FISIOPATOLOGIA

Cuando se presenta una enfermedad crónico-degenerativa, el paciente se ve

obligado a cambiar su estilo de vida (alimentación, actividades físicas y a veces
intelectuales), requiriendo de apoyo farmacológico para controlar o sobrellevar
las mismas, situación que ocasiona cambios en muchos mediadores químicos
que estan presentes en la respuesta a la agresión, y aunque el organismo se
adapta de forma parcial a esta situación de vida, tanto los estímulos aferentes
como eferentes van a estar alterados para responder con una adecuada
calidad y efectividad.
En todas las enfermedades hay una respuesta metabólica, acorde a la
gravedad de las mismas. En las enfermedades crónico-degenerativas no es la
excepción y de inicio la respuesta estara acorde con lo grave de la agresión,
estos pacientes al tener una eventualidad, ya sea quirúrgica, traumática o
infecciosa, unido al detrimento de la función de tejidos y órganos, no solo
ocasiona una descompensación de su patología existente, tendra una
inadecuada adaptación, llevándolo a un círculo vicioso de complicaciones, falla
orgánica y muchas veces la muerte.
Cada enfermedad, tiene su particular respuesta, tanto por el órgano o sistema
involucrado, como por la medicación previa que recibe el paciente, la respuesta
metabólica no será la misma para un paciente que cursa con una alteración
metabólica, a otro que cursa con cáncer, por lo que se abordara en forma
general la respuesta metabólica en el síndrome metabólico, diabetes y
enfermedades cardiovasculares.
Cuando la respuesta metabólica falla para restablecer la homeostasis, viene un
proceso inflamatorio que produce serias consecuencias adversas como son
inmunodepresión, lisis de proteínas, producción de radicales libres de O2 y
daño estructural que se va a traducir en falla orgánica múltiple y muchas veces
la muerte.
Los estímulos primarios neuroendocrinos que inducen a la respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) son dolor, cambios de temperatura, alteraciones
en los sustratos de energía, hipovolemia, hipoxia, estímulos emocionales y
trauma quirúrgico mayor.
Para que haya una respuesta debe haber una interrelación del eje hipotálamo-
hipófisis, sistema nervioso autónomo (insulina, glucagón y catecolamina),
sistema hormonal (ACTH, tiroxina, GH, ADH) además de mediadores locales y
sistémicos, productos del endotelio vascular y sustancias intracelulares.
Estas alteraciones en la respuesta metabólica se van a dar en diferente grado
por los aparatos o sistemas que estan afectados por la enfermedad crónico-
degenerativa y por la interacción con la medicación administrada para el control
de dicha enfermedad.
De los sustratos de energía (glucosa, proteínas, grasas) la glucosa el sustrato
principal que activa el reflejo neuroendocrino a través del núcleo ventral
hipotalámico y en la agresión, para mantener los niveles adecuados de glucosa
se va a activar la gluconeogénesis y afrontar el catabolismo para enfrentar
dicho evento.
En las alteraciones metabólicas como la diabetes, en que como respuesta a la
lesión hay una disminución de insulina y los receptores celulares para la misma
van a ocuparse, por competencia, por catecolaminas; el descontrol metabólico
es la regla, con hipoglucemia intracelular e hiperglucemia extracelular, que
implica que el organismo lo detecte como falta de sustrato de energía,
liberando hormonas con la ACTH, cortisol, hormona del crecimiento, endorfina
B, VPA y catecolaminas.
A través del SNA se libera glucagón. Estos mecanismos son regulados de
manera parcial por haber un estado mórbido previo o por fármacos, hacen que
la respuesta inflamatoria sistémica se modifique, ocasionando un círculo
vicioso negativo y lleva al paciente a un SIRS.
Cuando un paciente es sometido a un trauma quirúrgico, el ayuno que implica,
junto con intolerancia paradójica al alimento; la glucosa debe obtenerse a
través de la gluconeogénesis, con consumo importante de grasas y proteínas.
Debido a las características de la enfermedad crónica, estas reservas se
encuentran limitadas (glucógeno, proteínas y grasas) no hay suficientes
sustratos para afrontar la contingencia con una respuesta inadecuada a la
SIRS con consecuencias desastrosas.
El dolor que viaja por fibras aferentes hasta el hipotálamo se encuentra
disminuido, y en ocasiones, hasta bloqueado por la neuropatía diabética, a esto
se agregan alteraciones emotivas como angustia y depresión, relacionados con
la enfermedad y calidad de vida, que se registran en el sistema límbico; dichos
estímulos estan modificados por medicación previa (analgésicos,
antidepresivos, antipsicóticos, tranquilizantes, antineuriticos, antihipertensivos,
entre otros) van a amortiguar y modificar la respuesta inflamatoria.
