BAB I

PENDAHULUAN

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang. Fraktur dibagi atas dua, yaitu fraktur
tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur tertutup (simple) yaitu bila kulit yang tersisa diatasnya masih
intak (tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar), sedangkan fraktur
terbuka (compound) yaitu bila kulit yang melapisinya tidak intak dimana sebagian besar fraktur
jenis ini sangat rentan terhadap kontaminasi dan infeksi.
Fraktur collum atau neck (leher) femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur
pada usia lanjut. Ada beberapa variasi insiden terhadap ras. Fraktur collum femur lebih banyak
pada populasi kulit putih di Eropa dan Amerika Utara. Insiden meningkat seiring dengan
bertambahnya usia. Sebagian besar pasien adalah wanita berusia tujuh puluh dan delapan puluhan.
Namun fraktur collum femur bukan semata - mata akibat penuaan. Fraktur collum femur
cenderung terjadi pada penderita osteopenia diatas rata - rata, banyak diantaranya mengalami
kelainan yang menyebabkan kehilangan jaringan tulang dan kelemahan tulang, misalnya pada
penderita osteomalasia, diabetes, stroke, dan alkoholisme. Beberapa keadaan tadi juga
menyebabkan meningkatnya kecenderungan terjatuh. Selain itu, orang lanjut usia juga memiliki
otot yang lemah serta keseimbangan yang buruk sehingga meningkatkan risiko jatuh.
Studi epidemiologis telah berhasil mengidentifikasi beberapa hal yang dapat menjadi
faktor risiko terjadinya fraktur collum femur, diantaranya adalah Body Mass Index yang rendah
(<18,5), paparan terhadap sinar matahari yang rendah, perokok, riwayat fraktur akibat osteoporsosi
sebelumnya, pengobatan menggunakan kortikosteroid dalam jangka waktu yang lama.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI FEMUR
Femur merupakan tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh, meneruskan berat
tubuh dari os coxae ke tibia sewaktu kita berdiri. Caput femoris ke arah craniomedial dan
agak ke ventral sewaktu bersendi dengan acetabulum. Ujung proksimal femur terdiri dari
sebuah caput femoris dan dua trochanter (trochanter mayor dan trochanter minor).

Gambar 2.1. Anatomi Femur.

2
 Gambar 2.2. Anatomi Femur

Area intertrochanter dari femur adalah bagian distal dari collum femur dan
proksimal dari batang femur. Area ini terletak di antara trochanter mayor dan trochanter
minor. Caput femoris dan collum femoris membentuk sudut (11501400) terhadap poros
panjang corpus femoris, sudut ini bervariasi dengan umur dan jenis kelamin. Corpus
femoris berbentuk lengkung, yakni cembung ke arah anterior. Ujung distal femur, berakhir
menjadi dua condylus, epicondylus medialis dan epicondylus lateralis yang melengkung
bagaikan ulir.
Caput femoris mendapatkan aliran darah dari tiga sumber, yaitu pembuluh darah
intramedular di leher femur, cabang pembuluh darah servikal asendens dari anastomosis
arteri sirkumfleks media dan lateral yang melewati retinakulum sebelum memasuki caput
femoris, serta pembuluh darah dari ligamentum teres.

3
 Gambar 2.3. Vaskularisasi femur.

Collum femur bersudut dengan diafisis femur (neck shaft angle) sekitar 125-135o
pada panggul yang normal, sudut collum shaft femur yang kurang dari normal disebut coxa
vara, dan sudut yang berukuran lebih besar dari normal disebut coxa valga.

Gambar 2.4 Coxa Vara dan Coxa Vagus

Pada saat terjadi fraktur, pembuluh darah intramedular dan pembuluh darah
retinakulum mengalami robekan bila terjadi pergeseran fragmen. Fraktur transervikal
adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai kapasitas yang sangat rendah
dalam penyembuhan karena adanya kerusakan pembuluh darah, periosteum yang rapuh,
serta hambatan dari cairan sinovial.
Sendi panggul dan leher femur ini dibungkus oleh capsula yang di medial melekat pada
labrum acetabuli, di lateral, ke depan melekat pada linea trochanterika femoris dan ke

