FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN 13 DOMAIN NANDA-I

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Ras :
Alamat :
No RM :
Diagnosa Medis :
Ruang/RS :
Tgl masuk RS :
Tgl dikaji :

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku alamat :
Hubungan :

III. Pemeriksaan Tanda-tanda vital dan pemeriksaan khusus (saat dikaji)

Tanda-Tanda Vital
Kesadaran :
TD :
Suhu :
Nadi :
Respirasi :

IV. RIWAYAT MASUK RS

Pasien masuk ke klinik bersalin/rumah sakit/bidan praktik/Puskesmas atas kesadaran
sendiri/kelurga tidak berhubungan dengan kondisinya saat ini.

1
 V. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU (riwayat operasi, riwayat mondok)
Apakah pasien mempunyai riwayat sakit sebelum ini, kalau ada apa dan apakah sampai
dirawat atau dioperasi?

VI. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Bagaimana dengan kondisinya sekarang, apakah merupakan penyakit yang diketahui
sejak dini atau bukan. Apakah ibu siap dengan kondisinya sekarang atau tidak?

VII. KELUHAN UTAMA (Saat dikaji)

Pada saat dikaji ini adakah keluhan pasien, kalau ada apa saja keluhan tersebut?

VIII. PENGKAJIAN DENGAN 13 DOMAIN NANDA

1. Promosi Kesehatan
a. Adalah penurunan minat atau keinginan yang menyenangkan pasien?
Misalnya keinginan untuk rekreasi apakah menurun
DS:

DO:

b. Apakah pasien memiliki kebiasaan hidup dengan aktivitas yang rendah?

DS:

DO:

c. Apakah pasien mengalami gangguan keseimbangan yang mengakibatkan

penyimpangan kesehatan sehingga meningkatkan kerentanan? (Dikaji untuk
pasien lansia)

2
 Apakah pasien terjadi penyipangan terhadap fisik/psikologis/sosial?
DS:

DO:

d. Apakah pasien/kelg/kelompok merasakan adanya masalah kesehatan yang

mengganggu kesejahteraan atau meningkatkan risiko masalah kesehatan?
(Dikaji untuk kelompok atau komunitas)
DS:

DO:

e. Apakah klien memiliki hambatan untuk mengubah gaya hidup/perilaku untuk

memperbaiki staus kesehatan?
DS:

DO:

f. Bagaimana kemampuan dalam mengidentifikasi, mengelola, mencari bantuan

untuk mempertahankan kesehatan?
DS:

DO:

g. Bagaimana pola pengaturan kebiasaan terapeutik sehari-hari untuk pengobatan

penyakit?
DS:

DO:

h. Bagaimana perilaku klien/keluarga ?

Apakah individu tidak mematuhi ketetapan, rencana promosi kesehatan atau
terapeutik sehingga menyebabkan ketidakefektifan?
DS:

3
 DO:

i. Apakah klien mengalami penurunan kemampuan untuk melindungi dirinya dari

ancaman penyakit/cidera?
DS:

DO:

2. Nutrisi

a. Bagaimana dengan produksi ASI? (Dikaji untuk Masa Nifas)

Apakah ibu merasakan produksi ASInya telah banyak, atau masih sedikit?
DS:

DO:

b. Bagaimana cara ibu dalam memberikan ASI pada bayinya? (Dikaji untuk Masa
Nifas)
Apakah ibu mengalami kesulitan dalam memberikan ASInya secara langsung
pada bayinya?
DS:

DO:

c. Apakah ibu menghentikan pemberian ASI pada bayinya secara langsung?

(Dikaji untuk Masa Nifas)
DS:

DO:

d. Apakah ibu telah memiliki pola untuk memberikan ASI pada bayinya? (Dikaji
untuk Masa Nifas)
DS:

DO:

4
 e. Bagaimana kemampuan bayi dalam mengisap dan mengkoordinasikan respons
mengisap/menelan? (Dikaji untuk Masa Nifas dan Pediatrik)
DS:

DO:

f. Bagaimana asupan nutrisinya? (Dikaji untuk pasien apapun)

Apakah pasien mengalami gangguan dalam mengkonsumsi makan atau merasa
berlebih dalam mengkonsumsi makan, apakah ada keluhan yang membuat
pasien kurang minat dalam mengkonsumsi makanan, kaji BB, TB dan BM,
apakah pasien mulai minat untuk makan?
DS:

DO:

g. Apakah pasien mengalami gangguan menelan? (Dikaji untuk pasien apapun)

