvimento.
Na tabela 1.2 é mostrada uma lista ampla, porém in-
completa, das causas de esplenomegalia em adolescentes
e adultos, agrupadas de acordo com as funções e os meca-
nismos descritos anteriormente. Como pode ser admitido
pela lista, a esplenomegalia reflete, em geral, uma reação a
uma doença sistêmica e só ocasionalmente resulta de uma
doença primária do baço. A entidade do hiperesplenismo
primário, ou esplenomegalia primária idiopática ou não
tropical, é real, porém rara. Até o momento, foram relata-
dos apenas 46 casos e pelo menos 20% dos pacientes afe-
tados desenvolveram linfoma no acompanhamento. Ou-
tra regra prática é a seguinte: quanto maior o baço, menor
a lista das possíveis causas desse aumento.
Classificação das esplenomegalias
Esplenomegalia Causas agudas ou subagudas
por “hipertrofia
Mononucleose infecciosa
de trabalho” como
Hepatite infecciosa
uma resposta
Toxoplasmose
imune
Citomegalovirose
Septicemia
Endocardite bacteriana
Febre tifoide
Tularemia
Abscesso piogênico
Doença do soro
Causas crônicas
Tuberculose
Sarcoidose
Brucelose
Malária
Histoplasmose
Síndrome de Felty
Lúpus eritematoso sistêmico

Classificação das esplenomegalias (cont.)
Em resposta à Esferocitose hereditária
destruição de Anemia hemolítica autoimune
células sanguíneas Doenças de células falciformes
Talassemias e outras
hemoglobinopatias
Anemia perniciosa (ocasionalmente)
Neutropenia autoimune
Trombocitopenia autoimune
(raramente)
Hemodiálise crônica
Esplenomegalia Cirrose hepática
congestiva Trombose da veia esplênica
Obstrução da veia porta
Insuficiência cardíaca crônica
(atualmente mais rara)
Esplenomegalia Metaplasia mieloide agnogênica
mieloproliferativa Leucemia mielocítica crônica
Policitemia vera
Esplenomegalia Linfomas; leucemia de células pilosas
neoplásica Leucemia aguda, linfocítica ou
monocítica
Leucemia linfocítica crônica
Carcinoma metastático (raro)
Angiossarcoma (raro)
Macroglobulinemia
Esplenomegalia Doença de Gaucher
infiltrativa Amiloidose
Histiocitose X
Diversas Cistos (verdadeiros, falsos,
parasitários)
Rotura esplênica oculta
Tireotoxicose
Esplenomegalia não tropical
idiopática
Tabela 1.2
A incidência da esplenomegalia pode ser estimada
por uma análise composta dos estudos sobre baços palpá-
veis, embora nem todos os baços palpáveis estejam au-
mentados. Em um estudo, quase 3% dentre 2.200 calou-
ros universitários sadios tinham baços palpáveis que não
podiam ser facilmente atribuídos à mononucleose infec-
ciosa ou à constituição corporal; dez anos mais tarde, es-
ses indivíduos permaneciam sadios. Em outro estudo, 2%
dentre quase 6 mil pacientes ambulatoriais adultos não
selecionados, observados durante um ano, tinham baço
palpável. Entretanto, em nenhum dos estudos a espleno-
megalia foi verificada pela ultrassonografia. No primeiro
estudo, houve uma queda nítida e significativa na incidên-
cia dos baços “palpáveis” (3,7% para 1,4%) no terceiro ano,
quando foram examinados por diferentes médicos, e os
autores dizem que a taxa de “palpabilidade” poderá variar
com o examinador e com a capacidade de alguns dos exa-
minados para relaxar e respirar profundamente, fazendo
com que o baço normal se torne palpável.
Por outro lado, as técnicas clínicas para detectar
uma esplenomegalia mínima não são muito confiáveis.
Em um dos estudos num hospital de ensino, quando
foi usada a cintilografia isotópica, a esplenomegalia foi
1 Cirurgia do baço
detectada pelos médicos examinadores em apenas 28%
das vezes; porém, quando esses médicos tinham certeza
de que havia esplenomegalia, eles estavam errados em
apenas 1,4% das vezes. Em outro estudo comparativo
da detecção do tamanho do baço pela cintilografia em
comparação com a do exame físico, um dos examinado-
res identificou esplenomegalia corretamente em 88%
das vezes, para isso utilizando palpação e percussão,
porém também “sentiram-no” em 10% das vezes, quan-
do não havia qualquer aumento e, com frequência, em
uma taxa ligeiramente menor quando usavam apenas
a percussão. Considerando todos os aspectos, parece
razoável estimar que esplenomegalia “verdadeira” é
encontrada em apenas 1% a 2% dentre todos os pa-
cientes ambulatoriais não selecionados.
Abordagem diagnóstica
Anamnese
Embora algumas vezes a esplenomegalia seja as-
sintomática, uma anamnese bem feita poderá, muitas
outras vezes, sugerir o diagnóstico correto da sua causa.
Indagações gerais
A esplenomegalia, em geral, reflete uma doença
sistêmica. Perguntas sobre sintomas gerais de doenças:
febre, sudorese noturna, perda de peso, debilidade e
mal-estar devem sempre ser abordados. Uma história
de insuficiência cardíaca prolongada pode sugerir esple-
nomegalia “cirrose cardíaca”. Esse distúrbio costuma ser
a principal causa da esplenomegalia, porém vem sendo
menos observado nos dias atuais. Deve-se indagar so-
bre história de câncer, especialmente doenças hemato-
lógicas como leucemias e linfomas. A história familiar e
a história ocupacional são menos importantes, porém é
preciso procurar saber quais as medicações o paciente
está tomando, porque as reações de hipersensibilidade
a certas drogas, como a fenitoína, ao sulindac e a mui-
tas outras, podem causar esplenomegalia. Se o paciente
tem conhecimento da esplenomegalia, deve-se indagar
sobre a rapidez do crescimento desse órgão. Um cres-
cimento especialmente rápido ocorre após hematoma
traumático e nos linfomas de grandes células, enquanto
nos cistos epidermoides o aumento é muito lento, du-
rante anos, e na verdade, em geral, é assintomático.
Exame físico
Como a esplenomegalia tem muitas causas dife-
rentes, em geral é necessário um exame físico completo.
Sem dúvida, algumas vezes a anamnese e os sintomas
17
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

clínicos facilmente aparentes permitem um diagnóstico

provável, em cujo caso não é essencial um exame físico
exaustivo. Exemplos dessa situação incluem a mononu-
cleose infecciosa, a cirrose, a síndrome de Felty (artrite
reumatoide, neutropenia e esplenomegalia), a leucemia
linfocítica crônica e a policitemia vera.
Antes de tudo, deve-se ter certeza de que a massa
do quadrante superior esquerdo é realmente um baço
aumentado. Quase todo clínico com ampla experiên-
cia pode recordar-se de pacientes nos quais um grande
rim, o lobo esquerdo do fígado, um pseudocisto pan-
creático ou um tumor retroperitoneal foi confundido
com esplenomegalia. O paciente deve manter-se em
posição supina, em uma superfície dura. O examina- Figura 1.19  Percussão limitante da borda superior do baço. O dedo
plessímetro paralelo ao polo superior no baço no 9º, 10º e 11º intercostos
dor coloca a mão direita no quadrante superior es- iniciando-se na linha axilar posterior.
querdo, suave e firmemente, e o paciente faz uma res-
piração profunda e lenta. A mão do examinador não
se movimenta; se o baço estiver aumentado, deverá
descer para encostar-se à mão. Nos casos de espleno-
megalia duvidosa, o paciente deve deitar-se na posição
de decúbito lateral direito, com os joelhos para cima
(decúbito de Schuster). A posição do baço varia con-
sideravelmente; poderá ser superficial e, desse modo,
passar despercebido pela palpação profunda; poderá
expandir-se para o umbigo ou epigástrio, ou para bai-
xo, para o flanco direito; pode estar tão aumentado a
ponto de se estender para o interior da pelve e, desse
modo, pode passar despercebido se a mão do exami-
nador estiver colocada muito alta. Um baço extrema-
mente sensível e com atrito de fricção sugere um in-
farto ou hematoma. Algumas vezes, mesmo uma pal-
pação cuidadosa deixa de identificar com segurança se
a massa é o baço. Até a própria “chanfradura” esplêni-
Figura 1.20  Percussão limitante da borda superointerna e inferoex-
ca pode ser simulada por cistos pancreáticos lobulados terna, partindo do sexto, sétimo e oitavo intercostos esquerdos na linha
e por tumores renais. Nesses casos, deve-se proceder a axilar anterior para baixo e para dentro; do som claro pulmonar e do
um estudo de imagem adequado. timpanismo até o rebordo costal.

Figura 1.21  Palpação do baço pelo processo de Mathieu-Cardarelli –

Figura 1.18  Esquema do espaço de Traube. Espaço de forma semilu- observador sentado do lado esquerdo, mãos em “garra” e pesquisando
nar com aproximadamente 9-11 cm de largura e 10 cm de altura, locali- em depressão apenas suficiente, na inspiração, desde a fossa ilíaca direita
zado abaixo da linha inframamária direita. até debaixo do rebordo costal esquerdo.

18 SJT Residência Médica - 2015


Figura 1.22 Palpação do baço pelo processo de Mathieu-Cardarelli,
com o paciente em decúbito lateral direito de Shuster. Excelente proces-
so na determinação do pequeno aumento de volume do baço.
Figura 1.23 Processo bimanual: observador do lado direito do pa-
ciente, que ficará em decúbito lateral direito ou de Shuster, com a mão
esquerda do observador comprimindo a região esplênica; a mão direita,
com os dedos estirados, “espera” a borda anterior do baço nas inspira-
ções, com a pressão apenas suficiente para perceber o órgão.
Exames complementares
Em casos de dúvida, pode-se recorrer aos exames
de imagem. A ultrassonografia é o mais utilizado por
ser mais acessível e de menor custo. O tamanho me-
nor que 13 cm é considerado normal. Testes labo-
ratoriais rotineiramente solicitados são hemograma
com análise do esfregaço, testes de função hepática,
urina tipo I e raios X de tórax. O teste para HIV deve
ser solicitado quando nenhuma causa aparente é reco-
nhecida. Os demais testes são indicados pelos achados
da história clínica.
A presença de anemia, neutropenia e/ou trom-
bocitopenia pode refletir um achado inespecífico nos
casos de esplenomegalia, em razão do hiperesplenis-
mo. Não existe relação entre o grau de esplenomegalia
e os níveis destas citopenias. Cerca de 20% dos pacien-
1 Cirurgia do baço
tes com esplenomegalia apresentam hiperesplenismo.
Ainda hoje a exata de definição de hiperesplenismo
permanece confusa na prática clínica. Os critérios
diagnósticos de certeza são quatro: citopenias, hiper-
plasia medular compensatória, esplenomegalia e me-
lhora ou resolução do quadro com a esplenectomia. As
citopenias usualmente são assintomáticas.
Presença de formas jovens de leucócitos (como
os metamielócitos) e eritrócitos (formas nucleadas),
além de hemácias em lágrima, reflete o chamado qua-
dro leucoeritroblástico e sugere a presença de invasão
medular. Tal quadro pode ocorrer na leucemia mieloi-
de crônica, mielofibrose com metaplasia mieloide e
tuberculose miliar. O encontro de eritrócitos agluti-
nados no esfregaço pela presença de crioaglutininas,
sobretudo se associados à linfocitose atípica, é rela-
tivamente específico para mononucleose infecciosa e
infecção por Mycoplasma pneumoniae.
Após avaliação inicial, pode ser necessária a reali-
zação TC de tórax e abdome para se pesquisar acometi-
mento ganglionar toracoabdominal, processos neoplá-
sicos, obstruções vasculares, sistema porta, hiperten-
são portal. A TC e a RNM podem demonstrar tumores
ou cistos intraesplênicos. Mielograma, biópsias de me-
dula óssea, de adenomegalias ou de outros tecidos po-
dem ser necessárias para fechar o diagnóstico ou para
avaliar estadiamento de neoplasias hematológicas.
Figura 1.24 Lesão esplênica heterogênea, vista no ultrassom, indican-
do hematoma na fase aguda do trauma.
Figura 1.25 Lesão esplênica grau III com área central hipodensa ex-
tensa (seta), vista na tomografia computadorizada.
19
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
Figura 1.26  Lesão esplênica difusa com fragmentação, vista na tomo-
grafia computadorizada, com contraste endovenoso.
Figura 1.27  Tomografia computadorizada do abdome mostrando
uma lesão cística no baço com calcificação na periferia do cisto.
Figura 1.28  Ultrassonografia abdominal mostrando um grande au-
mento do baço com várias áreas hipoecoicas (setas) em um paciente
com linfoma.
20 SJT Residência Médica - 2015
Indicações cirúrgicas
A descrição resumida de parte das funções do
baço apresentou uma ideia da grande importância
desse órgão. Portanto, o cirurgião deve ter cautela ao
operar em sua proximidade e ser capaz de preservá-lo
quando ele for lesado. Se a esplenectomia for progra-
mada, deve-se ponderar com muito cuidado quanto à
real necessidade da retirada de todo o baço.
A lista de indicações para esplenectomia vem
sendo reduzida, à medida que os conhecimentos sobre
esse órgão aumentam. Na maioria das vezes, a retira-
da esplênica pode até agravar algumas doenças e pro-
vocar óbitos mais precoces. Os avanços técnicos têm
possibilitado a manutenção parcial ou total do baço
com resultados pós-operatórios melhores do que os
obtidos com a sua remoção.
Serão discutidas, a seguir, algumas condições pa-
tológicas em que são indicados procedimentos cirúrgi-
cos sobre o baço.
Malformações
São raras as malformações esplênicas que requei-
ram intervenção cirúrgica. A ptose esplênica acentua-
da, por lassidão (congênita ou adquirida com a idade
mais avançada) dos ligamentos que fixam o baço, pode
colocá-lo nas posições mais bizarras do abdome (pá-
gina 16). O risco de esse órgão torcer o seu pedículo
e necrosar justifica a operação para fixá-lo novamen-
te em sua loja. Outra complicação da ptose esplênica
acentuada é a compressão de vísceras, podendo levar a
obstruções intestinais, urgência miccional e tenesmo.
Na eventualidade de se formarem aderências anôma-
las entre o baço e outros órgãos abdominais ou com o
próprio peritônio, deve-se pensar na possibilidade de
hérnias internas.
Diante de uma torção esplênica com parte do
baço isquemiada, pode-se remover apenas o segmento
necrosado, conservando-se o restante do órgão. A es-
plenectomia total somente teria indicação no caso de
acidente cirúrgico e, nessa eventualidade, é indispen-
sável realizar os autoimplantes sobre o omento maior.
Trauma
A conduta conservadora no trauma, que foi rea-
lizada esporadicamente em vários países durante os
últimos quatro séculos, teve um grande impulso após
os trabalhos de Campos Christo (1959) e, atualmen-
te, tornou-se rotineira na maioria dos serviços de ur-
 1 Cirurgia do baço

gência. Desde a observação clínica do doente (conduta I II

conservadora) até as esplenectomias parciais, passando
pela sutura e desvascularização segmentar e autoim-
plantes, tem-se conseguido manter o tecido esplênico
funcionante. Diante de lesões esplênicas muito gra-
ves ou quando o pedículo vascular estiver afetado no
trauma, pode-se optar pela esplenectomia subtotal,
com preservação apenas do polo superior suprido
pelos vasos esplenogástricos. Se não for possível tal III IV
procedimento, é fundamental que o cirurgião realize
os autoimplantes de tecido esplênico sobre o omento
maior (veja Politrauma - Clínica Cirúrgica SJT).

Classificação tomográfica do trauma esplênico

Grau I: avulsão capsular, laceração superficial e hematoma

subcapsular com espessura < 1 cm.
V
Grau II: laceração mais profunda (1 a 3 cm de profundidade)
ou central e hematoma capsular < 3 cm.

Grau III: laceração mais profunda que 3 cm e central; hema-

toma capsular > 3 cm.
Figura 1.29 Graus de lesão esplênica.
Grau IV: fragmentação ou desvascularização esplênica.

Tabela 1.3 Indicações para a cirurgia

Escala de lesão no trauma esplênico da Sociedade
Americana de Cirurgia
Grau Descrição
I Hematoma subcapsular, não expansivo, <
10% superfície;
Laceração capsular, não sangrante, < 1 cm
parênquima.
II Hematoma subcapsular, não expansivo, 10
a 15% da superfície; Hematoma intraparen-
quimatoso não expansivo, < 5 cm diâmetro;
Laceração capsular, hemorragia ativa, 1-3 cm
profundidade, não afeta vasos trabeculares.
III Hematoma subcapsular > 50% superfície ou
expansivo;
Ruptura hematoma com hemorragia; Hema-
toma intraparenquimatoso expansivo > 5 cm
diâmetro; Laceração > 3 cm profundidade,
comprometendo vasos trabeculares.
IV Hematoma parenquimatoso roto com he-
morragia;
Laceração comprometendo vasos segmentá-
rios do hilo, com desvascularização maior (>
25% do baço).
V Laceração estrelada esplênica;
Vascular: Lesão hilar com desvascularização
do baço.
Tabela 1.4
A indicação mais clara para a cirurgia de urgên-
cia é a instabilidade hemodinâmica. Infelizmente, este
não é um fator binomial ou definido. A definição de es-
tabilidade está claramente relacionada a certo grau de
designação arbitrária. Esse problema é agravado pela
lesão de múltiplos órgãos, na qual a perda sanguínea
acumula-se a partir das perdas externas pelas lacera-
ções, das perdas internas em fraturas e tecidos moles
e nas cavidades torácicas e abdominais. As melhores
decisões tornam-se aparentes retrospectivamente.
No entanto, quando em dúvida, deve-se realizar uma
exploração abdominal. Os riscos associados a uma la-
parotomia não terapêutica são superados pelos riscos
de um choque secundário a uma hemorragia intrape-
ritoneal prolongada e às consequências associadas de
imunocomprometimento, disfunção de múltiplos sis-
temas orgânicos e morte.
Pelo fato de não poder haver critérios padroniza-
dos para a instabilidade hemodinâmica, uma diretriz
geral é operar para uma pressão arterial sistólica abai-
xo de 90 mmHg, ou uma frequência de pulso acima de
120 batimentos/minuto, se não houver uma resposta
imediata a 1 a 2L de ressuscitação com cristaloides e
quando o exame físico, a ultrassonografia ou a LPD
indicarem perda sanguínea intra-abdominal. As indi-
cações para operar com base nos achados à TC foram
progressivamente modificados.
Nos relatos iniciais, a maioria dos serviços ex-
pressou uma extrema cautela quanto ao tratamento
das lesões de graus III e IV, mesmo com instabilidade

21
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
hemodinâmica. À medida que a experiência tem cres-
cido, a maioria sente-se confortável com a observação
das lesões de graus III estáveis e, em muitos serviços,
adota-se a conduta de observar as lesões de graus IV e
V em ambiente de UTI.
Um achado importante que se correlacionou com
a falha do tratamento não cirúrgico é a presença de um
blush vascular no exame de TC. Esses blushes vascu-
lares representam, na verdade, falsos aneurismas dos
ramos intraparenquimatosos na artéria esplênica. O
aumento gradual desses aneurismas podem coincidir
com ruptura esplênica tardia.
Figura 1.30  TC demonstrando blush vascular em um baço lesado.
Recomendações gerais no tratamento cirúrgico do
trauma esplênico
Grau da lesão Conduta cirúrgica
Compressão, cauterização ou cola de fibrina.
I e II
Se insucesso, esplenorrafia.
Esplenorragia. Se insucesso, esplenectomia
III
parcial ou total.
Esplenorragia ou esplenectomia parcial.
IV
Se insucesso, esplenectomia total.
V Esplenectomia.
Tabela 1.5
Hipertensão porta
A esplenectomia isolada foi um dos procedimen-
tos mais realizados para tratamento da hipertensão
porta. Essa opção tinha como objetivo reduzir em 20%
a 30% a pressão da veia porta, retirando o fluxo san-
guíneo proveniente do baço. Como se observou que
esse órgão conecta o sistema porta em hipertensão ao
fundo gástrico, por meio dos vasos esplenogástricos,
a esplenectomia também era útil para reduzir a hiper-
tensão nas varizes de estômago. Outra vantagem da
retirada esplênica era a reversão da pancitopema de-
corrente do represamento sanguíneo dentro do baço.
22 SJT Residência Médica - 2015
Tentando aperfeiçoar o tratamento da hipertensão
porta, aliou-se a esplenectomia a uma derivação esple-
norrenal centralizada. Essa operação obteve êxito no
que dizia respeito ao ressangramento. Por outro lado,
as taxas de encefalopatia alcançavam até 30% dos casos.
Outro grande inconveniente era o surgimento ou agra-
vamento da insuficiência hepática, devido à grande re-
dução de suprimento sanguíneo ao fígado. Além disso,
afecções cardiopulmonares preexistentes evoluíam, no
pós-operatório, para insuficiência cardíaca, devido à so-
brecarga volêmica proveniente da derivação esplenorre-
nal. Outro efeito adverso era a sepse pós-esplenectomia.
Com vista às complicações neurológicas, hepáti-
cas e cardiopulmonares, combinou-se a esplenectomia,
já consagrada, à desconexão portavarizes. Existem mui-
tas técnicas propostas para essa desconexão. Uma das
mais bem estabelecidas consiste na ligadura vascular
da curvatura gástrica menor, da parede posterior do
estômago e periesofágica abdominal, combinada com
a sutura intraluminar das varizes do estômago e do
esôfago inferior, com fio de absorção lenta. Além dos
inconvenientes da esplenectomia, essa operação pode
ser acompanha de recidiva do sangramento das varizes.
Para as complicações decorrentes da esplenec-
tomia serem evitadas, órgão que não está doente,
mas apenas sofre as consequências da estase veno-
sa, idealizou-se a esplenectomia subtotal em 1979.
Nessa operação, preserva-se o polo superior do baço,
conectado ao estômago apenas pelos vasos espleno-
gástricos. Esse procedimento pode ser combinado à
desconexão portavarizes e também à anastomose es-
plenorrenal centralizada, sem comprometimento de
seus princípios terapêuticos para a hipertensão porta.
Nos casos em que não é possível preservar sequer o
polo superior, mantêm-se as funções desse órgão por
meio de autoimplantes esplênicos no omento maior.
Leucemias e linfomas
Os avanços terapêuticos têm conseguido contro-
lar adequadamente doenças que, até poucos anos atrás,
eram de indicação formal para esplenectomia, como
alguns tipos de leucemia, com destaque para a trico-
citoleucemia (leucemia de células cabeludas ou hairy
cell leukemia), e de linfomas, principalmente doença de
Hodgkin. Essas afecções são naturalmente imunode-
pressoras, e sua abordagem quimio e radioterápica tam-
bém bloqueia o sistema imunitário. Ao se aliar a essa
condição a esplenectomia, torna-se ainda pior a função
do sistema de defesa orgânica, já muito comprometida.
Assim, o grande risco de esses doentes desenvolverem
sepse, mesmo com adequada cobertura antibiótica e
administração de vacinas, tem mudado o comporta-
mento médico em relação à cirurgia. Os avanços dos
métodos de imagem e as biópsias dirigidas têm conse-

guido determinar o estádio dessas doenças e prevenir
a necessidade de esplenectomia. Essa operação passou
a ser indicada somente em casos selecionados, quando
a pancitopema persistir em níveis perigosos, apesar do
tratamento adjuvante bem conduzido. Existem relatos
de esplenectomia parcial para pacientes portadores de
baços gigantes e que responderam mal à quimioterapia.
Essa operação trouxe alívio aos doentes e permitiu su-
cesso parcial na terapêutica oncológica. Por outro lado,
se houver a necessidade de cirurgia para estabelecer o
estádio do linfoma, a esplenectomia parcial ou subtotal
bem orientada também pode conferir informações sa-
tisfatórias para o planejamento terapêutico.
Hiperesplenismo
Não se deve confundir esplenomegalia por difi-
culdade de drenagem venosa com hiperesplenismo,
que é uma doença de origem desconhecida e na qual o
baço destrói células íntegras, interfere negativamente
no sistema imunitário e promove distúrbios de coagu-
lação, além de anemia. O hiperesplenismo é uma do-
ença que deve ser diagnosticada por suas repercussões
clínicas e não apenas por alterações em exames labo-
ratoriais. Essa afecção pode ser tratada com quimiote-
rápicos e com a retirada do baço.
Por outro lado, a esplenomegalia por represa-
mento sanguíneo traz, geralmente, pouca repercussão
sistêmica e resolve-se com a desobstrução da veia es-
plênica ou a derivação adequada de seu sangue para
a circulação sistêmica. No hiperesplenismo verda-
deiro, mais grave e refratário a tratamento clí-
nico, está indicada a remoção total do órgão e de
eventuais baços supranumerários. Já na espleno-
megalia por represamento, pode-se preservar todo ou
pelo menos parte do tecido esplênico.
Síndrome de Banti: esplenomegalia, anemia e
cirrose hepática.
Betatalassemia major (doença
de Cooley)
Doença hematológica congênita autossômica do-
minante, conhecida por diversos outros termos: anemia
mediterrânea; anemia de Cooley e anemia eritroblástica.
Há um defeito de síntese das cadeias de globina para
formar hemoglobina, resultando em precipitação dessa
proteína (corpúsculos de Heinz) no interior dos eritró-
citos. As hemácias acometidas por deficiência de hemo-
globina funcionante são pequenas, não deformáveis e
resistentes à lise osmótica, o que as torna elegíveis para
sequestro esplênico precoce. A forma homozigótica (ta-
lassemia major) da doença cursa com manifestações clí-
nicas em tenra idade. Além da anemia e palidez cutânea,
1 Cirurgia do baço
surge retardo de crescimento pôndero-estatural. Alguns
pacientes desenvolvem crises repetidas de dor intensa
em hipocôndrio esquerdo relacionadas a infartos esplê-
nicos. Só devem ser tratados os pacientes sintomáticos.
Transfusões de sangue são utilizadas para manter
hemoglobina em torno de 10 g/dL. Apesar de a es-
plenectomia não influenciar o defeito hematoló-
gico básico, pode eliminar ou reduzir a destruição
acelerada de eritrócitos, diminuindo a necessidade
de transfusões. Os melhores resultados foram relata-
dos com crianças maiores e adultos jovens portadores
de grandes esplenomegalias. A esplenectomia pode ser
cogitada também para alívio de desconforto abdominal
por esplenomegalias gigantes ou para aliviar dores abdo-
minais repetidas dos infartos esplênicos.
Anemia falciforme
(Drepanocitose)
Doença da hemoglobina S (padrão homozigoto
SS), ela se caracteriza por suas hemácias em forma de
foice, com uma membrana celular muito frágil. A sua
transmissão é autossômica dominante. Em um primei-
ro período dessa doença, o baço aumenta de tamanho
(de seis meses a, no máximo, 3 anos de vida) e, em seus
cordões esplênicos, formam-se acúmulos de hemácias
sobre os quais se precipitam sais de cálcio e ferro (nó-
dulos de Gandy-Gamna). Esses trombos hemáticos são
responsáveis por áreas de isquemia segmentar e con-
sequentes necroses focais, com diminuição progressiva
do baço (autoesplenectomia). Nesse contexto de invo-
lução progressiva do órgão, a necessidade de esplenec-
tomia para reduzir a hemólise não tem aplicabilidade
clínica. Ela estaria indicada para tratar a dor muito in-
tensa de origem esplênica que não puder ser aliviada
com analgésicos potentes, ou na síndrome de sequestro
esplênico (que justifica grande esplenomegalia secun-
dária a fenômeno vaso-oclusivo) que não regride com
hidratação, analgesia e hemotransfusão.
Esferocitose (doença de
Minkowski-Chaufard) e
Eliptocitose
A esferocitose é doença autossômica dominan-
te e se caracteriza por hemácias esféricas (responsá-
veis pelo seu nome) com membrana celular muito frágil.
Tanto essa anomalia como a eliptocitose, com um
quadro hematológico mais brando, têm sido bem con-
troladas clinicamente. A esplenectomia é reservada
somente para os casos mais graves. Mesmo nessas
condições, a esplenectomia parcial já vem sendo ado-
tada com sucesso em alguns centros médicos maio-
23
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

res. Preservando-se parte do baço, é possível obter um

controle clínico melhor da doença, sem os inconvenien-
Púrpura trombocitopênica
tes da esplenectomia, em especial nas crianças e nos idiopática (doença de Werlhof)
adolescentes. Nesta população, o melhor momento Doença autoimune mediada por anticorpo an-
para indicar a cirurgia é após os 5 anos de idade. tiplaquetário, geralmente da classe IgG. As plaquetas
A estomatocitose ou hidrocitose hereditária e sensibilizadas são destruídas no macrófago esplênico.
a xerocitose hereditária são doenças raras, autos-
sômicas dominantes, que alteram a permeabilida- Plaqueta
sensibilizada

de da membrana. O diagnóstico destes defeitos pode

Anticorpos
ser feito pela ectacitometria, que é mais fidedigna do antiplaquetas
Porção Fc do
que a análise morfológica das hemácias. Na estoma- anticorpo

tocitose, a permeabilidade ao sódio está aumentada,

ocorrendo aumento de cátions e água intracelulares
e do VCM dos eritrócitos, que podem determinar he-
mólise de gravidade variável. No sangue periférico do
paciente e familiares pode-se observar estomatócitos
(hemácias em forma de boca ou com halo claro na por-
ção central da hemácia) em quantidade variável.
Na xerocitose hereditária ocorre aumento do eflu-
xo de potássio com perda de cátions e água. As hemá-
cias tornam-se desidratadas e são relativamente rígidas,
aumentando o risco de sequestro esplênico e hemólise.
O diagnóstico desta síndrome é dado pela presença de
hemácias em alvo, equinócitos e raros estomatócitos no
esfregaço sanguíneo. As hemácias são mais resistentes à
lise osmótica e há redução do conteúdo de potássio in-
tracelular. A esplenectomia não traz benefícios aos pa-
cientes com xerocitose hereditária (Atenção!).
Glicoforina A
Espectrina-Anquina-
Banda 3 interação
Colesterol
Macrófago
Recepção Fc
Figura 1.32  Patogenia da trombocitopenia na púrpura trombocito-
pênica autoimune.
O tratamento dos pacientes com PTI varia de acor-
do com a gravidade da trombocitopenia. Pacientes com
doença assintomática e contagens plaquetárias acima
de 50.000/mm3 podem ser simplesmente acompanha-
dos sem nenhum tratamento específico. As contagens
plaquetárias acima de 50.000/mm3 raramente es-
tão associadas a sangramento espontâneo clini-
camente significativo, mesmo em procedimentos
invasivos. Os pacientes com contagens plaquetárias
entre 30.000 e 50.000/mm3 que não apresentam sin-
tomas também podem ser observados sem tratamento;
no entanto, é essencial um cuidadoso acompanhamen-
to nesses pacientes, pois eles estão sob risco de uma
trombocitopenia mais grave.
Púrpura trombocitopênica imunológica

Fosfo / glicolipídeos Plaq < 30.000/mm³

Plaq < 30.000/mm³ Plaq > 30.000/mm³
com sangramento sem sangramento
GP Banda
3
Agentes de primeira linha: Sem tratamento
Prednisona, *rituximabe
e danazol, nessa ordem*

Plaq < 30.000/mm³ Plaq < 30.000/mm³

Plaq > 30.000/mm³
Anquirina com sangramento sem sangramento
β α
Ig IV
Actina
Esplenectomia Sem tratamento

Espectrina β
α
Plaq < 30.000/mm³ Plaq < 30.000/mm³
Espectrina-4.1-Actina Plaq > 30.000/mm³
com sangramento sem sangramento
interação com Glicoforina A
Dímero de espec-
trina interação Ig IV
Outros Sem tratamento
Figura 1.31  Estrutura da membrana celular da hemácia. A membrana tratamentos
da hemácia consiste de uma bainha lipídica de duas moléculas espessas
fixadas a uma rede proteica intracelular. A camada lipídica mais externa Colchicina Azatioprina
é rica em fosfatidilcolina, esfingomielina e glicopeptídio; a camada mais Ciclofosfamida
interna é feita de fosfátides de serina, etanolamina e inositol. Quase me- Vincristina
tade da camada lipídica é de colesterol. As proteínas da membrana, gli-
coforina C e banda 3 penetram na bainha lipídica e mantêm um contato Figura 1.33  Fluxograma indicando as opções terapêuticas na púrpura
vertical com as reticuloproteínas, espectrina, proteína 4.1, actina, e no trombocitopênica imunológica. *Os respondedores elevam as plaquetas
caso da banda 3, anquirina. Heterodímeros de espectrina fornecem uma para valores de segurança (≥ 50.000/mm3) em, no máximo, seis semanas.
estrutura horizontal de proteína de ligação 4.1 aos dímeros de espectrina * Bons respondedores: 6 semanas. Objetivo: elevar o número de plaquetas
complementares. para valores de segurança ( ≥ 50.000/mm3).

24 SJT Residência Médica - 2015


A esplenectomia está indicada em: (1) pacientes
sintomáticos que não tenham respondido ao trata-
mento conservador; (2) pacientes assintomáticos que
não tenham respondido ao tratamento e apresentam
contagem de plaquetas < 30.000/mm³; (3) pacientes
com recidiva da trombocitopenia após tratamento
efetivo com corticoide e (4) pacientes que precisam de
doses elevadas de corticoides para manter níveis acei-
táveis de plaquetas.
A resposta inicial imediata é de 50% a 80%. O
aumento de duas a três vezes o número normal de pla-
quetas nas seis semanas que se seguem à esplenecto-
mia sugere cura definitiva. O aumento lento do núme-
ro de plaquetas, por sua vez, é sinal de recaída precoce.
Em torno de 5% dos casos, a esplenectomia não tem
influência no número de plaquetas. A recaída no de-
correr do tempo é frequente: um ano depois, a taxa
de resposta reduz para 30 a 50%; e cinco anos depois,
para 0% a 15%.
A conduta perante casos de falha de resposta à es-
plenectomia deve ser diferenciada. Em pacientes sem
sintomas hemorrágicos e plaquetas superiores a 30.000/
mm3 não há necessidade de intervenções terapêuticas.
Quando algum tratamento se faz necessário, pode-se co-
gitar entre terapia a longo prazo com corticoides ou mo-
noterapia com azatioprina ou ciclofosfamida.
A busca por baços acessórios (10% a 15% da
população geral) deve ser cogitada como razão de
insucesso à esplenectomia no grupo de pacientes
não responsivos e no grupo com resposta inicial sa-
tisfatória após esplenectomia, que volta a apresen-
tar plaquetopenia.
Hepatoesplenomegalia mieloide
Essa doença, descrita por Hueck (1879), pode ser
uma reação compensadora decorrente de mielofibro-
se. Nessa condição, a medula óssea apresenta-se com
hipercelularidade, fibrose reticular e deposição, lenta
e progressiva, de colágeno. A sua produção celular é
atípica e decorre de diferentes afecções sistêmicas
autoimunes, virais, cariotípicas e metabólicas, ainda
em grande parte desconhecidas. O lento comprometi-
mento da medula óssea faz com que o restante do sis-
tema mononuclear fagocitário, principalmente fígado
e baço, assuma a função hematopoiética. Essa doença,
também conhecida por metaplasia mieloide agnogê-
nica, atualmente é denominada hepatoesplenomega-
lia mieloide. É importante lembrar que, no período
embrionário-fetal, esses órgãos eram responsáveis
pela produção sanguínea. Portanto, a função hemato-
poiética é reassumida, tendo por provável origem as
células-tronco (stem cells) e não tecido metaplasiado
da medula óssea.
1 Cirurgia do baço
A hidroxiureia (dose inicial de 500 mg duas ve-
zes ao dia) continua sendo o medicamento de escolha
para o controle da leucocitose, da trombocitose ou
da organomegalia. A esplenomegalia refratária à hi-
droxiureia, se sintomática, pode demandar remoção
cirúrgica. Outras indicações para esplenectomia in-
cluem sintomas constitucionais incapacitantes asso-
ciados a esplenomegalia acentuada, hipertensão por-
ta sintomática e a necessidade de frequentes transfu-
sões de hemácias. Aproximadamente um quarto dos
pacientes com anemia que demanda transfusão pode
obter um benefício prolongado com a esplenectomia.
Todavia, a taxa de mortalidade perioperatória pode
ser da ordem de 9%, e a sobrevida global pode não
mudar (a sobrevida média após esplenectomia é de
aproximadamente 2 anos).
Após a esplenectomia, podem ocorrer leucemia
aguda, hepatomegalia acentuada, e trombocitose extre-
ma em aproximadamente 16%, 16% e 22%, respectiva-
mente, sendo esta última significativamente associada
à trombose perioperatória. Portanto, a hidroxiureia
profilática é fortemente aconselhada para prevenir a
elevação da contagem de plaquetas pós-esplenectomia.
Em pacientes com pouca indicação para cirurgia com
esplenomegalia sintomática, a irradiação esplênica pa-
liativa é razoável (aproximadamente 300 cGy adminis-
trados em 10 frações). A irradiação esplênica também
pode ser usada no controle de infartos esplênicos que
são refratários a analgésicos opiáceos. O tratamento da
hematopoese extramedular não esplênica exige baixas
doses de irradiação de campo envolvido (100 a 150 cGy)
administradas em várias frações.
A esplenectomia subtotal, na qual se mantém
polo superior do baço suprido apenas pelos vasos es-
plenogástricos, é uma alternativa para os pacientes
em que o baço é o único órgão de hematopoese. Essa
operação apresenta uma evolução muito satisfató-
ria, sem crescimento do fígado ou do remanescente
esplênico, que manteve as suas funções. Os autoim-
plantes esplênicos no omento maior são outra opção
válida quando o baço não puder ser preservado se-
quer em parte.
Doença de Gaucher
Essa afecção, descrita por Gaucher (1882) como
epitelioma primitivo do baço, tem característica au-
tossômica dominante e consiste em uma deficiência
dos esfingolípides. A atividade defeituosa da enzima
ácido β-glicosidase tem como consequência o acú-
mulo de seu substrato, o glicocerebrosídeo ceramida
glicosil, nas células do sistema mononuclear fagoci-
tário, transformando-se nas células de Gaucher. No
baço, essas células se originam dos histiócitos dos
cordões esplênicos.
25
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
Em decorrência dessa infiltração gordurosa, o
fígado e principalmente o baço aumentam as suas di-
mensões, podendo o baço elevar o diafragma e esten-
der-se até a pelve. O desconforto respiratório e para a
deambulação, por causa desse crescimento, constitui
a indicação de esplenectomia. Contudo, a remoção do
baço acompanha-se do agravamento da infiltração gor-
durosa no fígado e na medula óssea, com consequente
insuficiência hepática e fraturas ósseas. Para prevenir
essas complicações, a esplenectomia parcial tornou-se
quase obrigatória, porém a preservação do pedículo
vascular pode levar ao crescimento do remanescen-
te esplênico. Com o objetivo de evitar essa situação,
a esplenectomia subtotal, em que se preserva o polo
superior suprido apenas pelos vasos esplenogástricos.
Todos esses pacientes evoluíram sem fraturas ósseas,
insuficiência hepática ou crescimento do remanes-
cente esplênico. Diante de dificuldades maiores para
se conservar parte do baço, resta a opção dos autoim-
plantes esplênicos no omento maior.
Doenças esplênicas
Apesar de raras, anomalias benignas do baço,
como cistos, abscessos e algumas massas sólidas, prin-
cipalmente de origem embrionária, também podem
ser tratadas de forma conservadora ou com operações
parciais sobre o baço.
Cistos Esplênicos
Lesões de natureza cística acometendo o parênqui-
ma esplênico podem ser subdivididas em cistos verdadei-
ros (parasitários e não parasitários) e pseudocistos.
Em regiões onde a doença hidática (equinococo-
se) é endêmica, a maioria dos cistos esplênicos verdadei-
ros são cistos parasitários. Procura-se determinar, por
exames de imagem, a presença de calcificações na
parede e cistos-filhos (escólices) no interior. A es-
plenectomia é o tratamento de escolha, com esteri-
lização do interior do cisto pela injeção de solução
de cloreto de sódio a 3% ou outra substância escle-
rosante (álcool ou nitrato de prata a 0,5%), na tentativa
de evitar o derrame de líquido pela cavidade peritoneal,
provocando choque anafilático, ou mesmo a dissemina-
ção de escólices viáveis pelo peritônio caso haja ruptura
acidental da parede do cisto durante a operação.
Os cistos verdadeiros não parasitários caracteri-
zam-se por revestimento interno epitelial escamoso.
Muitas vezes os cistos verdadeiros são assintomáticos
e de diagnóstico incidental, pois cistos menores que
8 cm dificilmente causam sintomas. Cisto esplênico
grande pode causar sensação vaga de plenitude e des-
26 SJT Residência Médica - 2015
conforto abdominal superior, saciedade precoce, dor
torácica pleurítica, além de sintomas compressivos so-
bre o rim esquerdo.
Cistos verdadeiros não parasitários sintomáticos
e grandes devem ser abordados cirurgicamente para
remoção, seja por esplenectomia total ou parcial quan-
do for possível conservar parênquima não acometido
pelo cisto.
Os pseudocistos esplênicos (responsáveis por
70% a 80% de todos os cistos não parasitários do
baço) não são revestidos internamente por epitélio
e, em grande parte deles, revela-se uma história an-
terior de trauma abdominal. Lesões menores que
4 cm são assintomáticas e não devem ser trata-
das, pois podem involuir espontaneamente com
o tempo. Lesões sintomáticas provocam dor no
qua­drante superior esquerdo e dor referida no om-
bro do mesmo lado, devendo ser ressecadas por es-
plenectomia parcial se houver condições favoráveis
(mobilização completa e segura do baço). Caso não
seja possível, não se deve hesitar em realizar esple-
nectomia total. Recentemente, tem sido proposta a
drenagem percutânea para pseudocistos esplênicos,
cujos resultados ainda devem ser comparados com
as modalidades terapêuticas existentes para conclu-
sões posteriores.
Abscessos esplênicos
Situação incomum, com potencial fatal va-
riando entre 80%, quando múltiplos e acome-
tendo imunodeprimidos, e 15% quando únicos e
atingindo pessoas previamente saudáveis. Algu-
mas doenças podem predispor ao abscesso esplênico,
tais como neoplasias malignas, endocardite, policite-
mia vera, trauma prévio, hemoglobinopatias, infecção
do trato urinário e abuso de drogas intravenosas e
AIDS. A maioria dos abscessos esplênicos (> 70%)
resulta da disseminação hematogênica do micro-
-organismo responsável a partir de outra localização
(endocardite, osteomielite etc.), mas o foco infeccioso
inicial também pode ser proveniente de um órgão ou
estrutura contígua (cólon, rim, pâncreas etc.). Cocos
Gram-positivos (Estafilococo, Estreptococo e En-
terococo) e bacilos Gram-negativos são os agentes
mais comuns, podendo ser causados por germes como
micobactérias, actinomices e cândida. Quadro clínico
inespecífico e insidioso, incluindo febre, dor abdo-
minal, peritonite e dor pleurítica. Exame de imagem
(tomografia computadorizada) auxilia no diagnósti-
co. Abscessos uniloculares podem ser passíveis de
drenagem percutânea e administração sistêmica de
antibióticos, com taxa de sucesso superior a 75%,
enquanto abscessos multiloculares devem ser tra-
tados por esplenectomia.