4
 belakang pada setengah permukaan posterior collum femur. Capsula ini terdiri dari
ligamentum iliofemoral, pubofemoral, dan ischiofemoral. Ligamentum iliofemoral adalah
sebuah ligamentum yang kuat dan berbentuk seperti huruf Y terbalik. Dasarnya disebelah
atas melekat ada spina iliaca anterior inferior, dibawah kedua lengan Y melekat pada
bagian atas dan bawah linea intertrochanterica. Ligament ini berfungsi untuk mencegah
ekstensi berlebihan selama berdiri. Ligamentum pubofemoral berbentuk segitiga. Dasar
ligamentum melekat pada ramus superior ossis pubis, dan apex melekat di bawah pada
bagian bawah linea intertrochanterica. Ligament ini berfungsi untuk membatasi gerak
ekstensi dan abduksi. Ligamentum ischifemoral berbentuk spiral dan melekat pada corpus
ossis ischia dekat margo acetabuli dan di bagian bawah melekat pada trochanter mayor.
Ligament ini membatasi gerak ekstensi.

Gambar 2.5. Anatomi ligament pada femur.

B. DEFINISI
Fraktur collum femoris merupakan fraktur yang terjadi antara ujung permukaan
articular caput femur dan regio interthrocanter dimana collum femur merupakan bagian
terlemah dari femur. Secara umum fraktur collum femur merupakan fraktur intrakapsular
dimana suplai pembuluh darah arterial ke lokasi fraktur dan caput femur terganggu dan
dapat menghambat proses penyembuhan. Pembuluh yang memiliki risiko tinggi terkena
adalah cabang cervical ascenden lateralis dari arteri sircumflexa femoralis medialis. Aliran
darah yang terganggu dapat meningkatkan risiko nonunion pada lokasi fraktur dan
memungkinkan terjadinya nekrosis avaskular pada caput femur.
C. EPIDEMIOLOGI
Fraktur collum femur merupakan cedera yang banyak dijumpai pada pasien usia
tua dan menyebabkan morbiditas serta mortalitas. Dengan meningkatnya derajat kesehatan
dan usia harapan hidup, angka kejadian fraktur ini juga ikut meningkat. Angka mortalitas

5
 awal fraktur ini adalah sekitar 10%. Bila tidak diobati, fraktur ini akan semakin memburuk.
Fraktur collum femur sering terjadi pada usia di atas 60 tahun dan lebih sering pada wanita
yang disebabkan oleh kerapuhan tulang akibat kombinasi proses penuaan dan osteoporosis
pasca menopause. Lebih dari 250.000 fraktur pinggul terjadi di Amerika Serikat setiap
tahun (50% termasuk fraktur collum femur), dan jumlah ini diperkirakan dua kali lipat pada
tahun 2040. 80 % terjadi pada wanita,dan insidensinya menjadi 2 kali lipat setiap 5 hingga
6 tahun pada wanita usia lebih dari 30 tahun. Terdapat suatu bimodal insidensi, insiden
pada pasien muda sangat rendah dan terutama dikaitkan dengan trauma energi tinggi.
Kebanyakan terjadi pada usia tua dengan umur rata-rata 72, sebagai hasil terjatuh dengan
energi rendah. Insiden fraktur collum femur di Amerika Serikat adalah 63,3 dan 27,7 tiap
100,000 populasi/tahun untuk pria dan wanita. Faktor rIsiko termasuk jenis kelamin
wanita, ras kulit putih, peningkatan umur, kesehatan yang buruk, pengguna tembakau dan
alkohol,riwayat fraktur terdahulu, riwayat terjatuh dan rendahnya kadar estrogen.
D. ETIOLOGI
Fraktur ini biasanya terjadi akibat trauma. Pada penderita osteoporosis kecelakaan yang
ringan saja sudah bisa menyebabkan fraktur. Pada orang usia muda fraktur biasanya terjadi
akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas. Densitas tulang rendah dapat
disebabkan oleh permasalahan kesehatan lain misalnya diabetes melitus, stroke, konsumsi
alkohol dan osteomalasia.
E. MEKANISME
 Trauma langsung (direct): jatuh dengan posisi miring dimana daerah trokanter
mayor langsung terbentur dengan benda keras.
 Trauma tidak langsung (indirect): gerakan eksorotasi yang mendadak dari tungkai
bawah. Karena kepala femur terikat kuat dengan ligament di dalam asetabulum oleh
ligament iliofemoral dan kapsul sendi, memgakibatkan fraktur di daerah collum
femur.
F. KLASIFIKASI
Berdasarkan lokasi anatomisnya fraktur collum femoris dapat dibedakan menjadi:
1. Fraktur Intrakapsular
Fraktur intrakapsular atau fraktur femur proksimal merupakan suatu keadaan dimana
pembuluh darah pada bagian proksimal femur terganggu sehingga menyebabkan