DS:

DO:

h. Apakah pasien memiliki riwayat mengalami penurunan atau peningkatan kadar

gula darah? (Dikaji untuk stase KMB, Prenatal, dan lansia)
Apabila ada sertakan hasil pemeriksaan gula darah bila sudah ada, atau
rencanakan pemeriksaan gula darah bagi yang belum dilakukan.
DS:

DO:

i. Bagaimana dengan kondisi bayi/anak, apakah ditemukan adanya perubahan

warna kulit bayi? Kalau ada sejak kapan dan perubahan warna apa? (Dikaji
untuk bayi/janin)
DS:

DO:

5
 j. Adakah masalah pada fungsi hatinya?
DS:

DO:

k. Apakah pasien mengalami diare, muntah, kelebihan cairan, atau adakah program
pengobatan yang mengakibatkan keseimbangan elektrolit? Apakah pasien
mengalami kekurangan cairan? Hitung balance cairan. Observasi adanya
oedema dan lain-lain (Dikaji untuk semua pasien)
DS:

DO:

3. Eliminasi
a. Apakah pasien merasakan mengalami gangguan berkemih, kalau ada apa?
(Dikaji untuk Semua Pasien : Maternitas, KMB, Lansia, Pediatrik).
Misalnya anyang-anyangan, disuria, inkontinensia, nokturia, retensi, dll. Bisa
dijelaskan sejak kapan atau sudah berapa lama terjadi.
DS:

DO:

b. Bagaimana dengan proses eliminasi fekal pasien? (Dikaji untuk Semua Pasien
: Maternitas, KMB, Lansia, Pediatrik).
Apakah pasien mengalami kesulitan atau masalah dalam pembuangan fekalnya?
Adakah keluhan yang dirasakan terkait dengan proses pembuangan tersebut,
misalnya adanya darah dalam feses, mual, muntah, nyeri abdomen dll, tidak
nafsu makan, sembelit, dll.
DS:

DO:

c. Apakah pasien mengeluhkan adanya sesak napas? Observasi adanya diaforesis,

bagaimana pernapasannya, hasil pemeriksaan pH, dll
DS:

6
 DO:

4. Aktivitas/Istirahat
a. Apakah pasien merasakan adanya gangguan terhadap istirahat tidurnya,
bagaimana dengan kualitas dan kuantitifas tidurnya? Apakah pasien mengalami
tidur yang panjang? (Dikaji untuk Semua Pasien)
Menanyakan dan mengobservasi pasien apakah bangun terlalu pagi, bagaimana
gairahnya, apakah nampak ada kesulitan tidur nyenyak, adakah perubahan afek
atau mood, bagaimana kepuasan tidurnya,kesulitan memulai tidur
DS:

DO:

b. Bagaimana mobilitas pasien di tempat tidur dan sekitarnya?

Apakah pasien mengalami hambatan gerak di tempat tidur, mengalami kesulitan
bergerak atau membalikkan posisi tidurnya, adakah kesulitan menggerakkan
salah satu atau beberapa ekstremitasnya atau fisiknya, dll?
DS:

DO:

d. Bagaimana kemampuan pasien melakukan duduk, penggunaan kursi roda,

kemampuan berdiri, kemampuan berpindah dan kemampuan berjalannya?
DS:

DO:

e. Apakah pasien merasakan keletihan terus menerus yang membuatnya

mengalami penurunan kapsitas kerja fisik dan mentalnya?
DS:

DO:

7
 f. Apakah ada gerakan mondar-mandir, tanpa arah, berulang-ulang melakukan
perbuatan berisiko, dll? (Dikaji untuk Pasien Psikiatri, Gerontik)
DS:

DO:

g. Apakah pasien mengalami ketidakcukupuan energi psikologis atau fisiologis

untuk mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-harinya?
DS:

DO:

h. Adakah keluhan sesak napas yang dirasakan pasien? Lakukan observasi dan
pemeriksaan fisik untuk menguatkan keluhan pasien.
DS:

DO:

i. Apakah pasien mengalami ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung?

Lakukan pemeriksaan fisik !
DS:

DO:

j. Bagaimana dengan kondisi gastrointestinalnya?

DS:

DO:

k. Bagaimana dengan kondisi ginjalnya?

