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ANAMNESIS:
1. FILIACION:
Nombre: J.V.C. Sexo: Femenino
Edad: 21 años Ocupación: Estudiante
Nacimiento: Lima Procedencia: Lima Estado Civil: Soltera
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Desde hace aproximadamente 20 días, tiene sensación de alza térmica, que remite con antipiréticos,
además tos seca, exigente a veces y desde hace una semana con expectoración amarillenta que con
el paso de los días se torna herrumbrosa, principalmente en las mañanas. Desde hace dos días
presente dolor en hemotórax izquierdo, que se acentúa con la inspiración profunda y con la tos,
acompañado de sudoración vespertina profusa. No fuma y bebe alcohol ocasionalmente.
3. FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito : Disminuido Sed: Aumentada Orina: Amarillo oscuro
Heces: Estreñimiento (3 d) Sueño: Insomnio (por tos y dolor) Peso: Bajo 4 Kg.
4. ANTECEDENTES:
Personales: Estudiante universitaria de enfermería (4º año). Vive en Comas en casa a medio
construir, con tres habitaciones y un baño, con 06 personas más.
Familiares: Un hermano de 15 años en tratamiento por TBC pulmonar.
EXAMEN CLINICO:
1. CONTROLES VITALES:
Peso: 63 Kg; Talla: 170 cm; Temperatura: 39.5ºC; Pulso: 100 x’;
Frecuencia Respiratoria: 30 x’; P. A.: 120/80 mm Hg.
2. EXAMEN GENERAL:
Paciente en regular estado general, adelgazada, disneica, lúcida y orientada, hidratada,
colaboradora con el interrogatorio. Piel pálida y caliente. Ligera cianosis labial y de los lechos
ungueales. Cabeza, ojos, oídos, boca y cuello normales. Tórax: Simétrico, móvil con la respiración;
hemitórax derecho dentro de límites normales; hemitórax izquierdo con amplexación, vibraciones
vocales y murmullo vesicular disminuidos, matidez en tercio inferior. Resto del examen normal.
EXAMENES AUXILIARES:
1. LABORATORIO CLINICO:
HEMOGRAMA.-
Hematíes: 3.7 x 106 cel x mm3 Abastonados: 10%
Hemoglobina: 12 gr% Segmentados: 72%
Hematocrito: 37% Eosinófilos: 0%
Morfología: Normocítico – Normocrómico Basófilos: 4%
V.S.G.: 50 mm hora (Wintrobe) Monocitos: 4%
Leucocitos: 15.6 x 106 cel x mm3 Linfocitos: 14%
BIOQUIMICA:
Glucosa: 105 mg/dl; (70 – 110 mg/dl ) Urea: 50 mg/dl; (20 - 40 mg/dl )
Creatinina: 1.1 mg/dl; (0.6 – 1.2 mg/dl )
EXAMEN DE ORINA:
Físico: Volumen: 100 cc; aspecto: ligeramente turbio; color: Amarillo oscuro; olor: Sui generis;
densidad: 1030; pH: 6.0. Químico: Glucosa: Negativo; Proteínas: 50 mg/dl.
Microscópico: Células epiteliales: Escasas; Leucocitos: 5 – 7 x campo; Hematíes: 1 – 2 x campo;
Cilindros: Hialinos numerosos; Cristales: Oxalato de calcio (++)
2. RADIOLOGIA:
Rx. de tórax frente y perfil: Obturación del seno costo diafragmático derecho. En el lado izquierdo
opacidad que ocupa la mitad inferior del campo pulmonar. Ligero desplazamiento del mediastino al
lado derecho No se aprecia adecuadamente la silueta cardiaca. Ápices de ambos campos
pulmonares radiolúcidos.
EVOLUCION Y TRATAMIENTO.-
Como parte del diagnóstico se practica una toracocentesis, obteniéndose 20 cc. de líquido el cual es
enviado al laboratorio para su análisis clínico.
EXAMEN DE ESPUTO.-
Examen físico – Aspecto: Muco purulento; Color: Amarillento
Examen microscópico – Células epiteliales: > 10 x campo; Leucocitos: > 30 x campo; Hematíes:
No se aprecia; Parásitos: No se aprecia; Bacterias: Flora bacteriana mixta; Hongos: No se aprecia;
BK directo: Negativo
Cultivo: Negativo a gérmenes patógenos; BK: Negativo a los 45 días en medio de cultivo de Ogawa
CUESTIONARIO