Prote Rap

b277-02.
qxd 5/17/12 2:49 PM Page 23
UNIDAD 2
Bacteriemia complicada por

Staphylococcus aureus
Stella Maris de Gregorio

Médica de Planta, División Infectología, Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA
Jefa de Trabajos Prácticos, Enfermedades Infecciosas, Hospital de Clínicas José de
San Martín, UBA
María Victoria Iannantuono

Residente de Segundo Año, División Infectología, Hospital de Clínicas José de San
Martín, UBA
María Beatriz Lasala

Jefa de la División Infectología, Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA
Profesora Adjunta de Enfermedades Infecciosas, UBA, Hospital de Clínicas José
de San Martín, UBA, Facultad de Medicina
Contenidos de actualización
Sección 1. Caso clínico centrado como problema terapéutico.
Los aciertos y los errores en las indicaciones del tratamiento
Caso clínico
Sección 2. Recursos terapéuticos

Fármacos. Características generales, farmacodinamia, mecanismo de acción,
mecanismos de resistencia, farmacocinética, relación PK/PD, adecuación de las
dosis en las insuficiencias renal y hepática, interacciones medicamentosas, efectos
adversos, indicaciones y dosis, contraindicaciones, precauciones y advertencias,
incompatibilidades
Vancomicina
Daptomicina
Linezolida
Trimetoprima-sulfametoxazol
Rifampicina
Sección 3. Terapéutica clínica

Algoritmo terapéutico
Tratamiento empírico inicial
Tratamiento de primera línea
✓ Vancomicina
✓ Daptomicina
Bacteriemia por Staphylococcus aureus
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 24
24 PROTERAP
Tratamiento de la bacteriemia por Staphylococcus aureus no complicada

✓ Tratamiento antibiótico
Tratamiento de la bacteriemia por Staphylococcus aureus complicada
✓ Tratamiento antibiótico
✓ Asociaciones no recomendadas
✓ Asociaciones recomendadas
✓ Duración del tratamiento:
✓ Control del foco
- Indicaciones quirúrgicas cardíacas en la endocarditis infecciosa:
- EI de válvula protésica
Tratamientos complementarios o adyuvantes
Tratamiento de los pacientes según la evolución
✓ Paciente con buena respuesta clínica y microbiológica
✓ Pacientes en quienes fracasó el tratamiento con vancomicina
- CIM a vancomicina: ^ 2 µg/mL (sensible)
- CIM a vancomicina: 6 2 µg/mL (sensibilidad intermedia o resistencia)
Tratamientos alternativos a la vancomicina
✓ Microorganismos sensibles a la daptomicina
✓ Microorganismos con sensibilidad reducida a la vancomicina y a la daptomicina
Lecturas recomendadas
Sección 4. Información complementaria

Algunos aspectos epidemiológicos
Alertas clínicos y conducta frente a las modificaciones de la CIM
Algunos aspectos preventivos
Encontrará esta sección en la página web del PROTERAP.

b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 25
BACTERIEMIA COMPLICADA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS 25
CASO CLÍNICO CENTRADO COMO PROBLEMA TERAPÉUTICO

LOS ACIERTOS Y LOS ERRORES EN LAS INDICACIONES DEL TRATAMIENTO
Las infecciones por Staphylococcus aureus son un constante problema de salud

pública no sólo por sus múltiples expresiones y potencial gravedad sino porque se
trata de un germen que se caracteriza por su extraordinaria capacidad de eludir el
control que las ciencias biológicas quieren aplicarle. Los cambios en su capacidad
patógena, así como los sucesivos mecanismos de resistencia que ha desarrollado
frente a los diferentes antimicrobianos, constituyen un permanente desafío.
Siempre debe sospecharse su presencia, tanto en las infecciones adquiridas en la
comunidad como en las asociadas a los cuidados de la salud.
No existen vacunas que puedan evitar las infecciones, y su prevención y control se
basa en medidas inespecíficas y en la descolonización del paciente, de los convivientes
y del equipo de salud.
Por estas razones, consideramos importante abordar algunas de sus principales
manifestaciones clínicas.
Caso clínico (primera parte)
Un paciente de 69 años consulta en la guardia por fiebre de 72 horas de evo-
Sección 1
lución, acompañada de vómitos alimenticios, mialgias, astenia y adinamia.
Tiene como antecedentes personales diabetes tipo 2 e hipertensión arterial.
Hace un año sufrió una fractura del hombro izquierdo, motivo por el cual se
le realizó, en otra institución, una osteosíntesis con clavo/placa. A los 3 meses
de la cirugía consultó por presentar una fístula con secreción purulenta en el
sitio quirúrgico. Se le realizó una limpieza quirúrgica y en los cultivos creció
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MR). Fue tratado con van-
comicina durante 8 semanas y dado de alta, con buena evolución clínica.
Examen físico
TA: 150/60. Temperatura axilar: 38,9ºC.
Está taquicárdico, estuporoso, con crepitantes bibasales.
Auscultación cardíaca: R2 aumentado en el área aórtica, soplo sistólico en el
área aórtica 3/6 irradiado a las carótidas. Abdomen: sin hallazgos patológi-
cos.
No presenta signos meníngeos.
Cicatriz en el hombro izquierdo sin signos inflamatorios.
Fondo de ojo: lesiones secundarias a la hipertensión arterial.
Laboratorio
Leucocitos 15.900/mm3, 80% de PMN, hematocrito 32%, plaquetas
350.000/mm3.
Glucemia 275 mg%, urea 38 mg%, creatinina 0,8 mg%. VSG 99 mm en la pri-
mera hora.
Hepatograma normal.
Sedimento urinario: sin reacción inflamatoria ni hematuria.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 26
26 PROTERAP
Estudios por imágenes

Radiografía de tórax: cardiomegalia.
Tomografía computarizada de cerebro: no se observan lesiones agudas.
Ecocardiograma transtorácico: estenosis moderada de la válvula aórtica y
dilatación ventricular izquierda.
Estudios microbiológicos
Se toman dos muestras de hemocultivos, urocultivo y se realiza una punción
lumbar.
LCR: 0 células, glucosa 150 mg/dL, proteínas 38 mg/dL, Gram: sin bacterias,
glucemia 190 mg/dL.
Resultados de los estudios microbiológicos:
Hemocultivos: 2/2 Staphylococcus aureus RM, sensible a vancomicina, tei-
coplanina, rifampicina, trimetoprima-sulfametoxazol, eritromicina, doxicicli-
na, minociclina, tigeciclina, linezolid, nitrofurantoína, ciprofloxacina y levoflo-
xacina.
Urocultivo: dos leucocitos por campo. Crecimiento de S. aureus con igual sen-
sibilidad a la hallada en los hemocultivos.
Concentración inhibitoria mínima a vancomicina (CIM): 0,75 ug/mL.
LCR: sin crecimiento bacteriano.
Se inicia tratamiento con vancomicina (2 g/día).
Evolución
Evoluciona subfebril luego de 72 horas de tratamiento.
Hemocultivos a las 96 horas de tratamiento: crecimiento de Staphylococcus
aureus en una de las dos muestras, con idéntica sensibilidad a los anteriores.
El paciente refiere dolor lumbar. Recibe analgésicos en forma reglada, comple-
ta 14 días de tratamiento y es dado de alta.
Usted ha leído la historia clínica. Comience a pensar en los errores y los aciertos,
y consígnelos.
.................................................................
.................................................................
.................................................................
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 27
Caso clínico (segunda parte)
Cuarenta y cinco días después del alta, el paciente consulta nuevamente por
fiebre, dolor lumbar intenso que no cede con los analgésicos, asociado a para-
paresia.
La resonancia magnética muestra, a la altura L4-L5, intensificación de la ima-
gen en T2 en el disco intervertebral y una colección epidural que comprime la
médula espinal.
Se realiza el diagnóstico de espondilodiscitis complicada con absceso epidural.
Se toman hemocultivos y se inicia tratamiento con vancomicina 15 mg/kg/día
(2 g/día) y meropenem 1 g cada 8 horas.
En los exámenes complementarios presenta anemia de los trastornos crónicos.
Eritrosedimentación 120 mm en la primera hora. Proteína C reactiva 58
mg/dL, urea 60 mg/dL, creatinina 1,5 mg/dL, glucemia 258 mg/dL.
Hepatograma normal.
Se realiza el drenaje del absceso epidural y la limpieza de los cuerpos verte-
brales.
Hemocultivos y muestras quirúrgicas: Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina, sensible a vancomicina, teicoplanina, rifampicina, trimetoprima-
sulfametoxazol, eritromicina, doxiciclina, minociclina, tigeciclina, linezolida,
ciprofloxacina, levofloxacina.
Se continúa el tratamiento antibiótico con vancomicina.