DS:

DO:

l. Adakah masalah dengan jaringan otaknya. Jaringan perifer? Lakukan

pemeriksaan fisik dengan organ terkait!
DS:

8
 DO:

m. Apabila pasien terpasang alat seperti ventilator, bagaimana kondisinya? Apakah

pasien mampu beradaptasi dengan penurunan kadar pemakaian ventilator?
DS:

DO:

n. Bagaimana kemampuan pasien/keluarga dalam mempertahankan lingkungan

rumahnya? (Dikaji untuk keperawatan keluarga dan komunitas)
DS:

DO:

o. Bagaimana kemampuan pasien dalam merawat dirinya sendiri, sejauhmana

kemampuannya?
DS:

DO:

p. Bagaimana pasien dalam meningkatkan perawatan dirinya?

DS:

DO:

q. Ketika pasien mengalami kegagalan, bagaimana dia menjaga perilakunya?

(Dikaji untuk Pasien Psikiatri)
DS:

DO:

5. Persepsi/Kognisi
a. Bagaimana pasien merespons terhadap dirinya sendiri? (Dikaji untuk Pasien
Psikiatri)
DS:

DO:

9
 b. Apakah pasien mengalami awitan mendadak gangguan kesadaran, perhatian,
kognisi, dan persepsi yang terjadi dalam periode waktu singkat?
DS:

DO:

c. Apakah pasien mengalami kelabilan emosi? (Dikaji untuk Pasien Psikiatri)

DS:

DO:

d. Bagaimana keefektifan pasien dalam mengontrol impuls? (Dikaji untuk Pasien

Psikiatri)
DS:

DO:

e. Bagaimana tingkat pengetahuan pasien terkait dengan kondisinya? Dan

bagaimana dia menyiapkan peningkatan pengetahuannya?
DS:

DO:

f. Bagaimana memori pasien, apakah dia mampu mengingat informasi yang dia
dapatkan?
DS:

DO:

g. Bagaimana kemampuan komunikasi pasien?

DS:

DO:

6. Persepsi Diri
a. Apakah pasien memiliki kesiapan untuk meningkatkan harapan, kalau ada
bagaimana?
DS:

DO:

10
 b. Apakah pasien mengalami tanda dan gejala keputusasaan, kalau ada kaji !
DS:

DO:

c. Bagimana persepsi pasien terhadap kehilangan dan kehormatan?

DS:

DO:

d. Bagaimana kemampuan pasien dalam mempertahankan persepsi dirinya secara

utuh dan komplit?
DS:

DO:

e. Bagaimana kesiapan pasien dalam meningkatkan konsep dirinya?

DS:

DO:

f. Bagaimana pasien dalam memandang harga dirinya?

DS:

DO:

g. Bagaimana pasien dalam memandang dirinya (citra tubuhnya)?

DS:

DO:

7. Hubungan Peran
a. Bagaimana pasien dan keluarganya dalam menjalankan perannya sebagai
pemberi asuhan?
DS:

11
 DO:

b. Bagaimana kemampuan dan kesiapan pasien untuk menjadi orang tua?

DS:

DO:

c. Bagaimana fungsi dan kesiapan proses keluarga? (Bisa untuk asuhan keluarga,
asuhan keperawatan jiwa)
DS:

DO:

d. Bagaimana kefektifan, kesiapan hubungan dalam keluarga? (Bisa untuk

asuhan keluarga, asuhan keperawatan jiwa)
DS:

DO:

e. Bagaimana orang tua dalam menjalankan perannya? (Bisa untuk asuhan

keluarga, asuhan keperawatan jiwa)
DS:

DO:

f. Bagaimana interkasi sosial pasien? (Bisa untuk asuhan keluarga, asuhan

keperawatan jiwa)
DS:

DO:

8. Seksualitas
a. Bagaimana kebutuhan seksualitas pasien ?
DS:

DO:

b. Bagaimana keefektifan, kespaian proses kehamilan-kelahiran?

12
 DS:

DO:

c. Bagaimana hubungan antara ibu dengan janinnya?

DS:

DO:

9. Koping/Toleransi Stres
a. Bagaimana reaksi pasien terhadap trauma yang dia alamami?
DS:

DO:

b. Bagaimana reaksi pasien setelah mengalami perkosaan? (Dikaji untuk Jiwa)

DS:

DO:

c. Bagaimana reaksi pasien setelah mengalami perpindahan? (Dikaji untuk Anak,

Jiwa, umum)
DS:

DO:

d. Bagaimana pasien dalam menyiapkan aktivitasnya?

DS:

DO:

e. Apakah pasien merasakan kecemasan? Jelaskan!