6
 penyatuan kembali atau union pada fraktur terhambat. Fraktur intrakapsular sendiri
dapat dibagi berdasarkan daerah collum femur yang dilalui oleh garis fraktur menjadi:
a. Fraktur Subkapital
Fraktur Subkapital terjadi apabila garis fraktur yang melewati collum femur berada
tepat di bawah caput femur.
b. Fraktur Transervikal
Fraktur Transervikal terjadi apabila garis fraktur melewati setengah atau
pertengahan collum femur. Fraktur subkapital dan transervikal biasanya dapat
mengakibatkan terganggunya aliran darah pada caput femur sehingga biasanya
tatalaksana pada fraktur ini adalah penggantian caput femur.
c. Fraktur Basiliar atau Basiservikal
Fraktur Basiliar terjadi apabila garis fraktur melewati bagian basis collum femur.
Fraktur pada daerah ini tidak mengganggu vaskularisasi caput femur sehingga
biasanya tidak perlu dilakukan penggantian caput femur.

2. Fraktur Ekstrakapsular

Fraktur ekstrakapsular meliputi fraktur yang terjadi pada daerah intertrochanter dan daerah
subtrochanter. Sering disebabkan oleh cedera langsung pada jatuh, fraktur ekstrasapsular
terjadi pada kelompok usia yang lebih tua daripada fraktur intrakapsular. Sebagian besar
fraktur ini adalah intertrochanteric,garis fraktur utama memanjang dari yang lebih besar ke
trokanter yang lebih rendah, dan mereka biasanya dilumpuhkan. Diagnosis radiografi
biasanya dapat dilakukan pada proyeksi anteroposterior pinggul. Jarang, garis fraktur
mungkin tidak jelas, membutuhkan proyeksi miring atau bahkan tomografi untuk
demonstrasi.

a. Fraktur Intertrochanter

Fraktur Intertrochanter terjadi apabila garis fraktur melintang dari trochanter mayor ke
trochanter minor. Kemungkinan penyatuan pada fraktur ini lebih besar dibandingkan
dengan fraktur jenis intrakapsular dan kemungkinan komplikasinya juga lebih kecil.

b. Fraktur Subtrochanter

7
 Fraktur Subtrochanter terjadi apabila fraktur terjadi di sebelah bawah dari trochanter.
Perdarahan yang mungkin terjadi pada fraktur ini cenderung lebih hebat dibandingkan
dengan fraktur collum femur lainnya karena banyaknya anastomosis cabang arteri
femoral medial dan lateral di area subtrochanter.

Gambar 2.6. Fraktur intrakapsular dan ekstrakapsular

Dari banyak klasifikasi fraktur leher femur yang telah diusulkan, klasifikasi Pauwels dan
Garden berguna dari sudut pandang praktis karena mereka mempertimbangkan stabilitas fraktur
yang merupakan faktor penting dalam manajemen ortopedi dan prognosis. Pauwels
mengklasifikasikan fraktur leher femur sesuai dengan derajat angulasi garis fraktur dari bidang
horizontal pada radiografi anteroposterior pasca operasi, menekankan bahwa semakin dekat garis
fraktur mendekati horizontal, fraktur semakin stabil dan semakin baik prognosisnya.

8
 Gambar 2.7. Klasifikasi Pauwels dan Garden

Garden pada tahun 1961 mengklasifikasikan fraktur collum femoris berdasarkan stadium dari
derajat displacement yang terlihat pada foto x-ray. Klasifikasi ini memberikan informasi tentang
derajat kerusakan korteks posterior dan inferior dan juga menentukan apakah retinakulum posterior
yang merupakan struktur dimana pembuluh darah utama menuju caput femur masih menempel
atau tidak, selain itu juga berperan dalam membantu menentukan prognosis dari stadium fraktur
yang terjadi. Stadium fraktur collum femur dibagi menjadi:

1. Stadium I

Pada stadium ini terdapat fraktur incomplete pada collum atau fraktur impaksi valgus tanpa
displasia tulang, selain itu terdapat pula eksternal rotasi dari fragmen distal dan trabekula tulang
medial dari caput membuat sudut lebih dari 1800 dengan korteks medial dari femur.

2. Stadium II

Pada stadium ini terdapat fraktur complete pada collum tanpa disertai displaced tulang.
Fragmen distal pada posisi yang normal dengan fragmen proksimal dan trabekula medial pada
caput membentuk sudut sekitar 1600 dengan korteks femur medial.