Vancocinemia a las 72 horas de iniciado el tratamiento (en estado de equili-
brio) 9 µg/mL.
Se aumenta la dosis de antibiótico a 20 mg/kg/día (dosis de 3 g/día).
El paciente persiste febril y disneico. Presenta supuración de la herida quirúr-

gica lumbar, crepitantes bibasales y un soplo sistodiastólico en las áreas aór-
tica y mitral.
Es derivado a la unidad de terapia intensiva. Se le indica asistencia respirato-

ria mecánica e inotrópicos.
En la muestra por punción por piel sana de la herida quirúrgica se detectan,
en el examen directo, cocos grampositivos agrupados y crecimiento de
Staphylococcus aureus.
Ecocardiograma transtorácico: vegetaciones en las válvulas aórtica y mitral.

CIM a vancomicina de Staphylococcus aureus: 2 ug /mL.
Se inicia tratamiento antibiótico con daptomicina 6 mg/kg/día.

Al día siguiente el paciente evoluciona con insuficiencia cardíaca refractaria
al tratamiento médico y muere.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 28
28 PROTERAP
Identifique los aciertos terapéuticos.

.................................................................
.................................................................
.................................................................
Identifique los errores terapéuticos.

.................................................................
.................................................................
.................................................................
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 29
Los aciertos
• Iniciar el tratamiento empírico con vancomicina.
• Tomar hemocultivos de control (48 a 96 horas del inicio del tratamiento

eficaz).
• Realizar el fondo de ojo y el ecocardiograma.
• Tratamiento quirúrgico para:

✓ evitar el daño neurológico permanente
✓ controlar la fuente
➔ Los errores
• No descartar el compromiso osteoarticular en un paciente con antece-
dentes de bacteriemia por Staphylococcus aureus.
• No realizar un ecocardiograma transesofágico en el estudio de una bac-
teriemia por Staphylococcus aureus en la primera internación.
• No considerar el estudio de la endocarditis como una urgencia en un
paciente con antecedentes de bacteriemia y espondilodiscitis por
Staphylococcus aureus en la segunda internación.
• No indicar dosis de carga de vancomicina en un paciente con antecedentes
de exposición a la vancomicina y que presenta una infección grave.
• Elegir daptomicina en un paciente con diagnóstico de endocarditis
izquierda (error cuestionable).
• Elegir daptomicina en un paciente con deterioro de la función renal de
evolución incierta (error cuestionable).
• Definido el uso de daptomicina, no utilizar dosis mayores del fármaco,
adecuadas a la función renal.
• No evaluar la indicación quirúrgica de la nueva infección del sitio qui-
rúrgico.
• No evaluar la indicación de cardiocirugía.
¿Cuáles podrían haber sido las causas de la mala evolución y qué dificultades con-
lleva el tratamiento de las infecciones estafilocócicas?
.................................................................
.................................................................
.................................................................
En el listado de los errores se pueden encontrar algunas de las causas con-

dicionantes de la mala evolución del paciente, pero, además, no hay que olvi-
dar que Staphylococcus aureus es un germen con una elevada capacidad pató-
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 30
30 PROTERAP
gena, capaz de generar supuración y necrosis, que llevan a la destrucción tisu-

lar y a la aparición de una respuesta inflamatoria difícil de controlar, asocia-
das a una elevada mortalidad, razones por las cuales toda bacteriemia o infec-
ción provocada por ese germen debe ser abordada desde esta mirada.
Por otra parte, respecto de la generación de resistencia, los estafilococos

siempre han logrado evadir la acción de los antimicrobianos (resistencia a las
penicilinas y derivados por producción de betalactamasas, resistencia a la
meticilina por pérdida de la actividad sobre las proteínas fijadoras de penicili-
na [PBP], sensibilidad intermedia y resistencia a la vancomicina por engrosa-
miento de la pared celular por dipéptidos capaces de fijar la vancomicina y
dificultar su acción y por adquisición del gen vanA, resistencia cruzada con
otros fármacos antiestafilocócicos), a lo que se agrega la expresión permanen-
te de la heterorresistencia generadora de fracasos terapéuticos.
Por lo tanto, el resultado del tratamiento antibiótico va a estar sujeto a
varios factores que dependen:
• Del paciente:
✓ Mecanismos inmunitarios (respuesta innata y específica).
✓ Comorbilidades.
• De la bacteria:
✓ Efecto inóculo (cantidad de bacterias que causan la infección).
✓ Sensibilidad a los antibióticos (in vitro).
✓ Tolerancia a los antibióticos (bacterias resistentes a la lisis).
• Del antibiótico y su interacción con la bacteria y el paciente:
✓ Farmacocinética.
✓ Farmacodinamia.
✓ Relación PK/PD.
Dadas las dificultades para detectar el comportamiento de Staphylococcus

aureus frente a la vancomicina, el médico debe estar siempre atento al fracaso
terapéutico y dispuesto a adoptar medidas relacionadas con el manejo adecua-
do de la fuente.
En función de lo aprendido en otros Módulos, se puede afirmar que los
parámetros predictores del éxito en la terapia antiinfecciosa están dados por el
logro de la adecuada relación PK/PD en la sangre e, idealmente, en el foco
infeccioso, entre otros, y por la adecuada y oportuna adopción del tratamien-
to no farmacológico.
Consulte en el Módulo 4 del Segundo ciclo “Terapéutica antimicrobiana. La rela-

ción farmacocinética/farmacodinamia (PK/PD)”.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 31
RECURSOS TERAPÉUTICOS
FÁRMACOS. CARACTERÍSTICAS GENERALES, FARMACODINAMIA,
MECANISMO DE ACCIÓN, MECANISMOS DE RESISTENCIA, FARMACOCINÉTICA,
RELACIÓN PK/PD, ADECUACIÓN DE LAS DOSIS EN LAS INSUFICIENCIAS
RENAL Y HEPÁTICA, INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS, EFECTOS
ADVERSOS, INDICACIONES Y DOSIS, CONTRAINDICACIONES,
PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS, INCOMPATIBILIDADES
Los recursos terapéuticos en relación con todas las enfermedades se pue-

den clasificar en farmacológicos y no farmacológicos.
Sin embargo, el conocimiento de estas dos vertientes es trascendente en
numerosas entidades infecciosas en las que a la inflamación se le agrega la supu-
ración o la necrosis, condiciones que modifican la resolución de la infección y que
potencian el desarrollo de la resistencia antimicrobiana al perpetuar la persisten-
cia del germen y en las que la cirugía puede modificar el curso evolutivo.
Dentro del tratamiento farmacológico, en la prevención, en el control o en
la curación de las enfermedades infecciosas, el tratamiento antimicrobiano
cumple con objetivos que no pueden ser ignorados.
Sección 2
Como contrapartida, el desencadenamiento de la cascada inflamatoria que
condiciona la aparición del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica –que
puede culminar o no en la falla multiorgánica– va a requerir recursos terapéu-
ticos distintos de los antibióticos.
Tratamiento no farmacológico
Como se ha señalado, además del tratamiento antibiótico, estas infecciones
requieren:
• Diagnóstico y control de la fuente.
• Diagnóstico y tratamiento de la extensión de la infección (embolias o
focos secundarios).
• Evaluación de la solución quirúrgica de los focos infecciosos.
En relación con el caso presentado se pueden señalar algunos conceptos:
En los pacientes con espondilodiscitis y síntomas neurológicos adjudicados

a la compresión de la médula espinal, la cirugía es una emergencia quirúrgi-
ca. El retraso de la descompresión medular puede ser causa de una lesión neu-
rológica irreversible.
En el caso de hallar abscesos epidurales, en ausencia de déficit neurológi-

co, no hay unanimidad entre los autores en cuanto a la necesidad del drenaje
quirúrgico. Sin embargo, la conducta quirúrgica debe considerarse siempre en
el marco del control muy estricto de la evolución del enfermo.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 32
32 PROTERAP
La osteomielitis vertebral aguda puede tratarse exclusivamente con antibió-

ticos.
En la espondilodiscitis por Staphylococcus aureus siempre debe descartarse
la endocarditis infecciosa.
En el curso de la endocarditis, se debe evaluar tanto la instancia médica
como la quirúrgica, dado que la adopción oportuna de la conducta quirúrgica
en agudo modifica positivamente la evolución de la enfermedad, sobre todo de
aquella que se manifiesta por insuficiencia valvular aguda.
Staphylococcus aureus: tratamiento farmacológico

