PEDOMAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK UNTUK PROFILAKSIS BEDAH

A. Latar Belakang
Infeksi pasca bedah pada daerah luka operasi ataupu jaringan lunak merupakan masalah yang
sering dijumpai tetapi sebenarnya bisa dihindari. Penggunaan antibiotika yang tidak rasional
baik oleh dokter ataupun masyarakat umum dapat menyebabakan timbulnya resistensi
kuman, meningkatnya efek samping obat, dan meningkatkan biaya pengobatan akibat biaya
yang dikeluarkan oleh penanganan infeksi pasca bedah. Dalam menggunakan antibiotika
hendaknya didasarkan atas beberapa pertimbangan antara lain: peta medan kuman, spektrum
antibiotika, efektifitas, aspek farmakodinamik serta farmakokinetik, keamanan, pengalaman
klinik sebelumnya, kemungkinan terjadinya resistensi kuman, terjadinya super infeksi dan
harga. Diagnosis infeksi sedapat mungkin ditunjang tes kepekaan mikrobiologi. Sebelum
penggunaan antibiotika perlu ditentukan tujuan dari penggunaannya apakah untuk profilaksis
atau terapi. Penggunaan profilaksis dapat berupa profilaksis bedah dan non bedah.
Penggunaan terapetik dapat secara empiris (educated guess ) yang berdasarkan pengalaman
semata ataupun secara pasti/definitif yang berdasarkan hasil kultur. Penggunaan antibiotika
profilaksis bedah sebaiknya dipakai sebagai pedoman dalam mengendalikan infeksi
nosokomial. Meskipun antibiotika profilaksis bedah memainkan peranan penting dalam
menurunkan insidens infeksi paska bedah (ILO), didapatkan pula
faktor resiko lain seperti :
 Umur
 Diabetes
 Perokok
 Penggunaan hormone steroid (masih kontroversi)
 Malnutrisi
 Obesitas
 Waktu operasi yang panjang ( lebih dari 2 jam) beratnya penyakit
 Penurunan respon imunitas
 lingkungan rumah sakit dan penyakit lain yang menyertai penderita.
B. Dasar –dasar Penggunaan Antibiotik Profilaksis Bedah
1. Definisi
Antibiotik profilaksis bedah adalah antibiotika yang diberikan pada penderita yang belum
terkena infeksi, tetapi diduga mempunyai peluang besar untuk mendapatkan infeksi daerah
operasi, atau bila penderita terkena infeksi dapat menimbulkan dampak buruk pada penderita.
Contoh penggunaan AB Profilaksis :
a. Profilaksis yang bertujuan mencegah infeksi oleh mikroorganisme yang diperkirakan dapat
timbul pada tempat operasi.
b. Pencegahan infeksi pada tempat dengan resiko tinggi untuk terjadinya infeksi misalnya
penggunan implan atau endokard yang rusak
c. Adanya kemungkinan mikroorganisme yang masuk ke dalam darah sebagai akibat
intervensi pada tempat lain ( cabut gigi, operasi rongga mulut ,membuka GI tract,
Urologi dll )
2.Tujuan Penggunaan Antibiotik Profilaksis Bedah
1. Mencegah terjadinya infeksi luka operasi.
2. Mencegah terjadinya morbiditas dan mortalitas pasca bedah.
3. Mengurangi lama perawatan dan menurunkan biaya perawatan.
4. Tidak menimbulkan efek ikutan.
5. Mencegah konsekuensi ikutan pada penggunaan antibiotika terhadap flora normal pasien
dan kuman penghuni rumah sakit.
3. Syarat Antibiotik Profilaksis Bedah yang Ideal
Untuk mencapai tujuan tersebut di atas maka dipilih antibiotika yang mempunyai
kemampuan sebagai berikut :
1. Aktif terhadap kuman patogen yang terbanyak mengontaminasi luka.
2. Diberikan dengan dosis yang adekuat dan waktu yang tepat sehingga pada saat insisi
daerah operasi telah mencapai kadar cukup tinggi di jaringan yang bersangkutan.