3. Stadium III

Pada stadium ini terdapat fraktur complete dengan displaced sebagian dari fragmen tulang
yang mengalami fraktur. Fragmen distal berotasi kearah lateral dan fragmen proksimal miring ke
varus dan berotasi kearah medial, selain itu trabekula medial dari caput tidak pada tempatnya
pada pelvis.

4. Stadium IV

9
 Pada stadium ini terdapat fraktur complete dengan displaced total atau seluruh fragmen
tulang yang mengalami fraktur. Fragmen capital terpisah sempurna dari fragmen distal dan
kembali ke posisi normalnya pada asetabulum dimana fragmen distal berotasi lateral dan
bergeser ke atas dan ke anterior ke fragmen proksimal.

Gambar 2.8. Klasifikasi Garden

Gambar 2.9. Klasifikasi Sederhana dari Fraktur Intertrochacentric

10
Gambar 2.10.

11
G. DIAGNOSIS

Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Pada fraktur dengan
pergeseran, tungkai pasien terletak pada rotasi eksternal dan terlihat pemendekan bila
dibandingkan dengan tungkai yang lain. Namun tidak semua fraktur nampak demikian
jelas. Pada fraktur yang terimpaksi pasien mungkin masih dapat berjalan dan pasien yang
sangat lemah atau cacat mental mungkin tidak mengeluh, sekalipun mengalami fraktur
bilateral. Untuk high-energy trauma harus diperiksa sesuai standar ATLS.

Fraktur collum femur pada dewasa muda biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu
lintas atau jatuh dari ketinggian serta sering dikaitkan dengan cedera multipel.
Mendapatkan keterangan yang akurat mengenai ada atau tidaknya sinkop, riwayat
penyakit, mekanisme trauma dan aktivitas keseharian sangat penting untuk menentukan
pilihan terapi.

Pemeriksaan Fisis

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap

mengenai kejadian trauma meliputi waktu, tempat, dan mekanisme trauma; pemeriksaan
fisik yang lengkap dan menyeluruh, serta pencitraan menggunakan foto polos sinar-x.

Look (Inspeksi):
 Deformitas: Deformitas dapat timbul dari tulang itu sendiri atau penarikan dan kekakuan
jaringan lunak.

 Sikap anggota gerak: Kebanyakan fraktur terlihat jelas, namun fraktur satu tulang di
lengan atau tungkai atau fraktur tanpa pergeseran mungkin tidak nampak. Pada gambar
bawah ini merupakan contoh pengamatan sikap anggota gerak bawah yang terlihat
memendek disertai rotasi eksterna.

12
 Gambar 2.11. Gambaran klinis fraktur collum femur.

Feel (Palpasi):

 Nyeri tekan: Tanyakan pada pasien daerah mana yang terasa paling sakit. Perhatikan
ekspresi pasien sambal melakukan palpasi.

 Spasme otot: Hal ini bisa terlihat dan teraba dari daerah fraktur dan pada gerakan
sederhana

 Krepitasi: Krepitasi tulang dari gerakan pada daerah fraktur dapat diraba
 Pemeriksaan kulit dan jaringan lunak di atasnya: Pada fraktur akut, terapi tergantung
pada keadaan jaringan lunak yang menutupinya. Adanya blister atau pembengkakan
merupakan kontraindikasi untuk operasi implan. Abrasi pada daerah terbuka yang lebih
dari 8 jam sejak cedera harus dianggap terinfeksi dan operasi harus ditunda sampai luka
sembuh sepenuhnya. Bebat dan elevasi menurunkan pembengkakan dan ahli bedah harus
menunggu untuk keadaan kulit yang optimal.

 Neurovaskular distal: Kondisi neurovaskular distal harus diperiksa karena fraktur apapun
dapat menyebabkan gangguan neurovaskular.

Move (Gerakan):
Sebagai skrining cepat, gerakan aktif dari seluruh anggota gerak diuji pada
penilaian awal. Pasien dengan fraktur mungkin merasa sulit untuk bergerak dan fraktur
harus dicurigai jika ada yang nyeri yang menimbulkan keterbatasan. Manuver yang
memprovokasi nyeri sebaiknya tidak dilakukan. Gerakan sendi yang berdekatan harus
diperiksa pada malunion untuk kasus kekakuan pascatrauma.

Pengukuran
Pada fraktur dengan pergeseran atau dislokasi, hal ini nampak jelas. Pada kasus
malunion atau nonunion, penilaian pemendekan atau pemanjangan sangat penting.
Apparent leg length discrepancy dapat diukur dari xiphisternum ke maleolus medial
dengan menjaga tubuh dan kaki sejajar dengan alas dan tidak membuat setiap upaya untuk
menyamakan sisi panggul. Hal ini akan memberikan perbedaan fungsional pada panjang
kaki.