En este acápite se hace referencia, en forma exclusiva, a los antibacterianos que
pueden utilizarse frente a los estafilococos con resistencia a la meticilina.
Cabe recordar que Staphylococcus aureus resistente a la meticilina de la

comunidad tiene un patrón de sensibilidad que le es propio, pero que no todos
los fármacos activos pueden ser utilizados frente a las bacteriemias y a la endo-
carditis.
Por ello, no se detallan aquí los siguientes antibióticos: tetraciclinas y deri-

vados tetraciclínicos, clindamicina y quinolonas. Respecto de estas últimas, se
desaconseja su uso en razón del desarrollo de resistencia intratratamiento.
Tampoco se consigna la gentamicina, que sólo se usa en la búsqueda de la

sinergia clínica en situaciones puntuales.
Otros fármacos mencionables no disponibles en la Argentina son: quinu-

pristina/dalfopristina, otros lipoglucopétidos diferentes de la daptomicina y las
cefalosporinas activas frente a los estafilococos resistentes a la meticilina.
Quinupristina/dalfopristina es la asociación de dos estreptograminas. Esta

asociación es activa frente a los gérmenes grampositivos, a excepción de
Enterococcus faecalis. Altera la síntesis proteica mediante la unión a la subuni-
dad 50S ribosómica y debe ser convertida en sus metabolitos activos para ejer-
cer la acción antibacteriana. Genera importantes interacciones porque inhibe
el citocromo CYP3A4.
La telavancina es un antibiótico lipoglucopéptido activo contra los gérme-

nes grampositivos, que actúa sobre la síntesis de la pared bacteriana, con inter-
acciones medicamentosas dependientes de su inhibición de CYP3A4/5. Puede
prolongar el QT. Al mismo grupo pertenecen la dalbavancina y la oritavanci-
na, no aprobadas aún. Se encuentran aprobadas por la FDA y la EMEA.
Se han desarrollado dos cefalosporinas de amplio espectro activas frente a

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina: ceftarolina, ya aprobada en los
Estados Unidos, y ceftobiprole, aún en desarrollo.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 33
Como reflexión, se debe recordar que los fármacos electivos frente a

Staphylococcus aureus sensible a la meticilina son las cefalosporinas de prime-
ra generación. Los restantes betalactámicos activos sobre los estafilococos sen-
sibles a la meticilina son los resistentes a las betalactamasas o los que están
asociados a los inhibidores de las betalactamasas. En general, se puede consi-
derar que los antibióticos activos frente a Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina son potencialmente activos sobre los sensibles a la meticilina, pero
deben indicarse sólo en situaciones especiales.
Agentes activos sobre Staphylococcus aureus

resistente a la meticilina
Vancomicina
Características generales
La vancomicina es un antibiótico derivado de Amycolatopsis orientalis, de
espectro reducido y de estructura glucopéptida tricíclica, que se comporta
como bactericida (excepto sobre las especies de enterococos) frente a microor-
ganismos en fase replicativa.
Su mecanismo de acción está ligado a la inhibición de la síntesis y la poli-
merización del peptidoglucano de la pared celular. Asimismo, modifica la per-
meabilidad de la membrana y altera la síntesis de RNA.
Farmacodinamia
Mecanismo de acción
Es un antibiótico bactericida lento que actúa uniéndose al extremo termi-

nal del precursor del peptidoglucano de la pared bacteriana, formando un blo-
que que inhibe la biosíntesis, y altera la permeabilidad bacteriana por lesión
de la membrana citoplasmática y la síntesis de RNA. Es un antibiótico depen-
diente del tiempo, con importante efecto posantibiótico.
El parámetro PK/PD que mejor define su acción es la relación área bajo la

curva/CIM.
La vancomicina es activa contra todos los cocos grampositivos, excepto
Staphylococcus haemolyticus. Tiene, además, actividad sobre los bacilos grampo-
sitivos.
Respecto de Enterococcus faecalis se comporta como bacteriostática, por lo

que se busca la sinergia con los aminoglucósidos frente a los cuales el germen
no exhiba el fenómeno de alto nivel de resistencia Asimismo, las restantes
especies de enterococos pueden ser resistentes al fármaco.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 34
34 PROTERAP
En las pruebas de difusión en disco, los halos de inhibición de 17 mm o

más, los de 14 mm o menos, y los que varían entre 15 y 16 mm marcan la sen-
sibilidad, la resistencia o la sensibilidad intermedia al fármaco.
En las pruebas de dilución, en el caso de Staphylococcus aureus, los puntos
de corte adoptados por los Estados Unidos y por la Unión Europea son dife-
rentes. En la Argentina se siguen las recomendaciones estadounidenses (del
CLSI).
En el cuadro 1 se consigna la evolución de estos puntos de corte.
Cuadro 1. Evolución de los puntos de corte de Staphylococcus aureus a vancomicina según el

CLSI y el EUCAST
Sensibilidad Pruebas de sensibilidad por microdilución en µg/mL

a la vancomicina
CLSI antes de 2006 CLSI después de 2006 EUCAST
VSSA* ^4 ^2 ^2
VISA** 8-16 4-8 NA
VRSA*** 6 32 6 16 64
* Staphylococcus aureus sensible a la vancomicina.

** Staphylococcus aureus con sensibilidad intermedia a la vancomicina.
***Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina.
En relación con los enterococos, se mantienen los puntos de corte ^ 4

µg/mL, entre 8 y 16 µg/mL y 6 32 µg/mL para la sensibilidad, la sensibilidad
intermedia y la resistencia.
Se consideran sensibles todos los estreptococos que tienen CIM iguales o
menores de 1 µg/mL.
➔ Mecanismos de resistencia
Los enterococos pueden presentar niveles de resistencia altos y bajos a la

vancomicina con valores de CIM iguales o mayores de 128 µg/mL y entre 16
y 64 µg/mL, respectivamente. Los altos niveles de resistencia son dependien-
tes del fenotipo Van A, que implica resistencia a la teicoplanina, en tanto que
los bajos niveles son tributarios del fenotipo Van B, sin resistencia a la teico-
planina in vitro y estas dos resistencias son transferibles.
Existen otros dos fenotipos: Van C y Van D. La resistencia que confiere Van
C es de bajo nivel, no se asocia con resistencia a la teicoplanina y no es trans-
ferible. La que confiere Van D es intermedia para vancomicina y de bajo nivel
para teicoplanina.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 35
La resistencia a la vancomicina de los estafilococos tiene expresiones dife-

rentes y que pueden llevar a un fracaso terapéutico no esperado.
VRSA: las cepas con este nivel de resistencia son muy poco frecuentes y
han sido halladas como consecuencia de la transferencia de genes de resisten-
cia a la vancomicina (van A) desde enterococos resistentes a la vancomicina a
Staphylococcus aureus, en pacientes coinfectados o colonizados.
VISA: el mecanismo de resistencia intermedia de Staphylococcus aureus a la
vancomicina se considera que depende del engrosamiento anormal de la mem-
brana de la célula bacteriana, que provee un exceso de moléculas blanco.
hVISA: es la presencia simultánea de cepas VSSA (sensibles a la vancomi-
cina) y VISA que, debido a las limitaciones de los métodos de prueba o de sen-
sibilidad, pueden pasar inadvertidas y manifestarse por una evolución clínica
y microbiológica desfavorable, con un aumento de los valores de la CIM.
Bajo la presión de selección de la vancomicina pueden emerger mutaciones
secuenciales en los microorganismos que van desde microorganismos sensi-
bles, a hVISA y finalmente a VISA.
Farmacocinética
Absorción y biodisponibilidad
Sólo se absorbe un 5% por vía oral.

Para el tratamiento de las infecciones sistémicas debe administrarse por vía
intravenosa.
Por sus efectos adversos no puede administrarse por vía intramuscular.
Parámetros farmacocinéticos
Luego de la administración de un gramo de vancomicina por vía venosa en

goteo de una hora se alcanza una concentración plasmática de 63 µg/mL ini-
cial, con una concentración a las 2 horas de 23 µg/mL y a las 11 horas de
8 µg/mL.
Como contrapartida, tras la administración de 125 mg de vancomicina por
vía oral, se alcanzan concentraciones de 100 a 800 µg/mL en la materia fecal.
El 60% de la dosis intraperitoneal de vancomicina se absorbe en 6 horas.
Puede alcanzar una concentración plasmática de 10 µg/mL luego de la admi-
nistración de 30 mg/kg.
La concentración en la orina fluctúa entre 100 y 300 µg/mL, y en las heces
el fármaco no suele alcanzar niveles terapéuticos.
Distribución
La distribución es amplia: en los líquidos pleural, pericárdico, ascítico y

sinovial; la orina; el líquido de diálisis peritoneal y las orejuelas atriales.
Atraviesa la barrera placentaria y se elimina con la leche.
Penetra la barrera hematoencefálica sólo en presencia de inflamación menín-
gea, en que alcanza entre el 21% y el 22% de la concentración plasmática.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 36
36 PROTERAP
Meninges no inflamadas: 0-3,45 mg/L.

