ACTIVO JUBILADO

Gerencia de Afiliación y Contribuciones

Coord. Registro y Control de Afiliados

1. DATOS DEL AFILIADO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

CÉDULA DE IDENTIDAD SEXO: FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

V M F SOLTERO(A) DIVORCIADO (A) CONCUBINO (A)
E CASADO(A) VIUDO (A)
CONDICIÓN DEL AFILIADO: DOCENTE ADMINISTRATIVO OBRERO LUGAR DE TRABAJO:

2. EN CASO DE SER JUBILADO O PENSIONADO

FECHA DE JUBILACIÓN O DE INCAPACIDAD RESOLUCIÓN N° AS IGNACIÓN MENSUAL

NOMBRE DE LA AGENCIA BANCARIA POR DONDE RECIBE LA JUBILACION : N° DE CUENTA:

3. DIRECCIÓN PRINCIPAL
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN MUNICIPIO

CIUDAD ENTIDAD FEDERAL TELÉFONO HABITACIÓN TELÉFONO CELULAR UNIDAD IPASME (más cercana)

4. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS

PRIMER Y SEGUNDO PRIMER NOMBRE FECHA NACIMIENTO CÉDULA DE SEXO ESTADO CIVIL PARENTESCO
APELLIDO E INICIAL DEL
IDENTIDAD
SEGUNDO F M SOLT CASD DIV VIU CONC PADRES HIJOS CONY CONCUBINO

DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO N° 36 DEL ESTATUTO ORGÁNICO DEL IPASME, DECLARO QUE EN CASO DE MUERTE LA ASIGNACIÓN SEA
DISTRIBUIDA PROPORCIONALMENTE A LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS RESPETANDO LO ESTABLECIDO EN EL C.C.V. EN EL ART. 883.

N° APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD PARENTESCO %

1
2
3
4
5
6
DECLARO QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON FIDEDIGNOS, Y ESTOY EN CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER FALTA O
CONSIGNÓ TODOS LOS REQUISITOS:
FALSEDAD EN LOS MISMOS INVOLUCRA SANCIONES O LA NO ACEPTACIÓN DEL REGISTRO.

FIRMA DEL AFILIADO LUGAR Y FECHA SI NO

RECIBIDO POR REVISADO POR OBSERVACIONES

NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA FIRMA

FECHA: FECHA:
OyP/es. /05/2007
 DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL REGISTRO Y ACTUALIZACION DE DATOS DE BENEFICIARIOS

REQUISITOS PARA LA INCLUSIÓN DE LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS

1. TITULAR ACTIVO:
.Fotocopia Cédula de Identidad
.Comprobante de pago actualizado
.Constancia de trabajo
1.1TITULAR JUBILADO:
.Fotocopia Cédula de Identidad
.Fotocopia Resolución
2. CÓNYUGE:
.Fotocopia de la Cédula de Identidad
.Fotocopia Acta de Matrimonio
2.1-CONCUBINO(A).
. Fotocopia Cédula de Identidad
. Fotocopia Declaración Unión Estable de Hecho emitida por el Registro Civil
3.HIJOS E HIJAS HASTA 18 AÑOS:
.Fotocopia Cédula de Identidad
.Fotocopia Partida de Nacimiento o en su defecto:
.Sentencia declarativa de filiación otorgada por un juez
.Original y copia del decreto de adopción
3.1. HIJOS E HIJAS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 AÑOS:
.Constancia de estudio educación universitaria actualizada para los mayores de 18 años hasta los 25 años
. Constancia de Expensas expedida por Prefectura
.Constancia de soltería actualizada, expedida por Notaría o Prefectura
3.2- HIJOS O HIJAS DISCAPACITADOS TOTAL Y PERMANENTEMENTE PARA EL TRABAJO:
.Informe Médico expedido por Unidad Médica IPASME donde conste la discapacidad del beneficiario
3.3-HIJOS O HIJAS DE AFILIADOS FALLECIDOS MENORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 AÑOS:
. Acta de defunción del Afiliado/a fallecido/a
.Fotocopia Cédula de Identidad (Afiliado/a y Beneficiario/a)
.Fotocopia Partida de Nacimiento (Beneficiario/a)
.Con discapacidad total y permanente para el trabajo
(Informe Médico expedido por Unidad Médica IPASME)
.Carta dirigida a la Junta solicitando continuidad del Servicio Médico
(art.29,parágrafo único,Estatuto Orgánico IPASME)
4- PADRES:
.Fotocopia Cédula de Identidad
.Fotocopia de la partida de nacimiento del afiliado (a)

Todos los documentos tienen que estar legibles para verificar su autenticidad