Sexo (3)FEM Fecha de nacimiento Fecha de Transferencia: Fecha de Transferencia: Fecha de Transferencia: Servicio que envía:
Servicio que recibe: (6)HOSPITAL GENERAL
CADEREYTA
Situación Fecha y hora Transferencia:
Código Triage (8)VERDE
Signos vitales. (9)Tensión arterial
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura Índice de choque Embarazo de (semanas de (10) gestación)
Sintomatología referida (11)
Cefalea (-) Acufenos (-) Fosfenos (-) Epigastralgia (-) Pérdidas LIQUIDO (-) Dolor (-) Antecedente de convulsiones (- ) Antecedentes de importancia: (12) Diabetes mellitus (-- ) Hipertensión arterial crónica ( -) Cardiopatía (- ) Enfermedad tiroidea ( -) Enfermedad renal ( -) Otras patologías (- ) especificar Antecedentes Problema obstétrico actual (13) Amenaza de aborto (-) Embarazo de término en trabajo de parto (- ) Embarazo de término o pretermino sin trabajo de parto ( -) Complicaciones obstétricas asociadas Enfermedad hipertensiva del embarazo (- ) Hemorragia ( - ) Sepsis (- ) Otros especifique ( -) Medicación actual: (14)
Alergias: (15) NINGUNA
Resultados de laboratorio o (16)
de imágenes Relevantes.
Análisis del caso (17)
Evaluación Recomendación: (18) (Lo que considero requiere el Recomendación paciente motivo por lo que se transfiere) (19) DR ISRAEL DE LEON MTZ FICHA 878800 .
C. P 1431533 ______________________ ______________________
Nombre, ficha, cédula profesional y Nombre, ficha, cédula profesional y Nombre, ficha, cédula profesional y Personal Médico firma del personal médico que firma del personal médico que firma del personal médico que transfiere. transfiere. transfiere. que Evalúa
Nombre, ficha, cédula profesional y Nombre, ficha, cédula profesional y Nombre, ficha, cédula profesional y firma del personal médico que recibe. firma del personal médico que recibe. firma del personal médico que recibe.