3. Aman.
4. Penggunaan dalam waktu yang singkat untuk mengurangi efek ikutan, mencegah
timbulnya resistensi dan menekan biaya yang tidak perlu. Walaupun penggunaan antibiotika
profilaksis mempunyai peranan penting dalam menurunkan infeksi luka operasi,
didapatkannya juga faktor lain antara lain lingkungan kamar operasi dan kondisi medis lain
yang mendasari penderita.
4. Pembagian InfeksiDaerah Operasi/Surgical Site Infection
a. Infeksi Luka Operasi Superfisial
Adalah infeksi yang etrjadi dalam jangka waktu 30 hari pascaoperasi yang mengenai kulit
atau jaringan subkutis di atas fasia disertai :
Keluarnya pus dari luka insisi atai drain dia atas fasia.
Adanya mikroorganisme pada biakan yang didapatkan melalui prosedur aseptik dari luka
yang ditutup primer.
Salah satu tanda-tanda nyeri, pembengkakan, kemerahan, hangat atau luka operasi
sengaja dibuka ahli bedah, walaupun hasil biakan negatif.
Didiagnosis infeksi oleh ahli bedah atau dokter yang berwenang.
b. Infeksi Luka Operasi Dalam
Adalah infeksi yang terjadi dalam jangka waktu 30 hari pascaoperasi bila tanpa implan atau
dalam jangka waktu 1 tahun bila disertai dengan pemasangan implan dan infeksi mengenai
jaringan atau rongga di fasia atau di bawah lapisan fasia disertai
kriteria :
Luka spontan membuka (dehisensi) atau sengaja dibuka oleh ahli bedah disertai salah
satu tanda : panas ( >38oC ), atau nyeri walaupun hasil biakan negatif.
Abses atau tanda infeksi yang dijumpai pada saat pemeriksaan langsung ( dilihat ), re-
operasi, atau dari hasil pemeriksaan radiologis ataupun histopatologi, atau disiagnosis infeksi
oleh ahli bedah.
c. Kriteria Infeksi Luka Organ/Rongga
Infeksi yang terjadi dalam jangka waktu 30 hari paska operasi bila tanpa implan atau dalam
jangka waktu 1 tahun bila disertai pemasangan implan dan ternyata timbulnya infeksi terkait
dengan tindakan operasi dan infeksi berhubungan dengan anatomi (organ/rongga), yang
dibuka selama operasi disertai sedikitnya salah satu kreteria tersebut di bawah ini :
Keluarnya pus dari drain yang ditempatkan pada luka tusuk ke dalam organ atau rongga.
Adanya mikro-organisme pada biakan yang diambil secara aseptik dari cairan, jaringan
organ atau rongga.
Abses atau tanda infeksi yang ditemukan saat pemeriksaan, re-operasi, radiologis atau
histopatologis.
Disiagnosis infeksi oleh ahli bedah atau dokter yang berwenang. Klasifikasi organ/rongga
spesifik yang terkena infeksi meliputi :
Infeksi arteri atau vena.
Abses payudara atau mastitis
Disc space.
Telinga, mastoid
Endokarditis.
Endometritis.
Mata, selain konjungvitis.
Traktus gastrointestinal.
Intraabdominal, tidak dijelaskan di mana.
Intrakranial, abses otak atau dura.
Persendian atau bursa
Mediastinitis
Meningitis atau vertrikulitis.
Miokarditis atau perikarditis.
Rongga mulut ( mulut, lidah, gusi).
Osteomielitis.
Infeksi lain dari traktus respiratorius bawah (empiema).
Organ reproduksi laki atau perempuan.
Sinusitis
Abses spinal tanpa meningitis.
Traktus respiratorius atas
Vaginal cuff
C. Indikasi Penggunaan AB Profilaksis
Dalam menetapkan apakah seorang pasien memiliki indikasi untuk mendapatkan antibiotik
profilaksis bedah, perlu dievaluasi berapa faktor resiko yang berhubungan dengan
penyembuhan luka pada pembedahan adalah :
1. Tingkat kontaminasi bakteri patogen selama pembedahan menurut klasifikasi
PembedahanMayhall (Mayhall Classification).