Tumores não-hematológicos do baço
O baço é sítio para tumores metastáticos em
mais de 7% das autópsias dos pacientes com câncer.
Os tumores primários sólidos que com mais fre-
quência se metastatizam para o baço são os carci-
nomas da mama, do pulmão e o melanoma; no en-
tanto, praticamente qualquer doença maligna pode
metastatizar para o baço. Muitas metástases para o
baço são assintomáticas, mas podem estar associa-
das a esplenomegalia sintomática, ou até mesmo a
uma ruptura esplênica espontânea. A esplenectomia
pode proporcionar uma paliação eficaz em pacientes
sintomáticos cuidadosamente selecionados com me-
tástases esplênicas.
As neoplasias vasculares são os tumores
esplênicos primários mais comuns e incluem va-
riantes benignas e malignas. Os hemangiomas,
em geral, são achados incidentais, identificados em
baços removidos por outros motivos. Os angios-
sarcomas (ou hemangiossarcomas) do baço fo-
ram associados a uma exposição ambiental ao dióxi-
do de tório ou ao cloreto de vinil monomérico, mas
eles, com mais frequência, ocorrem de forma es-
pontânea. Os pacientes com esses tumores podem
apresentar-se com esplenomegalia, anemia hemo-
lítica, ascite e derrames pleurais ou com uma rup-
tura esplênica espontânea. Estes são tumores alta-
mente agressivos que têm um péssimo prognóstico.
Na quase totalidade dos casos, os linfangiomas são
cistos benignos revestidos de endotélio que podem
tornar-se sintomáticos por causarem esplenome-
galia. Foi relatado linfangiossarcoma dentro de um
linfangioma cístico. A esplenectomia é apropriada
para o diagnóstico, o tratamento ou a paliação das
condições citadas previamente.
Figura 1.34 Baço aumentado com adenocarcinoma metastático.
1 Cirurgia do baço
Baço Ectópico
O baço ectópico é um achado raro, sendo res-
ponsável por apenas uma fração de uma percenta-
gem de todas as esplenectomias. O baço ectópico é
mais frequentemente diagnosticado em crian-
ças ou em mulheres entre os 20 e 40 anos. O
baço normalmente tem ligamentos peritoneais (cha-
mados ligamentos suspensores) que o fixam na sua
posição anatômica habitual. Postulou-se que a falha
na formação dessas fixações resulta da falha do me-
sogástrio dorsal em fusionar-se à parede abdominal
posterior durante o desenvolvimento embrionário.
O resultado é um pedículo esplênico incomumente
longo. Também postulou-se que um defeito adquiri-
do na inserção esplênica pode ocorrer em mulheres
multíparas secundariamente a alterações hormo-
nais durante a gravidez e associada a uma frouxi-
dão abdominal. A maioria dos pacientes com baço
ectópico é assintomática. Os pacientes sintomáticos
costumam apresentar episódios recorrentes de dor
abdominal. É provável que isto esteja relacionado à
tensão sobre o pedículo vascular ou a uma torção in-
termitente. A torção dos vasos esplênicos pode levar
a uma congestão venosa e à esplenomegalia. Uma
dor forte e persistente é sugestiva de torção e isque-
mia esplênicas. Ao exame físico, pode estar presente
uma massa abdominal móvel, associada à sensibili-
dade abdominal. O diagnóstico pode ser confirma-
do mais prontamente com uma TC do abdome. O
achado típico é a ausência de baço na sua posição
normal e a sua presença em uma posição ectópica.
A injeção de um contraste intravenoso durante a TC
proporciona informações valiosas. A falta de realce
pelo contraste do baço sugere uma torção esplênica,
assim como a aparência em rodamoinho do pedículo
esplênico. A ausência de uma perfusão esplênica na
TC pode ser útil em orientar a decisão cirúrgica para
a esplenectomia versus esplenopexia.
Esplenectomia
A esplenectomia está indicada num largo espec-
tro de doenças. Talvez a indicação mais comum seja
o traumatismo, externo ou cirúrgico. Uma variedade
de distúrbios hematológicos também requer esple-
nectomia, como discutido anteriormente. Pode fazer
parte do estadiamento de linfoma e, finalmente, ser
realizada como parte de uma cirurgia para câncer de
estômago, pâncreas ou de outra estrutura retroperito-
neal do quadrante superior esquerdo. Em raros casos,
também pode ser o melhor tratamento para um abs-
cesso esplênico.
27
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

A esplenectomia subtotal preservando o polo su-

perior vascularizado pelos vasos esplenogástricos tem
sido realizada, desde 1984, e utilizada em doenças be-
nignas ou trauma.
A realização da esplenectomia subtotal segue
as etapas seguintes. A cavidade abdominal pode ser
aberta através de laparotomia mediana, paramedia-
na medial esquerda ou transversa esquerda. A arté-
ria esplênica é ligada ao espaço retrogástrico. O baço
é deslocado gentilmente para cima e seus ligamentos
Ponto de
são seccionados com eletrocautério. Os vasos polares
secção
inferiores e o hilo esplênico são ligados e secciona-
dos. Deve-se ter cuidado para serem preservados
os vasos esplenogástricos que mantém a vitalida-
de do polo superior. O baço é seccionado no limite Ligamento
entre a cor normal da parte superior e a escura do lienorrenal
restante do órgão. A secção em cunha preserva uma
Figura 1.35  Mobilização esplênica medialmente pela secção do liga-
quantidade maior de cápsula nas partes anterior e mento lienorrenal.
posterior do remanescente esplênico. O sangramen-
to proveniente de vasos maiores do parênquima pode Artéria esplênica
reparada
ser coibido com sutura de fio de categute cromado 3-0
ou 4-0, montado em agulha de 5 cm. O sangramento
menor é estagnado através de uma sutura contínua do
parênquima, utilizando-se fio de categute 0 cromado.
Uma segunda sutura contínua com fio de categute 2-0
cromado aproxima os dois retalhos de cápsula. O coto Secção
esplênico é recolocado em seu leito e fixado com um
ponto de categute cromado 3-0. A perda sanguínea é
usualmente mínima e transfusões de sangue são rara- Lesão
mente necessárias. Ligamento
Durante o pós-operatório, os doentes são segui- lienocólico
seccionado
dos com exames hematológicos, imunológicos e ima-
ginológicos. Nossas pesquisas mostraram que o rema- Ligaduras
nescente esplênico não modifica as suas dimensões segmentares
com o passar do tempo. Todas as funções esplênicas
são preservadas desde o segundo dia pós-operatório. Figura 1.36  Mobilização esplênica completada com secção do liga-
mento lienocólico.
O quadro imunológico e o quadro hematológico per-
manecem normais.
As vantagens desse procedimento são: Estômago

€€ a preservação das funções esplênicas quando a

parte distal do baço deve ser removida devido a Pontos
em "U"
traumas, cistos, tumores etc.;

€€ a preservação de uma parte funcional do baço

quando é necessário ligar ou remover o pedículo
esplênico;

€€ a manutenção de uma parte do baço sem o ris-

co de seu crescimento, em presença de doenças
Grande
que induzem ao aumento esplênico mesmo omento
Cauda
após esplenectomias parciais, quando se preser- pancreática
va o pedículo esplênico, como na mielofibrose e Figura 1.37  Pontos em “U” ou colchoeiro para hemostasia esplênica
doença de Gaucher. após ressecção segmentar.

28 SJT Residência Médica - 2015


Estômago
Pontos de "U"
Grande
omento
Cauda
pancreática
Figura 1.38 Proteção da borda incruenta da ressecção esplênica com
grande omento, artifício de técnica que permite dar também maior con-
sistência aos pontos.
Esplenectomia laparoscópica (EL)
Indicações e contraindicações
As indicações para esplenectomia laparoscópica
são essencialmente iguais às da esplenectomia aber-
ta. Não há nenhum processo de doença específico que
preferencialmente necessite ou que não deva ser exe-
cutado por uma abordagem laparoscópica, embora al-
gumas diretrizes gerais relativas à seleção de pacientes
sejam discutidas adiante. Os resultados da esplenecto-
mia laparoscópica para as doenças hematológicas be-
nignas, como a PTI, devem ser comparados com o pa-
drão para a esplenectomia aberta, que é tecnicamente
exequível em 100% dos pacientes e está associada a
uma taxa de mortalidade hospitalar de menos de 1% e
uma taxa de morbidade de 10% a 20%.
A esplenectomia é indicada em quatro amplas ca-
tegorias de pacientes:
1. Cura ou controle de doença subjacente.
2. Tratamento de pacientes com hiperesplenis-
mo sintomático.
3. Estadiamento do linfoma de Hodgkin.
4. Diagnóstico em pacientes com massas esplêni-
cas de etiologia desconhecida.
A esplenectomia não é indicada se não puder
curar ou melhorar o processo de doença subjacente.
Exemplos incluem a deficiência de glicose-6-fosfato-
-desidrogenase, talassemia menor, leucemia mielo-
cítica crônica, leucemia granulocítica crônica, e hi-
1 Cirurgia do baço
pertensão portal (excluindo hipertensão portal por
trombose da veia esplênica). Porém, há duas possíveis
exceções. Dados retrospectivos mostram sobrevida
aumentada em alguns pacientes com leucemia linfocí-
tica crônica com hiperesplenismo sintomático e níveis
de hemoglobina menores de 10 mg/dL ou contagem
de plaquetas menor que 50.000/mm³. Uma segunda
possível exceção é o uso da esplenectomia laparoscó-
pica profilática em pacientes com leucemia mielocítica
crônica antes do transplante de medula óssea de um
doador não relacionado.
Técnicas laparoscópicas foram usadas com su-
cesso em uma variedade de estados de doenças be-
nignas, como cistos e abscessos esplênicos. A esple-
nectomia laparoscópica em pacientes com abscesso
esplênico é frequentemente mais exigente tecnica-
mente devido à inflamação aguda e aderências no
quadrante superior esquerdo. Foram publicados re-
latos múltiplos de remoção conservadora do teto ou
drenagem de pseudocistos pós-traumáticos. A esple-
nectomia parcial verdadeira também foi executada
para pseudocistos e traumatismo esplênico. Outros
procedimentos laparoscópicos relatados para condi-
ções esplênicas incluem esplenectomia com auxílio
das mãos para doença hidática do baço e neoplasia
maligna metastática, ressecção laparoscópica de
aneurisma da artéria esplênica, e tratamento lapa-
roscópico de tecido esplênico acessório.
As contraindicações para esplenectomia laparos-
cópica mudaram significativamente durante os últi-
mos anos, e há poucas contraindicações absolutas am-
plamente aceitas no momento (esplenomegalia maci-
ça e hipertenção portal são considerados na maioria
dos serviços como contraindicações absolutas). As
contraindicações relativas são listadas na tabela 1.6.
A impossibilidade de tolerar anestesia geral e coagu-
lopatia intratável tradicionalmente é considerada con-
traindicação absoluta para virtualmente qualquer pro-
cedimento laparoscópico. É evidente que um paciente
que não pode tolerar anestesia geral é um mau can-
didato para qualquer tipo de esplenectomia; porém, a
coagulopatia, usualmente na forma de trombocitope-
nia, é frequentemente a manifestação inicial da doen-
ça do paciente e a indicação real da cirurgia. O risco
aumentado de hemorragia cirúrgica acontece com
contagens de plaquetas de menos que 50.000/mm3,
e o risco aumentado de hemorragia espontânea é
visto com contagens de plaquetas de menos que
20.000/mm3. Embora a trombocitopenia usualmente
possa ser transitoriamente melhorada com o uso judi-
cioso de corticosteroides, a infusão de gamaglobulina
e a transfusão de plaquetas no período perioperatório,
é prudente evitar pacientes com trombocitopenia se-
vera, incorrigível durante a experiência inicial de um
cirurgião com a esplenectomia laparoscópica.
29
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
Contraindicações relativas para esplenectomia
laparoscópica
Coagulopatia severa ou trombocitopenia (contagem de pla-
quetas < 20.000/mm3)
Esplenomegalia vultosa*
Gravidez
Traumatismo
Artéria esplênica calcificada
Tabela 1.6  *considerada em muitos serviços uma contraindicação
absoluta.
A esplenectomia laparoscópica é um procedi-
mento cirúrgico eletivo infrequentemente executado
durante a gravidez, mas deve ser empreendido com
cautela. Embora existam dados apoiando a segurança
da colecistectomia laparoscópica durante a gravidez, a
esplenectomia é um procedimento mais longo e mais
difícil. As alterações potenciais no fluxo de sangue ute-
rino, a compressão caval na posição de decúbito lateral
direito, e a morbidade materna ou fetal no caso de he-
morragia súbita e descontrolada sugerem que a esple-
nectomia laparoscópica é relativamente contraindica-
da durante a gravidez. Embora possa encontrar uma
ampla aplicação clínica com o aumento da experiência
e da melhor instrumentação, o reparo laparoscópico
da lesão esplênica por traumatismo externo não é am-
plamente praticado. O reparo laparoscópico e a remo-
ção laparoscópica parcial ou completa do baço foram
relatados após traumatismo externo, mas ainda há
preocupação quanto ao tempo cirúrgico aumentado, a
capacidade de detectar outras lesões intra-abdominais
e métodos relativamente pouco práticos de hemosta-
sia. A calcificação da artéria esplênica também foi lis-
tada como uma contraindicação à esplenectomia lapa-
roscópica, presumivelmente devido à possibilidade de
lesão por esmagamento e aumento do risco de hemor-
ragia com ligadura por instrumentos laparoscópicos
de grampeamento.
Está claro que pacientes com baços aumentados
apresentam um desafio técnico ao cirurgião laparos-
cópico, mas não está exatamente claro porque a esple-
nomegalia crescente não apresenta as vantagens de
uma abordagem minimamente invasiva ou resulta em
morbidade proibitiva. Parte da confusão é resultante
da falta de consenso sobre o que exatamente consti-
tui uma esplenomegalia volumosa. Alguns investi-
gadores definem a esplenomegalia volumosa como
peso maior que 1.000 g, alguns como peso maior
que 1.500 g, e outros como comprimento no diâ-
metro maior que 20 ou 30 cm; ainda outros não dão
nenhum critério objetivo. Sabe-se que a morbidade e
a mortalidade pós-operatórias são aumentadas após a
esplenectomia aberta em pacientes com esplenomega-
lia severa. Os dados limitados relativos à esplenecto-
mia laparoscópica em pacientes com esplenomegalia
severa sugerem que uma perda de sangue transopera-
30 SJT Residência Médica - 2015
tória e uma taxa de conversão e laparotomia aumen-
tadas acontecem em pacientes com baços mais longos
que 20 cm e pesando mais de 1.000 g.
Como em outros procedimentos cirúrgicos, a
dificuldade técnica da esplenectomia laparoscópica
varia com a indicação para o procedimento e o hábito
corporal do paciente. Além das condições previamente
mencionadas, várias outras situações demandam con-
sideração especial antes de executar uma abordagem
laparoscópica. Estas incluem condições inflamatórias,
como abscesso esplênico, diverticulite envolvendo
o ângulo esplênico do cólon e aderências em pacien-
tes com múltiplos procedimentos cirúrgicos prévios.
Também incluídos estão os pacientes com hipertensão
portal. Vasos retroperitoneais colaterais podem resul-
tar em hemorragia profusa durante a dissecção, e asci-
te também pode estar presente nestes pacientes, cau-
sando risco aumentado de infecção intra-abdominal,
vazamentos pela ferida e outras complicações pós-
-operatórias. A exposição do campo cirúrgico é mais
difícil em pacientes obesos e naqueles com grandes
tumores ou cistos do baço. A hidatidose do baço tam-
bém deve ser abordada com cautela. A ruptura do cisto
pode resultar em derramamento de escólices ao longo
da cavidade abdominal e pode permitir a dissemina-
ção da infecção parasitária. Embora não necessaria-
mente apresentem contraindicações à esplenectomia
laparoscópica, estes pacientes deveriam ser operados
apenas por cirurgiões experimentados em procedi-
mentos laparoscópicos avançados.
Avaliação e manejo
perioperatório
A avaliação pré-operatória e preparo de pacientes
para esplenectomia laparoscópica dependem da con-
dição médica global do paciente e da doença subjacen-
te que leva à cirurgia. Em condições práticas, a maioria
dos pacientes é encaminhada pelo médico de cuidados
primários, pelo hematologista, o oncologista, que diri-
gem o preparo pré-operatório e o manejo perioperató-
rio da doença subjacente que leva à esplenectomia. É
incumbência do cirurgião revisar e entender todos os
aspectos da terapia do paciente para um ótimo cuida-
do per-operatório.
Além de uma avaliação geral da saúde global do
paciente de seu estado cardiopulmonar, várias outras
questões em relação ao preparo pré-operatório para
esplenectomia laparoscópica merecem discussão. Es-
tas incluem a avaliação do tamanho do baço, a disponi-
bilidade de derivados do sangue para transfusão, tera-
pia clínica perioperatória (corticosteroides, infusão de
gamaglobulina, antibioticoterapia), vacinação contra
infecção grave pós-esplenectomia (IPE), e a questão,
da embolização angiográfica pré-operatória da artéria

esplênica. Estudos de imagem de rotina para avaliar o
tamanho do baço antes da esplenectomia laparoscópi-
ca eram comuns vários anos atrás, mas a maioria dos
cirurgiões experientes não acha esta prática necessá-
ria. A cinegrafia é de precisão insuficiente para deter-
minação do tamanho ou a detecção de tecido esplênico
acessório quando usada no pré-operatório. A tomo-
grafia computadorizada é valiosa em pacientes com
cistos ou abscessos esplênicos, especialmente quando
um procedimento de conservação do baço é contem-
plado para avaliar a posição da lesão com respeito ao
hilo esplênico. A ultrassonografia pode ser usada para
detectar se as massas esplênicas são císticas ou sóli-
das ou se colelitíase está presente; porém, nenhum
destes estudos é executado de rotina. Provavelmente,
o melhor preditor de esplenomegalia e uma cirurgia
potencialmente difícil é a presença de uma ponta do
baço palpável durante o exame físico. Outro relato
afirma que um baço de aproximadamente três vezes o
tamanho normal (600-750 g) deve ser palpável abaixo
da margem costal em 59% dos pacientes, ou que um
baço palpável abaixo da margem costal tipicamente
pese 750-1.000 g. Em todo caso, uma ponta de baço
palpável deduz a presença de esplenomegalia signifi-
cativa e serve como um sinal de alerta para um caso
tecnicamente difícil.
A transfusão de concentrado de hemácias e pla-
quetas é individualizada de acordo com o hematócrito
pré-operatório do paciente (Ht < 30% e Hb < 10 g/dL)
e a contagem de plaquetas, estado cardíaco e pulmo-
nar basal, e avaliação com o hematologista e o aneste-
siologista. Pacientes com anemias hemolíticas podem
ter anticorpos significativos para hemácias e pode ser
difícil fazer a tipagem sanguínea neles. Isto deve ser
lembrado ao agendar uma esplenectomia eletiva para
permitir a disponibilidade de derivados do sangue.
Um aquecedor de sangue deve estar disponível para
pacientes com leucemia e linfoma porque estes pa-
cientes podem ser propensos ao desenvolvimento de
crioglobulinemia. A doação de sangue autólogo pré-
-operatória rotineira não é executada, embora tenha
sido recomendada por outros. Plaquetas são solici-
tadas no pré-operatório em pacientes que não po-
dem sustentar uma contagem de plaquetas maior
que 50.000/mm³, e são ocasionalmente transfun-
didas no transoperatório em casos em que o julga-
mento cirúrgico sugere que hemorragia cirúrgica ou
coagulação anormais estão acontecendo. A transfusão
de plaquetas pré-operatória é geralmente evitada em
pacientes com trombocitopenia severa e PTI devido à
destruição rápida pelo baço.
Pacientes recebendo doses terapêuticas de corti-
costeroides no momento da cirurgia recebem doses de
estresse antes de cirurgia (prevenção de insuficiência
suprarrenal). Em pacientes com PTI e contagens de
plaquetas marginais, a infusão de imunoglobulina G
em alta dose (400 mg/kg administrados 3-5 dias antes
1 Cirurgia do baço
da cirurgia) resulta em contagens de plaquetas maio-
res que 60.000/mm3 em 72% dos pacientes. A profila-
xia antibiótica é administrada habitualmente na for-
ma de uma dose única de cefalosporina de primeira
geração, embora nenhum dado convincente apoie esta
prática durante a esplenectomia aberta.
Apesar de a incidência de sepse pós-esplenecto-
mia ser relativamente baixa, a morbidade excessiva e a
mortalidade resultantes da IPE fizeram com que a va-
cinação perioperatória contra organismos ofensores se
tornasse uma questão de rotina. Um recente resumo do
problema da IPE cita uma incidência geral de 0,1-8,5%,
com um risco vitalício estimado em 5% em pacientes
asplênicos. A incidência varia de acordo com a idade e
a doença subjacente. Crianças abaixo de 15 anos têm
um risco maior de IPE (0,13-8,1%) que os adultos (0,28-
1,9%), e a esplenectomia após doenças hematológicas
têm um maior risco de IPE do os que sofrem esplenec-
tomia para traumatismo e outros processos benignos.
A maioria das autoridades concorda que a vacinação
precoce é uma estratégia protetora efetiva contra a IPE,
mas as opiniões diferem sobre o momento e a natureza
das vacinas. Vacinas capsulares imunogênicas estão dis-
poníveis para os três principais organismos causadores
de IPE: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen-
zae e Neisseria meningitidis. Há consenso geral de que
a vacina pneumocócica polivalente seja administrada
a todos os pacientes asplênicos, antes da cirurgia, se
possível. As opiniões variam em relação a outras va-
cinações, da administração rotineira de todas as três
vacinas (polivalente pneumocócica, vacina conjugada
para o H. influenzae tipo B, e vacina meningocócica qua-
drivalente) à administração da vacina pneumocócica e a
do H. influenzae em crianças, até a usar apenas a vacina
pneumocócica. A maioria dos investigadores concorda
que a vacinação deve acontecer pelo menos 1-2 se-
manas antes da esplenectomia eletiva para dar tem-
po para uma resposta de anticorpo adequada, embora
se saiba que a vacinação é efetiva se feita logo após a
esplenectomia. Além disso, todas as crianças que ne-
cessitam de esplenectomia devem receber terapia
com penicilina até os 18 anos ou pelo menos até o iní-
cio da adolescência.
Alguns dos pioneiros em esplenectomia laparos-
cópica defendiam o uso de embolização angiográfica
pré-operatória da artéria esplênica. A razão era basea-
da na experiência favorável da embolização pré-opera-
tória durante a esplenectomia aberta para esplenome-
galia volumosa, assim como em conversões precoces
de esplenectomia laparoscópica devido à hemorragia
excessiva. À medida que foram ganhando experiência
com esplenectomia laparoscópica e aconteceram refi-
namentos técnicos, a maioria dos cirurgiões relatou
resultados muito favoráveis em termos de perda de
sangue e morbidade sem o uso de embolização pré-
-operatória. As vantagens teóricas da embolização
pré-operatória da artéria esplênica incluem redução
31
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
da perda de sangue transoperatória e do sequestro es-
plênico (potencialmente reduzindo a necessidade de
transfusão de sangue e plaquetas) e a melhora dos pa-
râmetros hematológicos pré-operatórios. As desvan-
tagens incluem complicações arteriais potenciais no
sítio de punção (hemorragia, trombose, formação de
pseudoaneurisma), dor por infarto esplênico, necrose
de tecido de outros órgãos por migração de material
embólico, alergia ao contraste, necessidade de organi-
zar a coordenação com a sala cirúrgica, e o custo adi-
cional da angiografia. Uma recente revisão sobre em-
bolização de artéria esplênica pré-operatória antes da
esplenectomia laparoscópica constatou uma taxa de
complicação de embolização de 19% em 26 pacientes.
Há consenso geral de que a embolização an-
giográfica pré-operatória da artéria esplênica é
desnecessária na maioria dos pacientes que são
submetidos à esplenectomia laparoscópica. Porém,
a técnica é segura e reprodutível, podendo ser útil em
situações selecionadas, como quando os cirurgiões
são inexperientes em esplenectomia laparoscópica e
quando os pacientes têm esplenomegalia significativa.
Técnica cirúrgica – abordagem
anterior
A técnica anestésica perioperatória é simples.
A cirurgia é executada habitualmente sob anestesia
geral. Um acesso intravenoso de grande calibre é ne-
cessário no caso de hemorragia súbita. A monitoração
hemodinâmica invasiva de dispositivos como catete-
res arteriais e cateteres de artéria pulmonar não são
habitualmente usados.
Depois da indução de anestesia e da intubação
endotraqueal, é inserida uma sonda vesical e dispo-
sitivos de compressão intermitente antitrombóticos
são aplicados às extremidades inferiores. Uma sonda
orogástrica é colocada e usualmente removida antes
da extubação. A drenagem gástrica pós-operatória não
é habitualmente usada, a menos que dissecção e liga-
dura dos vasos gástricos curtos sejam incomumente
difíceis ou aconteça lesão gástrica transoperatória.
A esplenectomia laparoscópica pode ser dividida
convenientemente nos seguintes passos que serão dis-
cutidos em ordem: estabelecimento de pneumoperitô-
nio e inserção de portais cirúrgicos; exploração abdo-
minal; exposição do baço; dissecção de polo inferior;
controle e ligadura do hilo esplênico; dissecção dos
vasos gástricos curtos; secção das inserções laterais;
extração do baço.
Um pneumoperitônio de CO2 de 12-15 mmHg é
criado no umbigo, usando a técnica aberta ou fecha-
da. É necessário um total de quatro ou cinco portais
cirúrgicos.
32 SJT Residência Médica - 2015
O tamanho do portal cirúrgico é ditado pelo
tamanho dos instrumentos disponíveis. Um portal
de retração subxifoide de 5 mm é colocado na linha
média, e um segundo portal de retração de 5 mm é
colocado a meio caminho entre os portais subxifoide
e umbilical. Este portal pode ser omitido em pacien-
tes magros e pode ser movido lateralmente (para a
direita do paciente) nas crianças e adultos pequenos
ou se for necessário acesso à pelve (como em pacien-
tes em estadiamento para linfoma). Os dois portais
de trabalho do cirurgião são colocados na região sub-
costal esquerda, nas linhas axilares médio-clavicular
e anterior ou acima do nível do umbigo. Pelo menos
um destes dois portais (preferivelmente o da linha
axilar anterior) deve ser de 12 mm de diâmetro para
acomodar o grampeador laparoscópico ou o dissector
ultrassônico. Quando possível, são colocados portais
a mais de 10 cm de distância um do outro. O limi-
te superior da dissecção, o polo superior do baço e o
diafragma são bem anteriores à margem costal para
evitar colocar portal operacional muito baixo em pa-
cientes com dorso longo.
O procedimento começa com uma exploração
completa do tecido esplênico acessório inspecionando
o abdome e a pelve, inclusive o omento maior, liga-
mento esplenocólico, mesentério do intestino delgado
e gônada esquerda. Embora 86-95% dos baços aces-
sórios fiquem situados perto do hilo do baço ou da
cauda do pâncreas, a abordagem anterior oferece uma
oportunidade excelente para explorar o restante do
abdome. A exploração do pequeno saco é feita depois
que a dissecção vascular é concluída, a menos que a
ligadura precoce da artéria esplênica seja executada. O
tecido esplênico acessório é habitualmente removido
em pacientes que sofrem esplenectomia para doença
hematológica, embora possa ser deixado in situ para
outras indicações, como traumatismo ou cistos esplê-
nicos onde o potencial de função esplênica residual é
desejável. A exposição do baço é realizada com o auxí-
lio da gravidade e retração adequadas. A mesa cirúrgi-
ca é girada 30-45° à direita, aproximando-se da posi-
ção de decúbito lateral direito. A elevação da cabecei-
ra da mesa cirúrgica (posição de antiTrendelenburg)
também pode ser útil. Estas manobras permitem que
a gravidade ajude a deslocar pequenas massas de in-
testino, do cólon transversal e do estômago. O omento
pode cobrir o baço em alguns pacientes (especialmen-
te com processos inflamatórios como abscessos esplê-
nicos), necessitando remoção com os instrumentos
de retração para permitir a visualização do baço. Uma
combinação de tração medial na grande curvatura do
estômago e retração caudal do ângulo esplênico do
cólon usualmente permitirá a exposição adequada do
polo inferior do baço, embora manter esta exposição
em pacientes obesos possa ser difícil. A mobilização do
ligamento triangular esquerdo do fígado é tentadora,
mas raramente necessária.

Em alguns pacientes, anexos densos existem
entre o ângulo esplênico do cólon e a face inferior do
baço, necessitando divisão antes de uma boa expo-
sição dos vasos do polo inferior ser obtida. Energia
térmica deve ser aplicada cuidadosamente para evitar
lesão de cólon; o dissector ultrassônico ou “dissecção
com tesoura fria” é adequada. Artérias polares inferio-
res ocorrem em aproximadamente 80% dos pacientes,
havendo de 1-5 vasos. Elas usualmente se originam da
artéria gastrepiploica esquerda. Estes vasos são relati-
vamente fáceis de dissecar com a abordagem anterior
e podem ser ligados com qualquer dispositivo hemos-
tático padrão, inclusive pontos, clipes cirúrgicos, dis-
sector ultrassônico ou um grampeador laparoscópico
linear. O dissector ultrassônico é preferido devido à
sua velocidade e o desejo de evitar acúmulo excessi-
vo de clipes cirúrgicos nesta área, o que pode causar
disfunção do grampeador durante a divisão dos vasos
hilares. Após a conclusão da dissecção do polo inferior,
o estômago e o baço podem ser afastados, permitindo
que o campo se abra como um livro e melhore a visu-
alização do hilo.
Da mesma maneira que com a esplenectomia
aberta, a dissecção do hilo esplênico pode ser relativa-
mente fácil ou traiçoeira, dependendo do tipo físico do
paciente, do seu grau de trombocitopenia ou coagulo-
patia e da anatomia da artéria esplênica. Em pacientes
magros com contagens de plaquetas normais e uma
artéria esplênica que termina em poucos ramos muito
perto do baço (padrão arterial magistral), uma dis-
secção meticulosa da cobertura peritoneal e artéria e
veia esplênicas é frequentemente possível. Em pacien-
tes obesos com trombocitopenia ou múltiplos ramos
arteriais terminais (padrão arterial distribuído), a
dissecção hilar pode ser um processo apressado em
face de uma hemorragia problemática contínua. Como
não é possível predizer com precisão no pré-opera-
tório a anatomia da artéria esplênica sem sujeitar o
paciente à arteriografia, adotamos uma abordagem
uniforme à dissecção. Se possível, os anexos laterais
(ligamentos lienofrênicos) são deixados intactos para
proporcionar contração lateral e impedir que o baço
caia medialmente. A secção parcial da porção mais
caudal do ligamento lienofrênico é ocasionalmente
necessária para proporcionar exposição adequada.
Uma vez que o hilo está exposto, um objeto rombo
como uma sonda de aspiração é usado para dissecar um
plano posterior aos vasos hilares e anterior à cauda do
pâncreas. Esta manobra isola todo o hilo para permi-
tir secção em massa sem transecção parcial dos vasos,
impede lesão à cauda do pâncreas e provê um método
para controle de hemorragia súbita que pode impedir
a necessidade de conversão para laparotomia. Em pa-
cientes magros sem trombocitopenia, o peritônio e o
tecido areolar fibrogorduroso que envolvem os vasos
podem ser dissecados, e a artéria e veia podem ser liga-
das usando qualquer método desejado. Nossa prática é
1 Cirurgia do baço
executar a dissecção mínima necessária para confirmar
a anatomia e proceder com a ligadura de toda a estru-
tura hilar simultaneamente, usando um grampeador
laparoscópico linear com um cartucho vascular. Não foi
relatado nenhum caso de fístula arteriovenosa durante
a era laparoscópica usando esta técnica.
Depois da secção da artéria e veia esplênicas, a
dissecção continua ao longo da face medial do baço até
o diafragma. O único anexo medial restante é o liga-
mento gastresplênico, que contém os vasos gástricos
curtos. Deve ser lembrado que duas camadas, anterior
e posterior, estão presentes no ligamento gastresplê-
nico. A falha em ligar ambas as camadas resulta em
hemorragia inesperada, assim como a falha em fazer
uma dissecção hemostática até a ponta do polo supe-
rior. Como na dissecção do hilo, uma sonda romba é
passada atrás de ambas as camadas até o diafragma
para completar a dissecção. O dissector ultrassônico
ou um grampeador vascular é usado para seccionar os
vasos gástricos curtos. Toma-se cuidado para evitar
lesão ao fundo do estômago. Como a irrigação san-
guínea do baço é arterial de extremidade e nenhuma
circulação colateral está presente, uma linha clara de
demarcação é usualmente presente entre a porção des-
vascularizada do baço e aquela que tem irrigação san-
guínea restante. Esta linha pode ser monitorada para
determinar se o tecido restante na face medial do baço
pode ser seccionado com segurança.
Neste momento, os ligamentos lienofrénicos
impedem que o baço seja removido. Um instrumen-
to é colocado através de um dos portais de retração
e usado para elevar o polo inferior do baço que agora
tem uma tendência a cair medialmente. A tentativa de
apreender o parênquima esplênico diretamente deve
ser evitada para impedir sua fragmentação. A dissec-
ção prossegue cranial ao diafragma. A cauterização
com tesoura monopolar ou o dissector ultrassônico
são usados porque pequenos vasos colaterais retrope-
ritoneais podem estar presentes nestes anexos avas-
culares. O baço deve ser separado completamente ao
final deste passo.
Antes da remoção, o baço é passado ao quadrante
inferior esquerdo enquanto o leito do baço é irrigado
e completamente inspecionado quanto à hemostasia.
Um instrumento deve permanecer fixo ao baço. O ór-
gão pode ser difícil de encontrar se permite que ele
caia livremente na pelve. Um dispositivo de aspiração
de 10 mm é útil para retirada de coágulos grandes se
estiverem presentes.
A extração do baço começa com inserção de um
saco de extração no abdome. Em pacientes com baços
relativamente normais ou ligeiramente aumentados, o
portal cirúrgico de 12 mm da mão direita do cirurgião
pode ser trocado por um portal de 15 mm e um grande
dispositivo Endo-catch (EUA Surgical, Norwalk, CT)
de extração de amostras pode ser colocado na cavi-
33
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
dade peritoneal para coletar a amostra. Este método
permite extração através de uma incisão do músculo
transverso de 2-3 cm no quadrante superior esquerdo,
lateral à bainha do reto. A extremidade aberta do saco
é trazida através da incisão de pele, e um instrumento
rombo como uma pinça de anel é inserido para frag-
mentar o baço em vários pedaços grandes. Deve-se to-
mar cuidado para evitar tração excessiva sobre o saco
de amostra porque ele é relativamente frágil. A ruptu-
ra do saco resulta obviamente em derramamento de
sangue e fragmentos de baço na cavidade peritoneal,
assim como perda da amostra.
Um método alternativo útil com baços maiores
ou em casos onde a extração de uma amostra intac-
ta é necessária para exame patológico é o uso de um
saco de extração de nylon maior e mais resistente de
750 mL (Cook Urological, Bloomington, EM). O saco
é enrolado como um cigarro, inserido através de um
portal cirúrgico de 12 mm e desdobrado no quadrante
superior esquerdo. A inserção do baço no saco pode
ser difícil e fica mais fácil ao se estabelecer a fixação
da bolsa em três pontos, uma manobra que necessita
de cinco portais cirúrgicos. A corda de fechamento do
saco é fechada e trazida pelo portal umbilical. Uma in-
cisão na linha média vertical é criada no comprimento
apropriado, e o baço e o saco de extração são remo-
vidos. Até mesmo baços grandes (15-20 cm) podem
ser removidos com um grau aceitável de traumatismo
através de uma incisão de pele de 6-7 cm usando esta
técnica, porque a bolsa de nylon é muito dura.
O leito do baço não é habitualmente drenado.
Uma inspeção final é executada para hemostasia, e
todas as incisões fasciais maiores que 5 mm de com-
primento são fechadas. A pele é fechada, curativos
estéreis são aplicados, e o procedimento é terminado.
Cuidados pós-operatório
Sondas orogástricas ou nasogástricas são geral-
mente removidas à extubação. Sondas vesicais per-
manecem em posição até que haja um débito urinário
adequado. A analgesia pós-operatória é individuali-
zada, mas muitos pacientes beneficiam-se da infusão
de narcóticos parenterais controlados pelo paciente
durante as primeiras 24 horas depois da cirurgia. A
maioria dos pacientes obtém alívio da dor adequado
com narcóticos orais depois disso, e alguns pacientes
nunca necessitam de narcóticos no pós-operatório.
Antieméticos são prescritos conforme necessário,
mas eles são infrequentemente usados. A profilaxia
antibiótica não é usada no pós-operatório na ausência
de uma indicação específica, com exceção do uso roti-
neiro de penicilina em pessoas menores de 18 anos.
Corticosteroides, infusão de gamaglobulina, e outros
fármacos para doenças específicas são manejados jun-
to com o hematologista assistente. A dieta é reiniciada
34 SJT Residência Médica - 2015
conforme tolerado. Os líquidos são iniciados quando
o paciente estiver acordado e alerta, e a maioria dos
pacientes é capaz de tolerar comida sólida 24-36 horas
depois da cirurgia. Critérios de alta incluem a ausência
de sepse, hematócrito estável, capacidade de deambu-
lar e tolerar pelo menos uma dieta líquida, e analgesia
adequada com fármacos orais. A maioria dos pacien-
tes pode retomar as atividades normais, como dirigir
e o serviço doméstico dentro de 7-14 dias depois da
cirurgia. A menos que o serviço do paciente necessite
de trabalho manual pesado, a maioria dos pacientes
retorna às funções 14-21 dias após a esplenectomia
laparoscópica.
Indicação cirúrgica –
Abordagem lateral
Embora a maioria da experiência inicial com a EL
envolvesse uma abordagem anterior, a abordagem la-
teral demonstrou seu apelo, e cada vez mais tem sido
adotada mundialmente. Há várias vantagens para a
abordagem lateral:
1. Retração aumentada:
a. Com o paciente na posição de decúbito lateral
esquerdo e anti-Trendelenburg, o estômago, o cólon e
o intestino delgado são retirados do campo operatório
por gravidade, e instrumentos de retração não são ne-
cessários.
b. Não há necessidade de entrar amplamente no
saco menor.
c. O baço é suavemente elevado sob seu polo in-
ferior. Ele não é manipulado ou apreendido, reduzin-
do assim os riscos de hemorragia transoperatória.
2. Exposição aumentada:
a. A cauda do pâncreas quase sempre é visualiza-
da usando a abordagem lateral, enquanto raramente é
vista com uma abordagem anterior.
b. São bem visualizados os vasos esplênicos do
polo inferior.
c. Com o ligamento esplenocólico dividido e o
polo inferior do baço elevado, os vasos gástricos cur-
tos e os vasos esplênicos são elevados, permitindo
acesso claro ao saco menor quando necessário.
d. Usando a abordagem lateral, o cirurgião pode
expor e facilmente acessar o pedículo esplênico de um
plano anterior ou posterior. Com a abordagem ante-
rior, o pedículo não pode ser acessado posteriormente
sem dificuldade.