Las alteraciones hidroelectrolíticas durante el trauma en cardiópatas o
patología pulmonar (EPOC, cáncer), el volumen circulante es menor y los
barorreceptores, y quimiorreceptores estan afectados, además hay alteraciones
en la concentración plasmática de hidrogeniones, O2 y CO2, a la que se
agrega la perdida de líquidos (por hemorragia, tercer espacio o deshidratación),
deterioro en la circulación (insuficiencia cardiaca, infarto al miocardio). La
actividad del quimiorreceptor aumenta la del sistema nervioso simpático, que
estimula el centro respiratorio y la liberación de ACTH y vasopresina, pero la
respuesta no es adecuada, ya que existe una concentración crónica anormal
de gases en sangre, que aumenta la hipoxia y que potencializa la respuesta a
SIRS.
La respuesta neuroendocrina es proporcional a la perdida de volumen
circulante efectivo; en un paciente con enfermedad crónico-degenerativa, el
estímulo se puede presentar con una pérdida del 10%. Hay liberación tardía de
hormonas hipofisarias como ACTH, vasopresina, hormona del crecimiento y
endorfina B; asi como las mediadas por el sistema simpático para activar la
liberación de catecolaminas, glucagón, renina e inhibir la producción de
insulina. También se ve alterada la secreción de renina-angiotensina-
aldosterona que disminuye la vasoconstricción periférica compensatoria y la
contractilidad cardiaca.
En las heridas se activan las defensas del huésped estimuladas por sustancias
producidas por bacterias como exotoxinas, proteínas termolábiles,
interleucinas, factor de necrosis tumoral (FNT) y otras sustancias que tienen
acción en el eje neuroinmunitario.
Los cambios de temperatura alteran la secreción de hormona
adrenocorticotrópica (ACTH), cortisol, péptido vasoactivo (VPA), hormona del
crecimiento, aldosterona, tiroxina y catecolaminas, todo esto se relaciona con
inanición, hipovolemia y sepsis. El paciente con enfermedad crónico-
degenerativa, tiende a la hipotermia, por alteraciones en su metabolismo, por
falta de disponibilidad de sustratos, esto ante una agresión se traduce en un
pronóstico sombrío por acumulación de factores que agravan la respuesta
metabólica.
Hay muchos otros mediadores que se liberan por todas las células, en especial
los que se encuentran en los tejidos dañados y que actúan como mensajeros
como citocinas, eucosanoides y factores celulares endoteliales con efectos
paracrinos, autocrinos y endocrinos. Las interleucinas, factor de necrosis
tumoral (FNT), interferón, calicreinas, cininas, serotonina, histamina, oxido
nítrico, endotelinas, prostaglandinas, pépticos auriculares natruréticos,
proteínas de choque térmico y radicales libres de oxígeno.
Todos estos cambios en la respuesta metabólica al trauma requieren de una
integridad del organismo, pero en los pacientes que cursan con enfermedades
crónico-degenerativas y que reciben medicación con base en antiinflamatorios,
esteroideos y no esteroideos, inmunosupresores, antineoplásicos,
psicotrópicos, antihipertensivos, sustancias que modifican e interfieren con los
mecanismos de la homeostasis.
En todas las lesiones hay un catabolismo generalizado, hiperglucemia,
gluconeogénesis persistente, perdida de proteínas, equilibrio nitrogenado
negativo y pérdida de masa corporal, que se relacionan de forma directa con la
gravedad de la lesión.
En un organismo con una enfermedad crónico-degenerativa donde el estado
nutricional no es óptimo, hay deterioro en mayor o menor grado ocasionado por
la enfermedad de base; los mecanismos de adaptación se ven alterados, que lo
lleva a la fase inflamatoria, dando como resultado un estado catabólico alto que
lleva a la insuficiencia orgánica múltiple y muerte.
De las enfermedades crónico-degenerativas, la diabetes mellitus tipo 2 ha
tenido un aumento de su prevalencia debido a múltiples factores como:
herencia, estilo de vida, alimentación, obesidad e incremento de tiempo de
vida. Esta enfermedad conlleva a complicaciones en su evolución como son:
hipertensión arterial, síndrome metabólico, neuropatía diabética, angiopatía
diabética, insuficiencia renal, entre otras y que pueden agregarse
complicaciones agudas como son el estado hiperosmolar hiperglucémico
(deshidratación) y cetoacidotico.
En la diabetes mellitus la secrecion de insulina esta regulada por el
transportador de glucosa 2 (GLUT 2) y su disminución afecta la secrecion de
insulina, esta es una de las causas que en pacientes obesos desarrollen
diabetes mellitus tipo 2. Es posible que la resistencia a la insulina sea más
grave cuando se incrementa la edad y peso, desencadena una alteración de
tolerancia a la glucosa y de manera eventual hiperglucemia.
