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También es de mi pleno conocimiento y acepto, que voy a ser atendido por un estudiante de
Estomatología en plena formación profesional y bajo la supervisión de un docente responsable del
área clínica.
Por lo expuesto, acepto todas las condiciones expresadas en el presente documento, y en señal de
conformidad, lo suscribo.
…………………………………………………….
DNI N° ………………………………………..
En caso de que el paciente sea menos de edad , los datos suscritos serán del padre,
apoderado o tutor, en representación del niño o adolescente:
Paciente Menor: …………………………………………………………………Edad: …………. Sexo: ……………
HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA BUCAL
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
c) Cuestionario:
¿Alguna vez estuvo hospitalizado? No ( ) Si ( )
¿Está bajo tratamiento médico? No ( ) Si ( )
¿Le falta aire después de subir escaleras? No ( ) Si ( )
¿Se le hinchan los tobillos? No ( ) Si ( )
¿Alguna vez dejo de caminar por dolor o sensación de opresión en el pecho? No ( ) Si ()
¿Le han realizado transfusiones sanguíneas? No ( ) Si ( )
¿Sangra o sufre moretones con facilidad? No ( ) Si ( )
¿Estuvo bajo tratamiento psiquiátrico? No ( ) Si ( )
¿Está recibiendo medicación? No ( ) Si ( )
Dx de los análisis:
Reporte:
Remanente radicular en las piezas
Curación con resina en la pieza
Ausencia de las piezas
4. INTERCONSULTA: Especialidad
Indicaciones:
Doctor: Telef.
X. EPICRISIS
Fecha:
Circulante:
Instrumentista:
Ayudante:
Cirujano:
ANEXO:
FOTOS EXTRAORAL
FOTOS INTRAORAL
FOTOGRAFIA FRONTAL
PANORAMICO
PERIAPICAL