3. Melhora da dissecção e facilidade
cirúrgica:
a. Usando a abordagem lateral, a dissecção ao
longo da curvatura maior do estômago é limitada a
acessar e dividir os vasos gástricos curtos e não há
dissecção necessária para entrar no saco menor com a
abordagem anterior.
b. A cauda do pâncreas é identificada mais facil-
mente e, se necessário, dissecada do pedículo esplê-
nico para evitar lesão enquanto se liga e se divide os
vasos.
c. O posicionamento do trocarte usando a abor-
dagem lateral contribui para uma ergonomia cirúrgica
superior e aumenta o conforto do cirurgião quando
comparado com a abordagem anterior.
d. A hemorragia transoperatória é manejada
mais facilmente, porque os vasos principais são essen-
cialmente suspensos e bem expostos (com o baço ele-
vado), e o cirurgião tem acesso às superfícies anterior
e posterior do pedículo.
e. A exposição e as técnicas de ressecção usando
a abordagem lateral se aproximam da esplenectomia
aberta convencional e são deste modo familiares ao
cirurgião.
f. Usando quatro (e ocasionalmente três) trocar-
tes cada vez menores, pode haver uma vantagem esté-
tica para a abordagem lateral.
Cuidados pós-operatório
Em procedimentos de EL anteriores, um dreno
era inserido através do sítio de trocarte dorsal de EL
para monitorar a hemorragia pós-operatória. Ele era
habitualmente removido no primeiro ou segundo dia
pós-operatório. À medida que nossa experiência e prá-
tica com a técnica de EL cresceu, o uso do dreno foi
descontinuado.
Todos os pacientes recebem líquidos imediata-
mente no pós-operatório, e a ingesta oral avança rapi-
damente a uma dieta regular, usualmente antes do pri-
meiro dia de pós-operatório. A deambulação precoce é
encorajada. Uma amostra para um hemograma com-
pleto é habitualmente coletada na manhã do primeiro
dia pós-operatório. Cada vez mais, pacientes que são
submetidos a EL sem complicações recebem alta para
casa no primeiro dia de pós-operatório (internações
de 23 horas). A maioria dos outros pacientes é libera-
da para casa no segundo dia pós-operatório. O nível
de atividade é limitado apenas pelo desconforto do
paciente. A maioria dos pacientes retorna à atividade
normal na terceira semana de pós-operatório.
1 Cirurgia do baço
Autoimplante
Quando a esplenectomia é inevitável, pode-se
optar pela preservação de tecido esplênico por meio
de autoimplantes. A ideia de semear segmentos de
baço em diferentes locais do abdome não é nova. Seus
fundamentos estão na esplenose, que é a implanta-
ção natural de tecido esplênico oriundo de um trau-
ma em vários locais do organismo. O termo esplenose
foi introduzido na literatura por Buchbinder e Lipkoff
(1939) e, nesse mesmo ano, Calder confirmou o cres-
cimento espontâneo de fragmentos esplênicos na ca-
vidade abdominal. Os primeiros autoimplantes de te-
cido esplênico no peritônio são atribuídos a Griffini e
Tizzioni (1883), que os realizaram em cão. No homem,
em cirurgia para tratar trauma esplênico, esse procedi-
mento começou a ser utilizado em 1896, por Albrecht,
e depois por Schilling (1907). Atualmente, o grande
número de pesquisas conduzidas sobre o implante
esplênico autógeno não deixam mais dúvida quanto à
sua viabilidade e eficácia funcional. À medida que os
cirurgiões se atualizam em cirurgia esplênica, passam
a incluir o autoimplante entre as boas alternativas de
se manter o tecido esplênico, reduzindo assim as gra-
ves adversidades da asplenia cirúrgica.
Acredita-se que a depuração sanguínea pelo baço
decorra da arquitetura vascular desse órgão. O baço
remove partículas mediante um mecanismo de captu-
ra pelos macrófagos e outras células do sistema mono-
nuclear fagocitário, como os linfócitos. De acordo com
a literatura, o tecido esplênico é capaz de exercer a sua
função em qualquer local do organismo em que for
implantado. Entretanto, sua totipotencialidade é ob-
tida quando a drenagem se faz para a circulação porta.
Nesse sentido, opta-se por implantar os fragmentos
esplênicos no omento maior, no mesentério ou no me-
socólon, cujas drenagens sanguíneas se fazem para a
veia porta.
Outro aspecto de grande relevância é a quan-
tidade de tecido esplênico que deve ser implantada.
Estudos prévios mostraram a necessidade de pelo
menos 25% do tecido esplênico normal para ob-
ter-se a função adequada do baço (> 40 g de tecido
esplênico).
Os autoimplantes esplênicos não necessitam de
anastomose vascular para manter a sua vitalidade.
Após um período de necrose que culmina no primei-
ro mês pós-operatório, a partir de todos os implantes
há o desenvolvimento de vasos arteriolares e venosos
que se anastomosam naturalmente com os vasos do
tecido em que estão implantados. Quanto ao polo su-
perior esplênico suprido pelos vasos esplenogástricos,
o trauma operatório apresenta pouca influência na
função fagocitária desse remanescente esplênico. É
provável que a redução fagocitária observada nos três
primeiros meses pós-operatórios possa indicar a que-
da imunitária verificada no pós-operatório imediato
35
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

das operações sobre o baço, mesmo quando o proce-

dimento é conservador de tecido esplênico. Contudo,
ao se preservar parte do baço, haverá a recuperação
funcional esplênica e serão prevenidas as adversidades
decorrentes da asplenia.

3 4

1
Figura 1.41  Liberação lateral e posterior da reflexão do baço e liga-
mento esplenofrênico, um passo fundamental para se conseguir mobili-
zação adequada do órgão, como na cirurgia aberta.

2
4
3

Figura 1.39  Posição do paciente em decúbito lateral direito para a re-

alização da EL. Os trocartes são inseridos ao longo do rebordo costal
esquerdo.
Figura 1.42  Extração do baço dentro de saco plástico resistente, por
um dos orifícios dos trocartes. Fragmentação instrumental ou digital,
quando não há necessidade de preservação do órgão.

A B
C D
Figura 1.40  Passos da EL. A: liberação do ligamento frenocólico, polo
inferior do baço; B: liberação do ligamento esplenofrênico, dissecção da
parte inferior do ligamento esplenogástrico; C: dissecção dos vasos es-
plenogástricos; D: ligadura do pedículo do hilo esplênico.
Esplenectomia e suas
complicações
A complicação mais grave é a sepse fulminante
pós-esplenectomia pela alta taxa de mortalidade,
principalmente quando a ablação do órgão é reali-
zada para tratamento das doenças hematológicas,
no entanto, sempre é válido lembrar que embora a in-
cidência de sepse pós-esplenectomia por trauma seja
menor, quando ela ocorre, a gravidade da doença é a
mesma da extirpação do baço nas hemopatias, acom-
panhando-se também de um alto índice de morbidez
e mortalidade.
O risco de desenvolvimento da IFPE (infecção
pós-esplenectomia) ocorre tanto em adultos quanto
em crianças, podendo surgir em qualquer época após
a cirurgia e seu risco independe da indicação cirúrgica
para a esplenectomia. Mesmo em presença de hipos-

36 SJT Residência Médica - 2015


plenia e asplenia funcional congênita ou por atrofia
esplênica, anemia falciforme, trombocitopenia essen-
cial, doenças linfoproliferativas (linfomas Hodgkin
e não Hodgkin, e leucemia linfocítica crônica), lúpus
eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, colite ul-
cerativa, dermatite herpética, doença intestinal infla-
matória ou doença celíaca, esse risco persiste.
As crianças apresentam maior possibilidade
de desenvolvimento de IFPE fatal, devido ao predo-
mínio esplênico na fagocitose de micro-organismos
durante os primeiros anos de vida. TIMENS et al.
mostraram que a resposta imune ineficiente em crian-
ças com menos de 2 anos pode ser devida à imaturi-
dade da zona marginal do baço. Enquanto todos os
demais compartimentos celulares completam sua ma-
turação precocemente, a zona marginal mostra dife-
renças estruturais essenciais, comparada aos adultos,
como a ausência de expressão de CD21 e alto percen-
tual de células coexpressando IgM e IgD. Essa estru-
tura esplênica encontra-se especificamente envolvida
na resposta imune a antígenos timo-independentes
tipo 2 (antígenos TI-2), polissacarídios que compõem
o componente antigênico da cápsula de pneumococos.
A remoção completa do baço permanece com
indicação precisa em pacientes com esferocitose he-
reditária ou hiperesplenismo refratários a tratamen-
to clínico. Nesses casos, mesmo a presença de baços
acessórios ou a implantação acidental de fragmentos
esplênicos na cavidade peritonial (esplenose) podem
contribuir para o insucesso terapêutico. Recentemen-
te, a esplenectomia parcial passou a ser preconiza-
da para tratamento da esferocitose hereditária em
crianças, que possuem o sistema imunitário ainda
imaturo. Ainda que possa persistir hemólise leve ou
moderada, acredita-se que essa alternativa deva ser
empregada, visando à manutenção da função de de-
fesa, já que o risco de sepse pode ser maior do que a
repercussão hematológica. Em alguns casos, pode ser
necessária uma segunda operação para remover o teci-
do esplênico restante, mas esse procedimento é reali-
zado em pacientes em faixa etária mais elevada e com
o sistema imunitário maduro.
Epidemiologia e etiopatogenia da IFPE
O risco de desenvolvimento de IFPE, durante
toda a vida, em qualquer faixa etária, é de cerca de 5%.
Adolescentes e crianças com menos de 15 anos apre-
sentam a maior incidência – 0,13% a 8,1% –, compara-
dos com adultos – 0,28% a 1,9% –, visto que, durante
os primeiros anos de vida, a fagocitose de micro-orga-
nismos ocorre, quase exclusivamente, no baço.
A IFPE pode ocorrer desde poucos dias após a re-
moção do baço, até vários anos, sendo mais frequente
dentro dos primeiros 2 anos (50% a 70% de todos os
casos e até 80% em crianças).
1 Cirurgia do baço
A causa da sepse pós-esplenectomia não é intei-
ramente conhecida, mas dois fatores estão certamen-
te envolvidos em sua patogenia: celular (fagocitose) e
humoral (produção de anticorpos), ambos desempe-
nhados pelo sistema mononuclear fagocitário (SMF).
O baço tem maior capacidade do que o fígado, por gra-
ma de tecido, para a fagocitose de micro-organismos.
Em pacientes sem baço, a porção não esplênica do
SMF compensa sua ausência, mas a formação de anti-
corpos é menos eficiente. Nessas situações, diminui a
função da IgG e reduz a quantidade de IgM.
As principais modificações na resposta imune
do hospedeiro que ocorrem após esplenectomias
são: diminuição da atividade fagocitária, com menor
depuração sanguínea de partículas, principalmente as
não opsonizadas; aumento do tempo de permanên-
cia dos linfócitos no sangue; redução da IgM sérica;
menor atividade da via alternativa do complemento e
diminuição da formação de substâncias ligadas à ati-
vação dos macrófagos, como a tuftsina e properdina.
DREW et al. mostraram modificações no sistema
imune de pacientes após esplenectomia total por trau-
ma. Embora a perda da função fagocitária após esple-
nectomias fosse, ao menos parcialmente, restaurada
em pacientes com implantes esplênicos espontâneos
(esplenose), as concentrações de imunoglobulinas no
soro, bem como sua síntese in vitro, não retornaram
ao normal, sugerindo que distúrbios da síntese dessas
opsoninas sejam importantes para a sepse em pacien-
tes esplenectomizados.
Os agentes etiológicos mais frequentemente
encontrados nas IFPE são as bactérias encapsuladas -
Streptococcus pneumoniae (50% a 90% de todas as in-
fecções e 60% dos casos fatais), Haemophilus influen-
zae tipo B e Neisseria meningitidis. Essas bactérias co-
lonizam o sistema respiratório alto e, ao penetrarem na
corrente sanguínea em pacientes asplênicos, provocam a
IFPE. Para que ocorra a fagocitose, as defesas corporais
contra esses patógenos encapsulados envolvem a opso-
nização. Embora o anticorpo, por si, possa ser opsônico
para alguns organismos, a opsonização é marcadamente
aumentada pelo complemento. Visto que a maioria dos
pneumococos é eficazmente opsonizada pela via alter-
nativa de complemento, na qual não há necessidade de
anticorpos específicos para sua ativação, essa via alterna-
tiva pode representar o principal mecanismo para opso-
nização de pneumococos em hospedeiros não imunes.
Sem o baço, o déficit de complemento pode prejudicar a
opsonização e reduzir as defesas dos hospedeiros à inva-
são por pneumococos.
Outras bactérias, como Escherichia coli, Strep-
tococcus β-hemolítico, Staphylococcus aureus e
Pseudomonas sp, também são notificadas como de
risco. Na revisão de SINGER, a E. coli foi a responsável
por 12% dos casos relatados de IFPE. Similarmente,
grande variedade de agentes, incluindo outros micro-
37
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
-organismos entéricos Gram-negativos, como Cap-
nocytophaga canimorsus, assim como patógenos
não bacterianos, como Babesia, vírus e fungos, tam-
bém são relatados em casos esporádicos.
Indivíduos asplênicos ou hiposplênicos tam-
bém são mais suscetíveis a cursos fatais de malá-
ria causada por Plasmodium sp (exceto os pacientes
com anemia falciforme). A importância do baço na
malária reflete-se na esplenomegalia que se desenvol-
ve com infecções repetidas. Têm sido descritos inúme-
ros casos de macicez esplênica, em cuja presença um
trauma mínimo pode levar à rotura do órgão. A função
fagocitária do baço é de primordial importância nessa
enfermidade e a esplenectomia resulta em sua exacer-
bação, com aumento do número de eritrócitos parasi-
tados na circulação.
Indivíduos infectados com o vírus da imuno-
deficiência humana (HIV) tendem a apresentar
melhora do quadro clínico após a remoção do baço,
possivelmente devido à eliminação da grande car-
ga viral existente nos linfócitos esplênicos. Após
esplenectomias, aumenta a contagem de linfócitos
CD4+ e diminui o desenvolvimento da síndrome da
imunodeficiência humana – Aids.
Quadro clínico
Os sinais prodrômicos da IFPE podem ser, ini-
cialmente, discretos, assemelhando-se a estado gripal,
com febrícula e sintomas não específicos, mas com
evolução rápida para choque séptico, com hipotensão
arterial, anúria e coagulação intravascular dissemina-
da. Na maioria dos casos apresentam curso fatal nas
primeiras 48 horas após admissão hospitalar, mesmo
com o uso de antibióticos de largo espectro e de cuida-
dos intensivos, principalmente naqueles casos ocorri-
dos até 2 anos após a remoção do baço. O choque está
frequentemente presente, com necrose renal cortical
ou necrose tubular aguda, necrose hepática e acúmulo
de fluidos nas cavidades serosas. Outras complicações
incluem púrpura fulminante, gangrena de extremi-
dades, convulsões e coma. À necropsia, observam-se
alterações típicas da sepse, com envolvimento de múl-
tiplos órgãos, podendo incluir hemorragia e necrose
suprarrenal – síndrome de Waterhouse-Friderichsen.
Diagnóstico
Nos pacientes sob risco de apresentarem hipos-
plenia funcional, pode ser de grande valia o exame de
esfregaços de sangue periférico à procura de corpús-
culos de Howell-Jolly, como indicativo da função es-
plênica. A presença desses corpúsculos indica fun-
ção diminuída ou ausente do baço e a necessidade
de medidas profiláticas.
38 SJT Residência Médica - 2015
Qualquer apresentação febril em paciente
esplenectomizado leva a alto índice de suspeição
de IFPE. Enquanto o diagnóstico é esperado, não
se deve retardar o início do uso empírico de terapia
antimicrobiana. Altas concentrações plasmáticas de
bactérias em esfregaços de sangue periférico, usu-
almente acima de 106 UFC/mL, permitem realizar o
diagnóstico antes que o resultado da cultura esteja
disponível. Esse número é muito maior que aquele
encontrado em pneumonias e em outras infecções
não relacionadas à esplenectomia.
A coloração por Gram e culturas devem também
ser realizadas em aspirados de púrpuras ou petéquias
na pele. As culturas sanguíneas são positivas dentro
das primeiras 24 horas, possibilitando a correção do
esquema antimicrobiano. Líquidos pleurais e ascíticos
devem ser examinados. A punção lombar é indicada,
particularmente em crianças, devido à alta incidência
de meningite.
Tratamento
O tratamento deve ser bastante agressivo e
precoce, logo aos primeiros sinais de provável sepse.
Todos os pacientes asplênicos com febre de origem
não esclarecida precisam receber antibioticoterapia
intravenosa empírica de largo espectro em doses ele-
vadas – frequentemente penicilina, ampicilina, cefo-
taxima ou ceftriaxona, que, a princípio, possuem boa
atividade contra micro-organismos encapsulados – S.
pneumoniae, H. influenzae e N. meningitidis –, os
agentes etiológicos mais frequentes da forma fatal
dessa síndrome. Com o aumento da prevalência de
pneumococos resistentes, bem como a possibilidade
de ocorrência de outros micro-organismos, o espectro
de cobertura necessário tende a ser maior. Em áreas
com evidência de presença de pneumococos modera-
damente resistentes, está indicado o uso de cefalos-
porina de quarta geração, como a cefpiroma, cefepima
ou cefquinona, e, naqueles locais onde sabidamente se
reconhecem pneumococos resistentes, deve-se empre-
gar vancomicina. Em pacientes alérgicos à penicilina,
pode ser utilizado cloranfenicol, imipenem ou me-
ropenem. A maioria dos autores recomenda o início
imediato de antibioticoterapia empírica, em qualquer
estado febril, mesmo para aqueles que tenham sido
convenientemente vacinados.
Poucos têm sido os avanços na terapia da IFPE. A
terapia com imunoglobulina, bem como o uso de cor-
ticosteroides, ainda não teve o seu valor comprovado.
A despeito do tratamento agressivo, graves sequelas
podem advir nos pacientes que sobrevivem, e 50% a
75% dos pacientes com IFPE evoluem para óbito,
frequentemente nas primeiras 48 horas.

Profi laxia
A prevenção encerra grande potencial para di-
minuir a mortalidade decorrente da IFPE. Muitas das
pesquisas clássicas sobre a ocorrência de IFPE em pa-
cientes asplênicos ou hiposplênicos foram realizadas
em épocas em que ainda pouco se sabia sobre essa
enfermidade e, praticamente, não se adotavam medi-
das profiláticas que objetivassem minimizar seu sur-
gimento. As estratégias para profilaxia situam-se em
três categorias principais: educação, imunoprofilaxia e
quimioprofilaxia. Além dessas, a partir da constatação
de regeneração morfológica e funcional de implantes
espontâneos de baço (esplenose), o autoimplante es-
plênico heterotópico tem sido empregado por alguns
grupos com o intuito de preservar tecido esplênico e,
consequentemente, fornecer proteção contra a IFPE.
Educação: a educação dos pacientes é de impor-
tância primordial. Eles devem ser informados acerca
de riscos e tipos de infecção. Devem ser avisados para
procurar, rapidamente, socorro médico a qualquer si-
nal ou sintoma compatível com infecção. Também de-
vem ser encorajados a alertar o profissional de saúde,
incluindo dentistas, a respeito de seu estado asplênico
ou hiposplênico.
O guia britânico de prevenção e tratamento de
infecção em pacientes com ausência ou disfunção es-
plênica recomenda que os pacientes asplênicos devam
ser encorajados a usar bracelete de alerta médico e
ter sempre consigo um cartão informando acerca da
ausência do baço, outros detalhes clínicos e números
telefônicos para contato.
Imunoprofilaxia: a vacinação profilática contra
pneumococos vem sendo recomendada há mais de
duas décadas para todos os pacientes asplênicos ou
hiposplênicos e constitui a primeira linha de defesa
no que se refere às medidas preventivas. Não exis-
tem evidências de que a vacinação profilática, mesmo
com pneumococos vivos, seja insegura para crianças e
adultos sem baço ou com baço disfuncional.
Encontram-se disponíveis vacinas imunogênicas
dirigidas aos três maiores causadores da IFPE: Strep-
tococcus pneumoniae (23 tipos, cobrindo cerca de
85% das infecções, a vecina atual é PPV23), Haemo-
philus influenzae (tipo B) e Neisseria meningitidis
(grupos A, C, Y e W135). Visto que nem todas as linha-
gens bacterianas patogênicas estão incluídas nessas
vacinas, a infecção pode ocorrer, mesmo que tenha ha-
vido resposta imune adequada. Na maioria dos casos,
a IFPE com curso fatal é causada por Pneumococos,
com seus polissacarídios capsulados, considerados
como antígenos tipo 2, independentes de linfócitos T.
A vacina é recomendada anualmente para pacientes
imunodeprimidos e pode ser importante em pacientes
asplênicos, reduzindo o risco de infecções secundárias.
1 Cirurgia do baço
Pacientes submetidos à esplenectomias ele-
tivas devem ser vacinados ao menos 2 semanas
antes da cirurgia, parecendo nesses casos haver
melhor resposta. Aqueles pacientes submetidos a
esplenectomias em regime de urgência devem ser
vacinados logo após a cirurgia ou após 14 dias, pa-
recendo haver melhor resposta quando a vacinação
não é retardada.
A imunogenicidade pode estar reduzida se a va-
cinação ocorrer após a esplenectomia ou enquanto o
paciente estiver em regime de quimioterapia. Estu-
dos em pacientes com doença de Hodgkin mostraram
resposta inadequada de anticorpos até 3 anos depois,
quando a vacinação foi feita após início do tratamento
com agentes imunossupressores. Parece melhor pos-
tergar a imunização, ao menos 6 meses após a quimio-
terapia ou a radioterapia e, durante esse tempo, reali-
zar antibioticoprofilaxia.
Todo paciente asplênico ou hiposplênico deve
ser reimunizado com vacina pneumocócica a cada
5 a 10 anos. Durante o 1º ano após a vacinação de pa-
cientes esplenectomizados, a concentração de anticor-
pos séricos declina linearmente cerca de 24% a 32% do
pico máximo. Em função disso, a reimunização inicial
para pneumococos deve ser feita mais precocemente,
após 3 anos da primeira dose. A eficácia e a utilida-
de da vacinação, bem como da reimunização, contra
Haemophilus influenzae tipo B é menos clara do que
com a vacina pneumocócica, mas ela é recomendada
para pacientes não imunizados previamente.
A vacina meningocócica é imunogênica em pacien-
tes asplênicos. Após a esplenectomia por trauma, há boa
resposta de anticorpos com a vacinação, enquanto em
pacientes esplenectomizados por linfoma e que recebe-
ram quimioterapia e radioterapia, evidencia-se pequena
resposta de anticorpos. Como a proteção decorrente des-
sa vacina é de curta duração, a imunização para menin-
gococos não é empregada rotineiramente para pacientes
esplenectomizados, exceto quando em viagem por áreas
onde existe risco aumentado para infecção pelo grupo A
ou para aquelas pessoas em contato com pacientes com
meningite devido a micro-organismos dos grupos A e C.
A reimunização deve ser considerada após 2 anos, nos
pacientes de alto risco, especialmente em crianças.
Quimioprofilaxia: a antibioticoprofilaxia con-
tra a infecção pneumocócica nos pacientes asplênicos,
principalmente em crianças, nos primeiros 2 anos
após esplenectomia, parece exercer papel importante
na prevenção da IFPE. Geralmente, utilizam-se doses
diárias de penicilina ou amoxicilina, especialmente
nos primeiros 2 anos após a esplenectomia, devendo-
-se lembrar a possibilidade de micro-organismos resis-
tentes a esses antibióticos. Quando houver alergia à
penicilina, pode ser utilizada a eritromicina. Para os
adultos, a eficácia dessa profilaxia ainda não está defi-
nitivamente comprovada.
39
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Autoimplante esplênico: quando a esplenec- policitemia vera. A trombose das veias mesentéricas,
tomia total for necessária, o autoimplante esplênico porta e renais pode ser uma sequela da trombocitose
heterotópico parece constituir a única alternativa pós-esplenectomia que ameaça a vida. O risco duran-
para preservação de tecido esplênico. Constitui pro- te toda a vida de trombose venosa profunda e de em-
cedimento simples e sem associação com complica- bolismo pulmonar não foi bem definido, mas pode
ções maiores. Existem diversos modelos animais, bem ser significativo.
como estudos em humanos que evidenciam a regene-
ração do tecido esplênico autoimplantado, com carac-
terísticas estruturais similares às do baço normal.
A recuperação da função fagocitária esplênica,
após implantes autógenos, ainda não foi definitiva-
mente comprovada e, lamentavelmente, o autoim-
plante esplênico não tem sido lembrado como opção
terapêutica, notadamente para as lesões esplênicas
traumáticas. Alguns casos de IFPE têm sido descritos
em pacientes com evidência de tecido esplênico ectó-
pico ou regenerado tanto em adultos quanto em crian-
ças, atestando que a simples presença desse tecido
regenerado ou residual não garante proteção efetiva
contra sepse.
No período pós-operatório imediato de uma
esplenectomia podem ocorrer complicações agu-
das, como abscesso subfrênico, principalmente
quando realizados outros procedimentos associa-
dos. Nessas infecções, os agentes etiológicos mais en-
contrados são estafilococos e bacilos entéricos Gram-
-negativos, diferentemente dos principais micro-orga-
nismos causadores da IFPE. Pode ocorrer tromboci-
tose e leucocitose, chegando a níveis alarmantes.
Esses valores atingem o pico máximo após 10 dias
da esplenectomia, reduzindo gradualmente após
esse período.

Retenção esplênica
30% 60%

90%

Plaquetas circulantes
70% 10-40%

Figura 1.43  Distribuição de plaquetas entre a circulação e o baço em

indivíduos saudáveis (esquerda) e em pacientes com esplenomegalia
moderada ou maciça (direita). Fisiologicamente o baço retém 10%-30%
do fluxo plaquetário. Esplenomegalias crônicas podem cursar com hipe-
resplenismo, o que justifica nesses casos plaquetopenia.

A trombocitose pós-esplenectomia (observada

entre 2 a 10 dias após a cirurgia) pode estar associa-
da a fenômenos hemorrágicos e tromboembólicos.
Isto ocorre particularmente em pacientes com dis-
túrbios mieloproliferativos, como a LMC, a displasia Figura 1.44  Esplenectomia total em paciente com hematoma subcap-
mieloide agnogênica, a trombocitose essencial e a sular volumoso secundário a trauma abdominal.

40 SJT Residência Médica - 2015

 1 Cirurgia do baço

Figura 1.45 Baço de paciente portador de hipertensão porta, após a

ligadura do pedículo esplênico. Observar o polo superior (*) com a vita-
lidade mantida pelos vasos esplenogástricos, enquanto o restante do ór- Figura 1.46 Autoimplantes de tecido esplênico sobre o omento maior
gão tornou-se azulado por causa da isquemia. O limite entre essas duas em paciente submetido a esplenectomia total por leucemia linfocítica
regiões (seta) é o local de secção do baço. crônica.

Esplenectomia

Eletiva *Emergência

até 2 semanas
Pós-operatório até 2 semanas
antes da cirurgia
imediato pós-operatório

• Vacina Pneumocócica PPV23 • Vacina Pneumocócica • Haemophilus

Criança < 2 anos PPV23 influenza B
vacina Pneumocócica tipo 7
• Criança < 2 anos • Vacina
• Haemophilus influenza B Pneumocócica 7 meningocócica C
• Meningococos C

Figura 1.47 Imunoprofilaxia versus esplenectomia. *Antibioticoterapia na indução anestésica.

41
 2
Capítulo

ROTEIRO
anatomia e
PROPEDÊUTICO
fiisiologia da
BÁSICO eM
suprarrenal
GINECOLOGIA
 2 Anatomia e fisiologia da suprarrenal

Introdução
A glândula adrenal é formada pelo córtex de localização periférica e pela medula adrenal de localização
central. A medula adrenal tem origem na crista neural, enquanto o córtex tem origem mesodérmica e, em torno
de dois meses de gestação, é formado por uma zona fetal e uma zona definitiva. A zona fetal é deficiente em
3-β-hidroxiesteroide desidrogenase e, dessa forma, produz principalmente dihidroepiandrosterona (DHEA) e seu
sulfato (DHEAS), que servem como precursores para a síntese de estrógenos maternos placentários após conver-
são no fígado a derivados 16-β-hidroxilados. A zona definitiva, similar à do adulto, é o principal local de síntese
fetal de cortisol. Por volta do meio da gestação, a adrenal fetal já se encontra sob o controle do ACTH.
A glândula adrenal adulta pesa em torno de 8 a 10 gramas (média de 4 gramas), localiza-se no retroperitô-
nio, sobre os polos mediais ou superiores dos rins, cercada por uma cápsula fibrosa e composta por córtex, de locali-
zação externa, e medula, de localização interna. A glândula adrenal é muito vascularizada e recebe irrigação de
ramos das artérias frênica inferior, renal e aorta, que no seu interior formam plexos que irrigam o córtex e a medula.
A drenagem venosa da glândula desemboca à direita, direto na veia cava, e à esquerda, na veia renal esquerda.
Artérias frênicas inferiores
direita e esquerda
Veia cava inferior
Glândula
suprarrenal esquerda
Glândula suprarrenal direita

Veia suprarrenal direita Veia frênica

inferior esquerda

Artéria suprarrenal
inferior esquerda

Veia suprarrenal
Veia e artéria inferior esquerda
renais direitas
Rim esquerdo

Artéria e veia
renais esquerdas

Veia cava inferior Aorta abdominal

Figura 2.1 Anatomia das glândulas suprarrenais. Glândulas suprarrenais esquerda e direita in situ. Atenção!

Figura 2.2 Anatomia da suprarrenal. O córtex é mostrado em amarelo e a medula em preto. Locais extra-adrenais onde às vezes são achados tecidos
com função adrenal.

43
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
Histologia e relação funcional
Córtex (90% do peso da glândula)
•• Zona glomerulosa: secreta aldosterona
•• Zona fasciculada: secreta cortisol e andrógenos
•• Zona reticular: secreta cortisol e andrógenos
Medula (10% do peso da glândula)
•• Secreta catecolaminas
Tabela 2.1
Histologicamente, o córtex constitui cerca
de 90% da glândula e é formado por três camadas:
glomerulosa, fasciculada e reticular. A zona glome-
rulosa, mais externa e localizada próxima à cápsula,
é formada de uma estreita camada de células pobres
em lipídios que secretam aldosterona e não produ-
zem cortisol nem andrógenos pela falta da enzima
17-α-hidroxilase. A zona fasciculada, a mais espessa
delas, é a camada de localização central, formada por
células maiores, ricas em lipídios e, portanto, conhe-
cidas como células claras e que secretam cortisol e an-
drógenos. A zona reticular, a mais interna e próxima
à medula adrenal, secreta também cortisol e andróge-
nos, mas é formada de células compactas, não tão ri-
cas em lipídios, mas com grânulos lipofucsínicos.
As zonas fasciculada e reticular são controla-
das pelo ACTH e, quando há excesso deste, desenvol-
ve-se sua hiperplasia e hipertrofia. Admite-se que,
sob o estímulo agudo do ACTH, a zona fasciculada
responda com produção aumentada de cortisol e an-
drógenos, enquanto a reticular mantém a produção
basal de glicocorticoides, sofrendo mais efeito de es-
timulação prolongada pelo ACTH. A zona glomeru-
lar é controlada pelo sistema renina angiotensina
aldosterona (SRAA) e níveis plasmáticos de potás-
sio, muito pouco pelo ACTH.
A medula adrenal é formada por células croma-
fins ou feocromócitos, que secretam catecolaminas
como dopamina, norepinefrina e epinefrina, além de
outros hormônios como metencefalina, leuencefalina
e adrenomedulina. As células cromafins são controla-
das pelo sistema nervoso simpático.
Esteroidogênese
Os hormônios esteroides compreendem um
grupo de substâncias que têm em comum a estru-
tura do ciclopentanoperidrofenantreno e o fato de
se originarem do colesterol por meio de um pro-
cesso mediado por enzimas, denominado esteroi-
44 SJT Residência Médica - 2015
dogênese. Subdividem-se em três grupos: mi-
neralocorticoides, assim denominados por serem
capazes de induzir o túbulo renal a reter o sódio;
os glicocorticoides que, entre outros efeitos, in-
fluenciam o metabolismo dos hidratos de carbono
e os esteroides sexuais, compreendendo os andró-
genos, estrógenos e progestágenos, envolvidos na
diferenciação das características sexuais secundá-
rias e na reprodução.
O colesterol, precursor de todos os hor-
mônios esteroides, pode ser sintetizado a partir
do acetato pelas células adrenais ou gonadais ou
por meio de um mecanismo mediado por receptor,
derivado da LDL plasmática. Uma concentração in-
tra-adrenal adequada de LDL-colesterol suprime a
atividade da hidroximetilglutaril coenzima A redu-
tase, principal enzima envolvida na biossíntese do
colesterol. Este é, então, armazenado sob a forma
de éster de colesterol, e sua concentração é contro-
lada por duas enzimas: colesterol esterase e coles-
terol éster sintetase. Hormônios tróficos, como o
ACTH, estimulam a esterase e inibem a sintetase,
aumentando assim a disponibilidade de colesterol
livre para a síntese de hormônios.
P-450c17 P-450c17
(17-hidroxiliase) (17-20 liase)
Colesterol
P-450scc
(colesterol desmolase)
3β-desidrogenase
Pregnenolona 17-Hidroxi- DHEA
pregnenolona
P-450c21 Progesterona 17-Hidroxi- Androstenediona
(21 hidroliase) progesterona
P-450c11
(11 hidroliase) 11-Desoxicorticosterona 11-Desoxicortisol
P-450c11
(CMO I) Cortisol
Corticosterona
P-450c11
(CMO II)
Aldosterona
Figura 2.3  Esteroidogênese adrenal: biossíntese dos hormônios
esteroides do colesterol a mineralocorticoides (aldosterona), glico-
corticoides (cortisol) e andrógenos (androstenediona), com suas res-
pectivas estruturas. As enzimas envolvidas na esteroidogênese estão
indicadas acima ou à esquerda, com o nome da atividade enzimática
entre parênteses.
Eixo hipotálamo-hipofisário-
-adrenal
A manutenção de um nível adequado do cor-
tisol depende da integridade do hipotálamo, da hi-
pófise e da adrenal, sendo a interação entre essas
estruturas feita por meio do hormônio liberador
de corticotrofina (CRH) e da adrenocorticotrofina
(ACTH) (figura 2.4).
 2 Anatomia e fisiologia da suprarrenal

Sistema nervoso central Fatores que participam da regulação do eixo

Ritmo circadiano hipotálamo-hipofisário-adrenal
Fator Efeito
CRH CRH Estresse ↑
ACTH
- Alimentação ↑
+ Ritmo circadiano ↑
-
Serotonina ↑

- Acetilcolina ↑
ACTH ↓
ACTH
+ Agonistas alfa-adrenérgicos ↓ (?)
Ácido gama-aminobutírico ↓
Cortisol
Cortisol ↓
Fatores que participam da regulação do eixo hipotálamo-hipofi-
sário-adrenal (Cont.)
Células Cortisol ↓Sensibilidade
Figura 2.4 No eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal, o hormônio libe- corticotróficas ao CRH
rador de corticotrofina (CRH) é secretado em picos, obedecendo a um
ritmo circadiano, de acordo com estímulos provenientes do sistema ner- ACTH CRH ↑
voso central. Age sobre a hipófise, estimulando a produção e secreção Vasopressina ↑
de ACTH, o qual estimula a adrenal a produzir cortisol. Tanto o ACTH,
por meio de um mecanismo de feedback de alça curta, quanto o cortisol, Angiotensina II ↑
por meio de um mecanismo de alça longa, controlam o limiar de sensibi- Betaendorfinas ↓
lidade dos centros hipotalâmicos produtores de hormônio liberador de
corticotrofina aos estímulos provenientes do sistema nervoso central. O Encefalinas ↓
estresse se superpõe a todos estes sistemas, ativando o eixo hipotálamo- Cortisol ↓
-hipofisário-adrenal.
Cortisol ACTH ↑
O hormônio liberador de corticotrofina (CRH) Tabela 2.2 ↑ = aumenta a secreção ↓ = diminui a secreção.
é um polipeptídeo composto por 41 aminoácidos, com
uma larga distribuição no sistema nervoso central e
uma variedade de outros tecidos. O local onde se encon- O ACTH é um polipeptídio composto por 41 ami-
tra em maior concentração é no hipotálamo. É o prin- noácidos, sintetizado pela hipófise sob a forma de
cipal regulador de síntese e liberação do ACTH pela uma molécula precursora, a pró-opiomelanocortina-
hipófise, onde chega pelo sistema porta-hipofisário. -POMC. O efeito primário do ACTH é estimular a se-
creção dos glicocorticoides pelas zonas fasciculada e
A atividade dos neurônios hipotalâmicos secreto-
reticular do córtex adrenal. O resultado final é um es-
res de hormônio liberador de corticotrofina é regulada tímulo da reação limite da esteroidogênese, que é a con-
por dois tipos de estímulos, sendo um relacionado ao versão do colesterol em pregnenolona. Além desta ação
estresse e outro a um marca-passo biológico responsá- sobre a adrenal, há evidências de que o ACTH possa agir
vel por uma secreção rítmica de ACTH que resulta no também sobre o hipotálamo, diminuindo a secreção do
chamado ritmo circadiano, na qual a secreção do pró- hormônio liberador de corticotrofina, por intermédio de
prio ACTH e do cortisol diminui no decorrer do dia, um mecanismo de feedback negativo de alça curta.
chegando a níveis quase indetectáveis nas primeiras
horas do sono. Após 2 a 3 horas, começa a haver um Em pessoas normais, não estressadas, ocorrem de
aumento de suas secreções, que atinge seu ápice 6 a 8 sete a dez picos de secreção de ACTH por dia, sendo a
horas após o início do sono. maior parte dos picos no período matutino. Entretanto,
o ritmo de ACTH é independente do nível de cortisol,
Concentração aumentada de CRH no sistema mantendo-se mesmo em pacientes adrenalectomizados.
porta-hipofisário pode ser encontrada em condições
em que há aumento da secreção de ACTH, como na O efeito do cortisol sobre a secreção de ACTH se
resposta ao estresse e em pacientes adrenalectomiza- faz por meio de um feedback negativo de alça longa,
dos. Concentração diminuída pode ser encontrada em ocorrendo no nível do hipotálamo e da hipófise, envol-
condições nas quais a liberação de ACTH é suprimi- vendo dois tipos de mecanismo: 1. caracterizado por
da, como na administração de glicocorticoides. Além um feedback rápido, relacionado com a variação do
do hormônio liberador de corticotrofina (CRH), ou- nível de cortisol; e 2. por um feedback lento, relacio-
tros fatores hipotalâmicos (arginina-vasopressina) ou nado com o nível absoluto de cortisol.
extra-hipotalâmicos (interleucinas, angiotensina II) Assim, o eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal
parecem também estar envolvidos no controle da libe- mantém uma atividade integrada, obedecendo a três
ração de ACTH, aumentando sua secreção (tabela 2.2). princípios funcionais:

45
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
1- Na ausência de estresse, há um ritmo circadia-
no do sistema, que se manifesta por níveis elevados de
cortisol pela manhã e diminui com o progredir do dia.
2- O nível de glicocorticoides, em qualquer fase
do dia, influencia a atividade do sistema com um fee-
dback negativo.
3- Qualquer tipo de estresse (cirurgia, trauma, sep-
se etc.) pode aumentar a atividade do sistema, superpon-
do-se ao ritmo circadiano e ao feedback negativo.
Genoma
mRNA
Pró-opiomelanocortina
Fragmento N-terminal ACTH (1-39) β-LPH (1-91)
(I-131)
a-MSH CLIP γ-LPH β-endorfina
β-MSH Met-Enk
Figura 2.5  Pró-opiomelanocortina e seus derivados.
Fisiologia dos
glicocorticoides
O cortisol é o principal representante dos glico-
corticoides, e atua na regulação do metabolismo in-
termediário, da função inflamatória, imunológica e
cardiovascular.
Cortisol é um hormônio contrarregulador da in-
sulina (função catabólica e hiperglicemiante) e também
inibe a captação periférica de glicose. Então, no metabo-
lismo intermediário, o cortisol protege o organismo em
situação de jejum prolongado, provocando degradação
de proteínas e lipídios para gerar substratos utilizados
na produção de glicose. Além de estimular a gliconeogê-
nese (formação de glicose) e a glicogenogênese (forma-
ção de glicogênio) no fígado. No sistema imunológico e
inflamatório, age como modulador, evitando a ativação
exagerada desses. Já no sistema cardiovascular, promo-
ve o aumento da expressão dos receptores das cateco-
laminas no coração e vasos periféricos, atuando como
fator protetor contra o choque.
O cortisol tem a mesma afinidade da aldoste-
rona pelo receptor de mineralocorticoide (MR) e,
portanto, deveria ter um efeito aldosterona-símile.
Contudo, as células-alvo da aldosterona (células tu-
bulares renais) possuem grande quantidade da en-
zima 11β –HD, que degrada o cortisol antes que ele
se ligue ao receptor, por isso somente altas doses de
cortisol (por exemplo: 100 mg de hidrocortisona)
têm efeito mineralocorticoide associado.
46 SJT Residência Médica - 2015
Efeito do glicocorticoide por
órgãos, sistemas
Curiosamente, o excesso de cortisol (síndrome
de Cushing) cursa com obesidade, e não com perda de
peso, devido ao estímulo direto ou indireto à secreção
de insulina pelas células betapancreáticas (hiperinsu-
linemia). Este hormônio possui importantes efeitos
lipogênicos no tecido adiposo central (tronco e face),
por isso, na síndrome de Cushing, o paciente tem obe-
sidade tronco-facial, mas apresenta as extremidades
consumidas (braços e pernas finas).
Pele e Subcutâneo
O excesso de cortisol provoca catabolismo pro-
teico e atinge o colágeno do tecido conjuntivo cutâneo
e subcutâneo, diminuindo a espessura da pele; preju-
dica a cicatrização e promove fragilidade capilar,
com predisposição a equimoses e petéquias. Além
do surgimento de estrias violáceas da síndrome de
Cushing, que são decorrentes da fragilidade cutânea,
o estiramento violáceo é proveniente da cor dos vasos,
que aparecem devido ao adelgaçamento da pele.
Musculoesquelético e Metabolismo do
Cálcio
O catabolismo proteico enfraquece as muscula-
turas proximais das cinturas pélvica e escapular. Nos
ossos ocorre diminuição dos osteoblastos e aumento
dos osteoclastos, predominantemente na parte tra-
becular (poupando a parte cortical) dos ossos, como
as vértebras. O cortisol inibe a absorção intestinal
de cálcio mesmo na vigência de níveis normais de
calcitriol (vitamina D ativa) e diminui a reabsorção
renal de cálcio, promovendo calciúria. A diminuição
de cálcio estimula a secreção de PTH pelas paratireoi-
des (a secreção deste hormônio também é estimulada
diretamente pelos glicocorticoides). O PTH, por sua
vez, estimula a reabsorção óssea, contribuindo para
a osteopenia/osteoporose.
Crescimento
O efeito glicocorticoide é importante para a
formação de diversos órgãos e sistemas no período
intrauterino, como a maturação do tecido pulmonar.
Porém, os níveis excessivos de cortisol inibem o cres-
cimento das crianças por provocarem o fechamento
precoce da cartilagem de crescimento.