2. Ada tidaknya ko-morbid (Klasifikasi ko-morbiditas menurut ASA).
3. Lama waktu rawat inap sebelum operasi.
4. Pemasangan prostesis.
5. Operasi cardio vasculer
C.1. Kebutuhan Antibiotik Profilaksis menurut Klasifikasi Pembedahan Mayhall
(Mayhall Classification)
Klasifikasi pembedahan menurut Mayhall pada umumnya merupakan dasar pertimbangan
utama menetapkan ada tidaknya indikasi memberikan profilaksis bedah, kemudian disusul
faktor lain yang berpengaruh terhadap resiko terjadinya morbiditas pasca operasi sebagai
pertimbangan tambahan .
a.Operasi bersih
Yaitu operasi yang dilakukan pada daerah / kulit yang pada kondisi prabedah tanpa
peradangan dan tidak membuka traktus respiratorius, traktus gastrointestinal, orofaring,
traktus urinarius atau traktus bilier ataupun operasi yang terencana dengan penutupan kulit
primer atau tanpa penggunaan drain tertutup.Kemungkinan timbulnya infeksi daerah operasi
kategori ini adalah 2-4 %. Antibiotika profilaksis di sini dianjurkan hanya pada kasus-kasus
berikut :
- Pemasangan implan / prostesis yang permanen
- Pembawa (carrier)bakteri patogen.
- Adanya infeksi ditempat lain di luar daerah operasi.
- Riwayat penyakit katup rematik atau telah memakai katup buatan.
- Penderita dengan tuberkulosis tenang (penggunaan tuberkulostatika mencegah penyebaran).
- Penderita yang mengalami diseksi jaringan yang luas, vaskularisasi jaringan terganggu /
jelek, penggunaan obat imunosupresif.
b. Operasi bersih terkontiminasi.
Yaitu operasi yang membuka traktus digestivus, traktus bilier, traktus urinarius, traktus
respiratorius sampai orofaring, traktus reproduksi kecuali ovarium ataupun operasi yang
tanpa pencemaran nyata ( gross spilage).Kemungkinan timbul infeksi adalah 5 – 15 %
Antibiotika profilaksis pada kategori ini digunakan pada :
- Diseksi leher yang masuk ke orofaring.
- Diseksi lambung ( karsinoma), membuka kolon, ileum bagian distal.
- Operasi kolon / usus kecil dengan gangguan vaskularisasi daru usus.
- Operasi yang menembus saluran empedu (ekstra hepatal).
- Operasi saluran kemih.
- Operasi yang melalui vagina.
c.Operasi terkontaminasi.
Adalah operasi yang membuka traktus digestivus, traktus bilier, traktus urinarius, traktus
respiratorius sampai dengan orofaring atau traktus reproduksi kecuali ovarium dengan
pencemaran yang nyata ataupun operasi pada luka karena kecelakaan dalam waktu kurang
dari 6 jam (golden period). Pada operasi jenis ini tidak lagi diberikan antibiotik profilaksis
akan tetapi diberikan antibiotik terapetik seperti:
- Operasi yang menembus saluran empedu yang terinfeksi.
- Operasi yang menembus saluran kemih yang terinfeksi.
- Operasi radang akut tanpa pembentukan nanah.
- Operasi pada patah tulang terbuka (open fractur).
d.Operasi kotor dengan infeksi.
Adalah operasi pada perforasi traktus digestivus, traktus urogenitalis atau traktus respiratorius
yang terinfeksi ataupun operasiyang melewati daerah purulen (inflamasi bakterial). Dapat
pula operasi pada luka terbuka lebih dari 6 jam setelah kejadian atau terdapat jaringan
nonvital yang luas atau nyata kotor, atau dokter yang melakukan operasi menyatakan sebagai
luka operasi kotor / terinfeksi.Kemungkinan infeksi adalah 40 – 70 %. Pada keadaan tersebut
juga tidak diberikan antibiotik profilaksis, melainkan antibiotik terapi.