DS:

DO:

f. Bagaimana pasien dalam mengevaluasi dirinya terhadap ancaman yang

dirasakan? (Dikaji untuk jiwa)

13
 DS:

DO:

g. Bagaimana koping mekanisme pasien / keluarga/ masyarakat dalam menghadapi

masalahnya? (Dikaji untuk jiwa, umum, keluarga, komunitas)
DS:

DO:

h. Apakah pasien/keluarga mengalami kecemasan terhadap kematian? Jelaskan!

DS:

DO:

i. Apakah pasien mengalami ketakutan? Jelaskan!

DS:

DO:

j. Apakah pasien/keluarga mengalami dikacita? Jelaskan!

DS:

DO:

k. Bagaimana status mental pasien (mood)?

DS:

DO:

l. Bagaimana kekuatan, keberdayaan dan penyesuaian diri pasien/keluarga?

DS:

DO:

m. Apakah pasien mengalami kesedihan/stres? Jelaskan!

DS:

DO:

14
 n. Bagaimana disentegrasi perilaku bayi?
DS:

DO:

10. Prinsip-Prinsip Hidup

a. Bagaimana keseiapan pasien dalam meningkatkan kesejahteraan spiritualnya?
DS;

DO:

b. Bagaimana kesiapan pasien/keluarga dalam meningkatkan pengampilan

keputusan? (Dikaji untuk Jiwa, umum, keluarga)
DS:

DO:

c. Bagaimana pasien/keluarga dalam pengambilan keputusan?

DS:

DO:

d. Bagaimana pasien dalam menjalankan tindakan/keputusan moral/etisnya?

DS:

DO:

e. Bagaimana kesiapan dan kemampuan pasien terhadap keyakinan dan atau

partisipasinya dalam ritual tradisi kepercayaannya?
DS:

DO:

f. Bagaimana kondisi spiritual pasien?

DS:

DO:

15
 11. Keamanan/Perlindungan
a. Bagaimana kondisi jaringan/luka injuri/luka operasi pasien?
DS:

DO:

b. Bagaimana kondisi bersihan jalan napas pasien, adakah aspirasi?

DS:

DO:

c. Amati adanya risiko perdarahan!

DS:

DO:

d. Lakukan pemeriksaan pada mata pasien!

DS:

DO:

e. Observasi adanya risiko jatuh, cedera, cedera cornea, cedera akibat posisi
perioperatif, cedera termal, cedera saluran kemih, trauma!
DS:

DO:

f. Bagaimana dengan kondisi gigi pasien, lakukan pemeriksaan!

DS:

DO:

g. Lakukan pemeriksaan terhadap membran oralnya, neurovaskuler perifer,

keutuhan jaringan (dekubitus), integritas kulit, pemulihan pasca-bedah!
DS:

DO:

16
 h. Observasi adanya tanda-tanda syok, asfiksia!
DS:

DO:

i. Observasi adanya perilaku kekerasan, bunuh diri, mutilasi! (Dikaji untuk jiwa)
DS:

DO:

j. Adakah pemajanan lingkungan, kaji risiko keracunan, efek samping dari

paparan, kaji respons alergi!
DS:

DO:

k. Lakukan pemeriksaan terhadap suhu!

DS:

DO:

12. Kenyamanan
a. Apakah pasien mengalami masalah dengan kenyamanannya? Jelaskan!
DS:

DO:

b. Apakah pasien mengalami mual, nyeri?

DS:

DO:

c. Apakah pasien merasakan kesepian? Jelaskan!

DS:

DO:

d. Observasi terhadap isolasi sosial!

DS:

17
 DO:

13. Pertumbuhan & Perkembangan

a. Bagaimana pertubuhan dan perkembangan pasien? Lakukan pemeriksaan!
DS:

DO:

Hasil pemeriksaan diagnostik yang sudah dilakukan dan program terapi

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................

18
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:

DO :

DS:

DO :

DS:

DO :

19
RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

20
 RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA KEP RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN (NOC) TINDAKAN (NIC)

21
 CATATAN PERKEMBANGAN
HR/TGL WAKTU DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI
Senin Pagi S:
01-05-2015 O:
Skala indicator:

A:
P:
S:
O:
Skala indicator:

A:
P:
S:
O:
Skala indicator:

A:
P:
Malam S:
O:
Skala indicator:

A:
P:

22
 CATATAN PERKEMBANGAN
DX KEP: ……………………….
HR/TGL WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
Senin Pagi S:
01-05-2015 O:
Skala indicator:

A:
P:
Siang S:
O:
Skala indicator:

A:
P:
Malam S:
O:
Skala indicator:

A:
P:

23