Sistema Imune
Os glicocorticoides são inibidores fisiológicos
do sistema imunológico e inflamatório, agem sobre
os linfócitos e macrófagos e reduzem a produção e a li-
beracão das principais citoquinas (TNF-alfa, IL-I, IL-6
e IL-2). A produção de prostaglandinas e leucotrienos
está bloqueada pela inibição da primeira enzima do
metabolismo do ácido aracdônico – a fosfolipase A2.
Há também inibição da produção e efeito das bradici-
ninas. Em doses farmacológicas, também inibe a sín-
tese de anticorpos.
Hematológico
Os glicocorticoides aumentam os neutrófilos no
sangue (leucocitose neutrofílica) devido à demargina-
ção (as células se soltam do endotélio vascular, voltan-
do para a corrente sanguínea), prejudicando a entrada
dos neutrófilos nos tecidos inflamados, e promovem a
liberação de células maduras pela medula óssea. Além
disso, os glicocorticoides promovem a depleção de eo-
sinófilos, basófilos e linfócitos T pela redistribuição
dessas células sanguíneas para outros compartimentos.
Cardiovascular
Promove um mecanismo de defesa contra o cho-
que por aumentar a expressão dos receptores de ca-
tecolaminas no sistema cardiovascular, pelo fato de o
cortisol influenciar positivamente o débito cardíaco e a
resistência vascular periférica nos estados de estresse.
Neuropsiquiátrica pelo fígado, e dá origem à angiotensina I, que é transfor-
O cortisol exerce influência no comportamento,
estimulando o apetite (uma das razões da obesidade
na síndrome de Cushing), o humor e a vontade. Quan-
do em níveis excessivos, pode provocar euforia, irri-
tabilidade, labilidade emocional, depressão, psicose e
diminuição da libido.
Oftalmológica
Os glicocorticoides em excesso aumentam a
pressão intraocular, predispondo ao glaucoma, e in-
terferem na composição do cristalino, aumentando a
incidência de catarata.
2 Anatomia e fisiologia da suprarrenal
Renal
O cortisol estimula a filtração glomerular, pro-
movendo a excreção de sódio e água (aumenta o cle-
arance de água livre); porém, seu excesso passa a
estimular os receptores mineralocorticoides renais
provocando retenção de sódio e água e excreção de po-
tássio e hidrogênio (diminui o clearance de água livre,
levando à hiponatremia dilucional).
Efeito sobre outros hormônios
O cortisol tem efeito inibitório sobre a liberação
hipofisária de TSH e gonadotrofinas. Apesar disso, o
hipercortisolismo não provoca hipotireoidismo. Em
doses farmacológicas, o cortisol inibe a conversão pe-
riférica de T4 em T3.
Sistema renina-angiotensina-
-aldosterona
O principal mineralocorticoide secretado pelo
córtex adrenal é a aldosterona, tendo sua origem ex-
clusivamente na zona glomerular. Outro esteroide se-
cretado pelo córtex adrenal com atividade mineralocorti-
coide significativa é a desoxicorticosterona (DOCA). Esta,
assim como a corticosterona, é precursora da aldosterona.
A aldosterona é o produto final do chamado siste-
ma renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), envolvi-
do na manutenção da homeostasia do fluido extracelular
e do balanço de sódio. A síntese e a liberação de aldos-
terona são estimuladas pela angiotensina II (potente
vasoconstritor, além de estimular a liberação de ACTH e
ADH). A diminuição do volume sanguíneo circulante es-
timula a liberação de renina pelo aparelho justaglomeru-
lar. A renina atua sobre o angiotensinogênio, produzido
mada em angiotensina II pela ação da ECA (enzima con-
versora de angiotensina), principalmente no endotélio
pulmonar. O sensor para a produção de renina é a per-
fusão renal. O baixo fluxo sanguíneo renal reduz o estira-
mento de células especializadas do aparelho justaglome-
rular, que então produzem e liberam mais renina. Além
disso, uma diminuição da filtração glomerular reduz a
chegada de NaCl à mácula densa (porção do túbulo con-
torcido distal relacionada ao aparelho justaglomerular),
contribuindo para o aumento da produção de renina.
Então, quando houver uma queda do volume
circulante (hipovolemia, insuficiência cardíaca etc.), o
SRA estimula a liberação de aldosterona pela adrenal,
que promove a retenção de sódio e água pelos rins para
restaurar a volemia. Existe uma patologia que “enga-
na” este sistema: é a estenose de artéria renal. Nesta
47
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

situação, os sensores renais detectam hipoperfusão, A secreção da aldosterona é também influencia-

aumentando a liberação de renina. Como o paciente da por outros fatores: a hiperpotassemia, a dopamina
não está hipovolêmico, como consequência ocorre hi- e um fator hipofisário ainda não caracterizado estimu-
pertensão arterial por excesso de volume. lam a secreção da aldosterona, enquanto a hipopotas-
semia, a serotina e o fator natriurético atrial a inibem.
Independentemente da volemia e da angiotensi-
E, ainda, a ativação do sistema nervoso simpático es-
na II, um leve aumento de potássio é capaz de estimu- timula a liberação de renina, ação que se expressa por
lar a secreção de aldosterona pela suprarrenal. Assim, meio de receptores β1 que se comportam como recep-
a aldosterona é o hormônio responsável pelo equilí- tores mecânicos localizados no leito cardiopulmonar.
brio do potássio no organismo. A queda do potássio
possui o efeito inverso (suprime aldosterona reduzin-
do a excreção urinária de potássio).
O papel do ACTH é secundário em relação à sín- Secreção dos andrógenos
tese e à secreção de aldosterona. Embora este hormô-
nio tenha um ritmo nictemeral coincidente com o do
adrenais
cortisol e sua secreção seja estimulada pela adminis- O principal andrógeno produzido pela adrenal
tração aguda de ACTH, a deficiência crônica de ACTH é o sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS),
não resulta em deficiência de aldosterona. Isto é bem seguido pela androstenediona. A testosterona é
exemplificado pelos pacientes que usam glicocorticoi- produzida em menor quantidade.
de em altas doses e que, certamente, possuem o ACTH O S-DHEA e a androstenediona são andrógenos
suprimido, mas apresentam uma resposta normal de fracos e exercem seus efeitos em razão de sua con-
aldosterona quando há restrição de sódio. versão, em tecidos periféricos, em testosterona.
Enquanto os fatores que controlam a secreção
Hipopotassemia dos glicocorticoides e mineralocorticoides são conhe-
Fator hipofisário
Dopamina
cidos, existem dúvidas em relação ao mecanismo de
Fator natriurético controle dos andrógenos de origem adrenal.
Serotonina + +
Hiperpotassemia
-
ACTH Vasoconstrição Várias evidências demonstram que o ACTH
+
tem um papel importante em relação à secreção
Retenção de Angiotensina II
NA
dos andrógenos adrenais e não as gonadotrofinas
Expansão
Aldosterona (LH/FSH): a administração de ACTH exógeno, aguda
do VEC AJG
Aumento da - ou cronicamente, leva a um aumento dos níveis séri-
PPR cos de androstenediona e deidroepiandrosterona, en-
+
Angiotensina I
quanto a administração de dexametasona leva a uma
Depleção do VIV
Deprivação Na +
diminuição significativa de DHEA e DHEAS e a uma
Diminuição da PPR Renina
SN simpático diminuição parcial de androstenediona.
Prostaglandinas Angiotensinogênio
(hipopotassemia) Entretanto, uma série de situações clínicas de-
monstra que deve haver outro(s) mecanismo(s), além
Figura 2.6  Sistema renina-angiotensina-aldosterona. VEC: volume
extracelular; VIV: volume intravascular; PPR: pressão de perfusão renal;
do ACTH, envolvido(s) no controle da secreção dos an-
SN: sistema nervoso; AJG: aparelho justaglomerular. drógenos adrenais:
1- a adrenarca é um estado caracterizado por
Glomérulo
um crescimento da zona reticular do córtex adrenal,
que ocorre em média dois anos antes da ativação do
eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal, levando a um
aumento da secreção dos andrógenos adrenais. Essas
alterações ocorrem independentemente da secreção
Interstício
renal
de ACTH e cortisol;
Arteríola
eferente
Nervos 2- a secreção de DHEA em resposta à administra-
renais ção de ACTH exógeno varia com a idade, mas isso não
Concentração
de Na ocorre com a resposta do cortisol; dissociação entre
adrenarca e gonadarca ocorre em uma série de situa-
Mácula densa ções clínicas;
Células
justaglomerulares 3- em algumas pacientes portadoras de hirsu-
Arteríola tismo, não portadoras de hiperplasia adrenal congê-
aferente nita, uma significativa produção de andrógenos é de
Figura 2.7  Aparelho justaglomerular. origem adrenal;

48 SJT Residência Médica - 2015


4- a glicocorticoterapia prolongada em pacientes
hirsutas leva a uma supressão mais prolongada da ex-
creção urinária de 17-KS que 17-OH;
5- a administração crônica de ACTH exógeno a
pacientes portadores de insuficiência adrenal secundá-
ria demonstra um incremento menor dos andrógenos
adrenais quando comparado à resposta do cortisol.
Duas hipóteses podem explicar essas dissocia-
ções entre a secreção de ACTH e dos andrógenos adre-
nais: a existência de um fator distinto do ACTH, que
seletivamente estimularia a secreção dos andrógenos
adrenais, ou uma alteração de atividade enzimática,
independente de qualquer fator exógeno, que resulta-
ria em maior secreção desses hormônios.
Em relação à primeira hipótese, uma variedade
de outras substâncias, que não o ACTH, tem sido pro-
posta como moduladoras de secreção de andrógenos
adrenais, entre as quais estrógenos, prolactina, gona-
dotrofinas, hormônio de crescimento, lipotrofinas,
prostaglandinas e angiotensina, não havendo dados
suficientes a favor de nenhuma delas.
Em relação à segunda hipótese, algumas situa-
ções clínicas, entre as quais a adaptação da adrenal
ao estresse (sepse, cirurgia, trauma etc.) e à adrenar-
ca, parecem favorecer a importância de alterações de
atividade de enzimas envolvidas na síntese dos andró-
genos adrenais como mediadoras deste processo:
1- Durante um estresse intenso, decorrente de uma
doença crônica que se prolongue por tempo suficiente, há
um aumento de concentração plasmática do cortisol, com
diminuição concomitante da concentração plasmática de
DHEA e DHEAS, o que também ocorre com a excreção
urinária destes esteroides. A estimulação aguda da adre-
nal com ACTH demonstra que, enquanto o incremento
do cortisol é o mesmo tanto para pessoas normais quanto
para os doentes crônicos, o incremento de DHEA foi signi-
ficativamente menor. Esses dados demonstram um des-
vio do metabolismo da pregnenolona da síntese de DHEA
para a síntese de cortisol. O mesmo acontece em relação
aos mineralocorticoides, coexistindo, nestes pacientes,
um hipoaldosteronismo com hiper-reninismo. Esta situa-
ção de síntese preferencial de cortisol em detrimento da
síntese de mineralocorticoides e andrógenos adrenais pa-
rece refletir uma diminuição da atividade da 17-20 liase.
2- A adrenarca é um estado caracterizado por um
aumento da secreção de andrógenos adrenais da via
D5: pregnenolona, 17-hidroxipregnenolona e DHEA,
2 Anatomia e fisiologia da suprarrenal
decorrente de um aumento da eficiência da 17-20 liase
e uma diminuição da atividade de 3β-hidroxiesteroide
desidrogenase coincidente ao desenvolvimento da
zona reticular. Provavelmente, há inibição preferen-
cial da 17-20 liase causada pela elevação da concen-
tração dos esteroides intra-adrenais. Uma vez que
o suprimento vascular do córtex adrenal impõe um
gradiente centrípeto na concentração dos esteroides,
a inibição enzimática seria maior nas zonas mais in-
ternas do córtex adrenal.
Assim, a alteração no padrão da resposta da es-
teroidogênese ao ACTH observada na adrenarca seria
induzida por um aumento da concentração dos este-
roides intra-adrenais, possivelmente em decorrência
do crescimento do córtex adrenal e da inibição dife-
rencial de enzimas-chave envolvidas na esteroidogê-
nese. Isso permite supor que o controle primário da
secreção dos andrógenos adrenais está na dependên-
cia de um fator estimulador do crescimento do córtex
adrenal, mais precisamente da zona reticular. Dados
sugerem que as β-endorfinas e as β-lipotrofinas pos-
sam estar envolvidas neste processo. Enquanto o
ACTH mantém um nível constante durante as pri-
meiras décadas da vida, estes peptídios derivados,
assim como o ACTH, da pró-opiomelanocortina,
apresentam um aumento progressivo entre três e
dez anos. Evidências experimentais indicam que as
β-endorfinas e as β-encefalinas têm efeito mitogê-
nico sobre as células adrenais. Esses dados sugerem
que peptídios derivados da pró-opiomelanocortina
possam ser os responsáveis pelo crescimento adrenal
em razão de seus efeitos mitogênicos, permanecendo
a esteroidogênese sobre o controle do ACTH.
P-450c17 P-450c17
(17-hidroxiliase) (17-20 liase)
P-450scc Colesterol
(colesterol desmolase)
3β-desidrogenase
Pregnenolona 17-Hidroxi- DHEA
pregnenolona
P-450c21 Progesterona 17-Hidroxi- Androstenediona
(21 hidroliase) progesterona
P-450c11
(11 hidroliase) 11-Desoxicorticosterona 11-Desoxicortisol
P-450c11
(CMO I) Cortisol
Corticosterona
P-450c11
(CMO II)
Aldosterona
Figura 2.8 Esteroidogênese no estresse severo. Os dados são indicati-
vos de uma diminuição da atividade 17-20 liase e 21-hidroxilase na via
dos mineralocorticoides. A espessura das setas é proporcional à ativida-
de enzimática.
49
 32
Capítulo

ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
incidentalomas
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
 3 Incidentalomas

Introdução 10%
5%
1%
Adenoma não funcionante
Feocromacitoma
Nódulos suprarrenais são encontrados com certa 5%
Adenoma produtor de cortisol
60% Aldosteronoma
frequência, ao acaso, em TCs realizadas por outras razões 5% Carcinoma adrenacortical
Cisto suprarrenal
diagnósticas. Esses achados são denominados incidenta- 5%
Ganglioneuroma
lomas adrenais. Apenas alguns desses nódulos casual- 9% Mielolipoma

mente descobertos produzem concentrações clinicamente

significativas de hormônios, e apenas alguns são proces-
sos malignos que exigem terapia. Deve-se proceder a tes-
tes de triagem para excluir a possibilidade de feocromoci-
toma (excreção urinária de metanefrina), aldosteronoma
(concentração sérica de potássio) e síndrome de Cushing
ACTH-independente (excreção urinária de cortisol livre),
devendo os resultados anormais serem cuidadosamente
avaliados. Os tumores de diâmetro > 5 cm exigem remo-
ção cirúrgica, independentemente do estado hormo-
nal, devido à maior probabilidade de processo maligno
nos tumores maiores ou em expansão.
Relação do tamanho da massa adrenal
e o risco de malignidade
Figura 3.1 Diagnótico diferenciado de incidentaloma suprarrenal em
pacientes sem uma história de malignidade. São apresentadas as propor-
ções aproximadas das várias condições patólogicas. Atenção!
Os incidentalomas adrenais podem ser unilate-
rais ou, menos frequentemente, bilaterais (em torno de
12%). Quando as lesões são unilaterais, a principal etio-
logia é composta de adenomas que, geralmente, são não
funcionantes. Os tumores metastáticos para a adrenal
correspondem à segunda causa mais comum e, entre
os tumores que mais comumente produzem metástases
para a adrenal, estão os linfomas, melanomas, carcino-
mas de mama, pulmão (pequenas células) e cólon.

Em estudos de autópsias, 1 em cada 4.000 adenomas é > 6 cm

Avaliação diagnóstica
A relação estimada adenoma/carcinoma é, respectivamente,
de 3:1, 6:1 e 12:1 com lesões > 6 cm, 5 cm e 4 cm

Entre 1.004 casos de incidentalomas adrenais, o diâmetro

médio dos carcinomas foi de 7,5 cm (2,6-25 cm) e 3,5 cm
para adenomas (variação de 1-15 cm); 90% dos carcinomas Qual a grande preocupação diante de
tinham > 4 cm
um incidentaloma adrenal?
Tabela 3.1
Definir o conceito de lesão benigna e maligna. As
lesões benignas geralmente são únicas e correspondem,
na maioria dos casos, a um adenoma não funcionante.
As lesões malignas geralmente correspondem a nódu-
Etiologia los > 5cm de diâmetro.
Embora o Consenso de 2003 tenha definido que
quanto maior o tumor, maior a chance de malignidade,
Distribuição de etiologias (em %) de acordo com o e que tumores maiores que 6 cm têm 25% de chance de
tamanho da lesão ser malignos, enquanto aqueles menores que 4 cm têm
Tamanho da lesão chance de 5%. Essa relação entre tamanho de tumor e
< 2-4 cm 4,1-6 cm > 6 cm Geral malignidade já havia sido bem demonstrada na litera-
tura. Estudo de 291 pacientes com diagnóstico histoló-
Adenomas 66 29 18 41
gico de incidentaloma confirmou essa relação entre ta-
Carcinomas 2 6,5 23,5 10,5 manho e malignidade, mas chama a atenção para o fato
Feocromocitomas 2 13 11 8 de que tumores benignos podem ser grandes (> 5 cm),
enquanto tumores malignos podem ser pequenos (< 3
Metástases 21 18 17 20
cm). O tamanho do tumor não tem sensibilidade nem
Cistos 4,5 3 — 2,5 especificidade para o diagnóstico diferencial entre be-
nignidade e malignidade, e mais do que o tamanho do
Mielolipomas — 15,5 13 9,5
tumor, o coeficiente de atenuação, medido em unida-
Canglioneuromas — 9 7,5 6 des Hounsfield (UH) do tumor na TC, tem importân-
Outros 4,5 6 10 2,5 cia no diagnóstico diferencial. Tumores com alto teor
de gordura e, portanto, com coeficiente de atenuação
Total 100 100 100 100 < 10 são benignos (adenoma e mielolipoma), e aqueles
Tabela 3.2 Dados compilados de oito estudos com diagnóstico histo- com coeficientes de atenuação > 10 UH podem ou não
lógico. ser malignos. O adenoma pobre em gordura tem coefi-

51
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

ciente de atenuação alto e não pode ser diferenciado do

Sinais característicos das massas adrenais à
carcinoma pela TC sem contraste. Nesses casos é indi- ressonância magnética, em comparação ao fígado
cada a TC com contraste ou a RM.
Tumor benigno Tumor maligno
Os tumores benignos do córtex adrenal fazem
washout rápido do contraste, isto é, perdem rapida- Tamanho < 4 cm < 4 cm
mente o contraste e têm um coeficiente de atenuação
em torno de 30 a 40 UH após a sua administração. Os Homogeneidade Homogêneo Heterogêneo
carcinomas, os feocromocitomas e as metástases não TC- densidade < 10 UH < 10 UH*
clareiam o contraste tão rapidamente e têm um coefi-
ciente de atenuação alto (> 40) após a sua administra- Comportamento Captação e libera- Captação intensa
ção. A RM também pode diferenciar os vários tumores, após contraste (TC) ção precoce e prolongada
porque ela é capaz de detectar o alto teor de gordura
RM - sinal em T2 Baixo Alto
dos adenomas com a utilização do chemical-shift ou a
RM fora de fase; nessas condições os tumores com alto Taxa de cresci- Lenta Rápida
conteúdo de gordura perdem o sinal e ficam escuros. mento
A captação de contraste pelos adenomas é baixa e, nas
*UH: Unidades Hounsfield
imagens obtidas em T2, eles têm brilho fraco, enquanto
os carcinomas, os feocromocitomas e as metástases po-
Tabela 3.5  Incidentaloma adrenal: dados de imagem que auxiliam no
dem ter um brilho intenso T2. diagnóstico diferencial entre tumor cortical benigno e maligno.

Como se deve proceder à investigação

de um incidentaloma?
Após avaliação radiológica (tabela a seguir), os pa- Conduta
cientes devem ser submetidos a uma avaliação hormo-
nal para excluir a possibilidade de tumor funcionante.
Portanto, qualquer paciente com incidentaloma adre- Quando indicar a cirurgia?
nal requer, além dos exames de imagem, história e exa-
A cirurgia sempre deve ser indicada para le-
me físico detalhados e avaliação hormonal pertinente.
sões funcionantes e diante de um incidentaloma
Características de várias massas adrenais à TC não funcionante. A maioria dos endocrinologistas
se baseia no tamanho da massa para indicar sua re-
Sem Contraste Pós-Contraste
tirada cirúrgica.
Normal Homogêneo Aumento
Atualmente, adota-se como ponto de corte para a
Adenoma Homogêneo Aumento indicação cirúrgica um tamanho do incidentaloma ≥ 5
Carcinoma Não homogêneo Aumento irregular cm. Lesões < 3 cm observa-se; lesões > 3 e < 5 cm ten-
dência a operar.
Metástases Homogêneo Aumento variável
Abaixo, as principais indicações de cirurgia para
Mielolipoma Hipodenso Sem aumento
os incidentalomas:
Hemorragia Hiperdenso Sem aumento
Tabela 3.3  TC nas massas adrenais. Critérios para indicação cirúrgica em
incidentalomas adrenais

Sinais característicos das massas adrenais à Tamanho ≥ 5 cm ou crescimento de lesões menores durante
ressonância magnética, em comparação ao fígado o seguimento.

T1 T2 Sinais de malignidade à TC (necrose e hemorragia intratumo-

Adenoma Isointenso Isointenso rais; margens irregulares ou com infiltração), independente
do tamanho da massa.
Carcinoma Isointenso Brilhante (2+)
Níveis elevados de SDHEA*.
Metástases Isointenso Brilhante (2+)
Feocromocitoma Isointenso Brilhante (2+) Lesões císticas com aspirado hemorrágico à BAAF.

Hemorragia Brilhante Brilhante Incidentalomas funcionantes: feocromocitomas, aldostero-

Mielolipoma Brilhante Escuro mas e adenomas secretores de cortisol.

Tabela 3.4  RNM nas massas adrenais. Tabela 3.6  *Sugere malignidade.

52 SJT Residência Médica - 2015

 3 Incidentalomas

Qual é a melhor orientação para os

pacientes que não apresentam indicação
cirúrgica?
Embora não haja um consenso, recomenda-se
que o seguimento seja feito a cada seis meses. Se após
18 meses a massa mostra-se inalterada, o acompanha-
mento deve ser interrompido.

Figura 3.2 Tomografia computadorizada (TC) do abdome com con-

traste intravenoso em paciente de 71 anos de idade com descoberta de
um incidentaloma adrenal, que na investigação hormonal mostrou ní-
veis séricos de normetanefrina no valor de 8,59 nmol/L (normal < 0,9).
O estudo da urina de 24 horas evidenciou norepinefrina, 445 µg (nor-
mal < 170); epinefrina 7.2 µg (normal < 35); dopamina 160 µg (normal
< 700); metanefrina 173 µg (normal < 400) e normetanefrina 314 µg
(normal < 400).

Investigar história clínica, exame

Incidentaloma de
físico, radiografia do tórax, Na/K
Adrenal
e direcionar
Imagem clássica de: mielolipoma,
cisto ou hemorragia (RM, TC)
Lesão < 3 cm Lesão > 5 cm

Conduta apropriada
Avaliação hormonal

Lesão não Nódulo

Cirurgia
funcionante funcionante

Densidade ≤ 10 UH (TC) Densidade > 10 UH (TC)

ou e
Cintilografia concordante com Clareamento da lesão > 60% após
lodocolesterol injeção de contraste

Repetir TC em 6 e 12 meses

Estável: Encerrar imagem e avaliação Aumento da Estável: repetir TC e avaliação

hormonal anual lesão hormonal anual

Cirurgia

Figura 3.3 Fluxograma para a avaliação diagnóstica e seguimento dos IA. UH: unidade Hounsfield. Sabiston considera < 3 cm: lesão benigna; entre
3 a 5 cm: indeterminada e a tendência atual é levar esses pacientes para a cirurgia; > 5 cm: suspeita de malignidade.

53
 42
Capítulo

ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
feocromocitoma
BÁSICO eM
GINECOLOGIA

Caso clínico ilustrativo
Um indivíduo do sexo masculino, negro, de 14
anos de idade, apresentou-se ao pediatra com marcha
anormal causada por dor lombar. O exame físico de-
monstrou um pulso de 105 batimentos por minuto;
pressão arterial, 140 x 90 mmHg; apresentava hiperes-
tesia à percussão da coluna; e uma grande massa abdo-
minal mediana (12 cm). A tomografia computadorizada
do abdome revelou uma grande massa retroperitoneal
(12 x 13,5 x 8,9 cm) comprimindo o fígado, o rim e os
grandes vasos. Uma cintilografia óssea com difosfonato
de Tc-99m metileno revelou lesões com características
metastáticas em T7, T8 e L1, e na sétima costela. Foi
feito um diagnóstico provisório de “tumor maligno”,
e o garoto foi submetido a uma biópsia percutânea de
massa retroperitoneal. Durante o procedimento, ele
apresentou uma crise hipertensiva (pressão arterial sis-
tólica acima de 250 mmHg), taquicardia ventricular e
fibrilação ventricular com parada cardíaca, da qual foi
ressuscitado com sucesso, sem sequelas a longo prazo.
A histologia da biópsia demonstrou um tumor neuro-
endócrino, e a avaliação bioquímica subsequente foi
diagnóstica para feocromocitoma (adrenalina plasmá-
tica, 75 pg/mL, normal < 100), noradrenalina plasmáti-
ca, 5.385 pg/mL (normal < 500), ácido vanilmandélico
urinário (VMA), 40 mg/24 horas (normal < 7). Uma
cintilografia com ¹³¹I – MIBG (106, 187, 206 mCI, 6 e
10 meses após) não resultou em alteração óbvia dos
limites do tumor ou de seus parâmetros bioquímicos.
Também foram realizadas diversas séries de quimiote-
rapia (ciclofosfamida, DTIC e vincristina), sem efeitos
benéficos. Entretanto, o paciente permaneceu vivo até
8 anos após a apresentação, recusando-se a tomar qual-
quer medicação e sem sintomas, apesar de ter apresen-
tado pressão arterial de 272/164 mmHg em sua avalia-
ção mais recente.
Introdução
Feocromocitoma é um tumor de células cro-
mafins, secretor de catecolaminas e neuropeptíde-
os diversos, cuja manifestação clínica mais comum
é a elevação da pressão arterial. Trata-se de uma do-
ença rara, estimando-se que esteja presente em um a
cada mil hipertensos. Estima-se que 0,1 a 0,3% de
todos os casos de HAS sejam devidos ao feocro-
mocitoma.
Apesar de sua raridade, o diagnóstico de feocro-
mocitoma deve ser sempre cogitado na investigação
de um paciente hipertenso, considerando-se os se-
guintes fatos:
a. trata-se de uma causa curável de hipertensão;
b. é potencialmente letal;
4 Feocromocitoma
c. pode ser maligno;
d. pode vir associado a outros tumores (síndro-
me de neoplasias endócrinas múltiplas).
A medula da adrenal e o sistema nervoso sim-
pático fazem parte de uma unidade anatômica e
funcional chamada sistema simpático-adrenal. Os
dois componentes se originam a partir da diferencia-
ção de precursores celulares chamados simpatogônias
que, por sua vez, têm origem na estrutura embrionária
denominada crista neural. As simpatogônias se dife-
renciam em dois tipos de células: os neuroblastos (sim-
patoblastos), que dão origem às células ganglionares
simpáticas (neurônios pós-ganglionares simpáticos) e
os feocromoblastos, que, por sua vez, vão se diferenciar
em feocromócitos. As simpatogônias que vão dar ori-
gem aos feocromoblastos invadem o córtex da adrenal
para dar origem à medula da adrenal ou permanecem
associadas anatomicamente aos gânglios simpáticos
que estão se desenvolvendo. Esses conjuntos de feocro-
mócitos extra-adrenais, por estarem situados ao longo
da cadeia ganglionar simpática, são denominados pa-
ragânglios. A principal coleção dessas células, chamada
órgão de Zuckerkandl, é encontrada na região peria-
órtica, no nível da emergência da artéria mesenté-
rica inferior. Os paragânglios, bastante proeminentes
na vida fetal, regridem no período pós-natal; entretan-
to, remanescentes desses tecidos podem permanecer
na vida adulta e dar origem a tumores (paragangliomas
ou feocromocitomas extra-adrenais) (figura 4.1).
O feocromócito é também denominado célula cro-
mafim. Esse termo deriva de uma característica histopato-
lógica que é a coloração escura que a célula adquire quando
exposta à solução aquosa de dicromato de potássio (o pig-
mento se forma a partir da oxidação das catecolaminas).
No indivíduo adulto, a maioria das células cromafins
se encontra na medula adrenal, já que ocorre involu-
ção dos paragânglios; os neurônios simpáticos pós-
-ganglionares, embora sintetizem catecolaminas,
não são considerados células cromafins, porque ne-
les o estoque desses compostos não é suficiente para
causar a reação histoquímica positiva.
A origem embriológica semelhante do neurônio
pós-ganglionar simpático e das células da medula adre-
nal explicam a analogia dessas células em termos mor-
fológicos, bioquímicos e fisiológicos. De fato, ambas
são capazes de sintetizar as catecolaminas dopamina,
adrenalina e noradrenalina; por meio da liberação des-
ses compostos na junção simpática (nervo simpático)
ou na circulação (medula adrenal), o sistema simpático-
-adrenal participa dos mecanismos de alerta e defesa do
organismo. Junto ao sistema nervoso parassimpático,
ele compõe o chamado sistema nervoso autônomo, que
é responsável pela regulação de atividades autônomas
e vegetativas. Assim, a regulação do metabolismo, da
temperatura, da respiração, da circulação e de algumas
glândulas endócrinas está sob o controle desse sistema.
55
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

À semelhança do sistema simpático-adrenal, outros Tirosina

tecidos no organismo também têm sua origem embrio- Tirosina
nária na crista neural. São exemplos disso tecidos nervo- hidroxiliase
sos, melanócitos e a maioria das células que pertencem
DOPA
ao chamado sistema APUD. Sistema APUD é a denomi-
nação dada por Pearse a um conjunto de células que DOPA
descarboxiliase
têm características citoquímicas e ultraestruturais
semelhantes: são capazes de captar aminas e precur- Dopamina
sores de aminas e de descarboxilar esses compostos DBH
(Amine and Amine Precursor Uptake and Decarbo-
xylation: APUD). Esses mecanismos bioquímicos tor-
Noradrenalina
nam essas células potencialmente capazes de sintetizar
uma variedade enorme de aminas biogênicas (dopamina, PNMT
noradrenalina, adrenalina, histamina, melatonina) e de
peptídeos (ACTH, hormônio liberador de melanócitos, Adrenalina
endorfinas, encefalinas, polipeptídeo intestinal vasoati- Figura 4.2  Biossíntese das catecolaminas. DBH: dopamina beta-hi-
vo – VIP – renina, vasopressina, calcitonina, hormônio droxilase; PNMT: feniletanolamina-N-metiltransferase; DOPA: diidro-
paratireoideo etc.). As células pertencentes ao sistema xifenilalanina.
APUD se distribuem difusamente no organismo, mais
frequentemente em glândulas endócrinas, mas tam-
bém em outros órgãos (hipófise anterior, células para- Adrenalina Noradrenalina
foliculares da tireoide, ilhota do pâncreas, paratireoides,
células argentafins do tubo gastrointestinal e da árvore
brônquica, medula adrenal e paragânglios). COMT MAO MAO COMT

A relação embriológica e funcional que o sistema

cromafim guarda com essa grande variedade de tecidos
explica a associação de feocromocitoma com outras pa-
tologias endócrinas e não endócrinas. Nas síndromes
familiares de neoplasias endócrinas múltiplas, pode
ocorrer em associação o carcinoma medular de tireoide
e hiperparatireoidismo (neoplasia endócrina múltipla
tipo 2 ou neoplasia endócrina múltipla subtipo 2A) ou o
carcinoma medular de tireoide e neuromas múltiplos de
mucosa (neoplasia endócrina múltipla tipo 3 ou neopla-
sia endócrina múltipla subtipo 2B). O feocromocitoma
também ocorre em associação à neurofibromatose e à
síndrome de Von Hippel-Lindau (hemangioblastomas
de cerebelo, retina e outras áreas do sistema nervoso
central). A inclusão do sistema cromafim no complexo
APUD explica também a produção hormonal ectópica,
que pode ocorrer em casos de feocromocitoma.
Ácido diidroximandélico
COMT
Metanefrina Normetanefrina
MAO MAO
Ácido vanilmandélico
Figura 4.3  Metabolismo das catecolaminas. MAO: monoamino-oxi-
dase; COMT: catecol-O-metiltransferase.
Epidemiologia
Ocorre em qualquer idade, com pico de incidên-
cia entre a terceira e quarta décadas de vida, sendo mui-
to raro após os 60 anos. Somente 10% dos casos surgem
na infância. Apresenta-se com igual frequência em am-
bos os sexos, independentemente da idade do paciente.
Cerca de 90% dos feocromocitomas ocorrem esporadi-
camente. Os 10% restantes apresentam caráter familiar
(autossômico dominante), podendo ocorrer separada-
mente ou em associação com as MEN.

Localização dos feocromocitomas

Localização 80 mm Familiar Criança
•• Adrenal (solitário) 80% < 50% 50%
•• Extra-adrenal 10% < 10% 25%
•• Adrenal bilateral 10% > 50% 24%
Figura 4.1  Distribuição do tecido cromafim extra-adrenal recém-nas-
cido (A) e possíveis localizações de feocromocitomas extra-adrenais (B). Tabela 4.1

56 SJT Residência Médica - 2015

 4 Feocromocitoma

com manifestações atípicas, como hipotensão, taqui-

Regra dos 10% para feocromocitoma
• 10% são malignos
• 10% são bilaterais
• 10% são familiares *
• 10% são extra-adrenais
• 10% ocorrem em crianças
• 10% recidivam após a retirada cirúrgica
• 10% cursam sem hipertensão
• 10% são extra-abdominais
Tabela 4.2 Atenção! * O conjunto atual indica que 21% a 30% são
familiares.
Os casos familiares ocorrem em pessoas mais
jovens e apresentam uma probabilidade maior de
serem multifocais. Os portadores da mutação suc-
cinato desidrogenase B têm uma incidência mais alta
de feocromocitoma extrassuprarrenal (abdominal ou
torácico) e de doenças malignas, enquanto os porta-
dores da mutação succinato desidrogenase D tendem
a apresentar tumores múltiplos e paragangliomas hor-
monalmente inativos na região da cabeça e do pescoço.
Estima-se que a penetrância das mutações succinato
desidrogenase ao longo da vida seja superior a 75%. O
aconselhamento genético e os testes genéticos são en-
corajados para pacientes nos quais o feocromocitoma
seja diagnosticado antes da idade de 50 anos.
Potencial de malignidade
Entre 10% e 13% dos feocromocitomas são ma-
lignos (estudos mais recentes mostram uma inci-
dência de 2,5% a 40%), e a demonstração de um foco
metastático em um tecido normalmente desprovido de
células cromafins é a única indicação aceitável de que o
tumor é maligno. Linfonodos regionais, pulmões, ossos,
fígado e músculos são os locais mais atingidos por me-
tástases. Há maior potencial de malignidade entre os
paragangliomas e os feocromocitomas de pacientes
com síndromes familiares, e raramente são malignos.
cardia e poliúria. A secreção de dopamina parece estar
mais comumente associada aos tumores malignos.
A maioria dos paragangliomas secreta apenas
NA. Isso ocorre porque os gânglios simpáticos não
contêm feniletanolamina-N-metiltransferase, enzima
que converte NA em ADR.
Tumor pequeno: secretor de adrenalina.
Tumor maior: secretor de noradrenalina.
Tumor maligno: secretor de dopamina (hipo-
tensão, taquicardia e poliúria).
Paragangliomas: noradrenalina.
Diagnóstico clínico
A apresentação clínica dos feocromocitomas é bas-
tante variável. Hipertensão arterial é a manifestação
mais frequente (presente em mais de 90% dos casos).
No entanto, os paroxismos (“crises” ou “ataques”)
são os achados mais característicos, consequentes à
liberação de catecolaminas pelo tumor e subsequente
estimulação dos receptores adrenérgicos. A hiperten-
são arterial pode ser esporádica ou intermitente (média
de 30% dos casos), no entanto, é mais frequentemente
constante ou persistente (cerca de 60% dos casos) e 10%
dos demais podem não apresentar hipertensão. A hiper-
tensão tende a ser grave ou refratária às drogas anti-hi-
pertensivas habituais. Embora hipertensão seja a regra,
hipotensão ortostática é observada em cerca de 40% dos
pacientes e é secundária à hipovolemia e à alteração das
respostas constritivas arteriovenosas.
Frequência dos sintomas em pacientes
com feocromocitoma
Sintomas (%) Sintomas (%)
Cefaleia (80) Dormência ou parestesia (11)
Perspiração excessiva (71) Visão turva (11)
Palpitações (64) Peso na garganta (8)

Palidez (42) Tonturas ou desmaios (8)

Náuseas (com ou sem vômito) (42) Convulsões (5)

Substâncias produzidas Tremor (31) Dor de pescoço e ombro (5)

Fraqueza ou fadiga intensa (28) Dor nas extremidades (4)

pelos feocromocitomas Nervosismo ou ansiedade (22) Dor no flanco (4)
Os pequenos tumores intra-adrenais secretam Dor epigástrica (22) Zumbido, disartria (3)
predominantemente adrenalina (ADR), provocando
sintomas de hipermetabolismo e intolerância à gli- Dor torácica (19) Bradicardia, dor lombar (3)
cose. Os tumores maiores, ao contrário, produzem, Dispneia (19) Tosse, síncope, fome (1)
sobretudo, noradrenalina (NA). Tumores apenas pro-
dutores de dopamina são muito raros, podendo cursar Tabela 4.3

57
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Sintomas crônicos do feocromocitoma mocitoma. Tríade de Carney também tem associação

com feocromocitoma extra-adrenal. Colelitíase (não se
HAS
sabe a causa) ocorre em 15%-20% desses pacientes.
Hipotensão ortostática
Retinopatia grau II, III ou IV Feocromocitoma e síndromes genéticas
Tremores Síndrome Clínica Gene
Febre NEM2A Carcinoma medular* RET
Perda de peso (Sipple) Feocromocitoma (50%)
Hiperplasia
Insuficiência cardíaca Paratireoides
Hiperglicemia NEM2B Carcinoma medular*
Constipação Feocromocitoma (50%)
Ganglioneuromas
Sintomas de co-secreção de ACTH, GHRH e outros
H. marfanoide
Tabela 4.4 VHL2 Hemangioblastomas VHL
Tumores renais
Os paroxismos têm como tríade clássica: cefa- Tumores do pâncreas
leia intensa, sudorese e palpitações de aparecimento súbi- Feocromocitomas (30%)
to, frequentemente acompanhadas de elevação da pressão Paragangliomas Feocromocitomas SDHD
arterial (PA), tremor, palidez, dor torácica ou abdominal e, familiares Paragangliomas SDHB
menos comumente, rubor facial. NF1 Neurofibromas NF1
Os paroxismos podem surgir espontaneamente ou Manchas café com leite
serem precipitados por atividades que comprimem o tu- Nódulos Lisch
Neurofibromas plexiformes
mor ou determinam que ele aumente a secreção de cateco- Gliomas ópticos
laminas. Os paroxismos estão presentes em 90% dos Feocromocitoma primário
pacientes e têm duração de poucos minutos a dias. (1% a 5%)
Tabela 4.5  *100% dos casos.