C.2. Kebutuhan Antibiotik Profilaksis Bedah menurut Status FisikPenderita
berdasarkan Skor Americnm Society of Anesthesiologist (ASA)
SKOR
ASA
STATUS FISIK
1 Penderita normal dan sehat
2 Penderita dengan kelainan sistemik ringan.
3 Penderita dengan kelainan sistemik beart, aktivitas terbatas.
4 Penderita dengan kelainan sistemik berat yang sedang
menjalani pengobatan untuk ”life support”
5 Penderita dengan keadaan yang sangat jelek, diperkirakan bisa
bertahan sekitar 24 jam dengan atau tanpa operasi.
C.3. Kemungkinan kejadian ILO
Di bawah ini adalah faktor resiko untuk ancaman terjadinya ILO. Lama operasi, komorbiditas
merupakan faktor resiko terjadinya ILO.
Adanya 2 ko-morbiditas (dapat dilihat dari skor ASA>2) dan lama operasi dapat
diperhitungkan sebagai ”indeks resiko”
Indeks Resiko Definisi
0 Tidak ditemukan faktor resiko.
1 Ditemukan 1 faktor resiko.
2 Ditemukan 2 faktor resiko
Kemungkinan ILO bedasarkan kelas operasi dan indeks resiko.

D. Prinsip Penggunaan Antibiotik Profilaksis Bedah

Pilih antibiotika yang paling efektif melawan mikroba yang mungkin sebagai penyebab
infeksi.
Pilih antibiotika dengan toksisitas rendah.
Antibiotika tunggal, dengan dosis terapeutik, diberikan secara intravena 30-60 menit
sebelum operasi, sehingga pada saat operasi diharapkan sudah mencapai kadar yang efektif
untuk menghambat pertumbuhan kuman.
Penggunaan antibiotika selama operasi masih berjalan diulangi bila operasi telah berjalan
lebih dari 3 – 4 jam atau dua kali half life antibiotika, atau perdarahan lebih dari 1500 ml
Bila diperlukan dapat diberikan 2 atau 3 kali pasca bedah, tetapi tidak lebih dari 24 jam.
Gunakan antibiotika yang sesuai bila infeksi cukup sering terjadi atau bila akibat infeksi
ini memperburuk keadaan penderita.
Diagnosis infeksi sebaiknya didasarkan atas pemeriksaan bakteriologis. Sebelum antibiotika
diberikan harus ditentukan dulu indikasinya apakah sebagai profilaksis atau terapeutik.
Pemilihan antibiotika tergantung spektrum antibiotika, farmakokinetik dan farmokodinamik,
efek samping, ekologi dan resistensi, pengalaman klinik, serta biaya.
E. Kategori rekomendasi penggunaan antibiotika profilaksis bedah
1. Sangat direkomendasikan
Penggunaan antibiotika profilaksis jelas jelas menurunkan morbiditas, mengurangi
biaya rumah sakit dan juga menurunkan penggunaan antibiotika secara keseluruhan.
2. Direkomendasikan
Antibiotika profilaksis menurunkan angka morbiditas dalam jangka pendek, tetapi
tidak dapat membuktikan bahwa profilaksis menurunkan mortalitas atau morbiditas
jangka panjang, mengurangi biaya rumah sakit dan penggunaan antibiotika secara
keseluruhan.
3. Direkomendasikan tetapi peraturan (policy) setempat membuat
perkecualian
Walau ada indikasi penggunaan antibiotika profilaksis tetapi peraturan (policy)
setempat membuat perkecualian.
4. Tidak direkomendasikan
Antibiotika profilaksis tidak terbukti secara klinis efektif, malah meningkatkan
penggunaan antibiotika dengan manfaat minimal.

F. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMBERIAN ANTIBIOTIK

PROFILAKSIS
1. Menentukan klasifikasi jenis operasi
a. Dokter operator menentukan klasifikasi jenis operasi.
b. Menentukan indeks risiko.
c. Menentukan ada/ tidaknya indikasi penggunaan antibiotika profilaksis.
d. Mempersiapkan perlengkapan kebutuhan operasi termasuk pengadaan
antibiotika untuk profilaksis (jenis dan dosis).