Meninges inflamadas: 6,4–11,1 mg/L.
Pulmón: 0 a 12,2 mg/L, concentración media de 2,8 mg/L, penetración:
41%.
En el humor vítreo no alcanza concentraciones terapéuticas.
Unión a las proteínas del plasma
La unión a las proteínas plasmáticas oscila entre 10% y 60% (según diferen-
tes comunicaciones).
Metabolismo
La vancomicina aparentemente no sufre cambios metabólicos.
Eliminación
En las primeras 24 horas, el 75% al 90% de la dosis administrada se excre-

ta sin cambios en la orina por filtración glomerular.
La hemodiálisis no la elimina, por lo que no es necesaria su administración
después de la diálisis. Una situación diferente plantean la diálisis peritoneal y
la cirugía con circulación extracorpórea. La hemofiltración desciende muy efi-
cazmente la concentración sanguínea de la vancomicina.
Vida media de eliminación
La vida media de eliminación es de 4 a 7 horas en los pacientes con fun-

ción renal normal.
En los pacientes con insuficiencia renal la excreción de vancomicina está
enlentecida. En los pacientes anéfricos la vida media es de 7,5 días.
Se debe tener en cuenta que su vida media se reduce en los pacientes que-
mados.
Relación PK/PD
La vancomicina es un antibiótico dependiente del tiempo, con un modera-
do efecto posantibiótico para el que se considera la relación AUC/CIM como
la relación PK/PD más adecuada para su manejo terapéutico.
En el tratamiento de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la

meticilina la relación AUC/CIM debe ser igual o mayor de 400 en las infecciones
graves para intentar el éxito terapéutico, por lo que se debe alcanzar una van-
cocinemia en el valle de 15 µg/mL.
Por otra parte, en la investigación de la relación PK/PD en el desarrollo de la
resistencia se pudo observar, in vitro, que las concentraciones por debajo de
10 µg/mL en el valle promueven la generación de resistencia a través de la
expresión del gen agr, clase I-IV, observación que fue corroborada en un paciente.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 37
En virtud de estas relaciones se puede extrapolar que las concentraciones

en el valle de 15 µg/mL permiten suponer la obtención de un área bajo la curva
útil frente a una CIM igual o menor de 1 µg/mL, no alcanzable frente a una
CIM de 2 o mayor, dado que habría que aumentar las dosis de vancomicina
por encima de los límites de la seguridad terapéutica.
Por lo tanto, es imprescindible la determinación de la CIM y de la vancoci-

nemia en el valle para la adaptación de las dosis o el cambio de antibiótico en
los pacientes con infecciones graves, sobre todo en los obesos, en los crítica-
mente enfermos y en los quemados, dada la farmacocinética del fármaco en
estos huéspedes.
Para calcular el área bajo la curva requerida (400 o mayor) y poder relacio-
narla con la CIM, se puede utilizar la siguiente fórmula en pacientes con peso
normal y con depuración de creatinina estable:
Dosis día de vancomicina

AUC24=
[{(depuración de creatinina × 0,79)+15,4}× 0,06]
La depuración de creatinina puede calcularse de acuerdo con la fórmula de

Cockcroft y Gault, en razón del tipo de paciente al que se aplica el cálculo del
AUC24.
Desde el año 2006 se considera el punto de la sensibilidad de Staphylococcus
aureus a la vancomicina igual o menor de 2 µg/mL, pero esta es una CIM que
no debe ser aceptada sin comentarios adicionales.
Por ejemplo, el fracaso terapéutico frente al uso de vancomicina puede deber-

se al desplazamiento de la CIM hacia valores superiores que no son detecta-
dos en función de que el porcentaje de aislamientos sensibles persiste alto
(MIC creep), fracaso que se pone más en evidencia cuando el inóculo es ele-
vado y se expresa en forma adecuada la heterorresistencia.
La capacidad discriminativa del E test es mayor que la de las pruebas de

dilución en caldo en relación con los estafilococos heterorresistentes (hVISA).
Además, con las determinaciones por E test, comparativamente con las deter-
minaciones en caldo, se observan CIM más elevadas.
Por consiguiente, los antibiogramas deben ser informados con la metodolo-
gía utilizada para su realización.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 38
38 PROTERAP
Por lo expuesto, CIM iguales o menores de 1 µg/mL permiten mayor seguridad

en la elección terapéutica. No obstante, existen comunicaciones que señalan
que sólo CIM de 0,5 µg/mL permiten alcanzar una adecuada relación PK/PD.
Para conseguir vancocinemias útiles en menor tiempo se recomienda la utiliza-

ción de una dosis de carga que oscila entre 25 y 30 mg/kg en los pacientes
críticamente enfermos. La dosis de 25 mg/kg es más segura en relación con la
infusión si esta se realiza a un ritmo de 500 mg/hora. Una hora después de la
dosis de carga se obtiene una concentración media de vancomicina en el
suero de 26,4 µg/mL.
El goteo continuo no ofrece ventajas sobre la administración intermitente

del fármaco.
En los pacientes con infecciones leves a moderadas las dosis habituales han
mostrado ser apropiadas.
Adecuación de las dosis en las insuficiencias

Insuficiencia renal
Las dosis deben ser adecuadas en la insuficiencia renal, pero no es necesa-

rio administrar dosis suplementarias después de los procedimientos dialíticos.
La dosis inicial no debe ser menor de 15 mg/kg.
La dosis diaria aproximada en pacientes con depuración de creatinina
determinada o calculada por una metodología confiable puede calcularse mul-
tiplicando por 15 la depuración de creatinina. Luego se ajusta de acuerdo con
la vancocinemia en el valle.
Cuadro 2. Dosis de vancomicina de acuerdo con la función renal
Depuración de creatinina (mL/min) Dosis de vancomicina (mg/24 h)
100 1545
90 1390
80 1235
70 1080
60 925
50 770
40 620
30 465
20 310
10 155
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 39
En los pacientes con marcado deterioro de la función renal es conveniente

administrar las dosis de mantenimiento una vez cada varios días y en los
pacientes con anuria, la dosis sugerida es de 1000 mg cada 7 a 10 días.
Nuevamente se señala que en esta situación corresponde la determinación
de la vancocinemia.
Cálculo de la depuración de creatinina
Peso (kg) × (140 – edad en años)

Hombres
72 × concentración de creatinina (mg/dL)
Peso (kg) × (140 – edad en años) × 0,85

Mujeres
72 × concentración de creatinina (mg/dL)
Insuficiencia hepática
La vancomicina no requiere adecuación en la insuficiencia hepática.
➔ Interacciones medicamentosas
El uso concomitante con fármacos nefrotóxicos u ototóxicos aumenta la

probabilidad de los efectos adversos de la vancomicina (aminoglucósidos, anfo-
tericina B, cisplatino, colistina, polimixina B).
El uso conjunto con anestésicos incrementa el riesgo de hipersensibilidad y
reacciones relacionadas con la infusión. La vancomicina debe administrarse 60
minutos antes de la inducción anestésica.
Su uso simultáneo con metotrexato aumenta la toxicidad de este fármaco.
La administración conjunta con relajantes musculares no despolarizantes
puede condicionar el aumento del bloqueo neuromuscular.
Efectos adversos
La administración de la vancomicina puede asociarse a reacciones anafilác-

ticas y de hipersensibilidad que deben diferenciarse del denominado síndrome
del cuello o del hombre rojo.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 40
40 PROTERAP
Un efecto adverso potencialmente grave y prevenible es el síndrome del cuello

o del hombre rojo, condicionado por la liberación de histamina que genera la
administración intravenosa rápida, caracterizado por hipotensión, enrojeci-
miento cutáneo, fiebre, palpitaciones, disnea, dolor de espalda y de los miem-
bros y, en ocasiones, shock que puede llevar al paciente a la muerte.
Suspendido el fármaco, estas reacciones suelen resolverse en 20 a 30 minutos,
pero pueden durar horas. La aparición de este efecto señala la necesidad de
cumplir con las indicaciones para la administración del fármaco y, si esta ha
sido lenta, aumentar aún más el tiempo de infusión.
La administración concomitante con fármacos nefrotóxicos y el deterioro

previo de la función renal aumentan el riesgo de nefrotoxicidad.
La otoxicidad se expresa en unión con el deterioro de la función renal, con
el uso concomitante de fármacos ototóxicos o nefrotóxicos o en los pacientes
con daño ótico previo, en los que este suele exacerbarse. Puede provocar vér-
tigo, mareos y acúfenos. El daño puede ser transitorio o permanente.
La vancomicina puede generar múltiples manifestaciones dermatológicas:

dermatitis exfoliativa, prurito, erupción cutánea, urticaria, vasculitis, exante-
ma asociado a eosinofilia, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica
tóxica.
Su administración por vía intravenosa puede generar flebitis e inflamación

en el sitio de administración.
Puede provocar hipotensión y disnea.
Las manifestaciones hematológicas son diversas. Se asocia a neutropenia,
agranulocitosis y eosinofilia, efectos casi siempre reversibles.
Puede asociarse a náuseas, diarrea y colitis causada por antibióticos.
Indicaciones y dosis
La vancomicina puede utilizarse por vía intravenosa, intraperitoneal, intra-

tecal o enteral.
Está contraindicado su uso por la vía intramuscular.
Las dosis por vía intravenosa varían de acuerdo con la infección por tratar
y la necesidad de alcanzar determinadas concentraciones en el valle.
La dosis debe calcularse de acuerdo con el peso actual. Para los pacientes
obesos la dosis inicial se fija de igual manera y se ajusta posteriormente según
el valor de la vancocinemia a fin de lograr concentraciones terapéuticas y no
generadoras de resistencia.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 41
Para lograr rápidamente concentraciones adecuadas de vancomicina en los

pacientes con infecciones graves por Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (con sospecha o confirmación), se debe considerar la administración
de una dosis de carga de 25 a 30 mg/kg (basada en el peso actual).
La dosis de mantenimiento en los pacientes con función renal normal es de