Manifestações atípicas Diagnóstico laboratorial

e doenças associadas
Ocasionalmente, feocromocitomas podem
apresentar manifestações atípicas, como edema
pulmonar neurogênico, perda de peso, febre de
origem indeterminada (interleucina-6), hipercal-
cemia (PTHrp), síndrome de Cushing (secreção de
ACTH), constipação simulando pseudo-obstrução
ou íleo paralítico e diarreia (secreção do peptídeo
vasoativo intestinal, diarreia colérica, síndrome de
Werner Morrison).
Feocromocitoma (FEO) é observado em cerca de
50% dos casos de síndromes de neoplasias endócrinas
múltiplas (MEN) tipo 2A (feocromocitoma, carcinoma
medular da tireoide e hiperparatireoidismo) e MEN 2B
(feocromocitoma, carcinoma medular, neuromas mu-
cosos e características marfanoides). A hipótese diag-
nóstica de MEN deve ser sempre considerada em pa-
cientes com feocromocitoma bilateral.
Outras doenças que podem vir associadas (tabela
4.5) são a neurofibromatose (manchas café com leite são
vistas em 5% dos pacientes com feocromocitoma) e a
síndrome de Von Hippel-Lindau. Esta última caracteri-
za-se por hemangioblastomas retininianos e cerebelares;
e até 10% dos pacientes afetados albergam um feocro-
O diagnóstico do feocromocitoma depende da de-
monstração de uma excessiva quantidade de catecola-
minas (no plasma ou na urina) ou de seus produtos de
degradação (na urina). A combinação de, no mínimo,
dois testes, de preferência metanefrinas e catecola-
minas urinárias livres, permite maior sensibilidade
diagnóstica. Devido à possibilidade de secreção episó-
dica de catecolaminas pelos tumores, devem-se fazer as
dosagens em, pelo menos, duas ocasiões.
Metanefrinas urinárias totais
Sua dosagem em uma amostra de urina de 24
horas é um confiável teste de screening com sensi-
bilidade diagnóstica de 80%-97%. A dosagem em
uma amostra isolada pode ser particulamente útil
quando colhida logo após um ataque. Resultados fal-
sos-positivos, ou seja, falsamente elevados, são pouco
comuns, mas podem ser vistos em pacientes toman-
do clorpromazina, benzodiazepínicos, inibidores da
monoaminoxidase (MAO), simpaticomiméticos ou
propranolol. É recomendado solicitar dosagem de cre-
atinina na mesma mostra urinária para que haja segu-
rança de que a coleta foi feita de modo adequado.

58 SJT Residência Médica - 2015

 4 Feocromocitoma

A determinação das metanefrinas em urina de

24 horas ou em amostras isoladas de urina corrigi-
Catecolaminas plasmáticas
das para mg de creatinina constitui o teste de tria- Sua dosagem tem limitada utilidade no diagnósti-
gem mais recomendado, por se tratar de método co do feocromocitoma, ainda que possua sensibilidade
confiável, simples e rápido. Valores de metanefrinas e especificidade superiores àqueles dos metabólitos uri-
urinárias acima de 3 mg/mg de creatinina são forte nários. Podem estar normais naqueles com HAS espo-
evidência da presença de feocromocitoma, ao passo rádica. Em pacientes em que o exame foi colhido em
que níveis abaixo de 1 mg/mg tornam o diagnóstico vigência de HAS, valores normais excluem o diag-
menos provável. nóstico. Valores acima de 2.000 pg/mL (soma da NA
e ADR) são considerados patognomônicos para feo-
Mais recentemente, tem sido realizada a de- cromocitoma, enquanto valores menores do que 300
terminação de metanefrinas fracionadas livres no pg/mL tornam o diagnóstico bastante improvável.
plasma, e este parece ser o método mais sensível no
diagnóstico de feocromocitoma. A maior parte des- Drogas e condições que elevam os níveis
se metabólito é formada dentro do próprio tumor, plasmáticos das catecolaminas
e tumores quiescentes, não liberadores de catecola- Drogas
minas, podem ativamente produzir e liberar esses Anfetamina Cafeína
compostos. Vários grupos têm estudado a sensibili-
Hidralazina Minoxidil
dade e a especificidade das determinações plasmá-
ticas de metanefrinas e normetanefrinas, chamadas Maconha Nifedipina
genericamente de metanefrinas. Esses grupos con- Oxprenolol Propranolol
cluíram que valores normais de metanefrinas plas- Nicotina Cocaína
máticas excluem o diagnóstico de feocromocitoma, Retirada abrupta da clonidina Crack
mas valores elevados não o confirmam, e que o tes-
Fenoxibenzamina Prazosina
te, embora tenha sensibilidade muito elevada, pró-
xima de 100%, não tem especificidade comparável. Diuréticos Abstinência alcoólica
Condições
Insuficiência cardíaca grave Obesidade
Hipoglicemia aguda Ansiedade
Ácido vanilmandélico (VMA) AVC Exercícios
Exame simples e barato, porém pouco confi-
Insuficiência renal Anemia
ável devido à alta frequência de resultados falsos-
-positivos e falsos-negativos (especificidade infe- Hipotensão arterial Hipotireoidismo
rior a 90% e sensibilidade de 65% a 81%), devendo, Infarto agudo do miocárdio Cetoacidose diabética
portanto, ser evitado. Resultados falsos-positi- Septicemia Anoxia, dor e frio
vos podem decorrer da ingestão de catecolaminas, Insuficiência respiratória Punção venosa
clorpromazina, levodopa, broncodilatadores, ácido
nalidíxico ou alimentos como café, chá, chocolate, Tabela 4.6 As drogas devem ser suspensas pelo menos 2 semanas an-
baunilha, abacaxi e banana. Resultados falsos-ne- tes da avaliação laboratorial.

gativos podem ser provocados por clofibrato, metil-

dopa, dissulfiram e inibidores da MAO.

Catecolaminas urinárias livres
(noradrenalina, adrenalina e
dopamina)
Devem ser dosadas para confirmar o diagnós-
tico de feocromocitoma em pacientes com valores
elevados do VMA ou metanefrinas, ou quando estes
são normais em pacientes com forte suspeita clíni-
ca. Resultados falsos-positivos podem ser provocados
por compostos altamente fluorescentes (tetraciclinas,
quinidina), levodopa, metildopa, etanol e alimentos
ou drogas que contenham catecolaminas. Elevação da
dopamina e/ou de seu metabólito, o ácido homova-
nílico pode indicar malignidade do tumor.
Testes farmacológicos
Na quase totalidade dos casos, as dosagens basais
das catecolaminas e dos seus metabólitos são suficien-
tes para o diagnóstico. Em raras situações, é necessário
recorrer aos testes de supressão ou provocativos.
O teste de supressão mais indicado é o da
clonidina, que tem o objetivo de detectar produção
autônoma, tumoral, de catecolaminas. Está indica-
do em pacientes hipertensos, com catecolaminas
pouco elevadas e com diagnóstico clínico duvi-
doso. Nesse teste, determinamos as catecolaminas
plasmáticas antes, 1 e 2 horas após a administração
oral de 0,3 mg de clonidina. A droga é um agonista
β-adrenérgico, que atua no sistema nervoso central,
bloqueando o tônus simpático e, consequentemente,

59
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
diminuindo a liberação de catecolaminas pelo sis-
tema nervoso simpático (SNS) e a pressão arterial.
No indivíduo sem feocromocitoma, observamos di-
minuição das catecolaminas plasmáticas (para níveis
inferiores a 500 pg/mL) acompanhada de queda da
pressão arterial. No paciente com feocromocitoma,
a produção tumoral de catecolaminas é autônoma e
não sofre a ação do sistema nervoso central; nesses
indivíduos, a administração de clonidina não provoca
diminuição significativa nos níveis de NA plasmática,
embora possa diminuir a pressão arterial.
Outro teste, ocasionalmente indicado, é o teste
de estímulo com glucagon; esse hormônio estimula
a produção tumoral de catecolaminas, mas não atua
de forma significativa na liberação normal de cate-
colaminas e, portanto, provoca aumento importante
desses compostos apenas nos indivíduos portadores
de feocromocitoma. Nesse teste, determinamos as
catecolaminas plasmáticas antes e após 1, 2 e 3 mi-
nutos da administração de 1 mg de glucagon IV. Nos
pacientes com feocromocitoma, observamos elevação
acentuada nos níveis de catecolaminas para valores
acima de 2000 pg/mL. Esse teste deve ser realizado
preferencialmente nos pacientes com pressão ar-
terial normal, níveis não diagnósticos de catecola-
minas, mas com quadro clínico muito sugestivo de
feocromocitoma. Deve-se monitorar a pressão arte-
rial durante o teste provocativo e, caso haja aumento
excessivo sintomático da pressão, ela pode ser tratada
pela administração endovenosa de nitroprussiato de
sódio; de outra forma, pode-se prevenir o aumento da
pressão durante o teste com a administração prévia de
bloqueadores de canais de cálcio.
A orientação para o diagnóstico bioquímico de
feocromocitoma proposta por Bravo e col., com base
na análise dos valores das catecolaminas plasmáticas
e metanefrinas urinárias, é a seguinte: 1) catecolami-
nas plasmáticas ≥ 2.000 pg/mL e metanefrinas urinárias
≥ 1,8 µg/mgCr/24 horas confirmam o diagnóstico de feo-
cromocitoma; 2) catecolaminas plasmáticas entre 1.000
e 2.000 pg/mL e metanefrinas urinárias entre 1,3 e 1,8
µg/mgCr/24 horas devem motivar o teste da clonidina
para confirmação ou exclusão diagnóstica; 3) catecolami-
nas plasmáticas < 1.000 pg/mL e metanefrinas < 1,3 µg/
mgCr/24 horas devem motivar o teste do glucagon para
confirmação ou exclusão diagnóstica.
Outros exames
Alguns compostos como a cromogranina e o neuro-
peptídeo y (proteínas armazenadas com a noradrenalina
e em vesículas onde estão armazenadas as catecolami-
nas) são co-secretados com as catecolaminas e também
podem ser determinados na avaliação laboratorial do fe-
cromocitoma. A determinação de cromogranina A no
soro tem boa sensibilidade (86%) para o diagnóstico
60 SJT Residência Médica - 2015
de feocromocitoma, mas é pouco específica e muito
influenciada pela função renal; e outros tumores neu-
roendócrinos podem também causar elevação da cromo-
granina. A grande vantagem desta determinação é que
ela não é influenciada por drogas usadas no tratamento
ou diagnóstico do feocromocitoma.
Localização do tumor
Os métodos mais frequentemente utilizados na
identificação topográfica do feocromocitoma são a
tomografia computadorizada (TC), ressonância mag-
nética (RM) e mapeamento de corpo inteiro com 131I-
-metaiodobenzilguanidina (MIBG).
Os dois primeiros são exames extremamente sen-
síveis na detecção dos tumores adrenais, mas a RM é
superior na localização dos extra-adrenais, principal-
mente os intracardíacos. O problema dos dois exames
é a especificidade, que não é de 100%, embora seja
superior na RM. O exame de RM tem especificidade
maior do que a TC, porque o tumor tipicamente exibe
um brilho intenso nas imagens em T2, embora isso
nem sempre ocorra; outra vantagem da RM sobre a TC,
além da especificidade, é a de que ela é mais sensível
na identificação de tumores extra-adrenais e é um exa-
me que pode ser realizado em gestantes. A metaiodo-
benzilguanidina, pela sua semelhança estrutural
com a NA, é captada e concentrada nas vesículas
adrenérgicas e, após a administração do compos-
to marcado 131I-MIBG, o mapeamento demonstra
imagens em áreas onde haja grande concentração
de vesículas adrenérgicas. A vantagem do mapea-
mento sobre a TC e a RM é a de que o primeiro exame
fornece um dado funcional, além do anatômico, e, por-
tanto, é um método mais específico; ocasionalmente, o
método se mostra mais sensível na detecção de tumores
pequenos (< 2 cm) e multifocais, nem sempre revelados
pela TC. Dessa forma, o mapeamento de corpo in-
teiro com 131I-MIBG pode facilitar o diagnóstico
de feocromocitomas extra-adrenais e de lesões
metastáticas. Estudos com 123I-MIBG têm revelado a
superioridade deste material na identificação do tumor,
principalmente daqueles em localizações não comuns,
recorrentes ou metastáticos, mas atualmente apenas
o composto 131I-M1BG é disponível comercialmente.
Outros agentes que já foram utilizados em imagens de
tomografia com emissão de pósitron (PET) são 18P-
-fluordeoxiglicose (PDG-PET) e llC-hidroxiefedrina, e a
experiência com esses compostos tem sido promisso-
ra. Mais recentemente, a literatura tem sugerido o uso
da PET com 6-18P-fluordopamina para identificação
de metástase de feocromocitoma. Embora o PDG-PET
possa ser usado rotineiramente em vários serviços, o
PET com llC-hidroxiefedrina ou 6-18P-fluordopamina
só está disponível em alguns centros especializados.
 4 Feocromocitoma

Na identificação topográfica do tumor, devemos A maioria dos autores prefere realizar este blo-
lembrar que, embora o feocromocitoma seja um tu- queio com o uso de fenoxibenzamina (β-bloqueador)
mor adrenal em 90% dos pacientes, ele pode se apre- combinado com β-bloqueadores (propranolol, ate-
sentar em localizações extra-adrenais desde a base do nolol, metoprolol ou esmolol). A administração de
crânio até a pelve. β-bloqueadores é contraindicada como terapêutica inicial
da hipertensão em pacientes portadores de feocromoci-
Pacientes a serem rastreados para feocromocitoma toma. O bloqueio α-adrenérgico tem como consequência
a piora da hipertensão e de outros sintomas dependentes
Hipertensos jovens
do estímulo α-adrenérgico. As indicações para o uso
Hipertensos refratários ao tratamento
de β-bloqueadores são persistência ou apareci-
Hipertensos com: mento de taquicardia ou arritmias cardíacas.
• Paroxismos
•
A dose de fenoxibenzamina inicial é de 10 mg
Convulsões
duas vezes ao dia, com aumento progressivo até o con-
• Choque inexplicável
trole das manifestações clínicas ou o aparecimento de
• Neuromas mucosos
efeitos colaterais. A maioria dos pacientes requer de
• História familiar de feocromocitoma ou câncer medular de
80 a 100 mg/dia, e os aumentos nas dosagens são re-
tireoide
alizados a cada dois dias. Na indisponibilidade para o
• História familiar de síndrome de Von Hippel-Lindau
uso de fenoxibenzamina, pode ser utilizado prazosina
• Perda de peso
(alfa1-antagonista de curta duração); com dose inicial
• Hipotensão ortostática de 1 mg, duas vezes ao dia, aumentos progressivos até
• Neurofibromatose a dose média de 8 mg diários, podendo chegar a do-
• Hiperglicemia ses de até 20 mg/dia. A combinação de outras drogas,
Marcante labilidade da pressão arterial como bloqueadoras dos canais de cálcio e inibidores
História familiar de feocromocitoma da enzima conversora (ECA), também pode ser adicio-
Choque ou graves respostas pressóricas com: nada para o controle clínico. Sabendo-se que esses pa-
• Indução anestésica cientes sofrem de depleção volêmica, a ingestão de sal
• Cirurgia
e a hidratação são necessárias para evitar ortostasia.
• Procedimentos invasivos Os pacientes com crises hipertensivas podem ser
• Trabalho de parto manejados com o uso de fentolamina: 5 mg intraveno-
• Drogas anti-hipertensivas so em bolus, podendo ser repetida em intervalos de 2
Evidência radiológica de massa adrenal
minutos, ou ser usada em infusão contínua (diluição de
100 mg em 500 mL de solução glicosada a 5%). Essa
Tabela 4.7 medicação não está disponível na maioria dos prontos-
-socorros, por isso usamos o nitroprussiato de sódio.
Suspeita Clínica
Alguns pacientes não conseguem controlar a
< 1.000
pressão arterial e apresentam arritmia, apesar do alfa
>2.000 1.000-2.000 CAT plasm, pg/mL
>1.8 1.3-1.8 < 1.3 MN urin, mg/24 h e de betabloqueio; nestes casos, tem sido utilizada
uma nova medicação, denominada alfametilparatiro-
Teste Clonidina Teste Glucagon
sina, que compete pela tirosina-hidroxilase, diminuin-
Confirmação Bioquímica do, assim, a síntese de catecolaminas. A dose inicial
utilizada é de 250 mg duas a quatro vezes ao dia.
RNM T2
Tumor Sem tumor Deve-se ressaltar a necessidade de corrigir a
Hipersinal Isossinal
RNM Tórax MIBG
hipovolemia ocasionalmente apresentada por estes
pescoço, pelve...
FEOCROMOCITOMA Positivo pacientes, tendo como consequência episódios de hi-
Figura 4.4 CAT plasma/pg/mL e MN urina/mg/24 horas. potensão postural.

Outras drogas
Tratamento
O tratamento definitivo do feocromocitoma
Alfametilmetatirosina
é a excisão cirúrgica, embora o paciente deva ser Bloqueia a síntese de catecolaminas por inibição
previamente preparado, com a realização de bloqueio da tirosina-hidroxilase. A dose usual é de 250-1.000
simpático farmacológico. mg, quatro vezes ao dia. Sua prescrição se faz necessá-

61
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
ria para os casos que não respondem de forma eficaz
ao tratamento convencional e naqueles inoperáveis
ou nos tumores malignos (10%) com metástases. Os
principais efeitos colaterais são: sedação, fadiga, an-
siedade, diarreia e manifestações extrapiramidais.
Betabloqueadores
São especialmente úteis nos tumores secretores
de adrenalina que cursam frequentemente com arrit-
mias. Propranolol 10 mg 3-4 vezes ao dia com reajuste
da droga até o controle da frequência cardíaca. Outros
betabloqueadores como metoprolol e labetalol são al-
ternativas ao propranolol. Só iniciar betabloqueador
após o início do alfabloqueador.
Nitroprussiato de sódio (0,5-1 g/kg/min em in-
fusão contínua EV) é utilizado para tratar episódios de
crise hipotensiva, principalmente no peroperatório. Ni-
fedipina (10 mg) ou fentolamina (1 mg em bolus, depois
por infusão contínua) são alternativas terapêuticas.
A cirurgia
Deve-se preparar o paciente para a cirurgia por
um período mínimo de 15 dias, com drogas bloquea-
doras e/ou bloqueadores de canais de cálcio e subme-
tendo-o a uma dieta com ingestão livre de sal para fa-
vorecer a reposição volêmica, quando então o paciente
poderá ser encaminhado para cirurgia. Veja na tabela
4.8 alguns procedimentos pré-cirúrgicos importantes.
Quanto ao procedimento cirúrgico, devemos
chamar a atenção para o manuseio anestésico. Deve-
-se evitar o uso de halotano, que pode sensibilizar o
miocárdio às catecolaminas, levando ao surgimento
de arritmias. A pressão arterial deve ser monitorada
de forma intra-arterial.
As arritmias ventriculares serão mais bem con-
troladas com lidocaína, enquanto as supraventricula-
res serão com propranolol e esmolol.
Embora a cirurgia clássica (incisão da Chevron-
-transperitoneal transversa) ainda seja praticada, nos
últimos anos a remoção dos feocromocitomas adre-
nais únicos (90%) com diâmetros inferiores a 10 cm
tem sido feita por cirurgia videolaparoscópica.
A ressecção por via laparoscópica é contraindicada
quando as imagens pré-operatórias demonstram que
o tumor é localmente invasivo. Os avanços na técnica
cirúrgica resultaram em redução das taxas de compli-
cação operatória. Especificamente, a exploração focada,
guiada por imagens funcionais, vem substituindo a ex-
ploração suprarrenal bilateral e retroperitoneal, dimi-
nuindo a incidência de lesões de órgãos sólidos.
No que diz respeito aos cuidados pós-operató-
rios, destacamos os seguintes aspectos:
62 SJT Residência Médica - 2015
1- corrigir a hipoglicemia, que pode ocorrer
dentro de várias horas após a cirurgia, secundária à
hiperinsulinemia de rebote que ocorre quando o efeito
inibitório das catecolaminas sobre a secreção da insu-
lina é subitamente interrompido;
2- hipotensão arterial sistêmica persistente,
que pode ser secundária à má perfusão periférica decor-
rente de hemorragia, aumento súbito da capacitância
venosa, reposição volêmica inadequada ou efeito resi-
dual dos efeitos do bloqueio alfa-adrenérgico pré-opera-
tório. Recomenda-se para estes casos reposição volêmi-
ca com solução salina ou expansores plasmáticos.
Quando o procedimento cirúrgico é eficaz,
a pressão arterial sistêmica normaliza-se por
completo ao final de duas semanas. Se a PA per-
manecer elevada e o paciente assintomático, de-
ve-se considerar outra causa para a hipertensão.
Critérios indicativos de um preparo pré-operatório
adequado com bloqueio α-adrenérgico
•• PA ≤ 16x90 mmHg por 48 horas
•• Hipotensão ortostática presente, mas sem exceder 80x40
mmHg
•• ECG livre de alterações no segmento ST ou em ondas T
•• Frequência de extrassístoles ventriculares ≤ 1 em cada 5
min.
Tabela 4.8
Prognóstico
Cerca de 75% dos pacientes tornam-se normo-
tensos após a retirada do tumor. Nos pacientes com
feocromocitoma associado à MEN 2A e 2B o envolvi-
mento da outra adrenal ocorre em 50% dos casos den-
tro de 10 anos após a adrenalectomia inicial.
Recidiva do feocromocitoma ocorre em 5%-10%
dos pacientes considerados curados pela cirurgia (do-
sar catecolaminas e/ou metabólicos urinários, anual-
mente, durante pelo menos 5 anos após a cirurgia).
Foi demonstrada, em uma revisão, sobrevida de
95% em 5 anos para os tumores benignos e 44% para
aqueles com tumores malignos.
História natural do
feocromocitoma maligno
Cerca de 2,5% a 40% dos feocromocitomas
são malignos; nestes, o produto secretado é mais
frequentemente dopamina e, por isso mesmo, os pa-
cientes estão mais propensos a desenvolver episódios
 4 Feocromocitoma

de hipotensão postural. Para a documentação de um

feocromocitoma maligno é necessário que se defi-
na a presença de metástase em estruturas que não
possuem células cromafins.
Tumores passíveis de ressecção completa são po-
tencialmente curáveis; naqueles que são irressecáveis ou
que apresentam metástases, devem ser manuseados cli-
nicamente por período prolongado, sob tratamento com
fenoxibenzamina ou prazosina e propranolol. Nos casos
com resposta inadequada da pressão arterial, iniciar al-
fametilmetatirosina que, inibindo a tirosina hidroxilase,
pode ser eficaz. A sobrevida destes pacientes pode ser
longa, por 20 anos ou mais em alguns casos. Os locais
mais comuns de metástase são o pulmão, fígado e
esqueleto, e as lesões tendem a responder à radiotera-
pia (embora a resposta não seja significativa) mais do que
à quimioterapia, cujo resultado é decepcionante. O uso
de MIBG marcado com 131I é também útil nesses casos.
O protocolo quimioterapêutico de Averbuch inclui
dacarbazina (600 mg/m2 nos dias 1 e 2), ciclofosfamida
(750 mg/m2 no dia 1) e vincristina (1,4 mg/m2 no dia 1),
repetidas a cada 21 dias até serem completados de 3 a 6
ciclos. A resposta paliativa (doença estável e redução da
massa tumoral) é conseguida em cerca de 50% dos pa-
cientes. Um tratamento alternativo consiste em MIBG
marcada com 131I, utilizando doses de 200-mCi a inter-
valos mensais, durante três a seis ciclos. O prognóstico
do feocromocitoma ou do paraganglioma metastático é
variável, com uma sobrevida de 5 anos de 30 a 60%.

Figura 4.5 Tomografia computadorizada (TC) do abdome com con-

traste intravenoso em paciente de 71 anos de idade com descoberta de
um incidentaloma adrenal, que na investigação hormonal mostrou níveis
séricos de normetanefrina no valor de 8,59 nmol/L (normal < 0,9). O estu-
do da urina de 24 horas evidenciou norepinefrina, 445 µg (normal < 170);
epinefrina 7.2 µg (normal < 35); dopamina 160 µg (normal < 700); meta-
nefrina 173 µg (normal < 400) e normetanefrina 314 µg (normal < 400).
Figura 4.6 A: tomografia computadorizada com contraste mostran-
do uma grande massa adrenal com acentuação da vascularização e área
de necrose. B: ¹²³I-MIBG (cintilografia com metaiodobenzilguanidina)
mostrando focos de hipercaptação no andar superior esquerdo do ab-
dome (seta), que corresponde à massa vista na TC da figura A.

63
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

A C

B E

Figura 4.7  Neoplasia endócrina múltipla tipo 2. Carcinoma medular

multifocal da tireoide mostrado por (A) cintigrafia com MIBG e (B)
amostra cirúrgica, as setas demonstram os tumores; as cabeças de setas
mostram a ponte de tecido da amostra cortada. Feocromocitoma su-
prarrenal bilateral mostrado por (C) cintigrafia com MIBG, (D) exame
de imagem por TC e (E) amostras cirúrgicas.

Figura 4.8  Aparência do feocromocitoma nas imagens anatômicas.

A: TC com contraste na fase venosa, demonstrando a presença de um
feocromocitoma suprarrenal direito. A heterogeneidade da imagem da
veia cava inferior representa o fluxo irregular do contraste, e não um
trombo ou a invasão tumoral. B: RM ponderada em T2, corte coronal,
demonstrando um feocromocitoma suprarrenal esquerdo, com altera-
ção cística central. C: Reconstrução angiográfica por ressonância mag-
nética oblíqua anterior esquerda, demonstrando um feocromocitoma
suprarrenal direito.

64 SJT Residência Médica - 2015

 52
Capítulo

ROTEIRO
hiperaldosteronismo
PROPEDÊUTICO
primário
BÁSICO eM (HAP)
GINECOLOGIA
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Introdução
É uma síndrome que inclui uma gama de desordens caracterizadas pela produção excessiva e autônoma de
aldosterona (independente do sistema renina-angiotensina), com supressão da atividade de renina plasmática, pre-
sença de hipertensão arterial e, em 50% dos casos, hipocalemia e alcalose. Hiperaldosteronismo primário representa
0,05%-2,2% de todos os casos de hipertensão.

Volume sanguíneo
circulante

Excreção Retenção de Pressão

renal de Na+ renal de perfusão Catecolaminas
potássio renal

Liberação Células
de aldosterona justaglomerulares
Angiotensinogênio
Balanço de Retroalimentação
potássio Angiotensina II Liberação de renina da mácula densa

Enzima de conversão Angiotensina I

Figura 5.1  Inter-relação das alças de retroalimentação de volume e potássio na secreção de aldosterona. A integração dos sinais de cada alça deter-
mina o nível de secreção de aldosterona.

Etiologia
Há pelo menos seis subtipos de HAP conhecidos (tabela 5.1) e a distinção entre eles é fundamental para um
tratamento adequado. As duas principais etiologias são: adenoma produtor de aldosterona (APA ou aldosterono-
ma também conhecido por síndrome de Conn) e a hiperplasia adrenal bilateral ou hiperaldosteronismo idiopático
(HAI), sendo o APA mais frequente.

Principais subtipos de hiperaldosteronismo primário

Subtipos Frequência relativa % Tratamento de escolha

Tumores adrenocorticais produtores de aldosterona 60

1. Adenoma (APA) 49 Cirurgia

2. Adenoma responsivo 8 Cirurgia

à angiotensina (APA-RA)

3. Carcinoma 3 Cirurgia

Hiperplasia adrenocortical bilateral 40

1. Hiperaldosteronismo 32 Espironolactona
idiopático (HAI)*

2. Hiperplasia adrenal primária (HAPr) 6 Cirurgia

3. Hiperaldosteronismo 2 Dexametasona
remediável por glicocorticoides (HASD)

Tabela 5.1  Em triagem não seletiva esta parece ser atualmente a etiologia mais certa.

66 SJT Residência Médica - 2015


Adenoma produtor de
aldosterona
O APA é quase sempre unilateral (98%) e usual-
mente tem menos de 3 cm de diâmetro; responde po-
bremente ao sistema renina-angiotensina (SRA), no
entanto, o faz de forma exuberante ao ACTH, liberan-
do grande quantidade de aldosterona. Entretanto, al-
guns adenomas são apenas parcialmente autônomos e
exibem uma resposta evidente aos estímulos pelo SRA,
já que preservam receptores para angiotensina nas cé-
lulas tumorais. Esse subgrupo é denominado APA-res-
ponsivo à angiotensina (APA-RA).
No APA os níveis basais plasmáticos e urinários
de aldosterona são habitualmente mais elevados do que
em outros subtipos de hiperaldosteronismo (com ex-
ceção do carcinoma), assim como os níveis de 18-hi-
droxicortisol (18-OHF) e 18-oxocortisol (18-OXOF).
Durante o teste de estímulo postural, as concentrações
plasmáticas de aldosterona e cortisol comportam-se de
maneira paralela, caindo ou não se alterando. Durante
o teste de supressão pela infusão de solução salina, os
níveis de aldosterona e 18-hidroxicorticosterona (18-
OHB) reduzem-se apenas na mesma extensão da res-
posta do cortisol, com valores pós-infusão da relação
18-OHB: cortisol permanecendo muito mais elevado
(em média 16,5) do que aqueles observados em hipe-
raldosteronismo idiopático (< 2).
Características clínicas mais comuns do adenoma
produtor de aldosterona (APA)
Mais jovens (idade < 50 anos)
HAS mais grave
Hipopotassemia mais grave (< 3 mEq/L)
Aldosterona sérica (> 25 mg/dL)
Aldosterona urinária (> 30 µg/24 h)
Tabela 5.2
Hiperaldosteronismo idiopático
(HAI)
Esta condição corresponde a cerca de 30% a 40%
dos casos. O HAI é associado à hiperplasia bila-
teral da zona glomerulosa. Caracteriza-se por um
estado de renina baixa e hipopotassemia, mas, em con-
traste com o APA, a atividade da renina plasmática
(APA) não é severamente suprimida, assim como há
menor produção de aldosterona.
Embora as adrenais possam ter aparência normal
nos exames de imagem, microscopicamente as glândulas
mostram hiperplasia da zona glomerulosa, acompanhada
de nódulos, uma aparência mais classicamente observada
em casos de doença de Cushing ACTH-dependente.
5 Hiperaldosteronismo primário (HAP)
Hiperplasia adrenal primária
(HAPr)
A HAPr é considerada, juntamente com o APA-
-RA, uma variante não clássica do HAP. Caracteriza-se
por uma adrenal hiperplásica que, morfologicamente, é
semelhante à encontrada no HAI, mas exibe comporta-
mento bioquímico autônomo, independente de angio-
tensina. Consequentemente, as respostas hormonais às
manobras diagnósticas (teste da postura e infusão de so-
lução salina) e ao teste terapêutico com a espironolacto-
na são similares às do APA e opostas às do HAI clássico.
Carcinomas adrenais produtores de
aldosterona
São raros, respondendo por até 3% dos casos de
HAP. Diferentemente dos APA, geralmente são tumo-
res muito grandes (> 6 cm) à época do diagnóstico.
Frequentemente, secretam também outros esteroides
adrenais, resultando em quadros clínicos mistos e po-
dem ser acompanhados de invasão local ou metástases
a distância.
Produção ectópica de
aldosterona
Excepcionalmente, HAP pode originar-se da se-
creção de aldosterona por tumores do ovário, sobretu-
do o arrenoblastoma.
Hiperaldosteronismo supressível
por dexametasona (HASD)
Também conhecido como hiperaldosteronismo
remediável por glicocorticorticoide (HARG). É uma
causa rara de hiperaldosteronismo, de herança autos-
sômica dominante, descrita pela primeira vez em 1966,
mas seu mecanismo molecular foi elucidado recente-
mente. Nessa condição, a hipertensão tem início preco-
ce e, usualmente, é muito severa à medicação conven-
cional. Há uma alta incidência de morte por hemorra-
gia cerebral.
Resulta da expressão de gene quimérico que pos-
sui elementos genéticos codificadores de duas enzimas
esteroidogênicas relacionadas a 11-beta-hidroxilase e a
aldosterona sintetase. Em consequência dessa mutação, a
produção de mineralocorticoide passa a ser regulada pelo
ACTH em vez da angiotensina II, e a secreção normal de
ACTH leva à produção excessiva de aldosterona e dos es-
teroides 18-hidroxicortisol e 18-oxocortisol, que, por sua
vez, pode ser inibida pela administração de glicocorticoi-
des que suprimem a secreção de ACTH pela hipófise.
67
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
Quadro clínico
Aldosteronomas ocorrem mais em mulheres
(M:H = 3:1) e na faixa etária de 30 a 50 anos. O
HAI, em contraste, acomete indistintamente ambos
os sexos, geralmente em uma idade mais avançada.
A maioria dos pacientes com HAP é assintomática,
embora alguns apresentem sintomas relacionados à
hipertensão (exemplo: cefaleia, palpitações), à hipo-
calemia (poliúria, nictúria, câimbras, tetania, pares-
tesias, fraqueza muscular etc.) ou a ambas. Nos casos
de hipocalemia grave, fibrilação ventricular ou quadri-
paresia e rabdomiólise podem surgir, inclusive, como
manifestação inicial do HAP.
A despeito da produção elevada e contínua de al-
dosterona, caracteristicamente os pacientes com HAP
não têm edema, exceto se houver nefropatia ou insu-
ficiência renal associadas. Isso provavelmente se deve
a um “escape” em que os efeitos retentores de sódio
do excesso crônico de mineralocorticoides são contra-
balançados pelo aumento da produção do hormônio
atrial natriurético. A hipertensão arterial (HAS) no
HAP geralmente é de moderada a grave. Os níveis
pressóricos tendem a ser mais elevados em indi-
víduos com APA do que em casos de HAI. Pacientes
com HAP podem ser refratários ao tratamento com
drogas hipotensoras, bem como apresentar hipocale-
mia acentuada após a ingestão de diuréticos tiazídi-
cos. Hipertensão acelerada ou maligna é extremamen-
te rara. Também raro é o HAP sem HAS (1,5%). Reti-
nopatia hipertensiva pode estar presente no HAP, na
dependência da duração e intensidade da hipertensão.
Intolerância à glicose ou a diabetes mellitus são encon-
trados em até 25% dos casos, consequentes à redução
da secreção e à ação da insulina, induzida pela deple-
ção intracelular de potássio.
As alterações bioquímicas clássicas do HAP
são níveis séricos de potássio baixos (frequente-
mente, entre 2 e 3,2 mEq/L) e de sódio na faixa
normal alta, entre 142 e 145 mEq/L. Entretanto,
hoje em dia, HAP normocalêmico tem sido diagnos-
ticado muito frequentemente, representando mais
de 50% dos casos. Normocalemia também é vista
em muitos pacientes com HASD. Para que hipoca-
lemia clínica e manifesta possa efetivamente ser
notada, decorre um tempo mais longo (geralmen-
te meses ou anos) do que o necessário para ocorrer
expansão de volume e supressão da renina (dias a
meses), após o início do hiperaldosteronismo. Isso
se deve ao fato de que o potássio, por ser um íon
predominantemente intracelular, tem uma reserva
corporal substancial, capaz de manter seus níveis
sanguíneos normais por um tempo relativamente
68 SJT Residência Médica - 2015
prolongado. Hipocalemia é menos comum no HAI
do que no APA porque, neste último, os níveis de
aldosterona são geralmente mais elevados.
Para a dosagem do potássio sérico, recomenda-
-se o uso liberal de sal de cozinha (NaCl), já que sua
restrição dietética (recomendada para hipertensos)
pode retardar a secreção de potássio pela redução da
oferta de sódio aos túbulos renais, mascarando con-
centrações limítrofes de potássio. Isso também ocor-
re quando o paciente faz uso continuado de suple-
mento oral de cloreto de potássio (KCl). Ao contrá-
rio, hipocalemia pode se manifestar de forma mais
precoce em pacientes que rotineiramente abusam da
ingestão de sal na dieta.
Convém mencionar que procedimentos inade-
quados de coleta de sangue podem propiciar resul-
tados falsos-negativos, ou seja, níveis de potássio
“normais” ou mesmo elevados em casos comprova-
dos de HAP. O emprego de torniquete ou garrote
durante a venopunção, o retorno venoso forçado
(abrir e fechar a mão seguidamente), a taponagem
desnecessária da face anterior do antebraço e a as-
piração forçada da seringa (pela dificuldade no livre
fluxo sanguíneo) provocam graus variados de acido-
se, hemólise e hipercalemia factícia.
Diagnóstico
Estágio I - teste de screening
Rastreamento Laboratorial
Hipopotassemia espontânea ou induzida por
diurético está presente na maioria dos pacientes,
embora normopotassemia tenha sido registrada
em até 30% dos casos, provavelmente em consequ-
ência de uma baixa ingesta de sal (perda de potás-
sio tubular distal diminuída em associação a uma
menor concentração de sódio tubular). A maioria
dos pacientes desenvolve hipopotassemia com car-
ga de sal, e isso tem se constituído como parte do
procedimento de rastreamento.
Atividade da renina plasmática (PRA)
A PRA é baixa na maioria dos pacientes e não
aumenta com a restrição de sal, postura ereta ou
administração de furosemida. Entretanto, uma bai-