13
 Gambar 2. 12. Pengukuran Apparent leg length discrepancy.

Gambar 2. 13. True leg length discrepancy.

Raba spina iliaka anterior superior (SIAS) dan atur panggul agar sejajar (garis yang
menghubungkan kedua SIAS tegak lurus dengan alas).Lalu ukur panjang kaki dari SIAS
ke maleolus medial, maka akan didapatkan true length measurement. Pastikan kaki berada
dalam sikap dan posisi yang sama.

Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan sinar-x pelvis posisi anteroposterior (AP) dan sinar-x proksimal femur
posisi AP dan lateral diindikasikan untuk kasus curiga fraktur collum femur. Dua hal yang
harus diketahui adalah apakah ada fraktur dan apakah terjadi pergeseran. Pergeseran dinilai
dari bentuk yang abnormal dari outline tulang dan derajat ketidaksesuaian antara garis
trabekula di kaput femur, collum femur, dan supra-asetabulum dari pelvis. Penilaian ini
penting karena fraktur terimpaksi atau fraktur yang tidak bergeser akan mengalami
perbaikan setelah fiksasi internal, sementara fraktur dengan pergeseran memiliki angka
nekrosis avaskular dan malunion yang tinggi.
Magnetic resonance imaging (MRI) saat ini merupakan pilihan pencitraan untuk
fraktur tanpa pergeseran atau fraktur yang tidak nampak di radiografi biasa. Bone scan atau
CT scan dilakukan pada pasien yang memiliki kontraindikasi MRI.

14
Persiapan Foto Femur AP
1. Pasien masuk ke kamar pemeriskaan, letakkan kaset dalam tempat kaset atau di atas
meja (untuk anak). Sejajarkan arah sinar terhadap susunan kaset tersebut.
2. Posisikan pasien. Jika pasien cidera jangan gerakkan kaki. Sendi terdekat dengan
bagian yang cedera harus terlihat. Jika pasien tidak cidera, putar kaki sehingga kedua
tumit saling menjauh dan jari-jari kedua kaki berdampingan, seperti pada gambar.
Sendi panggul; dan/atau sendi lutut harus terlihat.
3. Pusatkan sinar dan sejajarkan lagi arah sinarnya, jika masih memungkinkan.
4. Pajankan sinar X.

Gambar 2. 14 Foto Femur AP

Persiapan Foto Femur Lateral
1. Pasien masuk ke kamar pemeriskaan, letakkan kaset dalam tempat kaset atau di atas
meja (untuk anak). Sejajarkan arah sinar terhadap susunan kaset tersebut.

15
2. Posisikan pasien. Pasien berbaring pada sisi tubuh yang akan diperiksa dengan
tungkai diluruskan.
3. Tekuk tungkai yang lain seperti di gambar.
4. Pusatkan sinar dan sejajarkan lagi arah sinarnya, jika masih memungkinkan.
5. Pajankan sinar X.

Gambar 2.15 Foto Femur Lateral

16
Gambar 2.16. Fraktur collum femur dextra

Gambar 2.17. Fraktur collum femur sinistra

17
Gambar 2.18. MRI menunjukkan fraktur collum femur tanpa pergeseran.

Gambaran Radiologi Fraktur Subcapital

18
 Gambaran Radiologi Fraktur Basiliar atau Basiservikal

Gambaran Radiologi Collum Femur Fracture Garden Stage IV

19
 DAFTAR PUSTAKA

1. Egol, K dkk. Femoral Neck Fractures; Handbook of Fractures, 3rd Ed. Lippincott
Williams & Wilknis, 2002. Hal: 319-28.
2. Thompson, J. Netter’s Concise Orthopedic Anatomy, 2nd Ed. Elsevier Saunders, 2010.
Hal. 251-7.
3. Rex, C. Examination of Patient with Bone and Joint Injuries; Clinical Assesment and
Examination in Orthopedics, 2nd Ed. Jaypee Brothers Medical, 2012. Hal: 17-21.
4. Sanstrom, Staffan. 2004. WHO Manual Pembuatan Foto Diagnostik Teknik dan
Proyeksi Radiografi. Jakarta: EGC.
5. Solomon, L dkk. Fractures of the Femoral Neck; Apley’s System of Orthopedic and
Fractures, 8th Ed. Arnold, 2001. Hal: 842-52,

20