2. Dokter penanggung jawab penggunaan antibiotika profilaksis
a. Dokter operator memastikan obat disertakan saat pengiriman pasien ke
kamar operasi.
b. Dokter operator yang bertanggung jawab memberikan antibiotika profilaksis.
Penggunaan antibiotika profilaksis dilakukan di kamar operasi 30-60 menit
sebelum operasi. Pelaksanaan injeksi antibiotik dapat dilimpahkan kepada dokter
anestesi. Setelah memberikan antibiotika profilaksis dokter mencatat pada lembar
catatan operasi : Jenis obat, rute, dosis, waktu, nama jelas dokter (boleh singkatan
resmi).
3. Dosis tambahan
Dosis tambahan diberikan pada saat operasi berlangsung apabila :
a. Pendarahan melebihi 1500 ml (antibiotika, diberikan setelah dilakukan
resusitasi cairan), atau jika terjadi hemodilusi > 15 ml / kg.
b. Operasi berlangsung lebih dari 3 – 4 jam
c. Jenis dan dosis antibiotika yang diberikan sama dengan saat penggunaan
pertama.
d. Pemberian antibiotika ditentukan oleh operator.
e. Pelaksanaan pemberian dilakukan oleh dokter anestesi.
f. Dilakukan pencatat oleh dokter anestesi pada lembar observasi anestesi.
4. Pencatatan
Data minimum yang harus ada pada penggunaan antibiotika profilaksis bedah.
a. Tanggal
b. Jenis pembedahan
c. Operasi elektif atau emergensi
d. Klasifikasi operasi (bersih/bersih terkontaminasi/terkontaminasi.
e. Alasan penggunaan antibiotika profilaksis.
f. Reaksi penggunaan antibiotika sebelumnya.
g. Nama, dosis, rute obat.
h. Waktu pemberian pertama antibiotika profilaksis.

i. Waktu mulai insisi.

j. Lama operasi.
k. Apakah diperlukan dosis tambahan.
l. Frekuensi dan lama pemberian.
m. Apakah ada indikasi penggunaan tambahan.
n. Nama dokter operator.
o. Tanda tangan operator.
5. Follow up
a. Follow up dan monitoring penggunaan atibiotika profilaksis secara
periodik oleh supervisor dan anggota tim Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) RSUP Dr. Kariadi.
b. Melakukan pembinaan pada PPDS-1 tentang pentingnya penggunaan
antibiotika profilaksis secara rasional.
c. Melakukan penelitian / surveillance outcome pelaksanaan pedoman penggunaan
antibiotika profilaksis, meliputi :
i. angka kejadian IDO
ii. Kepatuhan terhadap PPAB
iii. Kelengkapan pengisian rekam medik.
PEDOMAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK TERAPI EMPIRIK PASIEN UMUM
A. Pasien Pediatrik
1. Penentuan Ada Tidaknya Indikasi Pemberian Antibiotik Terapi Empirik
pada Pasien Anak dengan Demam
Pada kebanyakaan kasus infeksi anak, penyebabnya adalah virus dengan gejala utama
demam. Dokter perlu bersikap selektif dalam menentukan apakah seorang pasien anak
dengan demam membutuhkan antibiotik atau tidak. Pertimbangan tersebut didasarkan pada :
1. Usia anak kurang dari 2 bulan
2. Kondisi umum dengan penampilan toksik
3. Ada fokus infeksi bakterial baik klinis maupun laboratoris
4. Lekositosis
5. CRP kuantitatif
6. Prokalsitonin

B. Pasien Dewasa
1. Penentuan Ada/ Tidaknya Indikasi Pemberian Antibiotik untuk Terapi
Empirik
Apabila pasien tidak menunjukkan tanda / gejala infeksi bakterial yang jelas, maka skrining
perlu tidaknya antibiotik didasarkan pada :
a) Hitung lekosit
b) CRP kuantitatif
c) Procalcitonin
2. Pedoman Antibiotik untuk Terapi Empirik pada Pasien Dewasa