xa PRA por si só pode ser encontrada em uma varian-
te de hipertensão essencial. Os níveis de aldosterona
podem ser normais ou aumentados e, assim, suas do-
sagens não têm utilidade na diferenciação de hiper-
tensão essencial e hiperaldosteronismo. Uma relação
aldosterona/renina elevada pode ser mais útil e, se
exceder a 50, é quase diagnóstica (PRA expressa em
ng/mL/h e aldosterona, em ng/dL). O paciente deve
estar sem medicação anti-hipertensiva convencional
por um período de duas a quatro semanas, para que
seja avaliado o sistema renina-angiotensina, e de seis
semanas no caso de espironolactona. Em virtude de
a hipopotassemia deprimir a secreção de aldosterona,
os pacientes devem ser examinados repletos de potás-
sio e depois de 2 horas de postura ereta, por ser este
exame mais acurado do que na posição supina.
Se a hipertensão é severa e o tratamento é reque-
rido durante a investigação, prazosina, terazosina, do-
xazosina ou metildopa podem ser usados como anti-
-hipertensivos, pois essas drogas têm poucos efeitos
no sistema renina-angiotensina.
Estágio II - teste para confirmar
o hiperaldosteronismo primário
A autonomia da secreção de aldosterona nos ca-
sos suspeitos de HAP, especialmente nos casos subclí-
nicos (normocalêmicos e mesmo normotensos), deve
necessariamente ser comprovada pela ausência de res-
posta aos testes de supressão. Nos casos típicos (rela-
ção aldosterona/renina-RAR > 40, hipocalemia etc.), o
emprego desses testes pode ser dispensado, passando-
-se diretamente para a avaliação por imagem.
Vários procedimentos podem ser utilizados
com resultados semelhantes, dependendo apenas da
familiaridade do investigador com cada um deles: so-
brecarga oral de sódio, infusão de solução salina, ad-
ministração oral de fludrocortisona e supressão com
captopril (IECA).
O teste do captopril representa uma alternativa
de menor acurácia diagnóstica, mas uma alternativa
quando o paciente apresenta contraindicação aos ou-
tros testes.
Sobrecarga oral de sódio (dosagem da hiper-sódica e com níveis normais de potássio antes
aldosterona urinária)
Corresponde ao melhor teste para confirmar o
aldosteronismo primário. Após o controle da hiper-
tensão e da hipopotassemia, submete-se o paciente a
uma dieta rica em sódio (2 a 3 g em cada refeição) por
5 Hiperaldosteronismo primário (HAP)
um período de três dias. Após este período, colhe-se
a urina de 24 horas para dosagem de aldosterona,
sódio e potássio. Na presença de sódio urinário que
exceda 250 mEq (valores que refletem um adequado
aporte de sódio), uma excreção urinária de aldoste-
rona maior que 14 µg/24 h é consistente com o diag-
nóstico de hiperaldosteronismo primário.
Infusão Salina (SF 0,9%)
A expansão intravascular aguda com soro fisio-
lógico (500 mL/h por 4 h) normalmente suprimirá
a secreção de aldosterona. A aldosterona e o cortisol
são medidos a cada hora durante o teste, o último
para excluir um aumento da aldosterona decorrente
do estresse mediado pelo ACTH durante a infusão. A
repleção de potássio é necessária antes do teste para
proteger contra a não supressão da aldosterona indu-
zida pela hipopotassemia. Níveis de aldosterona maio-
res do que 10 ng/dL são considerados diagnósticos de
HAP. O teste é contraindicado em pacientes com
hipertensão severa, insuficiência cardíaca conges-
tiva, AVC ou IAM prévios.
Teste da fl udrocortisona
Administra-se 0,1 mg de fludrocortisona (Flo-
rinefe®) a cada 6 horas, por três dias, com dosagens da
aldosterona plasmática e/ou urinária antes e ao final do
período de administração da droga. Concentração da al-
dosterona urinária em amostra de 24 horas (CAU-24 h)
> 14 µg/dia confirma o diagnóstico de HAP.
Teste de supressão com captopril
Em pacientes normais com hipertensão essen-
cial, a administração oral de 25-50 mg de captopril
está associada a uma supressão da produção de aldos-
terona mediada pela diminuição da angiotensina II,
uma resposta não observada no hiperaldosteronismo
primário, no qual a PRA é cronicamente suprimida e
a produção de aldosterona é autônoma. Captopril é
dado com o paciente em decúbito, em dieta normo ou
do teste. Os níveis de aldosterona e renina são medi-
dos com 0 e 90 min., e um valor para aldosterona me-
nor do que 15 ng/dL, após o captopril, é considerado
normal. A relação aldosterona/renina pode ser mais
sensível, com níveis acima de 50 fortemente sugesti-
vos de hiperaldosteronismo primário.
69
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
Estágio III – diferenciação entre
os subtipos de HAP
Caracteríticas clínico-laboratoriais
Pacientes com APA, em comparação àqueles com
HAI, geralmente são mais jovens (idade < 50 anos),
têm hipertensão mais grave, hipocalemia mais intensa
(< 3 mEq/L) e níveis mais altos de aldosterona plasmá-
tica (> 25 ng/dL) e urinária (> 30 µg/24 h). Considera-
-se que os pacientes com essa descrição têm alta pro-
babilidade de albergar um APA.
Teste da Postura
É considerado isoladamente como o procedi-
mento não invasivo mais sensível e específico para
o diagnóstico diferencial entre APA e HAI. A sen-
sibilidade e a especificidade para esse teste são de
cerca de 85%-90%. As diferentes respostas observa-
das nesses distúrbios devem-se ao fato de que apenas
no HAI existe uma sensibilidade exagerada às oscila-
ções dos níveis circulantes de angiotensina II. O APA,
cujas células não têm receptores para angiotensina,
perde a capacidade de responder ao estímulo.
Procedimento
Uma amostra basal de sangue é colhida após uma
noite deitado (ou, se for realizado no laboratório, após
40 minutos deitado) e outra – estimulada – após duas
horas na posição ereta, com ou sem deambulação; soli-
cita-se apenas que o paciente não se deite ou recoste e
não afaste os pés do chão durante esse período.
Interpretação
A CAP se eleva significativamente (incre-
mentos de três a quatro vezes) em casos de HAI
e permanece inalterada ou sofre uma franca
queda nos pacientes com APA. Entretanto, em
até 15% a 20% dos casos encontramos respostas
anômalas , caracterizando a HAPr ou hiperplasia
adrenal primária (ausência de elevação da CAP ao
estímulo postural) e o APA-RA ou aldosteronoma
responsivo à angiotensina (com elevação da CAP
> 30%). Ausência de resposta da CAP ao teste da
postura é também uma característica do HASD.
70 SJT Residência Médica - 2015
Uma vez que tanto APA como HAI são respon-
sivos às variações do ACTH, recomenda-se que, du-
rante o teste de estímulo postural, o cortisol seja
dosado simultaneamente à aldosterona, para mo-
nitorizar flutuações do ACTH endógeno e ampliar
a acurácia do teste. Se o cortisol eventualmente se
elevar, subtrai-se seu incremento percentual da-
quele da aldosterona; se ainda assim houver eleva-
ção da aldosterona maior do que 30%, considera-se
o teste negativo para APA. Os menores incremen-
tos de aldosterona encontrados no HAI habitual-
mente excedem 35%.
Dosagem dos precursores da
aldosterona
Níveis significativamente elevados de deoxicorti-
costerona (DOC) e corticosterona (B), em adição àque-
les de aldosterona, corroboram o diagnóstico de APA.
Mais característica ainda é a elevação da 18-hidroxi-
corticosterona (18-0HB), que tem sido utilizada como
um “marcador” do excesso mineralocorticoide no HAP,
em lugar da própria aldosterona. No HAI, esses parâ-
metros geralmente estão normais. Embora a dosagem
do 18-0HB não esteja amplamente disponível, valores
maiores do que 100 ng/dL são característicos de APA e
valores < 50 ng/dL, de HAI.
Dosagem do 18-Hidroxicortisol e
18-Oxocortisol
Esses esteroides híbridos, com atividade mine-
ralocorticoide, resultam da ação da aldosterona sin-
tetase sobre o cortisol. Encontram-se elevados no
HASD e, em menor intensidade, no APA e na HAPr, e
são normais no HAI. No HASD, os níveis urinários de
18-hidroxicortisol e 18-oxocortisol geralmente estão
dez vezes acima do valor normal. A dosagem desses
esteroides também não está facilmente disponível.
Teste terapêutico com a espironolactona
A administração de espironolactona, 100-300
mg/dia, durante quatro a oito semanas, resulta em
normalização da pressão arterial, da APR e do potás-
sio sérico em pacientes com APA ou HAI. Os níveis de
aldosterona aumentam no HAI e no APA-RA e prati-
camente não se modificam em casos de APA ou HAPr.
Esse teste pode ser particularmente útil nos casos em
que a distinção entre APA e HAI não for possível pelos
testes diagnósticos disponíveis.
 5 Hiperaldosteronismo primário (HAP)

Testes diagnósticos para diferenciação entre hiperaldosteronismo tumoral e não tumoral

Etiologia
Adenoma Hiperplasia
Testes Diagnósticos
APA APA-RA HAI HAPr
Teste da postura Diminuída ou Aumentada Aumentada Diminuída ou
(CAP após 2 horas de pé) inalterada inalterada
18-OH-corticosterona sérica > 100 ng/dL > 100 ng/dL < 50 ng/dL > 100 ng/dL
18-011-cortisol na urina de > 60 µg/dia > 60 µg/dia < 60 µg/dia > 60 µg/dia
24 h
18-Oxo-cortisol na urina de > 15 µg/dia > 15 µg/dia < 15 µg/dia > 15 µg/dia
24 h
Cintilografia Captação unilate- Captação Captação bilateral Captação unilateral ou bilateral
ral do traçador unilateral
Imagem adrenal na TC Massa unilateral Massa unila- Normal ou hiperpla- Hiperplasia unilateral ou bilate-
teral sia bilateral (com ou ral (com ou sem nodularidade)
sem nodulidade)
Cateterização da veia adrenal Lateralização Lateralização Sem lateralização Com ou sem lateralização

Tabela 5.3 CAP: concentração de aldosterona plasmática; APA: adenoma produtor de aldosterona; APA-RA: adenoma produtor de aldosterona
responsivo à angiotensina; HAI: hiperaldosteronismo idiopático; HAPr: hiperplasia adrenal primária; TC: tomografia computadorizada.

Diagnóstico de imagem Ressonância Magnética (RM)

Tomografi a Computadorizada (TC)
A TC apresenta acurácia diagnóstica de até
90% e representa o exame de imagem de escolha.
Com seu aprimoramento técnico, tornou-se possível
detectar adenomas com 1 cm e até mesmo 0,5 cm. A
TC só deve ser feita, contudo, após o diagnóstico bio-
químico de HAP, para evitar que um incidentaloma
adrenal seja confundido com um aldosteronoma.
A média de diâmetro dos APA, na experiência
da Mayo Clinic, é em torno de 1,8 cm, ainda que em
19% dos casos sejam inferiores a 1 cm. Aldostero-
nomas com mais de 3 cm são raramente vistos,
sendo este tamanho mais sugestivo de carcinomas.
Quando um macroadenoma (> 1 cm) unilateral so-
litário e uma adrenal contralateral com morfologia
normal são encontrados na TC, em pacientes com
HAP confirmado bioquimicamente, o diagnóstico
provável é APA. Nessa situação, a adrenalectomia
unilateral está indicada. Entretanto, em muitos ca-
sos, a imagem na TC revela adrenais normais, es-
pessamento mínimo unilateral da borda adrenal,
microadenomas (até 1 cm) ou macroadenomas bila-
terais. Nesses casos, é necessário um teste diagnós-
tico adicional para determinar a causa da secreção
excessiva de aldosterona.
No HAI, classicamente observam-se adrenais
aumentadas bilateralmente ou de tamanho normal.
Entretanto, em alguns poucos pacientes, uma das
adrenais pode ter um nódulo, o que pode sugerir o
diagnóstico de APA.
É um procedimento mais caro e oferece pouca ou
nenhuma vantagem adicional sobre a TC. Em relação
ao fígado, o APA mostra-se hipointenso em TI e leve-
mente hiperintenso em T2.
Cintilografi a Adrenal
A acurácia diagnóstica da cintilografia com 131I-
-iodocolesterol foi de 72% entre 302 pacientes com
HAP. Atualmente, tem-se dado preferência ao uso do
NP-59 (131I-6β-iodometil-norcolesterol) como traça-
dor, já que possibilita reduzir para três a sete dias o
tempo entre a injeção do traçador e a adequada obten-
ção das imagens cintilográficas.
A cintilografia com o NP-59 pode diferenciar o
APA do HAI, já que lateralização da captação do traça-
dor apenas ocorre no APA. Entretanto, esse achado é
pouco específico e pode ser visto em adenomas adre-
nais que não produzem aldosterona. No nosso meio e
nos Estados Unidos, a cintilografia adrenal com NP-59
é utilizada raramente.
Cateterismo Bilateral das Veias Adrenais
Esse método diagnóstico, no qual aldosterona
e cortisol são colhidos em ambos os efluentes adre-
nais, permite estabelecer em definitivo se a fonte de
produção excessiva da aldosterona é uni ou bilateral.
Representa, portanto, o meio mais específico de
diferenciação entre APA e HAI, mas requer um ra-
diologista experiente e habilidoso. Um diagnóstico

71
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

correto é obtido em mais de 95% dos casos quando se

consegue cateterizar a veia adrenal direita, mas a fre-
quência de procedimentos malsucedidos pode chegar a
25%. Existe também um inconveniente pequeno, mas
significativo: o risco para trombose, hemorragia adre-
nal e/ou insuficiência adrenal. Dessa forma, o catete-
rismo está particularmente indicado nos casos em
que os testes bioquímicos sugerem o diagnóstico de
um APA, mas cuja presença não pôde ser definida
através da TC ou outros exames de imagem.
Na maioria dos casos de APA, o nível de aldos-
terona da glândula tumoral/aldosterona da glândula
contralateral mostra-se maior do que 10:1. É indis-
pensável que o paciente não esteja fazendo uso de es-
pironolactona, a qual pode alterar a resposta da adre-
nal normal. Além disso, para a melhor interpretação
dos resultados, a concentração de aldosterona deve ser
sempre relacionada com a do cortisol.

Quando suspeitar de hiperaldosteronismo primário?

• Hipertensão arterial sistêmica e hipocalemia
• HAS e incidentaloma adrenal
• Início de HAS < 20 anos
• HAS grave (PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 100 mmHg)
• Quando se considerar a possibilidade de HAS secundária

• Concentração plasmática de aldosterona (CPA)

• Atividade de renina plasmática (ARP)
• Concentração de renina plasmática (CRP)

↑ CPA (≥ 15 mg/dL)
↓ ARP (< 1 mg/dL/h) ou
↓ CRP (< limite mínimo normal)
CAP/ARP ≥ 20 mg/dL

Investigação da etiologia do
hiperaldosteronismo primário

Figura 5.2  Investigação inicial de hiperaldosteronismo primário.

Confirmação do Aldosteronismo Primário

TC adrenal

• Normal Nódulo
• Micronodular hipodenso
• Massa bilateral unilateral

Baixa probalidade Alta probalidade > 40 anos < 40 anos

de APA de APA Considerar Considerar

HAI: tratamento Cateterismo de

farmacológico veias adrenais
Figura 5.4  Resultados possíveis da amostra de sangue da veia su-
prarrenal para o hiperaldosteronismo primário. O nível de aldoste-
Aumento da Aumento da APA ou HAPr:
rona é expresso em ng/dL, do cortisol, em ug/dL. A: Estudo bem-
aldosterona aldosterona cirurgia
bilateral unilateral laparoscópica -sucedido, indicando fortemente a lateralização para a suprarrenal
unilateral
esquerda. B: Estudo bem-sucedido, sem lateralização. A estimulação
Figura 5.3  Abordagem da investigação dos subtipos de aldosteronis- com hormônio adrenocorticotrófico promoveu altos níveis de corti-
mo primário. HAP: adenoma produtor de aldosterona. HAPr: hiperpla- sol na veia suprarrenal. C: Falha no estudo. A veia suprarrenal direita
sia adrenal primária. Guarde! não foi canulada. Sabiston, 19ª edição, volume 1.

72 SJT Residência Médica - 2015


Tratamento
A finalidade do tratamento é prevenir a morbida-
de e a mortalidade associadas à hipertensão, ao próprio
excesso de aldosterona e à hipocalemia. A causa do HAP
determina o tratamento adequado. Cirurgia (adrena-
lectomia unilateral) é a opção de escolha para os
adenomas produtores de aldosterona (APA e APA-
-RA) e a hiperplasia adrenal primária (HAPr). O
hiperaldosteronismo idiopático (HAI) e o hiperaldostero-
nismo remediável por glicocorticoides (HARG) devem ser
tratados clinicamente.
Adrenalectomia unilateral representa o tra-
tamento de escolha no APA e APA-RA. Entretanto,
em várias séries, a cura da hipertensão ocorre em
cerca de 75% dos casos e o restante dos pacientes
permanece hipertenso. Porém, nesses pacientes a
hipertensão pode mostrar-se de mais fácil controle
com medicações convencionais. Para identificar os
pacientes que a cirurgia levará à normotensão, é in-
dicado o tratamento com espironolactona, na dose
de até 200 mg, três vezes ao dia, por um mínimo de
seis semanas. Se a pressão sanguínea não se norma-
lizar com esse tratamento, é improvável que a cirur-
gia leve à normotensão. A espironolactona pode ser
usada para terapia a longo prazo em pacientes que
não podem submeter-se à cirurgia. Em tais pacien-
tes, é frequentemente possível controlar a hiperten-
são e o distúrbio hidroeletrolítico com uma dose de
manutenção de 100-200 mg/dia, em doses divididas.
Entretanto, o perfil de efeitos colaterais dessa droga é
significativo e, em homens, particularmente, pode le-
var à ginecomastia dolorosa (que nem sempre regride
após sua retirada), náuseas, fenômeno de Raynaud e
5 Hiperaldosteronismo primário (HAP)
perda da libido. Recentemente, a FDA (EUA) liberou
para uso controlado a eplerenona (Inspra, Pfizer), um
novo antagonista do receptor mineralocorticoide com
menor efeito antiandrogênico. Outros agentes anti-
-hipertensivos (exemplo: bloqueadores dos canais de
cálcio, inibidores da ECA ou antagonistas do receptor
da angiotensina-11) podem ser necessários para um
controle adequado dos níveis tensionais.
O hiperaldosteronismo idiopático deve ser
tratado clinicamente. A cirurgia tem pouco a ofe-
recer e requereria adrenalectomia bilateral, com suas
complicações. Os pacientes devem ser tratados com
espironolactona, usando-se uma mínima dose neces-
sária para corrigir a anormalidade eletrolítica e nor-
malizar a pressão sanguínea.
O tratamento do HASD é realizado com dexame-
tasona, usualmente na dose de 1,5 mg/dia. A normo-
tensão geralmente é restaurada e a atividade da renina
plasmática, normalizada. Veja patogenia do quadro no
tópico Aldosteronismo Remediável com Glicocorticoi-
de, neste capítulo.
Carcinoma adrenal produtor de aldosterona deve
ser suspeitado sempre que o quadro clínico apresentar
manifestações mistas de secreção hormonal e quando
o tumor adrenal for > 3 cm. O diagnóstico histológi-
co muitas vezes é difícil. O único critério absoluto é
a presença de invasão local ou lesões metastáticas. A
cirurgia é o tratamento de escolha. Mitotano ou cis-
platina são usados em pacientes com persistência do
tumor. Espironolactona mostra-se eficaz no bloqueio
dos efeitos da secreção excessiva de aldosterona. Se o
tumor secretar também glicocorticoides em excesso,
pode ser controlado com cetoconazol.
73
 62
Capítulo

ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
síndrome de cushing ( SC )
BÁSICO eM
GINECOLOGIA

Caso clínico ilustrativo
D. O. M., 9 anos, masculino, natural e residente
no Rio de Janeiro/RJ.
Anamnese
QP: pequeno e obeso. HDA: Há um ano, após fra-
tura do braço direito, passou a apresentar aumento de
apetite, ganho excessivo de peso e parada do crescimen-
to. Refere concomitantemente aparecimento de pelos
na face. Veio encaminhado do ambulatório geral de pe-
diatria para investigação diagnóstica no Serviço de En-
docrinologia do IPPMG. HPP: varicela, parotidite, sem
complicações. Asma brônquica de início nos oito meses
de vida. Nega uso de corticoterapia. Nega internações
prévias, fratura de braço direito aos 8 anos de idade.
HGP: G-111 P-111 A-O, mãe fez pré-natal a partir da
oitava semana de gestação, sem intercorrências clínicas.
Parto cesáreo a termo (laqueadura tubária). Alta após
72 horas. Nega cianose, icterícia, infecção. HNN: PN:
2.850 kg; comp: 49 cm. HAL: leite materno exclusivo
até o quinto mês de vida. Introdução de alimentos só-
lidos nos cinco meses, leite vaca + maisena. Atualmen-
te dieta própria para a idade, cardápio familiar. HCD:
normal. HIM: vacinação atualizada. HPF: mãe 40 anos,
saudável; pai 48 anos (cirurgia para retirada de nódu-
lo tireoidiano há cinco anos); irmã 17 anos; irmão 13
anos; saudáveis. HSE: reside em apartamento com sa-
neamento básico.
Exame físico
Peso: 36.2008 (percentil 97), altura: 129,3 cm
(percentil 10), PA: 140x90 mmHg. Bom estado ge-
ral, hidratado, corado, eupneico, excesso de tecido
adiposo de distribuição centrípeta. Fácies “de lua
cheia”, pletórica, hirsuta, acne facial. Orofaringe sem
anormalidades. ACV: RCR dois tempos, bulhas hipo-
fonéticas, sem sopros. FC: 94 bpm. AR: MV audível
sem ruídos adventícios. Abdome: globoso, excesso de
tecido adiposo, não doloroso à palpação. Sem visce-
romegalias. Traube livre. Genitália: masculina, testí-
culos tópicos pré-púbere, bolsa escrotal pregueada.
Pênis embutido na gordura pubiana medindo 5,8 x
1,6 cm. Pelos pubianos finos (P 11 Turner). Mem-
bros: extremidades finas.
Resultados dos Exames
Radiografia de crânio – normal; radiografia de
mão e punho esquerdo – idade óssea entre 7 e 8 anos;
TC crânio – normal; TC abdome – normal;
6 Síndrome de Cushing (SC)
US abdominal – normal; ACTH: 93 pg/mL (N: até
160); cortisol = 8 h: 26,6 µg/100 mL (N: 7,2 a 3 0,8), 16
h: 22,9 µg/100 mL (N:4.3 a 14,5);
Cortisol urinário: 180 µcg/24 h (N: 20 a 90); sul-
fato DHEA: 704 ng/mL (N: 100 a 600); testosterona
total: 9 ng/100 mL (N: 10 a 20).
Teste de supressão com dexametasona
Dose de Basal 1,25 mg/m2 3,75 mg/m2
Dexametasona
17 cetoesteroides 5,3 mg/24 h 2,4 mg/24 h 4,8 mg/24 h
urinários
17 hidroxies-teroi- 4,7 mg/24 h 4,6 mg/24 h 2,5 ng/24 h
des urinários
1ª Ressonância magnética de crânio: normal
2ª Ressonância magnética (cortes menores) evidenciou mi-
croadenoma hipofisário
Tabela 6.1
Comentários
A associação de obesidade com retardo de cres-
cimento acompanhado de aumento da pressão arte-
rial deve fazer pensar em síndrome de Cushing. As
doenças endócrinas como causa de obesidade são
pouco frequentes. A obesidade por excesso de inges-
tão alimentar cursa com aceleração ou crescimento
normais. A presença de obesidade e retardo do cresci-
mento alerta para a possibilidade de um distúrbio en-
dócrino (hipotireoidismo ou síndrome de Cushing).
A obesidade é o principal sinal e mais constante,
apresenta traços particulares: predominância fascio-
troncular, bochechas espessas, saliência gordurosa
abaixo da nuca (giba de boi), espáduas largas, ventre
volumoso e membros delgados, estrias de coloração
púrpura e excesso de pelos. O retardo de crescimento
(idade óssea avançada) é um sinal constante neste tipo
de obesidade. As dosagens hormonais evidenciam o
hipercortisolismo: aumento de 17-OH-corticoide e
cortisol aumentado.
Definição
Síndrome de Cushing (Harvey-Cushing, 1932) é a
consequência clínica de uma elevação crônica inapro-
priada dos níveis circulantes de glicocorticoides livres
(não ligados a proteínas). Sua incidência anual é es-
timada em trinta novos casos por milhão de pessoas.
A causa mais comumente encontrada de síndrome de
Cushing na prática clínica é a administração terapêu-
tica de glicocorticoide, a qual é tipicamente associada
a doses diárias excedendo 30 mg de hidrocortisona,
7,5 mg de prednisona ou 0,75 mg de dexametasona.
75
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Ocasionalmente, o quadro pode surgir devido ao uso
prolongado de preparações nasais de glicocorticoides,
o que muitas vezes não é referido pelo paciente, por
julgar que não se trata de um remédio de importância.
O uso prolongado de colírio com glicocorticoide pode
também resultar na síndrome. O emprego concomitan-
te de drogas que inibam o citocromo P450 (exemplo:
itraconazol) aumenta o risco de Cushing durante o uso
de glicocorticoide por via oral ou inalatória. O uso de
acetato de megestrol também foi relacionado com o de-
senvolvimento da síndrome de Cushing.
A síndrome do ACTH ectópico (SAE) responde
por 10% a 15% de síndrome de Cushing. Nos dias atu-
ais, carcinoide brônquico representa a causa mais fre-
quente de SAE, ficando o restante associado ao câncer
pulmonar de pequenas células e, muito raramente, a
outros tumores (exemplo: carcinomas do TGI).
A síndrome do CRH ectópico é bastante rara (me-
nos de 1% dos casos de síndrome de Cushing ACTH-
-dependente), e a maioria dos casos é secundária a
carcinoide brônquico, carcinoma medular de tireoide e
carcinoma prostático.

Controle de secreção do cortisol A causa mais comum de SC é a iatrogênica (exógena), por

CRH (41 aác.): núcleo paraventricular (hipotálamo) uso prolongado de corticoide oral, parenteral, intranasal ou
ACTH (39 aác.): (hipófise) cutâneo.
+ - Pró-opiomelanocortina
•• Receptor proteína G (adenilato-ciclase)

Cortisol (suprarrenal) Das formas ACTH-independentes, destacamos:

•• Ritmo circadiano
1. Carcinomas – Representam 40% do total de
•• Secreção episódica com padrão diurno
casos não ACTH-dependentes. Geralmente são gran-
•• Frações livre (10%) e ligada (CBG)
des (> 6 cm) quando diagnosticados e até 10% são
•• Receptor intracelular (nuclear)
bilaterais. Sua distinção histológica com o adenoma
Tabela 6.2 pode ser difícil. Devem ser sempre suspeitados quan-
do o tumor adrenal tiver mais de 6 cm e/ou cursar
Ações do cortisol com hipercortisolismo associado a uma marcante ele-
Local Ação Efeito vação de andrógenos.
Osso ↓osteoblasto, ↑ osteoclasto Osteoporose 2. Adenomas – Em geral, são lesões pequenas (a
Músculo ↓ colágeno, ↓ síntese Pele fina, ↓ maioria é < 3 cm) e constituem cerca de 60% dos tumo-
proteica cicatrização, res adrenais secretores de cortisol. Diferentemente dos
miopatia carcinomas, tendem a cursar com hipercortisolismo de
Rim ↑ clearance de água livre HAS início mais gradual e menor intensidade e a produzir
Fígado ↑ gliconeogênese, ↓ capta- Diabetes somente uma classe de esteroides.
ção de glicose na periferia 3. Hiperplasia adrenocortical macronodular – Em
Sist. imune ↓ linfocina, ↓ prostaglan- Anti-inflama- 10% a 40% dos pacientes com doença de Cushing pode
dinas tório haver hiperplasia adrenocortical bilateral (HAB), asso-
TGI ↓ absorção de cálcio Osteoporose ciada a um ou mais nódulos cujos diâmetros podem
Cérebro ↓ mecanismo desconhecido Depressão/ atingir vários centímetros. Tais pacientes tendem a ser
psicose mais idosos e a ter sintomas por um período de tempo
Tabela 6.3 maior. Acredita-se que a HAB resulte da estimulação
adrenal crônica pelo ACTH, a qual levaria à formação
de adenomas autônomos, com subsequente regressão
do adenoma hipofisário. Tipicamente, os pacientes
Etiologia apresentam-se com nódulos adrenais coexistindo com
graus variados de hiperplasia adrenal bilateral e níveis
Em muitas grandes séries de pacientes com sín- baixos ou indetectáveis de ACTH.
drome de Cushing endógena, aproximadamente 80% Existe também a doença macronodular verdadei-
são ACTH-dependentes e 20% ACTH-independentes, ramente independente do ACTH. Os nódulos não são
ou seja, primariamente de origem adrenal. Um adeno- pigmentados, medem mais de 5 mm e as adrenais po-
ma hipofisário secretor de ACTH está presente em 80% dem se apresentar intensamente aumentadas. A patogê-
dos pacientes com síndrome de Cushing ACTH-depen- nese é desconhecida, mas é provável que muitos casos
dente. Na grande maioria dos casos, resulta de um mi- decorram da expressão de receptores aberrantes dentro
croadenoma hipofisário secretor de ACTH (diâmetro do córtex adrenal. Por exemplo, alguns pacientes com
menor que 10 mm). Apenas 10% a 25% dos casos são hiperplasia macronodular e SC ACTH-independente
associados a um macroadenoma, enquanto carcinomas têm uma responsividade aumentada ao polipeptídeo
são extremamente raros. inibitório gástrico-GIP.

76 SJT Residência Médica - 2015

 6 Síndrome de Cushing (SC)

4. Doença adrenal nodular pigmentada primária

Diferenciação entre Doença de Cushing e Depressão
(PPNAD)
Doença de Cushing Depressão
€ Trata-se de uma forma muito rara de SC, com
cerca de 100 casos descritos na literatura. Tem Cortisol 8 h < 1,8 Nunca* Ocasional-
herança autossômica dominante e acomete, so- µg/dL após 1 mg mente
bretudo, crianças e adolescentes. De fato, ela sur- de dexametasona
ge sempre antes dos 30 anos e 50% dos casos o (DMS)
fazem antes dos 15. Mutação no gene PRKAR1A Resposta do ACTH Ausente (em 98%) Muitas vezes
está presente em muitos pacientes. e cortisol após CRH presente

PPNAD caracteriza-se pela presença de pequenas ↑ do cortisol após Exagerada (em 90%) Ausente
hipoglicemia** (em 80%)
glândulas adrenais com múltiplos e pequenos (< 3 cm)
nódulos pigmentados, bilaterais, que somente se tor- Cortisol após Ausente (em 85%) Presente
LDDST*** + CRH (em 100%)
nam radiologicamente visíveis após os 10 anos de ida-
de. A forma familiar pode vir isolada ou se apresentar Cortisol da < 5 µg/dL > 5 µg/dL
meia-noite ≥ 7,5 µg/dL < 7,5 µg/dL
como parte do complexo de Camey. Este último inclui:
mixomas cardíacos (72%), mixomas cutâneos (45%), Tabela 6.4 *Exceto nos casos com hipercortisolismo cíclico. **Após
administração de insulina regular (0,3 U/kg EV). ***LDDST: teste de su-
mixomas mamários (42%), tumores testiculares (56%), pressão com baixa dose de dexametasona (0,5 mg de 6/6 h VO, durante
schwannomas (5%), tumores pituitários secretores de 48 h).
GH (10%), lesões cutâneas pigmentadas tipo sardas
(65%) e PPNAD (45%).
Síndrome de Cushing
ACTH – Dependentes
• Doença de Cushing • Carcinoma medular
Pseudo-Cushing (adenoma hipofisário, 80% • Feocromocitoma
Refere-se a certas condições que se manifes- dos casos)
• Pseudo-Cushing
tam como fenótipo clínico similar ao da síndrome de • ACTH ectópico
Cushing, associado a um hipercortisolismo leve ou mo- • Tumor carcinoide
derado (cortisol livre urinário > 250 µg/dia, decorrente • Carcinoma de pequenas
da hipersecreção de CRH); as causas mais comuns são: células do pulmão
síndrome do pânico, psicoses, depressão e alcoolismo. A ACTH – Independentes
distinção diagnóstica geralmente é feita ao se tratar ou • Iatrogênico (corticoide • Micronodular
eliminar o fator indutor do hipercortisolismo. exógeno)* • (nodular pigmentada)**
• Tumor adrenal • Macronodular***
Normal Tumor Secretor de ACTH
Origem Hipofisária Origem Hipotalâmica • Hiperplasia
- - -
Tabela 6.5 *Principal causa de síndrome de Cushing ACTH-indepen-
Hipotálamo dente; **Doença adrenal nodular pigmentada primária, doença autossô-
mica dominante que se caracteriza pela presença de pequenas glândulas
adrenais com múltiplos e pequenos nódulos pigmentados bilaterais.
CRH CRH
CRH ***Nódulos adrenais coexistindo com graus variados de hiperplasia
adrenal bilateral e níveis baixos ou indetectáveis de ACTH.
+ +
+
- - -? Tumores causadores de síndrome do ACTH ectópico
Tumor Tumor
Hipófise
anterior
(32 casos)
Hiperplasia

ACTH ACTH ACTH Tipo de Tumor Frequência

Carcinoma brônquico de células pequenas
6
CORTISOL CORTISOL CORTISOL (oat cell)

Figura 6.1 Distúrbios neuroendócrinos na patogênese dos tumores Carcinoide brônquico 13

hipofisários secretores de ACTH. Esquerda: regulação normal da se-
creção da ACTH, mediada pelo cortisol e envolve um efeito inibitório Carcinoide disseminado 1
tanto na hipófise como no hipotálamo (e possivelmente outras regiões
do SNC); seus efeitos hipotalâmicos inibem a liberação do hormônio Carcinoma das ilhotas pancreáticas 1
liberador de corticotropina (CRH) e os efeitos hipofisários suprimem
os efeitos do CRH na liberação do ACTH. Centro: alterações que po- Carcinoma medular da tireoide 3
dem ocorrer no aparecimento de tumor hipofisário. A secreção aumen-
tada de ACTH e cortisol leva à supressão da secreção do CRH. O tumor Feocromocitoma 1
deve apresentar resistência aos efeitos supressivos do cortisol. Direita:
alterações que podem ocorrer em patologia de origem hipotalâmica. Outros 7
Um aumento na secreção de CRH leva à hiperplasia corticotrófica e
eventual formação tumoral. Tabela 6.6

77
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Quadro clínico Sintomas/Sinais (Cont.) Frequência (%)

Osteopenia ou fratura 48-83
As queixas mais comuns são: ganho de peso (79% Neuropsiquiátricos
a 97%), fadiga (56% a 90%), depressão ou labilidade
Depressão ou labilidade emocional 40-67
emocional (40% a 67%). Ao exame, adelgaçamento da
pele, principalmente na perna e no dorso das mãos Cefaleia 47-58
(84%), miopatia proximal (facilmente demonstrada Disfunção gonadal
pela inabilidade em levantar-se da posição agachada) Alterações menstruais 69-86
e estrias (50% a 64%), que são mais violáceas do que
Diminuição da libido
róseas, têm maior especificidade para a síndrome de (homens / mulheres)
33-100
Cushing, enquanto a “gibosidade de búfalo” (34% a
Impotência 85
67%) e a obesidade são não específicas (tabela 6.7).
Metabólicos
A doença é quatro vezes mais comum em mulhe-
res do que em homens, com hirsutismo e acne sendo Tolerância anormal à glicose 35-94
achados frequentes na apresentação, e 80% delas têm Anormalidades lipídicas 39
distúrbios menstruais. No homem, perda da libido e Poliúria 30
disfunção sexual estão presentes em 65%. A síndrome Nefrolitíase 15
de Cushing deve ser considerada no paciente com hi-
Alcalose hipocalêmica 17
pertensão, diabetes mellitus ou osteoporose, o qual se
apresenta com fraturas patológicas de vértebras lomba- Tabela 6.7
res, metatarso ou costelas.
Efeitos glicocorticoides
Os efeitos mineralocorticoides são: HAS, edema e •• Pele fina •• Acne
hipocalemia. Os demais efeitos são secundários ao hi- •• Obesidade central •• Astenia, miopia
percortisolismo.
•• Equimoses •• Alterações menstruais
Em crianças, a apresentação mais comum é o ganho •• Estrias violáceas •• Osteoporose, necrose avascular
de peso com déficit de crescimento, em contraste com •• Fácies “em lua” •• Depressão, psicose, labilidade
muitas crianças com obesidade exógena, as quais têm um emocional
•• “Gibosidade de
aumento na velocidade de crescimento. Em cerca de 40% búfalo” •• Infecção (TP, fungo)
dos casos observa-se um quadro de virilização, resultan- •• Pletora facial •• Disfunção gonadal, irregulari-
te da produção e de incremento de andrógenos adrenais, dades menstruais
•• Hirsutismo
que pode ser a manifestação dominante.
Efeitos Mineralocorticoides
Sintomas/Sinais Frequência (%) •• Hipertensão arterial

Gerais •• Edema
•• Hipocalemia
Ganho de peso/obesidade 79-97
Fraqueza 56-90 Tabela 6.8  Manifestações sistêmicas da síndrome de Cushing.

Hipertensão 74-90
Face arredondada (“de lua cheia”) 88-92
Edema 48-66
Giba de búfalo 34-67
Calvície feminina 13-51
Anormalidades eletrocardiográficas ou
34-89
aterosclerose
Cutâneos
Adelgaçamento da pele 84
Hirsutismo 64-84
Pletora 78-89
Estrias 50-64
Contusões fáceis 60-77
Acne 21-82
Cicatrização diminuída das feridas 42
Musculoesqueléticos
Figura 6.2  Síndrome de Cushing. Observam-se moon faces.

78 SJT Residência Médica - 2015

 6 Síndrome de Cushing (SC)

A B

C D

E F

G H

Figura 6.3 Sinais clínicos da síndrome de Cushing. A: obesidade
centrípeta em mulher com 30 anos de idade. B: fácies de lua cheia e ple-
tura facial. C: hipersutismo. D: obesidade central e fácies de lua cheia em
um menino de 14 anos. E e F: obesidade centrípeta e estrias em uma mu-
lher de 41 anos (E) e em um homem de 40 anos (F). G: estrias grosseiras
em uma mulher de 24 anos de idade em uso crônico de dexarmetasona
para tratamento de hiperplasia adrenal congênita. H: hematoma em um
paciente com síndrome de Cushing.
D
Figura 6.4 Alterações ósseas na síndrome de Cushing. A: necrose
asséptica na cabeça do úmero direito. B: necrose asséptica na cabeça do
fêmur direito. As setas indicam radiolucência subcondral em uma cisão
lateral da cabeça do fêmur. C: osteoporose difusa, colapso vertebral, es-
clerose do osso subcondral. D: fratura de costelas em uma paciente com
síndrome de Cushing.

79
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
Diagnóstico
A investigação de uma suspeita de síndrome de
Cushing passa por duas etapas: primeiramente, con-
firmação do diagnóstico e, em segundo lugar, iden-
tificação da causa exata. Investigações bioquímicas
e radiológicas usualmente permitem a diferenciação
entre as causas de hipercortisolemia ACTH-depen-
dente e independente. O grande desafio diagnóstico
é a diferenciação entre doença de Cushing e síndrome
de ACTH ectópico.
Diabetes mellitus é observado em 20% a 50% dos
pacientes, enquanto tolerância alterada à glicose ocorre
em 30% a 60%. Dislipidemia, caracterizada por elevação
dos triglicerídios e o colesterol LDL, além de redução do
HDL, são comuns na SC. Os níveis séricos de homocis-
teína estão significativamente aumentados na SC e cer-
tamente contribuem para o estado protrombótico e a
mortalidade cardiovascular aumentada nesta população.
Exames para o diagnóstico da
síndrome de Cushing
1. Confirmação do hipercortisolismo
Teste de supressão com doses baixas de dexametasona
•• 2 mg de 6/6 horas, por 48 horas
•• 1 mg overnight
Dosagem do cortisol à meia-noite (sérico ou salivar)
Dosagem do cortisol urinário livre
2. Determinação da causa do hipercortisolismo
Dosagem de ACTH basal
Teste de CRH (ou da desmopressina)
Cateterismo do seio petroso inferior
Teste de supressão com altas doses de dexametasona
Exames de imagem (TC, RM, octreoscan, cintilografia adre-
nal, raios X de tórax etc).
Tabela 6.9
Confirmação do
hipercortisolismo
Três métodos diagnósticos são comumente em-
pregados para estabelecer o diagnóstico de SC: teste de
supressão com doses baixas de dexametasona, dosagem
do cortisol à meia-noite (sérico ou salivar) e medida do
cortisol livre urinário das 24 horas (tabela 6.9).
Testes de supressão com doses baixas de
dexametasona (LDDST)
Na síndrome de Cushing há uma perda do feed-
back normal do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Os
testes com dexametasona são concebidos para demons-
80 SJT Residência Médica - 2015
trá-lo, e, nos indivíduos normais, a dexametasona, que
não é detectada nos ensaios para o cortisol, causa su-
pressão do ACTH e, portanto, do cortisol. Dois tipos
de LDDST são mais empregados: 1 mg overnight e 4
mg (0,5 mg a cada seis horas) durante 48 horas (teste de
Liddle 1). O teste de 1 mg overnight é frequentemente
usado como screening, por sua maior simplicidade e
por ser facilmente realizado ambulatorialmente. O tes-
te de Liddle 1 é geralmente utilizado apenas quando o
teste de 1 mg overnight mostra-se anormal. Contudo,
em alguns serviços, ele é empregado como rastreamen-
to inicial em todos os pacientes.
Teste de supressão noturna (overnight)
com doses baixas de dexametasona
(DMS)
Protocolo: faz-se 1 mg de DMS às 23 h VO, com
dosagem do cortisol plasmático na manhã seguinte às
8 ou às 9 horas. Em crianças a dose recomendada é de
10 µg/kg de peso.
Resposta normal: o cortisol suprime para menos
de 5 µg/dL (em particular < 3 µg/dL). Mais recente-
mente, este valor de corte foi reduzido para 1,8 µg/
dL (50 nmol/L), elevando a sensibilidade do teste para
98%-100%. Um CS < 1,8 µg/dL exclui a SC ativa, mas
pode ser vista em pacientes com hipercortisolismo in-
termitente. A ausência de supressão do cortisol é con-
sistente com o diagnóstico da síndrome de Cushing.
Teste de supressão com 4 mg de dexa-
metasona (DMS)
Diferentes variações do teste de supressão com
dexametasona no diagnóstico de síndrome de Cushing
têm sido descritas, mas o único teste confiável é aquele
com baixas doses de dexametasona, realizado em 48 ho-
ras. Este consiste na administração de 0,5 mg de dexa-
metasona a cada 6 horas durante 48 horas (oito doses),
com medida do cortisol sérico às 9 horas, antes de ser
iniciado o teste e 6 horas após a última dose. Este é o
segundo teste de screening mais utilizado. Em crianças,
a dose é 20 µg/kg/dia.
Nos indivíduos normais, o cortisol sérico após 48
horas é menor do que 50 mmol/L (1,8 μg/dL), e valo-
res maiores são fortemente sugestivos de síndrome de
Cushing. Resultados falsos-positivos podem ocorrer se
o paciente não usa a dexametasona como foi prescrita
ou se existe um acelerado metabolismo hepático da de-
xametasona, usualmente como consequência da indu-
ção de enzimas hepáticas por drogas como fenitoína,
carbamazepina, álcool, rifampicina.