15 a 20 mg/kg (basada en el peso actual) administrada cada 8 a 12 horas, sin
exceder los 2 gramos por dosis.
En los pacientes con infecciones leves a moderadas las dosis habituales han
resultado ser apropiadas.
Por vía peritoneal, las dosis son de 25 µg/mL de solución dialítica, si se aso-
cian ambas vías, y de 50 µg/mL si se utiliza exclusivamente el tratamiento
local.
En las meningitis por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina puede
emplearse la vía intratecal, en asociación con la vía sistémica. La dosis reco-
mendada es de 3 a 10 mg/día. Se debe tener en cuenta el efecto irritativo del
fármaco.
En las infecciones entéricas puede utilizarse por vía oral o por enemas a
retener.
Está indicada en todas las infecciones por cocos grampositivos en el pacien-

te con alergia grave a los betalactámicos en la que estos son los antibióticos de
elección y en las infecciones en las que es necesario utilizar la vía intraveno-
sa. Además, está indicada en las infecciones por bacilos grampositivos sensi-
bles al fármaco.
La vancomicina tiene máxima aplicación en las infecciones graves de cual-

quier localización, causadas por Staphylococcus aureus y S. epidermidis resisten-
tes a la meticilina en las que se puede asociar, según la infección, con genta-
micina y rifampicina (endocarditis de válvula protésica).
Es eficaz en el tratamiento de la endocarditis, la sepsis, la osteomielitis, la

neumonía, las infecciones de la piel y los tejidos blandos, la meningitis, en los
pacientes con neutropenia y fiebre con factores de riesgo para la infección por
Staphylococcus resistentes a la meticilina o estreptococos resistentes a la peni-
cilina.
Es el fármaco de elección para el tratamiento de las infecciones por entero-

cocos resistentes a la ampicilina, asociada a un aminoglucósido frente al que
el germen no ofrezca el fenómeno de alto nivel de resistencia.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 42
42 PROTERAP
En el tratamiento de la colitis seudomembranosa por Staphylococcus aureus

o por Clostridium difficile, se utiliza por vía oral en dosis que oscilan entre 125
y 500 mg cada 6 horas.
En la diarrea clostridial tiene indicaciones precisas: infección grave poten-
cialmente mortal; intolerancia al metronidazol y fracaso terapéutico de este
último. Además de su uso oral se puede implementar la aplicación local en
forma de enemas a retener.
Por último, tiene indicaciones puntuales en la profilaxis de la endocarditis

infecciosa (pacientes alérgicos a la penicilina en los que está indicada la profi-
laxis por vía intravenosa); en la profilaxis de la colocación de catéteres implan-
tables, semiimplantables y derivaciones ventriculoperitoneales o lumboperito-
neales y, en algunas situaciones epidemiológicas especiales, en la profilaxis de
la cirugía cardiovascular y de la neurocirugía.
Puede ser reemplazada por otros fármacos activos en las infecciones por
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina de la comunidad por su patrón
de resistencia que difiere del clásico de Staphylococcus aureus que provoca
infecciones asociadas a los cuidados de la salud.
Monitoreo de la vancomicina
Indicaciones
El monitoreo está indicado en las infecciones graves, en los pacientes obe-

sos con función renal inestable (en deterioro o en mejoría) o disminuida, y en
las situaciones que generan volúmenes de distribución variables.
El monitoreo del nivel sérico de vancomicina está recomendado también en
los pacientes que reciben tratamiento por más de 5 días.
Control de la concentración de vancomicina (vancocinemia)
Se indica la determinación de la concentración de vancomicina en el suero

en el valle porque es una medida que permite predecir el área bajo la curva.
La determinación de la concentración en el pico no está recomendada.
Obtención de la muestra
La muestra debe obtenerse justo antes de la cuarta o quinta dosis de anti-

biótico (momento en que se logran concentraciones estables del fármaco en los
pacientes con función renal normal).
Evaluación de los resultados
Los valores deben ser 610 mg/L para prevenir la emergencia de cepas
hVISA.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 43
En las infecciones complicadas, como endocarditis, osteomielitis, artritis,

meningitis, neumonía intrahospitalaria, con el objetivo de mejorar el efecto
terapéutico de la vancomicina, se recomiendan concentraciones séricas de 15
a 20 mg/L en el valle.
Ajuste de las dosis
No existen nomogramas que permitan dosificar la vancomicina con el obje-

tivo de lograr las concentraciones referidas.
La dosis debe ajustarse en forma individualizada de acuerdo con las carac-
terísticas farmacocinéticas, las características del paciente y los niveles séricos
alcanzados.
Frecuencia del control
Todos los pacientes medicados con vancomicina en forma prolongada

deben tener al menos una determinación de vancocinemia antes de la admi-
nistración de la cuarta o quinta dosis del fármaco.
Existen pocos datos que aseveren la seguridad de mantener niveles séricos
de vancomicina de 15-20 mg/L.
Cuando se buscan estos niveles, en pacientes hemodinámicamente estables,
una determinación semanal puede ser suficiente.
En los pacientes con inestabilidad hemodinámica, el control frecuente,

hasta diario de la vancocinemia, puede ser necesario para prevenir la toxicidad
y aumentar la eficacia terapéutica.
No está recomendado el control frecuente (más de dos determinaciones
de vancocinemia) en los pacientes que reciben cursos de tratamiento iguales o
menores de 5 días o en quienes reciben dosis que persiguen niveles iguales
o menores de 15 mg/L.
La frecuencia del control de la vancocinemia no es fija y debe hacerse de
acuerdo con el criterio clínico.
➔ Contraindicaciones
La vancomicina está contraindicada en los pacientes con hipersensibilidad

conocida a este antibiótico.
Está contraindicada la administración intravenosa en bolo por los efectos
adversos que pueden llevar a la muerte.
Debe evitarse durante el embarazo, sobre todo en el primer trimestre.
Su administración durante la lactancia debe controlarse rigurosamente.
Precauciones y advertencias
El uso de vancomicina debe evitarse siempre que sea posible para dismi-
nuir la creciente resistencia a este fármaco.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 44
44 PROTERAP
Deben indicarse fármacos alternativos con igual o mayor eficacia terapéu-

tica.
No deben ser tratadas con vancomicina las colonizaciones, la neutropenia

febril sin factores de riesgo para infecciones por estafilococos resistentes a la
meticilina, los pacientes en diálisis con infecciones por estafilococos sensibles
a la meticilina por la facilidad de su administración.
Tampoco se debe utilizar en la profilaxis si existen otras alternativas.
La administración de vancomicina debe ser protocolizada en relación con

las dosis, el control y el modo de administración.
Debe evaluarse periódicamente la función renal y los efectos adversos
sobre el octavo par, sobre todo si el paciente presenta daño renal u ótico pre-
vio, uso de fármacos nefrotóxicos u ototóxicos asociados o indicación de altas
dosis de vancomicina.
Se debe controlar periódicamente el hemograma por el riesgo de neutrope-
nia y pancitopenia.
Se considera un fármaco de categoría C durante el embarazo. Sólo debe

administrarse si su uso es claramente necesario.
La vancomicina se excreta con la leche materna. La indicación debe reali-
zarse según la necesidad de tratamiento de la madre. Se debe evaluar la sus-
pensión momentánea o definitiva de la lactancia. La biodisponibilidad de la
vancomicina es muy baja.
La reducción de la filtración glomerular con el incremento de la edad

requiere el ajuste de las dosis para prevenir elevados valores de concentración
sérica y eventuales efectos adversos.
El uso prolongado puede provocar el desarrollo de microorganismos resis-
tentes.
Vías y modos de administración
Se aconseja la administración en forma intermitente.