La resistencia a la insulina esta relacionada con sustancias producidas por el
adipocito, llamadas adipocinas (leptina, adiponectina, FNT alfa, resistina).
Los mecanismos de la inflamación desempeñan una función importante en la
etiopatogenia de la diabetes tipo 2. El aumento de liberación del FNT alfa del
tejido adiposo, altera la función de la insulina. Una proteína de los adipocitos
(aP 2) podría ser la causa del aumento de la expresión del FNT en la obesidad.
Las citocinas (CXCL5) y la interleucina 6 (IL-6), que se expresa en la fracción
macrófago de las células cebadas del tejido adiposo, reducen el consumo de
glucosa por el musculo mediado por insulina.
Los cambios fisiológicos que se presentan en el paciente diabético como la
resistencia a la insulina, lo lábiles que son al ayuno y la elevación de
mediadores de la inflamación, es semejante a la RMT y cuando se presenta
una agresión se potencializa sus efectos.
El estado hiperosmolar resulta por deficiencia de insulina y elevación de
hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del
crecimiento), con efecto en el hígado aumentando la glucosa, sobre el tejido
adiposo (gluconeogénesis) y diuresis osmótica por la hiperglucemia.
Las PG I2 y E2, generadas en el tejido adiposo, aumentan el estado
hiperosmolar, con caída de la resistencia vascular, taquicardia, hipotensión
arterial, nausea y dolor abdominal.
En el riñón, el umbral para la resorción de la glucosa es de 240 mg/dL, cuando
se excede ocasiona glucosuria que no evita que persistan los niveles elevados
de glucosa, con salida de agua intracelular al espacio intravascular y perdida
de líquidos por diuresis osmótica con desequilibrio hidroelectrolítico y
metabólico, desarrollando un estado hiperosmolar e hiperglucemia, debido al
déficit de insulina y exceso de glucagón con utilización de agua y proteínas,
aumento de la osmolaridad, a pesar de la liberación de la hormona antidiurética
(HAD), para retener agua, que no tiene el suficiente efecto para vencer la
hiperosmolaridad, llevando al paciente a un círculo vicioso con disminución de
agua y aumento de solutos circulantes que ocasiona deshidratación e
hiperosmolaridad.
Una condición forzosa de la cetoacidosis es la elevación del anión gap causada
por la producción y acumulación de ácidos acetoacético y B hidrobutírico y la
gravedad de esta dependerá de la velocidad y duración de la cetoacidosis; así
como de la excreción de los aniones por la orina y el volumen de distribución
de los aniones cetoacidoticos.
Las crisis hiperglucémicas por si mismas son estados proinflamatorios que
conducen a la generación de estrés oxidativo, liberando además eucosanoides
que incluyen prostaglandinas que estan involucrados en la patogénesis de la
diabetes y sus complicaciones. Algunos protegen y otros aceleran la disfunción
orgánica incluyendo la destrucción de células B del páncreas.
El paciente con diabetes mellitus tipo 2, en algunas ocasiones con
complicaciones por la cronicidad de la enfermedad y que cursan con algún
evento agudo (infección, cirugía o traumatismo), favorecen la aparición del
estado hiperosmolar, y que algunas veces es difícil de diferenciar de la
enfermedad subyacente.
Cuando un diabético presenta una infección urinaria, respiratoria,
gastrointestinal, infarto agudo de miocardio (IAM), enfermedad vascular
cerebral (EVC) es susceptible a desarrollar cetoacidosis diabética; esta es 6 a
10 veces más frecuente que el estado hiperosmolar, pero con índice de
mortalidad mucho menor y se caracteriza por cetogénesis con aumento de
cetoacetato, 3-B-hidroxibutirato y acetona, ocasionado por insulinodeficiencia
de las células B del páncreas. Esta acidosis provoca un efecto inotrópico
negativo, vasodilatación periférica, perdida de potasio intracelular, depresión
del SNC y resistencia a la insulina.
Se debe llevar un control estricto del paciente, vigilando su estado general y los
órganos o sistemas comprometidos realizando determinaciones analíticas
completas cada 2 a 4 horas (salvo gasometría arterial), hasta que el episodio
este resuelto, continuando con su mantenimiento y tratando de forma
simultánea la causa desencadenante, haciendo énfasis en que cada paciente
requerirá de la atención específica de su enfermedad desencadenante (cirugía,
traumatismo o ambos), apoyado de un equipo multidisciplinario, debido a las
características de estos pacientes, que pueden estar afectados, en forma
crónica, varios órganos o sistemas previo al evento que desencadeno la
respuesta metabólica.