Dosagem do cortisol livre urinário na detecção do hipercortisolismo cíclico ou intermiten-
urina de 24 horas (UFC)
O cortisol circulante em excesso satura as pro-
teínas de ligação circulantes e é excretado como corti-
sol livre na urina. Valores normais máximos: 80-120
µg/24 h (75 µg/m2/24 em crianças). O UFC encontra-
-se elevado em 95%-100% dos casos de síndrome de
Cushing. Este é o teste de screening mais útil para
avaliar a produção excessiva do cortisol. No entanto,
devido à possibilidade de hipercortisolismo intermi-
tente, deve-se realizar três dosagens consecutivas em
urina de 24 horas.
Condições que se associam a níveis de UFC
Síndrome de Cushing
Depressão
Síndromes dos ovários policísticos
Alcoolismo
Obesidade
Indivíduos cronicamente doentes
Uso de carbamazepina
Reação cruzada com glicocorticoides
Exógenos
Tabela 6.10
Dosagem do cortisol plasmático à meia-
-noite
Os valores normais do cortisol da meia-noite são
inferiores a 1,8 µg/dL, obedecendo ao ciclo circadia-
no normal do cortisol. Uma única dosagem do corti-
sol plasmático com valor > 1,8 µg/dL, obtida à meia-
-noite, durante o sono, é o indicador mais sensível de
síndrome de Cushing.
Dosagem do cortisol salivar no fi nal da gelo, com imediata centrifugação em centrífugas refri-
noite
O cortisol salivar (CSa) está altamente correlacio-
nado com o cortisol livre (biologicamente ativo) plas-
mático e é independente do fluxo de saliva.
A medida do CSa apresenta a vantagem de poder
ser realizada ambulatorialmente, evitando, assim, o po-
tencial “estresse” da coleta de sangue, o qual ocasional-
mente pode determinar pequena elevação do cortisol
sérico. Como desvantagem, necessita da implemen-
tação de metodologia específica e não permite que se
mantenham as amostras estocadas em laboratório para
eventuais repetições do exame. Além disso, os valores
normais de referências para o CSa variam com o ensaio
e devem ser validados para cada laboratório.
A mensuração do CSa pode também ser útil na
6 Síndrome de Cushing (SC)
te, com sua realização periódica, sobretudo quando o
paciente perceber sintomas da doença. Por outro lado,
níveis falsamente elevados do CSa podem resultar de
sangramento gengival (gengivite) ou estresse. O CSa
tende a se elevar no final da gravidez.
Em alguns serviços, o CSa tem sido usado em
substituição ao cortisol sérico durante o teste de su-
pressão noturna com 1 mg de dexametasona.
Diagnóstico diferencial
(determinação da origem do
excesso de ACTH)
Uma vez confirmada a síndrome de Cushing, de-
ve-se partir para a identificação de sua etiologia. Para
isso, dispomos de testes basais e testes dinâmicos,
além dos exames de imagem. Conforme foi mencio-
nado, a maior dificuldade diagnóstica consiste na dis-
tinção entre a doença de Cushing e a SAE. Entretanto,
é preciso atentar para o fato de que nove entre cada
dez casos de síndrome de Cushing ACTH-dependentes
são causados pela doença de Cushing. Nenhum exame
tem 100% de acurácia diagnóstica, e, assim, vários tes-
tes devem ser realizados para que se defina exatamen-
te o local da secreção de ACTH.
ACTH plasmático
Após a confirmação da síndrome de Cushing, o
próximo passo é, na vigência de hipercortisolemia, me-
dir o ACTH plasmático. O bom manuseio das amostras
é crucial. O ACTH é rapidamente degradado por pro-
teases plasmáticas à temperatura ambiente, o que pode
resultar em valores falsamente baixos. Esses inconve-
nientes podem ser contornados utilizando-se seringas
e tubos plásticos com EDTA, manutenção dos tubos em
geradas, além de haver a necessidade de adição de ini-
bidores de enzimas proteolíticas. Além disso, devem ser
feitas pelo menos duas dosagens do ACTH plasmático
para evitar interpretação equivocada.
Interpretação: o valor normal do ACTH plasmá-
tico é 10-60 pg/mL, com o ensaio imunoquimiolumi-
nométrico. Tipicamente, entre 8 e 9 horas da manhã,
ele se encontra suprimido (< 10 pg/mL) nos tumores
adrenais, elevado na SAE e normal (em até 60% dos ca-
sos) ou elevado na doença de Cushing. Níveis de ACTH
> 20 pg/mL (4 pmol/L) indicam uma causa ACTH-
-dependente. Valores entre 10 e 20 pg/mL geralmente
resultam também de uma causa ACTH-dependente,
mas, ocasionalmente, podem ser vistos em pacientes
com tumores adrenais. Nessa situação, costuma-se re-
comendar uma nova dosagem do ACTH após estímulo
81
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
com CRH. Hipercortisolismo intermitente ou leve é o
motivo principal do achado de tumores adrenais sem
supressão plena do ACTH. Os níveis do hormônio ten-
dem a ser maiores na SAE e valores > 300 pg/mL são
muito sugestivos dessa condição.
Potássio plasmático
Hipocalemia é bem mais frequente na SAE
(presente em até 100% dos casos) do que na doença
de Cushing (em cerca de 10%). Essa diferença deve-
-se ao fato de que na SAE, habitualmente, os níveis
de cortisol circulante são mais altos do que na doença
de Cushing. Esses níveis altos saturam a enzima ll-β-
hidroxiesteroide desidrogenase tipo II, permitindo
que o cortisol aja como um mineralocorticoide no rim.
Dosagem de outros peptídeos
Em até 70% dos casos, tumores ectópicos ocultos
podem expressar e co-secretar um ou mais peptídeos
adicionais, como calcitonina, somatostatina, gastrina,
peptídeo intestinal vasoativo, polipeptídeo pancreáti-
co, glucagon, β-HCG, α-fetoproteína, subunidade-α,
enolase neurônio-específica, GHRH, CRH e antígeno
carcinoembriogênico. Assim, a dosagem desses peptíde-
os específicos pode, às vezes, ser útil. A presença de um
peptídeo adicional, além do ACTH, não somente aponta
para o diagnóstico de SAE, mas também pode ser utiliza-
do como marcador tumoral durante o seguimento.
Teste de Supressão com Altas Doses de
Dexametasona (HDDST)
Os adenomas corticotróficos retêm tipicamente
alguma resposta aos efeitos supressivos dos glicocorti-
coides, enquanto os tumores que causam a síndrome do
ACTH ectópico e os tumores adrenais, habitualmente
não. Isso forma o racional para o HDDST, também co-
nhecido como teste de Liddle II.
Procedimento: no teste clássico, administram-se 2
mg VO de DMS, rigorosamente a cada 6 horas, por 48
horas, com uma dosagem do cortisol plasmático (CP)
basal e outra 48 horas após o início do teste. Como al-
ternativa, existe o teste overnight, em que 8 mg são ad-
ministrados às 23 horas, em dose única, com dosagem
do CP às 8 ou às 9 horas da manhã seguinte. Essa dose
pode, raramente, precipitar psicose, por isso esse teste
deve ser feito com o paciente internado.
Interpretação: supressão do CS > 50% com rela-
ção ao valor basal é indicativa de doença de Cushing
(DC), enquanto supressão < 50% é sugestiva de SAE ou
tumor adrenal.
82 SJT Residência Médica - 2015
Teste CRH/desmopressina (DDAVP)
A secreção hipofisária de ACTH é principalmente
regulada por dois secretagogos hipotalâmicos: CRH e
arginina vasopressina (AVP). AVP sensibiliza o corti-
cotrofo para a ação do CRH, mas também tem alguma
atividade intrínseca ao estimular a liberação do ACTH.
CRH sintético estimula a secreção de ACTH em pes-
soas normais e em pacientes com doença de Cushing,
mas é rara uma resposta em pacientes com síndrome
do ACTH ectópico. O teste do CRH é de valor limitado
para estabelecer o diagnóstico de síndrome de Cushing,
mas é de grande valia (85%) na diferenciação entre se-
creção ectópica e hipofisária. Administra-se 100 μg EV
em dose única de CRH ovino ou humano e medem-se
cortisol e o ACTH plasmáticos a cada 15 minutos du-
rante 90 minutos.
Interpretação: diferentemente da SAE, na do-
ença de Cushing (DC) tipicamente observa-se uma
excessiva elevação do CS e ACTH após o CRH. Uma
elevação de 20% ou mais no CS e de 35% ou mais no
ACTH após CRH ovino é indicativa de DC (presen-
te em 85% a 93% dos casos). Contudo, tal resposta
também ocorre em até 15% dos pacientes com SAE.
Foi sugerido que uma elevação > 50% no CS seria
patognomônica de patologia hipofisária, mas esse
comportamento muito excepcionalmente pode ocor-
rer na SAE.
Desmopressina ou DDAVP é um análogo da argi-
nina-vasopressina (AVP) – um outro importante regu-
lador da secreção do ACTH – que tem sido empregado
em alguns centros em substituição ao CRH, sobretudo
por ser mais barato e estar mais facilmente disponível.
Sua administração, na dose de 10 µg EV, aumenta a
secreção de ACTH em 75% a 90% dos pacientes com
doença de Cushing e apenas raramente em indivíduos
normais e naqueles com estados pseudo-Cushing. En-
tretanto, 20% a 50% dos tumores ectópicos secretores
de ACTH respondem ao DDAVP, limitando, assim, sua
utilidade na distinção entre DC e SAE.
Cateterização do seio petroso inferior
A cateterização do seio petroso, com ou sem es-
timulação com CRH, pode ser utilizada na localização
do tumor hipofisário. O cateter é colocado nos seios
petrosos direito e esquerdo e é colhido sangue para do-
sagem de ACTH, simultaneamente, dos cateteres e da
veia periférica. O gradiente da concentração plasmáti-
ca de ACTH identifica sua fonte produtora.
Em pacientes com doença de Cushing, os níveis de
ACTH são maiores nas amostras do seio petroso do que
nas amostras das veias periféricas (razão > 2:1). Nos ca-
sos de síndrome de ACTH ectópico, não se demonstra
gradiente entre as amostras petrosa e periférica.
 6 Síndrome de Cushing (SC)

Esse teste permite também a localização pré- Cintilografi a (OctreoScan)

-operatória de microadenoma secretor de ACTH do
hemisfério direito ou esquerdo da glândula hipofi- O análogo da somatostatina, 111In-pentetreotida
sária. Um gradiente de ACTH entre o lado direito e marcado com índio radioativo, pode identificar lesões
o esquerdo maior ou igual a 1,5 pode localizar um carcinoides de até 5 mm e é útil, à medida que dá infor-
microadenoma em até 85% dos casos. Assim, mesmo mações sobre localização e função. Estabelecer a etio-
tumores muito pequenos, não visualizados na tomo- logia precisa é fundamental para o ótimo manuseio da
grafia computadorizada, podem ser identificados e síndrome de Cushing, permitindo uma terapia específi-
corrigidos pela cirurgia. ca, como microcirurgia hipofisária ou remoção de uma
fonte ectópica de ACTH.
Diagnóstico por imagem
Provável diagnóstico Exame
Doença de Cushing RNM hipófise
RNM ou TC de abdome e tórax
ACTH ectópico
OctreoScan
Tumor adrenal TC abdome
Tabela 6.11

Diagnóstico diferencial
Achado Provável diagnóstico
Virilização severa
Evolução rápida Carcinoma adrenal
Massa abdominal
Adrenal contralateral atrofiada Tumor adrenal
Hiperpigmentação ACTH ectópico
Figura 6.5 O cateterismo bilateral do seio petroso inferior é o exame
mais sensível na diferenciação entre doença de Cushing e a síndrome do Supressão com 8 mg Doença de Cushing
ACTH ectópico. Tabela 6.12

Atenção:
1- hipercortisolismo com ACTH plasmático menor que 10
pg/mL: tumor adrenal produtor de cortisol.
2- hipercortisolismo com ACTH no limite superior da nor-
malidade ou moderadamente elevados (25 a 200 pg/mL): ade-
noma hipofisário – doença de Cushing.
3- hipercortisolismo com ACTH muito elevado (acima de 300
pg/mL): síndrome do ACTH ectópico.

Figura 6.6 CT SCAN em paciente com síndrome de Cushing ACTH –

dependente. As glândulas adrenais apresentam-se normais.

Diagnóstico radiológico
A RNM é superior à tomografia computadoriza-
da (TC) para imagens da hipófise. Imagens de RNM
demonstram adenomas em 50% a 70% dos pacien-
tes com doença de Cushing, mas incidentalomas
hipofisários estão presentes em 10% dos adultos. O
significado do adenoma hipofisário deve sempre ser
avaliado com o conhecimento dos exames bioquími-
cos. Nos pacientes com suspeita de secreção de ACTH
ectópico, tomografias computadorizadas de tórax e
abdome devem ser realizadas com cortes de 1 cm.
Os adenomas geralmente medem < 3 cm, enquanto a
Figura 6.7 CT SCAN em paciente com síndrome de Cushing, eviden-
grande maioria dos carcinomas mede mais de 6 cm à ciando-se um adenoma adrenal esquerdo de 3 cm, anteromedial ao rim
ocasião do diagnóstico. esquerdo (seta branca).

83
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
Tratamento
Doença de Cushing
A síndrome de Cushing por corticoide exógeno,
obviamente, é tratada com a suspensão do corticoide
ou, caso não seja possível, com a utilização das me-
nores doses possíveis. Esquemas de dias alternados
visam diminuir os efeitos deletérios dos corticoides.
Uma vez diagnosticada a doença de Cushing, a cirur-
gia transesfenoidal (CTE) é o tratamento de escolha
(80% de cura se realizada por cirurgião experiente).
Se o adenoma é visto em um exame de imagem, deve
ser retirado; caso contrário, opta-se pela retirada de
85% a 90% da hipófise anterior, a menos que a pa-
ciente ainda queira ter filhos, quando, então, a opção
é a radioterapia e, se esta falhar, indica-se adrena-
lectomia bilateral. A presença de hipocortisolismo
(cortisol < 1 µg/dL) na manhã seguinte à cirurgia é
um bom preditor de cura. Caso não se obtenha o hi-
pocortisolismo, pode-se optar por nova cirurgia de
imediato. As complicações da CTE incluem: insufi-
ciência adrenocortical transitória, diabetes insipidus,
insuficiência gonadal e deficiência de TSH. As reci-
divas podem ser tratadas com radioterapia e, como o
resultado terapêutico só é obtido após alguns anos,
drogas como cetoconazol (0,4 a 1,2 g/dia, esta droga
é a de primeira escolha na terapia antissuprarrenal,
exceto no caso de câncer de suprarrenal, quando o
mitotano é a droga de escolha, por sua ação suprarre-
nalítica) ou metirapona podem ser utilizados.
Pacientes com Cushing parecem ser mais resis-
tentes aos efeitos colaterais induzidos pelo cetocona-
zol, tolerando doses tão elevadas quanto 1.200 mg/dia;
além de adrenolítica, o cetoconazol parece ainda ter
uma ação hipofisítica. O cetoconazol reduz a esteroido-
gênese suprarrenal em vários níveis, principalmente no
nível da 20, 22 desmolase, que catalisa a conversão de
colesterol em pregnenolona. Essa droga pode ser hepa-
totóxica e nefrotóxica, requerendo a avaliação funcio-
nal destes dois órgãos periodicamente (no início a cada
duas semanas).
A metirapona, outro agente utilizado no trata-
mento da síndrome de Cushing, em geral tem asso-
ciação com cetoconazol ou aminoglutetimida. A dose
inicial é de 1 g/dia, dividida em quatro tomadas diárias,
sendo aumentada gradativamente até alcançar a dose
máxima de 4,5 g/dia. Como a metirapona age por meio
da inibição da 11-beta-hidroxilase, leva ao aumento dos
mineralocorticoides e dos precursores androgênicos,
resultando em hipertensão, acne e hirsutismo, além de
hipocalemia durante seu uso prolongado. Esses efeitos
são dose-dependentes.
84 SJT Residência Médica - 2015
A aminoglutetimida age inibindo a clivagem da
cadeia lateral do colesterol, bloqueando a conversão do
colesterol em pregnenolona. Como resultado, a síntese
do cortisol, aldosterona e andrógenos é inibida. A dose
inicial é de 500 mg/dia em quatro tomadas, até uma
dose máxima de 2 g.
A radioterapia não é empregada como tratamento
de primeira linha na doença de Cushing, sendo reco-
mendada em casos de doença persistente ou recidiva
pós-cirurgia. Geralmente, sua resposta é lenta, poden-
do levar de três a quatro anos. Por outro lado, os resul-
tados da radioterapia na criança são melhores (85% de
cura versus 40% a 50% no adulto), e esta é a primeira
opção terapêutica na doença de Cushing na infância.
Porém, devemos lembrar que a radioterapia pode in-
duzir o surgimento de um segundo tumor alguns anos
após o tratamento. Atualmente, a radiocirurgia Gam-
ma Knife, uma forma de radioterapia estereotáxica,
vem ganhando aceitação entre os neurocirurgiões.
Nos casos de hiperplasia micro ou macronodular,
o tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica bilateral
das adrenais. A ressecção subtotal ou unilateral não é
recomendada devido à chance de recorrência. O trata-
mento medicamentoso não leva à cura e só está indica-
do para preparar o paciente para a cirurgia.
O mitotano (droga de escolha para o tratamento
clínico do carcinoma adrenal) inibe a esteroidogênese
no âmbito da clivagem da cadeia lateral do colesterol e
da 11-beta-hidroxilase. Além disso, tem efeito quimio-
terápico, destruindo o tecido esteroidogênico normal e
tumoral. Inicia-se a terapia com 0,5-1 g/dia, podendo-
-se aumentar gradualmente até a dose de 12 g/dia. É re-
lativamente contraindicado em mulheres que desejam
engravidar nos próximos dois a cinco anos, por possuir
propriedades abortíferas e teratogênicas. Entre seus
outros efeitos colaterais, destacam-se distúrbio da mar-
cha, vertigem, confusão, neuropatia periférica, gineco-
mastia, rash cutâneo, hiperlipidemia, hipouricemia e
elevação das enzimas hepáticas.
Os tumores malignos responsáveis pela síndrome
do ACTH ectópico são usualmente irressecáveis, tor-
nando o prognóstico limitado nessa situação clínica. A
quimioterapia tem apresentado efeito limitado, além de
propiciar risco infeccioso, decorrente do hipocortiso-
lismo secundário às drogas imunossupressoras antine-
oplásicas. Mais recente é a aplicação clínica de análogo
da somatostatina, particularmente na presença de tu-
mores carcinoides, diminuindo a produção de ACTH
pelo tumor.
Nos tumores que cursam com hipercortisolismo
grave, não controlado por medicamentos (cetoconazol,
metirapona e aminoglutetimida, além de reposição de
potássio, se necessário), utiliza-se a adrenalectomia bi-
lateral, devendo ser executada somente nos pacientes
cuja expectativa de vida justifique um procedimento
agressivo como este.
 6 Síndrome de Cushing (SC)

Normal
Cortisol livre na urina de 24 horas x 2
Elevação > 3 vezes transesfenoidal da hipófise raramente consegue remover
1-3 x normal toda a neoplasia. A radioterapia é recomendada para tu-
Cortisol salivar no mores residuais ou com extensão suprasselar.
final da noite x 2
<550 ng/dL >550 ng/dL

Síndrome de Cushing improvável Síndrome de Cushing provável

Indetectável Detectável
Doença independente ACTH Doença dependente
de ACTH de ACTH

Massa >6 mm
TC das suprarrenais Supressão RM da hipófise,
teste de supressão com
dexametasona em altas doses

Ausência de massas

Amostra do seio
petroso inferior bilateral
Gradiente detectado Ausência de gradiente

TC de tórax/abdome,
cintilografia para o receptor Figura 6.9 Síndrome de Nelson.
de somatostatina
Adrenalectomia Microcirurgia hipofisária
Efetividade > 90% transesfenoidal
Efetividade de 75% Ressecção
Síndrome de Cushing Insucesso
suprarrenal primária (15%)
ACTH ectópico (<10%)

Tumor adrenal
Adrenalectomia bilateral

Doença de Cushing (75%)

Figura 6.8 Algoritmo para diagnóstico, localização e manejo da sín-

drome de Cushing endógena. Pode-se estabelecer o diagnóstico bioquí-
mico na presença de níveis inequivocadamente elevados de cortisol livre
na urina de 24 horas (uma elevação maior que três vezes) ou por níveis
elevados de cortisol salivar no final da noite. Em sua maioria, os casos
de síndrome de Cushing são causados por doença de Cushing (micro-
adenoma corticotrófico hipofisário), na qual os níveis plasmáticos de
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) estão elevados. Um nível de
ACTH indetectável estabelece o diagnóstico de síndrome de Cushing
independente de ACTH e aponta para a necessidade de realizar imagens
suprarrenais. A adrenalectomia bilateral é considerada para pacientes
com doença de Cushing não curados pela cirurgia transesfenoidal.
Síndrome de Nelson (SN)
A síndrome de Nelson (SN) é observada em pa-
cientes com doença de Cushing (DC) submetidos a uma
adrenalectomia bilateral, após a qual deixa de haver a ini-
bição do hipercortisolismo sobre a secreção do ACTH e
o crescimento tumoral. Caracteriza-se por um quadro de
hiperpigmentação cutânea generalizada, níveis bastante
elevados de ACTH (a despeito da terapia com glicocor-
ticoides) e rápida e progressiva expansão do adenoma
hipofisário preexistente. Este pode comprimir o quiasma
óptico, invadir o seio cavernoso ou, até mesmo, ocasio-
nalmente, produzir metástases. Vez por outra, um qua-
dro de apoplexia hipofisária pode ser a apresentação ini-
cial da SN. Os níveis do ACTH plasmático estão bastante
elevados, geralmente acima de 1.000 pg/mL, podendo,
não raramente, atingir valores de 10.000 mL ou mais. A
maioria dos pacientes com menos de 20 anos de idade
submetidos à adrenalectomia bilateral desenvolve SN, o
que geralmente ocorre dentro de quatro a oito anos após
a cirurgia, embora haja casos descritos em que esta se
manifesta bem mais cedo. A radioterapia profilática pré-
-operatória parece reduzir a incidência da SN. A cirurgia
O tratamento dos adenomas da suprarrenal é a
remoção cirúrgica destes tumores. Geralmente, a adre-
nalectomia é unilateral. Após a ressecção cirúrgica do
tumor adrenal, a céu aberto ou por videolaparoscopia,
a glândula contralateral só voltará a funcionar após seis
a doze meses, requerendo então reposição exógena de
corticoide na menor dose que o paciente tolerar sem
sintomas de hipocortisolismo.
O carcinoma da suprarrenal deve ser operado e
um acesso anterior é empregado, devido à dificuldade
de ressecção (grandes tumores) e à presença de metásta-
ses (fígado, pulmão e órgãos adjacentes). Os carcinomas
adrenais têm mau prognóstico (sobrevida de três anos).
O mitotano, um derivado do inseticida DDT (1,5 a 4 g/
dia), age causando um dano mitocondrial com necrose
de células corticais e, semelhantemente à metirapona
(2 a 4 µg/dia), diminuindo a ação da enzima 11-beta-
-hidroxilase; apesar de ele causar importantes efeitos co-
laterais (diarreia, náuseas, vômitos, depressão, sonolên-
cia) e de não apresentar muitas perspectivas em relação
ao aumento da sobrevida, ainda é bastante utilizado. A
reposição basal de glicocorticoides é recomendada para
todos os pacientes em uso de mitotano. A espironolacto-
na (50 a 300 mg/dia), devido à sua ação antiandrogênica
e ao bloqueio do cortisol e da aldosterona no nível do
receptor mineralocorticoide, pode ser utilizada nos car-
cinomas adrenais. O RU 486 (mifepristone) antagoniza a
ação do cortisol no próprio receptor de glicocorticoide.
Carcinoma adrenal
• Raros
• 3% dos casos de HP
• Tumores > 6 cm com invasão local e metástases a distância
• Cirurgia sempre que possível
• Mitotano ou cisplatina são usados em pacientes com per-
sistência do tumor
Tabela 6.13

85
 72
Capítulo

ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
carcinoma adrenal
BÁSICO eM
GINECOLOGIA
 7 Carcinoma adrenal

Introdução Uma distinta mutação germinativa, Arg337His,

localizada no domínio de tetramerização da proteína
O carcinoma primário de adrenal é raro, com supressora de tumores P53 foi identificada em 97% das
incidência de 1-2/1 milhão/ano. Uma distribuição crianças brasileiras com tumores adrenocorticais benig-
bimodal tem sido relatada, ocorrendo um pico antes nos e malignos. Não houve correlação entre a presença
dos 5 anos de idade e outro entre a quarta e quinta da mutação Arg337His e o comportamento maligno
décadas de vida. As mulheres são mais afetadas dos tumores adrenocorticais. Esta mutação foi tam-
do que os homens. bém evidenciada, porém em menor frequência (12%),
em adultos com tumores adrenocorticais. Um achado
É importante o diagnóstico precoce, devendo-
surpreendente no sul do Brasil é a descrição de mais de
-se excluir a possibilidade de carcinoma adrenal nos
um caso de tumor adrenocortical associado à mutação
pacientes com pubarca precoce, nos diversos estados
germinativa Arg337His do p53 em uma mesma família,
de hiperandrogenismo (mesmo leves), no diagnóstico
sem associação a outras características sindrômicas.
diferencial da síndrome de Cushing (especialmente
se ocorrer hiperandrogenismo com hipocalemia) e no Recentemente, efeito fundador da mutação Ar-
diagnóstico diferencial dos incidentalomas adrenais. g337His e inativação bialélica do p53 foram demons-
Com essa abordagem, é possível um tratamento mais trados na maioria dos casos analisados. Finalmente, a
precoce com melhores resultados finais. perda isolada do cromossomo 17 não se correlacionou
com o comportamento maligno dos tumores adreno-
corticais, ao passo que a instabilidade cromossômica
envolvendo três ou mais cromossomos contribuiu
para o diagnóstico de carcinoma adrenocortica. Am-
Patogênese molecular plificação do gene SF1 foi demonstrada em crianças
brasileiras com tumores adrenocorticais.
Diversos aspectos moleculares envolvidos na tu-
morigênese do córtex adrenal têm sido amplamente O locus 11p está também fortemente implicado
investigados na última década. Dados relativos à aná- na patogênese dos carcinomas adrenocorticais. Esta
lise de clonalidade, hibridização genômica comparati- região gênica inclui a área de anormalidade da sín-
va, alterações genéticas específicas, perda ou ganho de drome de Beckwith-Wiedeman e do sítio do gene do
cromossomos, assim como a expressão aumentada de IGFII. Perda de heterozigose do locus 11p15 e hiperex-
IGFII foram avaliados na tentativa de encontrar um pressão de IGFII foram associados à malignidade dos
marcador genético implicado no processo de iniciação tumores adrenocorticais esporádicos.
e/ou de progressão tumoral.
Síndromes neoplásicas familiares com
A maioria dos tumores adrenocorticais é de carcinoma da suprarrenal
apresentação esporádica, embora os tumores adre- Lesões associadas ao
nocorticais possam compor algumas síndromes he- Mìxomas Característica
carcinoma suprarrenal
reditárias. Tumores adrenocorticais podem ocorrer Li-Frau- Autossômica Tumores de mama, sarcoma
com maior frequência em pacientes com a síndrome meni dominante de partes moles, tumores
de Beckwith-Wiedemann (tumor de Wilms, neuro- cerebrais, osteossarcoma e
blastoma, hepatoblastoma e carcinoma adrenocor- leucemia
tical) associada a anormalidades do locus 11p15. A Neoplasia Autossômica Tumores de paratireoide,
neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN 1), cons- endócrina dominante pâncreas endócrino, duode-
tituída de tumores de paratireoide, hipófise e tu- múltipla no e hipófise anterior
mores neuroendócrinos pancreáticos, pode incluir do tipo 1
tumores adrenocorticais. Mutações inativadoras do Carney Autossômica Mixomas, pigmentação
gene MEN 1 no cromossomo 11q foram identifica- dominante cutânea
das nessa síndrome familiar. Beckwith- Autossômica Tumor de Wìlms, hepato-
-Wiede- dominante blastoma, rabdomiossar-
A síndrome de Li-Fraumeni é uma rara doença mann coma
familiar caracterizada pela alta incidência de sarco-
Tabela 7.1
mas, carcinomas de mama, tumores do sistema ner-
voso central, leucemias e carcinomas adrenocorticais.
Nesta síndrome, as famílias são caracterizadas pela
identificação de um propósito com o diagnóstico de
sarcoma em idade precoce e dois parentes próximos Apresentação clínica
com câncer antes dos 45 anos de idade. A predisposi-
ção ao desenvolvimento tumoral está associada a mu- Sessenta por cento dos carcinomas são fun-
tações germinativas do gene p53, localizado na região cionantes e manifestam-se com sinais e sintomas
17p13.1. decorrentes do excesso de esteroides adrenais. No

87
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

entanto, a hipersecreção de andrógenos nos homens
e de estrógenos nas mulheres pode não ser notada. O
mesmo é válido para a hipersecreção dos precursores
esteroides (17-α-hidroxiprogesterona, progestero-
na, desoxicorticosterona), que podem ser detectados
nos tumores aparentemente não funcionantes. A
síndrome de Cushing de rápido aparecimento,
com ou sem virilização, é a apresentação mais
comum dos tumores funcionantes. A feminiza-
ção e o hiperaldosteronismo são muito raros. Em
crianças, é comum o excesso de esteroides, levando
à virilização e à pseudopuberdade precoce. Pacientes
com tumores não secretores geralmente apresentam
sintomas relacionados ao crescimento do tumor ou
podem ter um diagnóstico de incidentaloma adrenal.
Em uma minoria dos pacientes, emagrecimento, fe-
brícula e astenia podem ocorrer.
No momento do diagnóstico somente 30%
apresentam doença localizada. As metástases
mais comuns são para pulmão (71%), linfonodos
(68%), figado (42%) e ossos (26%).
de atenuação > 10 HU na TC sem contraste ou wa-
shout < 50% e um atraso na atenuação > 35 HU;
invasão local; extensão tumoral para veia cava; me-
tástases em linfonodos.
Achados na RM sugestivos de malignidade: Le-
são isointensa ao fígado em T1 e intensidade média
a aumentada em T2; invasão local; extensão tumoral
para veia cava; metástases em linfonodos.
PET: O PET scan tem apresentado excelentes
resultados para diferenciação entre lesão benigna e
maligna. Diversos agentes têm sido usados, entre
eles a fluorodeoxiglicose18 (FDG) e o metomidate
(MTO). A fluorodeoxiglicose é captada e detectada
somente nos casos de lesões malignas. O metomi-
date não diferencia lesão benigna de maligna, po-
rém demonstra se o tumor é do córtex ou medula da
glândula suprarrenal. A maioria dos estudos publi-
cados apresenta pequeno número de casos. Estudos
com maior número de casos são necessários para
estabelecer a real eficácia do PET scan nos tumores
supra-adrenais. Além disso, sua disponibilidade é
limitada, e o custo, elevado.

Diagnóstico

Avaliação hormonal
Cortisol após l mg de dexametasona, cortiso-
lúria de 24 horas, ACTH (hormônio adrenocortico-
trópico), SDHEA, 17α-OH progesterona, estradiol
(somente em homens), testosterona total, androste-
nediona (tumores virilizantes), aldosterona e renina
(principalmente se hipocalemia e hipertensão), e ca-
tecolaminas (metanefrinas) na urina de 24 horas ou
metanefrinas séricas.

Exames de imagem
O tamanho da massa adrenal, avaliada por TC
ou RM, é o melhor indicador da presença de neoplasia
maligna; a probabilidade da ocorrência de um carcino-
ma adrenal aumenta de 35 a 98% nos pacientes com
massa adrenal > 6 cm. A RM é tão efetiva quanto a TC
de abdome para distinguir lesões malignas de benig-
nas. Até o presente momento, há evidências de que a
RM seja superior apenas para avaliar invasão vascular
em tumores grandes.
Achados tomográficos sugestivos de malig-
nidade: Densidade alta; imagem heterogênea; mar-
gens irregulares; maior evidência dos componentes Figura 7.1  Aspecto característico do carcinoma adrenal à TC (lesão >
sólidos pós-contraste IV; lesão adrenal com valor 6 cm, heterogênea, com áreas de necrose) (setas).

88 SJT Residência Médica - 2015

 7 Carcinoma adrenal

Critérios de Weiss
1. Grau nuclear III/IV, como descrito por Furhmann et al.
para o carcinoma renal
2. Índice mitótico elevado (> 5 mitoses em 50 campos de
grande aumento)
3. Presença de mitoses atípicas
4. Células claras compreendendo menos de 25% do tumor
5. Arquitetura difusa compreendendo mais de 33% do tumor
6. Necrose microscópica confluente
7. Invasão venosa
8. Invasão sinusoidal
9. Invasão capsular
Tabela 7.2

Figura 7.2 Carcinoma adrenocortical volumoso com áreas de necrose

em seu interior associado a trombo em veia cava inferior com extensão
até átrio direito em corte sagital de ressonância magnética de abdome
em uma menina com virilização e síndrome de Cushing.
Biópsia
A biópsia com agulha fina não está indicada
em razão de sua alta taxa de complicações. Elas
ocorrem em cerca de 12% dos casos, especialmente im-
plante de metástases no trajeto da agulha. Deve-se le-
var em conta ainda o seu controverso valor diagnóstico.
Estadiamento
Para o estadiamento do carcinoma suprarrenal
recomenda-se a realização de tomografia abdominal e
de tórax de alta resolução. O PET scan com fluorodeo-
xiglicose pode ser usado para diferenciar possíveis me-
tástases de lesões benignas. Cintilografia óssea deve
ser realizada no momento do diagnóstico ou no caso
de queixas de dores ósseas. As áreas com captação au-
mentada devem ser investigadas com exame radioló-
gico convencional. A dosagem hormonal é importante
para o estadiamento no período pós-operatório.

Patologia
Estadiamento TNM
Os marcadores histopatológicos de maligni-
dade são: alto número de mitoses, mitoses atípicas, Tumor primário (T)
invasão de vasos ou cápsula e presença de necrose. O T1 Tumor < 5 cm, sem invasão
marcador D11 é positivo em quase todos os carcino- T2 Tumor > 5 cm, sem invasão
mas de córtex adrenal e negativo nos tumores de me- Tumor infiltra além da gordura adrenal, alcançando
dula adrenal (para a identificação de feocromocitoma, T3
órgãos vizinhos
a cromogranina A é o melhor marcador). T4 Tumor invade órgãos adjacentes
Microscopicamente, a lista de nove critérios his- Tabela 7.3
tológicos proposta por Weiss et al. pode distinguir os
adenomas dos carcinomas suprarrenais. Os tumores
com 3 ou menos critérios de Weiss não apresentam Linfonodos regionais (N)
qualquer potencial de malignidade e, portanto, são N0 Ausência de metástases em linfonodos regionais
classificados como adenomas suprarrenais. Por outro N1 Metástase em linfonodos regionais
lado, os tumores que apresentam quatro ou mais cri- Tabela 7.4
térios histológicos podem vir a desenvolver metástase
em algum momento do acompanhamento. Apesar de
Metástases a distância (M)
não oferecer uma boa especificidade para prever a ocor-
rência de metástase no grupo dos carcinomas suprarre- M0 Ausência de metástases a distância
nais, é nítido que quanto maior o número de critérios M1 Metástase a distância
presentes, maior o risco de metástase. Tabela 7.5

89
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

Grupos de estadiamento clínico Tratamento medicamentoso

Estádio I TI N0 M0 O mitotane é uma droga adrenolítica que pro-
voca lise celular e bloqueio na secreção esteroide
Estádio II T2 N0 M0
(por causar alterações na função mitocondrial da
Estádio III TI N1 M0 11β-hidroxilação no início da rota metabólica da sín-
T2 N1 M0 tese dos esteroides suprarrenais). Altas doses (até 12
T3 N0 M0 a 14 g por dia) causam remissão do hipercortisolismo
Estádio IV T3 N1 M0
em 50 a 60% dos pacientes com carcinoma adrenal,
T4 N1 M0 porém resposta objetiva do tumor ocorre em apenas
Qualquer T Qualquer N M1 2% desses pacientes em 6 a 10 meses. Os efeitos ad-
versos são dose-dependentes, sendo relativamente
Tabela 7.6  Os locais mais comuns de metástases a distância são: fíga-
do, pulmão, linfonodos e osso. frequentes. Os principais são: náusea, diarreia, ano-
rexia, letargia, sonolência, ataxia, tontura, confusão
mental, insuficiência adrenal, hepatotoxicidade, hi-
percolesterolemia, rash cutâneo, diminuição da agre-
gação plaquetária, leucopenia e ginecomastia.
Tratamento A insuficiência adrenal que ocorre em decorrên-
cia do uso crônico do mitotane deve ser tratada a fim
de melhorar a tolerância à droga. A hidrocortisona
via oral é o tratamento de escolha; porém, como ela
Cirurgia não está disponível no Brasil, utilizamos a predni-
sona, com monitorização do ACTH, que deve estar
O tratamento de escolha para a doença operável normal ou discretamente elevado. Uma reposição
é a ressecção completa da lesão A sem ruptura da cáp- mineralocorticoide (fludrocortisona) pode ser neces-
sula, com margens livres, é necessária a ressecção em sária, dependendo da pressão arterial e dos níveis de
bloco do tumor primário, do rim ipsilateral e de parte potássio e renina.
do fígado e do baço. Linfonodos que não estejam au-
O papel do mitotane como terapia adjuvante
mentados não precisam ser ressecados. No entanto,
após ressecção completa do tumor permanece em de-
mesmo com essa abordagem, a recidiva local e o sur-
bate. Em casos isolados, essa droga parece aumentar
gimento de metástases são comuns. A ressecção la-
o tempo livre de doença, com redução do volume tu-
paroscópica não deve ser utilizada, pois há risco
moral e melhora hormonal significativa em pacientes
de rompimento da cápsula e de fragmentação do
com estádio III e IV. O emprego do mitotane no tra-
tumor com implantação tumoral na região ma-
tamento de manutenção de pacientes em estádios I e
nipulada, bem como pela dificuldade de definir
II com a doença em remissão também é controverso,
boas margens cirúrgicas.
embora seja recomendado em vários centros.
A ressecção da doença recidivante está associada
O uso de agentes quimioterápicos como cispla-
a uma maior sobrevida. A mortalidade cirúrgica au-
tina, etoposide, 5-fluorouracil, doxorrubicina e vin-
menta de acordo com o aumento do estádio e fica cm
cristina ainda não tem papel comprovado, embora
torno de 5%.
tenham sido descritos alguns casos de resposta parcial
Nos pacientes com síndrome de Cushing, costu- com esses quimioterápicos:
ma ocorrer um período de insuficiência adrenal após o €€ Doxorrubicina + vincristina + etoposide: respos-
tratamento, quando, então, haverá dependência ao gli- ta global de 14%
cocorticoide. Esse período pode perdurar por semanas
ou meses, dependendo do tempo de hipercortisolismo €€ Estreptozocina: 36%
prévio do paciente. A reposição de glicocorticoides no
€€ Cisplatina + etoposide: 11%
pós-operatório desses pacientes deve ser iniciada após
a coleta de dosagens hormonais. €€ Etoposide + doxorrubicina + cisplatina: 54%
€€ Cisplatina + etoposide: 33 a 46%

Cisplatina: 30%
Radioterapia €€

O papel da radioterapia não é bem definido, mas €€ Doxorrubicina: 19%

ela pode ser indicada para tumores localizados, mas €€ Doxorrubicina + cisplatina + 5-fluorouracil: 23%
irressecáveis. É efetiva como tratamento paliativo em
metástases ósseas. €€ Ciclofosfamida + doxorrubicina + cisplatina: 18%

90 SJT Residência Médica - 2015

 7 Carcinoma adrenal

Inibidores da esteroidogênese esteroides suprarrenais, embora de emprego total-

Como o excesso hormonal (em especial o hi-
percortisolismo e o hiperandrogenismo) é associado
à diminuição da qualidade de vida e ao aumento do
risco de complicações, algumas drogas são particu-
larmente úteis. A espironolactona auxilia no controle
da hipertensão arterial e da hipocalemia, contribuin-
do ainda com alguma ação antiandrogênica; a cipro-
terona antagoniza os efeitos dos andrógenos, melho-
rando o estado de hiperandrogenismo e a virilização;
o RU-486 antagoniza os esteroides glicocorticoides e
os andrógenos; a metirapona bloqueia a síntese de
cortisol. O cetoconazol, bloqueador da síntese dos
mente empírico, pode, eventualmente, ser útil no
controle do excesso hormonal.
Seguimento
Durante os dois primeiros anos: TC ou RM a cada
3 a 4 meses e dosagem dos esteroides adrenais que se
encontravam alterados no diagnóstico. Depois o in-
tervalo pode ser aumentado para 6 em 6 meses pelos
próximos anos (figura 7.3).