Se debe realizar diluida en una concentración de 2,5 a 5 g/L.
El período de infusión debe ser igual o mayor de 60 minutos para evitar las
reacciones asociadas a la infusión rápida que produce liberación de histamina:
hipotensión, shock, prurito, urticaria, eritema, tromboflebitis, dolor, edema,
necrosis en caso de extravasación y, rara vez, paro cardíaco.
Debe administrarse por una vía segura y rotar el sitio de infusión.

Para la administración oral puede utilizarse la forma farmacéutica diseña-
da para tal fin o disolver el contenido de la ampolla en 10 mL de agua destila-
da para inyección. De esa solución se debe tomar la dosis elegida y disolverla
en 30 mL de agua de la canilla. La solución así preparada puede administrar-
se por sonda nasogástrica o por boca.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 45
➔ Incompatibilidades
En la administración intravenosa es incompatible con: albúmina, anfoteri-

cina B lipídica, bivalirudina, ciprofloxacina, drotrecogina alfa, idarrubicina.
Presenta incompatibilidades para considerar con: ampicilina, ampicilina/sul-
bactam, aztreonam, cefazolina, cefepima, cefotaxima, cefoxitina, ceftazidima, cef-
triaxona, cefuroxima, foscarnet, heparina, metotrexato, pantoprazol, piperacilina,
piperacilina/tazobactam, propofol, sargramostim, ticarcilina/clavulánico, NPT,
warfarina.
No se puede combinar en la jeringa con ceftriaxona, dimenhidrinato ni
heparina.
Formas farmacéuticas y conservación
El polvo para la administración intravenosa debe conservarse entre 15 y

30°C.
Una vez reconstituida con agua estéril su estabilidad en el tiempo depende
de la temperatura: 2 semanas a temperatura ambiente y 4 días a 2 a 8°C.
En diferentes concentraciones, de acuerdo con el envase y la temperatura
de almacenamiento, los tiempos de conservación se prolongan. La dilución con
agua para inyección previa a la dilución en dextrosa o solución fisiológica acor-
ta sus tiempos de estabilidad.
La vancomicina en solución de dextrosa puede ser congelada, pero no
puede descongelarse y volverse a congelar.
La vancomicina se expende en cápsulas de 250 mg para la administración
oral y en frascos ampollas que contienen 500 mg y 1000 mg del fármaco.
Daptomicina
La daptomicina es un lipopéptido derivado de Streptomyces reseosporus que
ejerce su acción bactericida, dependiente de la concentración, sobre cocos
grampositivos aerobios.
Farmacodinamia
La daptomicina se une a la membrana (inserción dependiente del calcio) de

las bacterias grampositivas y forma un canal que despolariza rápidamente el
potencial de membrana (mediante la salida de potasio y otros iones) y causa la
muerte de la bacteria. Inhibe la síntesis de DNA, de RNA y de proteínas.
Actúa sin ingresar en el citoplasma.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 46
46 PROTERAP
Su acción bactericida es dependiente de la concentración, pero la relación

PK/PD que mejor define el éxito terapéutico o la ausencia de aparición de
resistencia no se ha definido aún.
Para las pruebas de sensibilidad no se recomiendan las técnicas de dilución
en agar ni las técnicas de difusión.
Se han determinado los puntos de corte de la sensibilidad para los diferen-
tes gérmenes con métodos de dilución en caldo.
En el cuadro 3 se resume esta información.
Cuadro 3. Daptomicina. CIM frente a diferentes gérmenes naturalmente sensibles
Germen Pruebas de sensibilidad por microdilución en µg/mL
Sensible Moderadamente Resistente

sensible
Staphylococcus ^1 No determinada No determinada

aureus RM y SM
Streptococcus ^1 No determinada No determinada

pyogenes,
Streptococcus
agalactiae
Enterococcus faecalis ^4 No determinada No determinada

sensibles a la
vancomicina
Los mecanismos no se conocen bien, pero su uso determina la aparición de

resistencia frente al propio fármaco y a la vancomicina.
Staphylococcus aureus con sensibilidad reducida a la vancomicina puede
presentar resistencia a la daptomicina.
Solo algunas cepas de Enterococcus faecalis y E. faecium resistentes a la van-
comicina presentan sensibilidad a la daptomicina.
Se ha detectado resistencia a la daptomicina durante el tratamiento que
suele asociarse a infecciones con alta carga bacteriana y con una reducida sen-
sibilidad a la vancomicina (cepas hVISA y VISA).
El mecanismo de resistencia no ha sido aclarado; se detectaron mutaciones
genéticas enzimáticas en cepas resistentes.
Cepas con CIM a la vancomicina elevada presentaron resistencia a la dap-
tomicina, hecho que hace suponer una posible resistencia cruzada.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 47
Farmacocinética
Con dosis de 4 mg/kg, el estado de equilibrio en su concentración se logra

luego de la tercera dosis diaria con un valle de 5,9 µg/mL.
En el cuadro 4 se consignan los parámetros farmacocinéticos de la dapto-

micina en estado de equilibrio para diferentes dosis.
Cuadro 4. Daptomicina. Parámetros farmacocinéticos en estado de equilibrio
Dosis (mg/kg) AUC0-24 (µg.h/mL) T1/2 (h) Cmax (µg/mL)
4 494 8,1 57,8
6 632 7,9 93,9
8 858 8,3 123,3
10 1039 7,9 141,1
12 1277 7,7 183,7
Distribución
Su volumen de distribución es de 0,1 L/kg y es independiente de la dosis.

Aparentemente no atraviesa la barrera hematoencefálica.
La unión a las proteínas del plasma es elevada: 87-94%.
Metabolismo
La daptomicina no se metaboliza por la vía del citocromo P450. Si bien un

porcentaje del fármaco se degrada, se desconoce la vía metabólica.
Eliminación
Se excreta por vía renal (78%), dos tercios del fármaco se recuperan intac-
tos.
El 6% se elimina con la materia fecal.
En los pacientes ancianos la depuración se reduce un tercio, circunstancia
que aumenta el AUC24 un 60%.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 48
48 PROTERAP
La depuración disminuye en forma progresiva con el avance de la insufi-

ciencia renal.
En los pacientes obesos la depuración de la daptomicina está disminuida.
No es necesario adaptar las dosis en la insuficiencia hepática moderada.
La vida media de eliminación es de 7,7 y 9,3 horas, luego de haber alcan-

zado el estado de equilibrio y llega a las 30 horas en los pacientes con insufi-
ciencia renal grave, en hemodiálisis.

Insuficiencia renal
En los pacientes con depuración de creatinina menor de 30 mL/min, los
pacientes hemodializados o con diálisis peritoneal continua ambulatoria: 4-6
mg/kg cada 48 horas.
En los procedimientos de reemplazo renal continuo se recomiendan dosis
de 8 mg/kg/48 horas.
En los pacientes con diálisis lenta, se sugiere una dosis de 6 mg/kg/24 horas.
En los pacientes en hemodiálisis se recomienda dar las dosis después de la
diálisis.
No es necesario adaptar la dosis en la insuficiencia hepática leve o modera-
da. No se puede hacer una recomendación en relación con la insuficiencia
hepática grave.
No se recomienda su administración conjunta con estatinas por la posibili-

dad de causar rabdomiólisis.
Con la asociación con rifampicina, in vitro, hay evidencia de actividad
sinérgica, aditiva o indiferente contra Staphylococcus (no se informó antagonis-
mo), al igual que con la gentamicina.
En relación con los betalactámicos, la interacción es variable, pero no se
observa antagonismo. Puede utilizarse en conjunto con aztreonam sin adapta-
ción de la dosis de ambos fármacos.
El probenecid no altera las concentraciones de daptomicina.
En el uso conjunto con warfarina no se alteran las características farmaco-
cinéticas de ninguno de los fármacos.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 49
Efectos adversos
En el aparato respiratorio puede ocasionar neumonía eosinofílica, tos, dis-

nea, broncoespasmo y odinofagia.
Los síntomas más frecuentes de la neumonía eosinofílica son fiebre, tos,

taquipnea, disnea e insuficiencia respiratoria. En el lavado broncoalveolar
(LBA) se observa un porcentaje de eosinófilos mayor de 25%. Sin diagnóstico
la evolución puede llevar al paciente a la muerte. Diagnosticada y tratada,
mejora al suspender el antibiótico.
Su administración puede provocar rabdomiólisis, mialgias y artralgias asocia-

das a aumento de la creatina-fosfocinasa o un aumento asintomático de esta
enzima.
También puede generar síntomas neurológicos caracterizados por neuropatía
periférica, insomnio, cefalea, vértigo, ansiedad, astenia y confusión, entre otros.
Entre las manifestaciones cardiovasculares se destacan hipertensión, hipo-

