BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik tersendiri
yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan
Social ekonomi masyarakat. Dalam memberikan pelayanan kesehatan kesehatan rumah sakit diharapkan
mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat, agar terwujud
derajat kesehatan yang setinggi – tingginya. Dokumen diberikan di Rumah sakit oleh Karena itu
disusunlah suatu Panduan Review Dokumen Rekam Medis yang akan membantu petugas dalam
melakukan Review Rekam Medis.

B. TUJUAN
a. UMUM
Sebagai acuan dalam review dokumen rekam medis di Rumah Sakit
b. KHUSUS
a. Meningkatkan ketertiban petugas dalam pengisian rekam medis
b. Untuk mendapatkan data yang akurat dari pasien
c. Kelengkapan dokumen rekam medis
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan Review Dokumen Rekam Medis meliputi semua dokumen rekam medis
di RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak, pelaksana panduan ini adalah Komite Rekam Medis.
Instalasi rekam medis dan semua petugas pemberi pelayanan kesehatan.
 BAB III
TATA LAKSANA

Jenis dan isi rekam medis sekurang-kurangnya berisi :

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang ( discharge summary )
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan lain.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
n. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan
kesehatan lain.

Waktu untuk melakukan review dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :

1. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dapat dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan karena
dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat
proses
Melengkapi yang kurang.

2. Concurrent Analysis
Yaitu analisis dilakukan pada saat pasien maaih dirawat atau selama perawatan berlangsung
analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan
/ ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat.
Analisis dari pendokumenatasian rekam medis yang telah digunakan ( setelah pasien pulang )
baik untuk rawat jalan / UGD mapun rawat inap terdapat dua jenis analisis yaitu :

1. Analisis Kuantitatif
Analisis Kantiitatif adalah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis ( formulir yang
harus ada ). analisis kuantitatif mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak
lengkap ataupun belum tepat pengisiannya tentang :
 a. Jenis formulir yang digunakan
b. Jenis formulir yang harus ada
c. Orang yang berhak mengisi rekam medis
d. Orang yang harus melegalisasi penulisan

Komponen Analisis Kuantitatif :

a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar RM
b. Adanya semua laporan yang penting
c. Review Autentifikasi
d. Review Pencatatan

2. Analisis Kualitatif
Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isisnya
merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap

Komponen Analisis Kualitatif :

a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose
b. Rebiew pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
c. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
d. Review cara / praktek pencatatan ( pembetulan dalam hal terjadi kesalahan pencatatan )

Kegiatan review dokumen rekam medis

1. Petugas poliklinik igd dan rawat inap ( dokter, perawat ataupun petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan ) mengecek / mengidentifikasi kekurangan jenis formulir
rekam medis ataupun isi rekam medis.
2. Instalasi rekam medis bagian assembling menerima dokume rekam medis rawat inap dari
ruang perawatan dengan mengecek kelengkapan isi dokumen rekam medis.
3. Mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap ke ruang perawatan
degan pesan untuk dilengkapi.
4. Mereview dokumen rekam medis gawat darurat atau rawat jalan perbulan dengan
menggunakan sample.
5. Merekapitulasi hasil review dokumen rekam medis.
6. Menganalisa hasil review dokumen rekam medis.
7. Melaporkan hasil analisa ke Komite Rekam Medis.
8. Mengevaluasi hasil analisa review dokumen rekam medis.
9. Mensosialisasi hasil analisa review dokumen rekam medis ke unit-unit terkait ( Instalasi
Gawat Darurat, Poliklinik, Ruang Perawatan, Dokter dan semua petugas pemberi pelayanan
kesehatan yang terkait ).
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Formulir-formulir rekam medis yang berlaku di rumah sakit

 DAFTAR PUSTAKA

1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis.
4. Pedoman manajen informasi kesehatan di sarana pelayanan kesehatan, editor Gemala R. Hatta,
Penerbit Universitas Indonesia 2009.