Carcinoma adrenal

Cirurgia radical

Estádio I
Estádios II e III
Ressecção completa Estádios III e IV
Ressecção incompleta
Marcadores hormonais normais Metástases a distância
Marcadores hormonais elevados
TC normal

Tratamento adjuvante
Avaliação hormonal Tratamento adjuvante
Radioterapia para lesões ósseas
TC Mitotane
Reintervenção para ressecção
Periódicos Reintervenção?
de metástases

Figura 7.3 Fluxograma proposto para o tratamento e acompanhamento do carcinoma adrenal.

Principais esquemas de tratamento

Droga Dose Via Dias

Mitotane* 2.000 a 4.000 mg VO Diariamente

Tabela 7.7 Uso contínuo conforme tolerância do paciente, podendo atingir doses de até 8.000 mg/dia.

Fatores prognósticos
O estádio do tumor e o sucesso da ressecção cirúrgica são os principais fatores prognósticos. Embora seja
potencialmente curável em estádios iniciais, apenas 30% dos casos de carcinoma estão confinados à adrenal no
momento do diagnóstico. Esta é uma doença heterogênea, com alguns pacientes sobrevivendo por mais de dez anos
mesmo com doença metastática, enquanto outros evoluem desfavoravelmente em poucos meses, não respondendo
a nenhuma das opções terapêuticas. Nos pacientes tratados, a sobrevida em cinco anos varia de 23 a 60%.
Necrose tumoral, alto índice mitótico (5-50 mitoses/campo) e atipias estão associados com redução
no tempo livre de doença. Alta atividade proliferativa (Ki-67) e evidência de mutação no gene p53 estão as-
sociadas com estádios avançados e pior prognóstico.
Os tumores secretores de andrógenos ou precursores esteroides somente parecem ter melhor prognóstico do
que aqueles secretores de cortisol ou de cortisol e andrógenos. Nas crianças, o diagnóstico antes dos 4 anos de
idade é um fator independente e está associado com melhor prognóstico.

91
 82
Capítulo

ROTEIRO
PROPEDÊUTICO
adrenalectomia
BÁSICO eM
GINECOLOGIA

Introdução
Atualmente a cirurgia laparoscópica é a via de
escolha para a realização de adrenalectomia em lesões
benignas, funcionantes ou não funcionantes, até 12
cm de diâmetro. A primeira adrenalectomia por via la-
paroscópica foi relatada por Gagner em 1992.
A cirurgia minimamente invasiva apresenta van-
tagens em relação à cirurgia aberta em termos de me-
nor necessidade de analgésicos, menor tempo de in-
ternação, maior satisfação do paciente, retorno mais
rápido às atividades normais, melhor efeito cosmético,
menor custo e menor morbidade. Diversos estudos têm
demonstrado a possibilidade de realização de adrena-
lectomia parcial. Essa técnica é usada para adenomas
unilaterais secretores de aldosterona e para feocromo-
citomas uni ou bilaterais. A ultrassonografia laparoscó-
pica é necessária para a realização do procedimento.
Contraindicações relativas à adrenalectomia
laparoscópica incluem: risco cirúrgico inaceitável de-
vido à doença cardiopulmonar, coagulopatia e incapa-
cidade de realizar o procedimento com segurança por
técnicas de cirurgia minimamente invasiva. As con-
traindicações absolutas incluem: diâmetro superior
a 12 cm, tumores com invasão local, carcinomas de
suprarrenal e feocromocitomas metastáticos. Existem
relatos na literatura de adrenalectomia laparoscópica
em lesões com diâmetro de até 15 cm, no entanto,
trata-se de lesões com alta probabilidade de maligni-
dade e com dificuldade técnica em relação à extração
da peça cirúrgica, sendo raramente realizadas.
A adrenalectomia laparoscópica é realizada em
70% dos casos através de acesso lateral transabdo-
minal; em 20%, através de acesso posterior retrope-
ritoneal e em 10% através de acesso anterior transa-
bdominal. Estudos demonstram que o acesso lateral
transabdominal e o acesso posterior retroperitoneal
apresentam menor necessidade de transfusão san-
guínea e menor tempo de internação em relação ao
acesso anterior transabdominal. O acesso posterior
retroperitoneal não deve ser realizado nos casos de
lesões com diâmetro acima de 6 a 8 cm.
Na cirurgia aberta, o acesso anterior, transabdo-
minal, é o mais utilizado. É realizado através de inci-
são abdominal subcostal uni ou bilateral ou mediana.
Esse acesso permite palpação da glândula con-
tralateral e inspeção da cavidade abdominal para ve-
rificação de metástases. É o mais indicado para lesões
malignas ou lesões benignas com mais de 12 cm de
diâmetro. Outros acessos menos utilizados são o to-
racoabdominal e o acesso posterior com ressecção da
12ª costela. O acesso toracoabdominal direito pode
ser utilizado nos casos de lesões grandes com compro-
metimento vascular, pois permite adequada exposição
da glândula e controle da veia cava e átrio direito. O
8 Adrenalectomia
acesso posterior com ressecção da 12ª costela permite
acesso limitado e deve ser utilizado no caso de lesões
benignas pequenas.
Avaliação pré-operatória
As lesões sintomáticas da adrenal se apresentam
frequentemente com sinais de hipersecreção adreno-
cortical ou medular. Os pacientes podem apresentar
uma hipertensão mal controlada com alteração de
peso corporal associado, virilização, polidipsia ou
poliúria. Devemos pesquisar a presença de uma his-
tória de malignidade anterior, e procurar a presen-
ça dos estigmas da síndrome de Cushing como, por
exemplo, estrias, obesidade de tronco, acne e giba. A
hipertensão, taquicardia e flushing episódico podem
ser sinais e sintomas de feocromocitoma. No exame
físico, devemos investigar a existência de massas ab-
dominais. No estudo de uma massa abdominal de-
vemos solicitar estudos hematológicos, como sódio,
potássio, catecolaminas, cortisol e hormônios andro-
gênios. Os níveis urinários de potássio, cortisol, cate-
colaminas e produtos do metabolismo das catecola-
minas devem ser medidos. O teste de supressão com
dexametasona pode estabelecer a distinção entre o
adenoma de Cushing e a doença de Cushing. Deve-
mos realizar uma tomografia computadorizada do
abdome para examinar ambas as glândulas adrenais,
pesquisar uma invasão tumoral e excluir a presença
de outras patologias abdominais. No caso de massas
adrenocorticais, uma cintigrafia com NP-59 (I131-6-
-betaiodometil-19-morcolesterol) pode localizar o
tumor, diferenciando ainda mais entre um adenoma
e uma hiperplasia glandular bilateral. No caso de sus-
peita de feocromocitoma ou de paragangliomas, uma
cintigrafia com MIBG (I131-metiliodobenzoguanidi-
na) ou uma ressonância magnética ponderada em T2
podem ser consideradas.
Técnica
Foram descritos na literatura três métodos de
adrenalectomia laparoscópica:
1. Transabdominal supina. 2. Transabdominal
lateral. 3. Abordagem retroperitoneal.
Apesar do procedimento pela via transabdomi-
nal supina ter a vantagem de facultar ao cirurgião um
campo de visão familiar e uma área ampla de trabalho,
há necessidade de orifícios de entrada adicionais para
ser possível a retração de órgãos intra-abdominais
para exposição do campo operatório.
93
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
Os autores que propuseram a abordagem re-
troperitoneal citam as seguintes vantagens teó-
ricas: menor retenção de CO2, menos complicações
abdominais, e menores problemas cardiorrespirató-
rios. As desvantagens da abordagem retroperitoneal
compreendem uma menor área de trabalho, menor
acessibilidade no caso de complicações hemorrágicas
e perda do pneumoperitônio quando a membrana pe-
ritoneal é violada.
Figura 8.1  Posição para adrenalectomia esquerda laparoscópico tran-
sabdominal.
Figura 8.2  Pontos de entrada dos trocartes para a adrenalectomia es-
querda laparoscópico transabdominal.
A abordagem transabdominal lateral ou pelo flan-
co, que é o acesso mais frequentemente utilizado. Para
realizar uma adrenalectomia esquerda transabdominal
o paciente é colocado em decúbito lateral esquerdo (fi-
gura 8.1). Colocamos um travesseiro no flanco direito
e um rolo protetor sob a axila direita. Ambos os bra-
94 SJT Residência Médica - 2015
ços são estendidos e contidos em braçadeiras parale-
las. A mesa é dobrada, aumentando a distância entre
a margem costal e a crista ilíaca. O dorso do paciente
e as pernas são contidos com almofadas nos pontos de
pressão. O cirurgião e o auxiliar se colocam na frente
da superfície anterior do paciente com o monitor atrás
do seu ombro. Realizamos uma incisão na linha axilar
esquerda anterior, aproximadamente 2 cm abaixo e pa-
ralela à margem costal. Usando uma agulha de Veress
ou através do orifício de inserção de um trocarte de 10
mm, estabelecemos um pneumoperitónio com gás car-
bônico de 15 mmHg, por meio da técnica de Hasson.
Inserimos um trocarte de 10 mm sob o 11° arco costal
na linha axilar média. Outro trocarte de 10 mm é inseri-
do mais medialmente e em posição anterior ao primeiro
trocarte; este é posicionado bem lateral ao músculo reto
(figura 8.2). Apesar de a maioria das adrenalectomias
esquerdas serem realizadas apenas com três trocar-
tes, podemos inserir um quarto trocarte (5 mm) dor-
salmente ao ângulo costovertebral para retrair o baço.
Os trocartes devem ter uma distância entre si de 8-10
cm para evitar que os instrumentos interfiram uns nos
outros durante a dissecção. O laparoscópio é colocado
no trocater mais anterior, com os dois trocateres do
meio atuando como orifícios de entrada do cirurgião.
O dissecador laparoscópico é colocado na mão esquerda
e a tesoura na direita. O ligamento lienocólico é sepa-
rado. Mobilizamos o ângulo esplênico medialmente.
Seccionamos o ligamento lienorrenal a 1 cm do hilo
esplênico de baixo para cima, até o ponto em que são
visualizados os vasos gástricos curtos atrás do estô-
mago. O baço se dobra no sentido anteromedial, jun-
tamente com seu hilo, afastando-se do espaço retro-
peritoneal anterior. Se for necessário, o baço pode ser
afastado através do trocarte mais posterior. Examinar
se o retroperitônio usando o ultrassom laparoscópico
para localizar a glândula adrenal e identificar o tumor.
A veia adrenal também pode ser acompanhada até a
glândula. A gordura perinefrética é usada, em vez da
própria glândula, para fixá-la já que uma ruptura da
cápsula da adrenal pode provocar sangramento, as-
sim como aumentar a possibilidade de implantes para
o abdome. A mesa é colocada na posição de Trende-
lenburg reversa para afastar inferiormente os órgãos
abdominais, e também para manter o sangue fora do
campo operatório. A veia adrenal esquerda sai ante-
riormente, na glândula, então segue obliquamente
para se unir à veia renal esquerda. No caso de adre-
nais menores (< 5 cm), a veia adrenal pode ser identi-
ficada no início da dissecção usando um instrumento
com ângulo direito, e ligada com clipes de titânio com
tamanho médio ou grande, usando três clipes proxi-
mais e dois distalmente. A dissecção é continuada no
sentido superior e medial, clipando os ramos adrenais
dos vasos frênicos inferiores. A glândula adrenal é dis-
secada a partir da gordura retroperitoneal usando o
gancho do eletrocautério ou o bisturi (Ethicon Endo-
 8 Adrenalectomia

-Surgery, Cincinnati, OH) para a dissecção da glându-

la. Para glândulas maiores (> 5 cm), a glândula adrenal
deve ser dissecada do retroperitônio adjacente antes
de clipar os ramos adrenais dos vasos frênicos inferio-
res ou a veia adrenal. Depois da dissecção, a glândula
adrenal é colocada em uma bolsa de nylon imperme-
ável de tamanho apropriado. A bolsa é retirada com
o aumento do orifício original do trocarte. A fáscia é
fechada para evitar hérnias incisionais.
Para realizar uma adrenalectomia transabdominal
direita, o paciente é colocado em uma posição de de-
cúbito lateral direito. As manobras de posicionamento
restantes são as mesmas empregadas para o lado es-
querdo. Estabelecemos o pneumoperitônio pela agulha
de Veress inserida através de uma incisão na linha axilar
anterior, aproximadamente 2 cm abaixo e em paralelo
com as margens costais. Evitamos uma lesão de fígado
pela palpação antes de inserir a agulha de Veress ou o
trocarte. São inseridos mais três trocartes de 10 mm, 2
cm abaixo e paralelamente às margens subcostais; um Figura 8.3 Pontos de entrada dos trocartes para adrenalectomia lapa-
trocarte deve ser colocado no flanco direito, inferior e roscópica direita transabdominal.
posterior à ponta do 11° arco costal e dois outros em
uma posição mais anterior e medial (figura 8.3). Os tro-
cartes mais mediais deveriam estar laterais à ponta do As adrenalectomias laparoscópicas bilaterais usan-
músculo reto ipsilateral. O laparoscópio é colocado atra- do a abordagem transabdominal lateral são realizadas
vés do orifício de entrada original. O cirurgião trabalha um lado de cada vez. O procedimento aumenta em tor-
por meio de orifícios mais laterais, com a tesoura lapa- no de 15-20 min.
roscópica na mão direita e o dissecador laparoscópico na A abordagem posterior ou retroperitoneal é des-
esquerda. O afastador é usado, através do orifício mais crita por alguns cirurgiões como outra técnica para
anterior, para retrair o lobo direito do fígado e expor a adrenalectomia laparoscópica. O paciente é colocado
glândula adrenal. Seccionamos os ligamentos hepáticos em uma posição de pronação, com os braços esten-
direitos e o ligamento triangular direito até o diafragma didos superiormente, com travesseiros de apoio nos
para expor o retroperitônio. O ultrassom laparoscópico pontos de pressão ao longo do tronco. A mesa é flexio-
é empregado para identificar a glândula adrenal, a mas- nada no peito. O cirurgião se coloca no lado ipsilateral
sa e a veia adrenal; o ultrassom pode detectar o com-
à patologia e o auxiliar se coloca do lado oposto. Os
prometimento da veia cava pelo tumor, assim como a
monitores são colocados acima dos ombros do pacien-
extensão da glândula para a região posterior à cava. A
te. Realizamos uma incisão logo abaixo da ponta do
borda inferolateral, relativamente avascular da glându-
12° arco costal. A camada subcutânea e o músculo são
la adrenal direita, é identificada, e a dissecção prosse-
seccionados e afastados. Entramos na fáscia de Gerota
gue inferiormente. A veia renal direita marca a margem
por meio de dissecção digital. Neste espaço inserimos
inferior da dissecção. No caso de glândulas pequenas,
o trocarte balão, que é bombeado cerca de 25-30 vezes.
a veia adrenal direita pode ser visualizada desde o co-
meço da cirurgia. A veia adrenal direita é curta (0,5-1 Uma ótica de 30 e 10 mm é inserida pelo trocarte ba-
cm de comprimento), larga e drena para a veia cava lão para inspecionar o retroperitônio. O trocarte balão
inferior na sua face posteromedial. Clampeamos é substituído por um trocarte de 10 mm padrão, que é
a veia na região proximal com três clipes de titânio e inserido medialmente na região lateral dos músculos
distalmente com dois clipes antes da secção transver- espinhais eretos ipsilaterais. Colocamos mais um tro-
sal. Por outro lado, um grampeador vascular linear com carte na linha axilar posterior, e cerca de 5 cm lateral
corte pode ser utilizado para veias adrenais pequenas. ao sitio original do trocarte. O campo operatório para
Os ramos adrenais da veia frênica inferior são clipados o cirurgião consiste na maioria dos trocartes laterais e
na medida em que a dissecção prossegue no sentido su- mediais. Para uma glândula adrenal esquerda, o rim e
perior. No caso de glândulas adrenais maiores que 5 cm, a adrenal são identificados por meio da separação da
devemos realizar antes a dissecção lateral e superior, se- gordura retroperitoneal da fáscia de Gerota. A dissec-
guida pela dissecção na região caudal ao longo da veia ção ao longo da borda inferomedial da glândula expõe
cava para identificar a veia adrenal. Esta veia é então a veia renal esquerda. A veia renal esquerda encontra-
seccionada. A glândula adrenal é removida através do -se na região caudal, medial ao polo superior do rim.
orifício de entrada original do trocarte. Ela é identificada e clipada.

95
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal

No caso de uma adrenalectomia direita laparos- A mortalidade cirúrgica precoce, em menos de

cópica retroperitoneal, iniciamos a dissecção lateral-
mente e continuamos no sentido cefálico coagulando
pequenos vasos. Medial mente, as artérias adrenais
correm posteriormente à veia cava. A glândula adre-
nal é então completamente dissecada fora da gordura
retroperitoneal e removida, empregando uma bolsa de
nylon impermeável.
As adrenalectomias bilaterais laparoscópicas que
usam a abordagem retroperitoneal não precisam de
um reposicionamento do paciente; ambas as adrenais
são igualmente acessíveis com o paciente na posição
de pronação.
30 dias, varia de 1% a 2%. As principais causas são:
hemorragia maciça, pancreatite aguda, tromboembo-
lismo pulmonar, sepse e falência cardiorrespiratória.
Reposição com corticoide deve ser iniciada no pós-
-operatório imediato em portadores de síndrome de
Cushing. O esquema de reposição está representado
na tabela 8.2.
Complicações intraoperatórias
•• Hemorragia
•• Lesão iatrogênica de outros órgãos
•• Fígado
•• Rim

Adrenalectomia parcial •• Baço

•• Pâncreas
Os relatos de experiências com adrenalecto- •• Alças intestinais
mias laparoscópicas parciais são limitados. O uso do •• Diafragma
ultrassom intraoperatório é essencial para esta técni- Complicações pós-operatórias
ca. Os tumores benignos da adrenal podem ser indi-
•• Hemorragia
cações para este procedimento. Quando o exame ul-
•• Infecção em ferida cirúrgica
trassonográfico da glândula mostra uma massa bem
•• Complicações cardiovasculares
encapsulada, podemos utilizar o bisturi harmônico
•• Complicações pulmonares
para retirá-la, deixando tecido adrenal normal atrás.
Esta técnica deve ser considerada nos pacientes com •• Complicações gastrointestinais

adenomas bilaterais ou naqueles com adrenalecto- •• Complicações urinárias

mias contralaterais anteriores, evitando, então, re- •• Tromboembolismo
posições de corticosteroides e mineralocorticoides •• Complicações endócrinas
pela vida toda. Os pacientes com mais de uma lesão Tabela 8.1  Complicações intraoperatórias e pós-operatórias da adre-
na mesma glândula adrenal não devem ser considera- nalectomia laparoscópica.
dos para este procedimento.

Pós-opera- Intervalo
Droga Dose
tório (horas)
Complicações pós-operatórias Imediato Hidrocortisona 100 mg 8
1º - 4º dia Hidrocortisona 50 mg 12
A adrenalectomia apresenta índices de morbi- A partir do 5º Hidrocortisona* 12-15 24
dade entre 2% e 10%. A hemorragia é a complicação dia mg/m2
mais comum, há necessidade de transfusão sanguí-
Tabela 8.2  Esquema de reposição de corticoide no pós-operatório.
nea em 5% dos casos. As principais complicações da Nos casos de adrenalectomia bilateral: (1) iniciar reposição de minera-
adrenalectomia laparoscópica estão representadas na locorticoide (Fluorinef 0,1 a 0,2 mg/dia); (2) substituir hidrocortisona
tabela 8.1. A lesão iatrogênica de órgãos adjacentes por dexametasona precocemente. Sucesso no procedimento cirúrgico é
ocorre em 5% dos casos. Há necessidade de conversão determinado por níveis indetectáveis de cortisol urinário, mesmo com
para cirurgia aberta em ate 14%. A causa mais comum uso de dexametasona. (*) Nos casos de adrenalectomia unilateral: (1)
é hemorragia de difícil controle, seguida de detecção realizar teste de estimulação com ACTH a cada três a seis meses; (2)
intraoperatória de neoplasia maligna com invasão de manter hidrocortisona até teste de estimulação normal (pode demo-
estruturas adjacentes. rar até dois anos nos casos de síndrome de Cushing).

96 SJT Residência Médica - 2015

 92
Capítulo

ROTEIRO
síndromes de
PROPEDÊUTICO
neoplasia endócrina
BÁSICO eM
múltipla (NEM)
GINECOLOGIA
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
Introdução
São grupos de doenças familiares geneticamen-
te distintas, envolvendo hiperplasia adenomatosa e
formação de tumores malignos em várias glândulas
endócrinas. Três síndromes distintas foram iden-
tificadas: todas elas parecem ser herdadas como
um traço autossômico dominante com alto grau
de penetrância, expressão variável e pleotropis-
mo significante. A relação entre a anormalidade
genética e a patogênese dos vários tumores não é
entendida. Manifestações clínicas podem ser no-
tadas já no primeiro ano ou tardiamente, até a
sétima década de vida. As características clínicas
dependem do tipo de tumores endócrinos presen-
tes. O tratamento apropriado inclui a identificação
cirúrgica dos tumores, quando possível. Embora as
várias síndromes sejam, em geral, consideradas en-
tidades distintas, ocasionalmente tem sido notada
sobreposição significante.
NEM-I: síndrome de Werner
Caracterizada por tumores das glândulas parati-
reoides, ilhotas pancreáticas e hipófise.
O hiperparatireoidismo está presente em
quase 90% dos pacientes afetados. Hipercalcemia
assintomática é a manifestação mais comum; cerca
de 25% dos pacientes têm evidência de nefrolitíase ou
nefrocalcinose. Em contraste aos casos esporádicos de
hiperparatireoidismo, hiperplasia difusa ou adenomas
múltiplos são encontrados mais frequentemente do
que adenomas solitários.
Tumores das células das ilhotas do pân-
creas têm sido relatados em cerca de 80% dos
pacientes afetados. Cerca de 40% destes tumores
de células das ilhotas originam-se das células beta,
secretam insulina e estão associados à hipoglicemia
de jejum. Em cerca de 60% dos casos, os tumores das
células das ilhotas são derivados de elementos celu-
lares não beta. A gastrina é o hormônio mais comu-
mente secretado pelos tumores de células não beta
e está associada a ulcerações pépticas não tratáveis
e complicadas. Mais de 50% dos pacientes afetados
com NEM-I têm doença ulcerosa péptica; na maioria
dos casos as úlceras são múltiplas ou atípicas na lo-
calização, e a incidência de hemorragia, perfuração e
obstrução é correspondentemente alta. A hipersecre-
ção extrema de ácido gástrico nestes pacientes pode
estar associada à inativação da lipase pancreática,
resultando em diarreia e esteatorreia. Em pacientes
98 SJT Residência Médica - 2015
que apresentam inicialmente a síndrome de Zollin-
ger-Ellison, a investigação posterior comumente re-
vela evidência do complexo NEM-I.
Em outros casos, tumores de células não beta das
ilhotas têm sido associados à diarreia secretória seve-
ra, que resulta em depleção de fluidos e eletrólitos.
Este complexo, referido como “síndrome da diarreia
aquosa”, hipocalemia e acloridria (cólera pancreáti-
ca, síndrome de Werner-Morrison), tem sido atribu-
ído ao peptídeo intestinal vasoativo (VIP) em alguns
pacientes, embora outros hormônios intestinais ou
secretogogos, incluindo prostaglandinas, possam
contribuir. Muitos pacientes com tumores de células
das ilhotas pancreáticas parecem ter níveis aumenta-
dos de polipeptídeo pancreático, o qual pode eventu-
almente ser útil no diagnóstico da síndrome NEM-I;
mas as manifestações clínicas associadas à superpro-
dução deste hormônio não foram definidas claramen-
te. A hipersecreção de glucagon e a secreção ectópica
de ACTH (com a produção de síndrome de Cushing)
também têm sido notadas em alguns pacientes com
tumores de célula não beta.
Tanto os tumores de células beta como de não
beta são usualmente multicêntricos, e adenomas
múltiplos ou hiperplasia difusa de células das ilhotas
ocorrem comumente. Em cerca de 30% dos casos, os
tumores de células das ilhotas são malignos, com me-
tástases locais ou a distância. A incidência de maligni-
dade parece ser mais alta nos tumores de células não
beta. Tumores malignos de células das ilhotas, dentro
da síndrome NEM-I, frequentemente seguem um cur-
so mais benigno do que carcinomas esporádicos de cé-
lulas das ilhotas.
Tumores hipofisários têm sido notados em
cerca de 65% dos pacientes com a síndrome NEM-
-I. Cerca de 25% daqueles com tumores hipofisários
têm acromegalia clinicamente indistinguível da
forma esporádica da doença. O restante parece ter
adenomas cromófobos, que inicialmente se acreditava
serem não funcionantes, mas evidências recentes su-
gerem que muitos secretam prolactina. A expansão lo-
cal do tumor pode causar distúrbios visuais e cefaleia,
assim como hipopituitarismo. Adenomas ou hiperpla-
sia adenomatosa da tireoide e glândulas adrenais têm
sido descritas menos frequentemente em pacientes
com a síndrome NEM-I. Essas raramente são funcio-
nantes, e seu significado dentro do complexo NEM-I
é incerto. Tumores carcinoides, particularmente aque-
les derivados do intestino primitivo embriológico, têm
sido relatados em casos isolados da síndrome NEM-I.
Lipomas subcutâneos múltiplos e viscerais podem es-
tar associados da mesma forma.
 9 Síndromes de neoplasia endócrina múltipla (NEM)

Manifestações Clínicas em MEN1 de níveis de gastrina plasmáticos basais elevados, res-

posta exagerada da gastrina à infusão de cálcio e elevação
Síndrome Manifestações clínicas Penetrância
paradoxal do nível de gastrina após infusão de secretina.
Hiperparatireoidismo primário 90% a 97% O diagnóstico de acromegalia é estabelecido por níveis de
Tumores das ilhotas pancreáticas 75% a 81% hormônio do crescimento elevados não suprimíveis pela
Gastrinoma
administração de glicose.
Insulinoma
“Não funcionante”
Glucagonoma, vipoma, somatostatinoma Tratamento
Adenomas hipofisários 10% a 65% O tratamento das lesões das paratireoides e da hi-
Prolactinoma pófise é primariamente cirúrgico, embora, em alguns ca-
sos, a irradiação hipofisária possa ser suficiente. Tumores
Tumor secretor de GH de células das ilhotas são mais difíceis de tratar, uma vez
Não funcionante que as lesões são, com frequência, pequenas e difíceis de
Tumor secretor de ACTH encontrar; comumente, existem lesões múltiplas. Se um
tumor único não puder ser encontrado, a pancreatecto-
Tumor secretor de TSH
mia total pode ser necessária para controle adequado do
Carcinoides 5% a 10% hiperinsulinismo. Diazóxido e/ou estreptozocina podem
MEN1
Estômago ser adjuntos terapêuticos úteis no tratamento de hipogli-
cemia. A terapia de tumores de células não beta secretan-
Timo
tes de gastrina é complexa. Uma tentativa para localizar e
Brônquio remover o tumor deve ser feita em todos os casos. Se isso
Adenoma do córtex adrenal 20% a 41% for impossível, o tratamento sintomático com antagonis-
Carcinoma do córtex adrenal Raro tas dos receptores H2 fornecerá, frequentemente, alívio
sintomático da doença ulcerosa péptica, embora doses
Lipomas 30% mais altas que as usuais possam ser necessárias. Pacien-
Tumores das células foliculares tes refratários são candidatos à gastrectomia.
5%
da tireoide
Angiofibroma facial 85%
Colagenoma 70%
Ependimoma < 1% NEM-II: síndrome de Sipple
Feocromocitomas < 1%
Meningromas ? A causa genética das síndromes e variantes NEM
Tabela 9.1 2 envolve mutações no proto-oncogene RET; mapeado
no locus 10q11.2.

Diagnóstico Localização de Mutações no Proto-oncogene RET:

As características clínicas da síndrome NEM-I de- Correlação com o Fenótipo
pendem do padrão de envolvimento humoral no caso Fenótipo Localização
individual. Cerca de 40% dos casos relatados tinham ÉXON CÓDON
tumores das paratireoides, pâncreas e hipófise. Quase
10 609, 611, 618, 620
todas as combinações de tumores e complexos de sinto-
mas descritos são possíveis. Um paciente numa família NEM 2A 11 634*
afetada, manifestando quaisquer características clássicas 13 790
da síndrome, apresenta risco de desenvolver outros tu- 15 883
mores associados. Triagem periódica tanto de indivíduos NEM2B
afetados quanto de parentes não afetados é, consequen- 16 918,922
temente, essencial. Isso usualmente deve incluir: revisão 8 9 pbdel
da história para sintomas sugestivos de doença ulcerosa 10 609, 611, 618, 620
péptica, diarreia, nefrolitíase, hipoglicemia e hipopitui-
11 630, 634
tarismo; exame físico para características de acromegalia CMT-F
e lipomas subcutâneos; raio X da sela túrcica e dosagens 13 768, 790, 791
de Ca, PO4, gastrina e prolactina séricas. O diagnóstico 14 804
de tumor de célula beta secretante de insulina do pâncre- 15 891
as é estabelecido pela demonstração de hipoglicemia de
NEM 2A + Hirschsprung 10 609, 618, 620
jejum, em conjunção com nível elevado de insulina plas-
mática; tumor de células não beta secretantes de gastrina NEM2A+ LAC 11 634
do pâncreas é diagnosticado por meio da demonstração Tabela 9.2

99
 Clínica cirúrgica | Baço e suprarrenal
Caracterizada por carcinoma medular da ti-
reoide, feocromocitoma e hiperparatireoidismo. As
características clínicas da NEM-II dependem do tipo
de tumor presente. Uma deleção cromossômica do
braço curto do cromossomo 20 tem sido notada em
várias famílias.
Carcinoma medular da tireoide é uma neopla-
sia maligna derivada das células C ou parafolicula-
res produtoras de calcitonina. Os tumores contêm e
secretam grandes quantidades de calcitonina, a qual
é útil para se estabelecer o diagnóstico e acompanhar
o curso da doença. Quase todos os pacientes com a
síndrome NEM-II terão carcinoma medular da ti-
reoide. A apresentação usual é aquela de um nódulo
tireoideo assintomático, embora muitos casos sejam
diagnosticados durante triagem de rotina das famílias
afetadas com NEM-II, antes que um tumor palpável
se desenvolva. Diarreia pode estar presente em casos
avançados, presumivelmente com base num produto
humoral como calcitonina ou substâncias produzidas
ectopicamente, tais como calicreínas, serotonina ou
prostaglandinas. Produção ectópica de ACTH com sín-
drome de Cushing também foi notada. O carcinoma
medular da tireoide começa como hiperplasia das
células C, é quase sempre bilateral, multicêntrico
e pode estar associado à produção local de amiloi-
de; fibrose e calcificação dentro do tumor são notadas
comumente. Embora níveis muito altos de calcitonina
sejam a regra em carcinoma medular avançado da ti-
reoide, a hipocalcemia é extremamente rara. Ocasio-
nalmente, sintomas secundários à doença metastá-
tica levam ao diagnóstico. O tumor pode apresentar
metástases em linfonodos cervicais, fígado, pulmão e
ossos, e, embora metástases possam ocorrer precoce-
mente, a sobrevida a longo termo é comum, com dois
terços dos pacientes afetados vivos ao fim de dez anos.
Feocromocitoma ocorre em cerca de 50% dos
pacientes afetados dentro de uma família com
NEM-II e em algumas delas é responsável por 30%
das mortes. Comparado com casos esporádicos de
feocromocitoma, a variedade familiar na síndrome
NEM-II começa com hiperplasia medular adrenal e é
multicêntrica e bilateral em mais de 50% dos casos;
feocromocitomas extra-adrenais são raros em conjun-
ção com NEM-II. Os feocromocitomas são usualmente
produtores de epinefrina, e sua excreção aumentada
pode ser a única anormalidade precoce no curso da
doença. Crise hipertensiva secundária ao feocromo-
citoma é uma apresentação comum, e muitas das fa-
mílias reportadas tiveram a primeira atenção médica
após o diagnóstico de feocromocitomas bilaterais. A
hipertensão em pacientes com feocromocitoma na
síndrome NEM-II é mais frequentemente paroxística
do que mantida, em contraste ao caso usual esporádi-
co. Os feocromocitomas são quase sempre benignos,
mas uma tendência à recorrência local foi notada em
algumas das famílias relatadas.
100 SJT Residência Médica - 2015
O hiperparatireoidismo está presente menos
comumente do que o carcinoma medular da tireoide
ou feocromocitoma. Cerca de 25% dos pacientes afeta-
dos dentro de uma família NEM-II têm evidências clíni-
cas de hiperparatireoidismo (que pode ser duradouro),
com hipercalcemia, nefrolitíase, nefrocalcinose ou in-
suficiência renal. Em outros 25% adicionais, sem evi-
dência clínica ou bioquímica de hiperparatireoidismo,
hiperplasia de paratireoide é notada incidentalmente
durante cirurgia de tireoide para carcinoma medular.
Assim como na síndrome NEM-I, o hiperparatireoi-
dismo frequentemente envolve glândulas múltiplas,
como hiperplasia difusa ou adenomas múltiplos. Em-
bora tumores das células das ilhotas do pâncreas não
sejam parte da síndrome NEM-II, uma associação de
tumores das células das ilhotas (frequentemente não
funcionantes) com feocromocitoma bilateral (frequen-
temente familiar) tem sido relatada em pacientes sem
outras manifestações do complexo NEM-II. Em raras
ocasiões, características clínicas típicas de NEM-I, tal
como a síndrome de Zollinger-Ellison, podem aparecer
em pacientes com a síndrome NEM-II.
Diagnóstico
Uma vez que feocromocitoma se apresenta as-
sintomático em pacientes com NEM-II, excluir feocro-
mocitoma, com certeza, pode ser difícil. A dosagem de
catecolaminas livres numa amostra de urina de 24 ho-
ras com análise específica para epinefrina é a maneira
mais sensível de estabelecer o diagnóstico. A excreção
de VMA é frequentemente normal e precoce no curso
da doença. A TC é útil na localização do feocromocito-
ma, ou para se estabelecer a presença de lesões bilate-
rais. O carcinoma medular da tireoide é diagnosticado
pela dosagem de calcitonina plasmática após infusão
provocativa de pentagastrina e cálcio. Na maioria dos
pacientes com lesões tireoideas palpáveis, níveis de
calcitonina basais estão elevados; naqueles com doen-
ça precoce, os níveis basais podem estar normais, e o
carcinoma medular pode ser diagnosticado somente
por meio de uma resposta exagerada ao cálcio e à pen-
tagastrina. O hiperparatireoidismo é diagnosticado
por hipercalcemia, hipofosfatemia e nível de parator-
mônio elevado.
Membros de famílias afetadas devem ser tria-
dos periodicamente como segue: a história para
sintomas paroxísticos sugestivos de feocromocitoma
(cefaleia, sudorese, palpitação) e cólica renal deve ser
revisada; a PA deve ser medida, e a tireoide palpada
cuidadosamente. Estudos laboratoriais são realizados
como foi descrito para os casos suspeitos. O diagnós-
tico precoce de carcinoma medular nas crianças de fa-
mílias afetadas é particularmente importante, de tal
forma que os tumores possam ser removidos enquan-
to ainda localizados na tireoide.
 9 Síndromes de neoplasia endócrina múltipla (NEM)
Tratamento
O feocromocitoma deve ser removido primei-
ro, uma vez que, mesmo se assintomático, ele aumen-
ta grandemente o risco cirúrgico para carcinoma
medular ou hiperparatireoidismo. Uma vez que o
carcinoma medular da tireoide é fatal se não tratado,
qualquer paciente dentro de uma família NEM-II que
apresente feocromocitoma ou hiperparatireoidismo
deve se submeter a uma tireoidectomia total, mesmo
que o diagnóstico de carcinoma medular da tireoide
não possa ser estabelecido pré-operatoriamente.
NEM-III: síndrome do
neuroma das mucosas
(ou NEM-IIB)
NEM-III consiste em neuromas mucosos múl-
tiplos, carcinoma medular da tireoide e feocromo-
citoma, frequentemente associados a aspecto mar-
fanoide. Embora cerca de 50% dos casos tenham sido
esporádicos, em vez de familiares, não está claro que
famílias foram inteiramente triadas em todos os casos
relatados. Como consequência, a verdadeira incidên-
cia da síndrome NEM-III esporádica é desconhecida.
Diferentemente da NEM-I ou II, o hiperparatireoi-
dismo não parece ser uma característica da síndrome
NEM-III. Muitas famílias NEM-III parecem possuir a
mesma deleção cromossômica notada nos pacientes
com NEM-II, sugerindo uma relação genética estrita
entre as duas síndromes.
A característica distinta desta síndrome é a pre-
sença de neuromas das mucosas na maioria ou em to-
dos os indivíduos afetados. Os neuromas apresentam-
-se como pequenas protuberâncias cintilantes próxi-
mas aos lábios, à língua e à mucosa bucal. As pálpe-
bras, a conjuntiva e a córnea também são comumente
envolvidas. Pálpebras espessadas e lábios difusamente
hipertrofiados também são característicos. Embora
os neuromas e as características faciais estejam, fre-
quentemente, presentes em idade precoce, a síndrome
não é reconhecida até o aparecimento, mais tarde, de
carcinoma medular da tireoide ou feocromocitoma.
Anormalidades GI relacionadas à motilidade alterada
(constipação, diarreia e, ocasionalmente, megacólon)
são comuns e acredita-se que resultam de ganglioneu-
romatose intestinal difusa. Além do aspecto marfa-
noide, anormalidades esqueléticas da espinha (lordo-
se, cifose, escoliose), pé cavo e pé equinovaro estão,
com frequência, presentes. Cerca de metade dos casos
relatados mostra a síndrome completa, com neuromas
das mucosas, feocromocitomas e carcinoma medular
da tireoide. Menos de 10% têm apenas neuromas e fe-
ocromocitomas, enquanto o restante tem neuromas e
carcinoma medular da tireoide sem feocromocitoma.
Carcinoma medular da tireoide e feocromo-
citoma lembram os distúrbios correspondentes na
síndrome NEM-II; ambos tendem a ser bilaterais
e multicêntricos. Carcinoma medular da tireoide na
síndrome NEM-III, entretanto, tende a ser particu-
larmente agressivo e pode estar presente em crianças
muito jovens. As implicações para o diagnóstico, tria-
gem familiar e tratamento são as mesmas descritas
para a síndrome NEM-II. O diagnóstico precoce do
carcinoma medular dentro do grupo de idade pediátri-
ca é particularmente importante. Todos os pacientes
afetados devem submeter-se à tireoidectomia total,
tão logo o diagnóstico esteja estabelecido. O feocro-
mocitoma, se presente, deve ser removido antes do
carcinoma medular.
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