tensión, insuficiencia cardíaca, precordialgias y arritmias.
Otros efectos secundarios son la anemia y la eosinofilia.
Puede prolongar el tiempo de protrombina y aumentar la RIN.
Puede provocar hiperfosfatemia, hipopotasemia, hiperpotasemia, hipocal-
cemia, hipercalcemia, entre otros.
Su administración puede generar síntomas gastrointestinales diversos: náu-
seas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal y hemorragia digestiva.
Puede producir alteraciones en el hepatograma y en la función hepática.
Se la relaciona con manifestaciones dermatológicas de diversa gravedad.
Puede producir insuficiencia renal.
Se han consignado, como otros efectos adversos, hipersensibilidad, anafila-
xia y fiebre.
Su uso puede asociarse a edemas, eritema del tronco, prurito, urticaria, sudora-
ción, flebitis y eritema en el sitio de aplicación.
Su uso puede llevar a la aparición de sobreinfecciones bacterianas y micó-
ticas, y de diarrea clostridial.
• Bacteriemia por Staphylococcus aureus sensibles y resistentes a la meticilina:
✓ Adultos: 6 mg/kg/día
(Algunos expertos recomiendan dosis de 8-10 mg/kg en las infecciones
graves).
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 50
50 PROTERAP
• Endocarditis derecha por Staphylococcus aureus sensibles y resistentes a

la meticilina:
(Algunos expertos recomiendan dosis de 8-10 mg/kg en las infecciones
graves).
✓ La eficacia y la seguridad de su uso en endocarditis izquierdas por
Staphylococcus aureus no están avaladas y no se ha probado en las endo-
carditis protésicas.
• Infecciones de la piel y de las partes blandas:
La daptomicina está contraindicada en los pacientes con hipersensibilidad

conocida a este antibiótico y en los menores de 18 años.
No se recomienda su uso en los pacientes con neumonía, ya que el fármaco es

inactivado por el surfactante.
Se debe tener presente que los gérmenes inicialmente sensibles al fármaco

pueden desarrollar resistencia intratratamiento que puede ser la causa del fra-
caso terapéutico y de recaídas, que deben controlarse.
Un efecto adverso que debe ser rápidamente detectado por su evolución es
la neumonía eosinofílica. Se recomienda la suspensión inmediata del fármaco
y el uso de corticosteroides.
En razón de su capacidad de producir miopatía se recomienda la determi-

nación, por lo menos semanal, de creatina-fosfocinasa, sobre todo si el pacien-
te recibe estatinas o tiene alteraciones de la función renal. La presencia de sín-
tomas y una elevación mayor de 5 veces de la CPK o elevaciones de la CPK de
10 veces sin síntomas obligan a suspender la medicación. Este efecto suele
observarse si la daptomicina se administra con una frecuencia mayor de una
vez por día.
La aparición de rabdomiólisis obliga a suspender el fármaco.

La neuropatía periférica es un efecto adverso que debe ser controlado, si
bien es raro.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 51
La presencia de insuficiencia renal con depuraciones de creatinina por debajo

de 50 mL/min puede ser una de las causas del fracaso terapéutico, dato que
debe ser tenido en cuenta.
En los pacientes que reciben daptomicina se debe controlar la función renal

con miras a la adecuación de las dosis, el fracaso terapéutico y el control de
los efectos adversos.
Los pacientes ancianos deben ser evaluados muy cercanamente en relación
con el fracaso terapéutico y la presencia o desarrollo de insuficiencia renal.
Hay que recordar que puede alterar las determinaciones del tiempo de pro-
trombina y la RIN.
Pese a no interactuar con los anticoagulantes, se sugiere controlar más fre-
cuentemente los parámetros en los pacientes anticoagulados por los inconve-
nientes señalados.
Se considera de categoría B en el embarazo. No hay experiencia suficiente

con su uso, pero se ha usado sin inconvenientes en el segundo y el tercer tri-
mestre del embarazo.
Se elimina en muy baja concentración con la leche materna. No hay expe-
riencias que permitan una recomendación. La mayor concentración detectada
ha sido de 0,045 µg/mL, el día 27 del tratamiento por 4 semanas en una dosis
de 500 mg/día.
Se infunde durante 30 minutos cada 24 horas por vía intravenosa o en bolo

de 2 minutos de duración. En ambos casos debe llevarse a una concentración
de 50 mg/mL.
La disolución debe realizarse en solución fisiológica.
El fármaco es incompatible con las soluciones de dextrosa.

Dado que sus incompatibilidades no son bien conocidas, no se recomienda
su administración simultánea con otros fármacos y la vía debe limpiarse con
solución fisiológica o Ringer antes de su administración.
Sin embargo, se ha comprobado su compatibilidad en soluciones de infu-

sión con aztreonam, ceftazidima, ceftriaxona, gentamicina, fluconazol, levoflo-
xacina, dopamina, heparina y lidocaína.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 52
52 PROTERAP
Se comercializa en frascos ampollas de 350 mg y 500 mg de polvo liofilizado.

El fármaco reconstituido y en solución es estable durante 12 horas a tem-
peratura ambiente y por 48 horas entre 2 y 8°C.
En su envase original debe conservarse entre 2 y 8°C.
Linezolida
La linezolida pertenece a la clase de las oxazolidinonas.
Fundamentalmente es activa frente a cocos grampositivos y puede adminis-
trarse por vía oral e intravenosa.
Se comercializa en forma de solución intravenosa que contiene 2 mg/mL del
principio activo, con bajo contenido de sodio, en envases de 100 mL, 200 mL
y 300 mL, en comprimidos de 400 mg y 600 mg, y en polvo para reconstitu-
ción en forma de suspensión oral, en la que se debe lograr una concentración
de 100 mg/5 mL.
Farmacodinamia
La linezolida ejerce su acción sobre el RNA ribosómico al que se une a la

altura del sitio 23S de la subunidad 50S e impide así la formación del compo-
nente 70s, esencial para el proceso de traslación en la síntesis proteica.
Se ha comprobado que es activa in vitro y en infecciones causadas por:
• Enterococcus faecium resistentes a la vancomicina.
• Staphylococcus aureus (incluidas cepas resistentes a la vancomicina).
• Streptococcus agalactiae.
• Streptococcus pneumoniae (incluidas cepas multirresistentes).
• Streptococcus pyogenes.
La linezolida es activa in vitro frente a:

• Enterococcus faecalis (incluidas cepas resistentes a la vancomicina).
• Enterococcus faecium (cepas sensibles a la vancomicina).
• Staphylococcus epidermidis (incluidas cepas resistentes a la vancomicina).
• Staphylococcus haemolyticus.
• Streptococci del grupo viridans.

b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 53
Las pruebas de sensibilidad por disco y por dilución se resumen en los cua-
dros 5 y 6.
Cuadro 5. Linezolida. Pruebas de sensibilidad por difusión (disco)
Patógenos Prueba de difusión (halo de inhibición en mm)
Interpretación Sensible Moderadamente Resistente

sensible
Enterococos 6 23 21 a 22 ^ 20
Estafilococos 6 21 * *
Strptococcus pneumoniae 6 21 * *
Otros estreptococos 6 21 * *
* No se consignan datos por no existir suficiente número de cepas resistentes.
Cuadro 6. Linezolida. Pruebas de sensibilidad por dilución
Patógenos Concentración inhibitoria mínima (CIM en µg/mL)
Interpretación Sensible Moderadamente Resistente

sensible
Enterococos ^2 4 68
Estafilococos ^4 * *
Steptococcus pneumoniae ^2 * *
Otros estreptococos ^2 * *
* No se consignan datos por no existir suficiente número de cepas resistentes.
Es un fármaco bacteriostático frente a enterocococos y estafilococos, pero

es bactericida sobre los estreptococos. Además, inhibe la formación de toxinas
por parte de los gérmenes sobre los que actúa.
Ejerce un modesto efecto posantibiótico y la relación PK/PD que mejor
representa su eficacia es la que relaciona el área bajo la curva con la CIM.
Su asociación con otros antibióticos no genera sinergia, a lo sumo un efec-
to aditivo o indiferencia.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 54
54 PROTERAP
La aparición de resistencia está sustentada por la mutación puntual a la

altura del RNA ribosómico 23S (sustitución de la timina por guanina). La fre-
cuencia de resistencia in vitro oscila entre 109 y 1011.
Farmacocinética
La linezolida tiene una biodisponiblidad del 100% y luego de la dosis oral

alcanza la máxima concentración en la sangre entre los 60 y los 120 minutos.
El área bajo la curva es independiente de los alimentos, pero su absorción
se retrasa y el pico máximo es un 17% menor, pero no se modifica el área bajo
la curva.
En el cuadro 7 se resumen los parámetros farmacocinéticos en los adultos

luego de la administración de 600 mg del fármaco por vía oral y por vía intra-
venosa.
Cuadro 7. Parámetros farmacocinéticos de la linezolida
Dosis Cmax Cmin Tmax AUC T1/2 Depuración
mg µg/mL µg/mL Horas µ•h/mL Horas mL/min
Oral
600 mg 12,70 1,28 91,40 4,26 127
600 mg/ 21,20 6,15 1,03 138 5,40 80

