Eliberat Certificatul de Anexa69

Seria.......nr.................
Ofifer de stare civilfl delegat, APROB.

L.S.

DOMNULE PRIMAR,

qi n)
iat (n)
r)a
actuluide identitateseria.........nr.....,*.....,>Uog ca,in conforlnitate
cu le
art. 20 din Ordonanfa Guvernului nr.'r4U20b3privind dobAndireapi schimbareape cale
administrativi a numelor persoanelor fizice, aprobati cu modificiri gi ri prin
Legea nr.32312003, cu modificlrile gi completirile ulterioare, sI imi aprobali
prin menliunepe margineaactului de ......... nr. ,,........din
numelui meu de familie gi/sau a prenumelui tradus/cu o
limbii ......, precumqi alepirin{ilor mei.

Soful ( So{ia)estede acord cu extindereaefecteloraprobirii asupranumel siu de

familie gi/sauprenumeluigi aleurmitorilor copii minori:
1. ................t

2.

Aliturat, depunconsimflmffntulsofului(sofiei) litra4ucerea/ortografierea

numeluigi/saua prenumelui,autentificati de notarul public.

Data

Semnitura