12 horas
Intravenosa
600 mg 12,90 0,50 80,20 4,40 138
600 mg/ 15,10 3,68 0,51 89,70 4,80 123

12 horas
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 55
En relación con los parámetros farmacocinéticos en el anciano no se obser-

van modificaciones.
En la edad pediátrica es en función de la edad, excepto en los niños prema-
turos menores de una semana de vida, la depuración del fármaco es más rápi-
da desde el nacimiento hasta los 11 años de edad, por lo cual el fármaco debe
administrarse cada 8 horas.
En las mujeres el volumen de distribución y la depuración son menores que
en los hombres, pero ello no determina una disminución de la dosis.
Distribución
El volumen de distribución del fármaco es de 40 a 50 litros en los volunta-

rios sanos, dado que se difunde ampliamente hacia los tejidos bien perfundi-
dos. Sin embargo, ni la sepsis ni la enfermedad vascular alteran su volumen de
distribución.
La unión a las proteínas del plasma es de un 31% y no es dependiente de

la concentración.
Metabolismo
El primer paso metabólico es la formación del ácido aminoetoxiacético y

de la hidroxietilglicina por mecanismos enzimáticos y oxidativos, respecti-
vamente.
El metabolismo del fármaco en el organismo es mínimo y poco conocido, e
interviene el citocromo P450.
Eliminación
El 30% del fármaco se elimina como tal con la orina y el 50% como sus
metabolitos.
Se considera que se reabsorbe por vía tubular.
El fármaco como tal no se excreta por las heces y el 10% de las dosis lo hace
bajo la forma de sus metabolitos.
Frente a altas concentraciones del fármaco, la depuración renal y extrarre-
nal desciende.
La vida media de eliminación oscila entre 4 y 5 horas.

b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 56
56 PROTERAP

Insuficiencia renal
La linezolida no se acumula en la insuficiencia renal pero sí lo hacen sus
metabolitos.
Los tres compuestos son eliminados por la diálisis, por lo que la dosis debe
administrarse después de esta.
Se debe usar con cuidado en los pacientes con insuficiencia renal, pero las
dosis no requieren adaptación.
En la insuficiencia hepática de leve a moderada las dosis no requieren adap-
tación.
Se debe usar con cuidado en la insuficiencia hepática grave, dada la falta de
datos.
Interacciones medicamentosas
La linezolida presenta una larga lista de interacciones que llevan a la apa-

rición de efectos adversos serios.
Siempre deben analizarse en este sentido los fármacos que el paciente uti-
liza, con o sin indicación médica, antes de la administración de linezolida.
Metabólicas
Por las aparentes rutas metabólicas de la linezolida no tendrían que existir

interacciones medicamentosas; sin embargo, la rifampicina disminuye la
Cmax y el área bajo la curva.
La warfarina y la difenilhidantoína no requieren adaptación de las dosis.
Dado que la linezolida no es un inductor ni un inhibidor de las isoformas
del CYP no existen interacciones con otros fármacos que se metabolizan por
la vía del citocromo P450.
Por el mecanismo de acción
La linezolida es un inhibidor reversible, no selectivo, de la monoaminooxidasa

(MAO), por lo tanto, interacciona con los fármacos adrenérgicos (seudoefedri-
na, fenilpropanolamina) y serotoninérgicos (inhibidores de la recaptación de
serotonina, antidepresivos tricíclicos, meperidina, buspirona, etc.) y su uso con-
comitante debe evitarse, al igual que la ingesta de alimentos o bebidas ricos
en tiramina (quesos fermentados, pescados en escabeche, carnes ahumadas,
embutidos, vino tinto, algunos tipos de cerveza, conservas en lata, café, habas,
el saborizante conocido como Marmite, chucrut, salsa de soja y soja, entre
otros).
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 57
Efectos adversos
Los efectos adversos observados en un 2% o más de los pacientes adultos

en tratamiento con linezolida de hasta 28 días han sido, en orden de frecuen-
cia, diarrea, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, insomnio, estreñimiento, erup-
ción, mareos y fiebre.
Durante su uso, sobre todo si es prolongado, puede provocar plaquetopenia
y depresión medular.
Puede producir, además, reacciones anafilácticas, convulsiones, descolori-
miento de los dientes y de la lengua, diarrea clostridial, hipertensión arterial y
síndrome serotoninérgico, estos dos últimos asociados con las ya mencionadas
interacciones medicamentosas o con determinadas enfermedades: carcinoide,
hipertensión arterial, hipertiroidismo, feocromocitoma, epilepsia, convulsio-
nes, sobre todo cuando estas enfermedades no están controladas o el paciente
no puede seguirse adecuadamente.
Los efectos adversos más importantes de la linezolida se relacionan con:

La plaquetopenia y la depresión medular. La plaquetopenia suele aparecer
cuando se administra durante más de 15 días.
Los efectos sobre el nervio óptico y la provocación de neuropatía periférica, que
tienen un comportamiento progresivo y frecuentemente irreversible.
La acidosis láctica, por su probable acción sobre el RNA mitocondrial.
Las interacciones medicamentosas ya mencionadas.
Las enfermedades potenciadoras de los efectos adversos del fármaco.
Los tres primeros efectos adversos graves mencionados suelen observarse, en
general, con su uso prolongado.
La linezolida puede producir alteraciones en el hepatograma, la lipasa y la

amilasa, así como en la función renal, sobre todo en dosis elevadas.
Indicaciones
Su uso está oficialmente aceptado en las siguientes indicaciones:
• Infecciones por especies de enterococos resistentes a la vancomicina,

asociadas o no a bacteriemias.
• Neumonía de la comunidad con o sin bacteriemia por Streptococcus
pneumoniae o por Staphylococcus aureus sensible a la meticilina.
• Neumonía hospitalaria por Staphylococcus aureus resistente o sensible a
la meticilina, o por Streptococcus pneumoniae sensible o multirresistente.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 58
58 PROTERAP
• Infección de la piel y las partes blandas complicada, incluido el pie dia-

bético, sin osteomielitis, causada por Staphylococcus aureus resistente o
sensible a la meticilina, por Streptococcus agalactiae o por Streptococcus
pyogenes.
• Infección de la piel y las partes blandas no complicada causada por
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina o por Streptococcus pyoge-
nes.
En estas indicaciones se utilizará la vía oral o la intravenosa, según el esta-

do clínico del paciente.
La duración del tratamiento varía de acuerdo con la enfermedad y la evo-
lución del paciente y no difiere con la duración del tratamiento propuesta para
otros fármacos usados para similares indicaciones.
Cabe señalar que a estas indicaciones se le han ido agregando otras avala-
das por el uso del fármaco frente a situaciones especiales.
El fármaco está contraindicado en los casos de reacciones de hipersensibi-

lidad conocidas al principio activo o a los excipientes.
Debe evitarse su uso concomitante con inhibidores de la MAO o que no
hayan sido suspendidos, por lo menos 2 semanas antes de la indicación de line-
zolida; con fármacos serotoninérgicos, simpaticomiméticos o adrenérgicos; y
en los pacientes con enfermedades no controladas, como la hipertensión arte-
rial, el feocromocitoma, el hipertiroidismo, el carcinoide y la epilepsia.
Además de las ya señaladas (síndrome serotoninérgico, uso concomitante

con simpaticomiméticos, enfermedades no controladas), situaciones en las que
la linezolida debe ser vigilada o está contraindicada, debe prestarse atención al
desarrollo de mielosupresión, acidosis láctica, neuritis óptica, polineuritis y
diarrea clostridial.
La suspensión oral contiene fenilalanina como excipiente.
Debe evitarse su uso empírico en las bacteriemias asociadas a los catéteres.
Se considera de categoría C en el embarazo.

Se desconoce su eliminación con la leche materna, por lo que su uso debe
evitarse o suspender temporalmente la lactancia.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 59
Puede administrarse por vía oral o intravenosa.

Las dosis habituales en el paciente adulto son de 600 mg/12 horas, cualquie-
ra que sea la vía de administración.
En los niños desde los 7 días hasta los 11 años, se indican dosis de 10
mg/kg/8 horas. En la primera semana de vida la dosis debe administrarse cada
12 horas.
Los comprimidos y la suspensión oral pueden tomarse con o sin comida.
La administración intravenosa debe efectuarse por goteo con una duración
de entre 30 y 120 minutos. La vía debe ser enjuagada con solución fisiológica,
con dextrosa al 5% o con solución de Ringer lactato antes de su administra-
ción, sobre todo si esta es secuencial con fármacos incompatibles.
No puede administrarse en paralelo con anfotericina B, clorpromacina, dia-

zepam, pentamindina, difenilhidatoína, ceftriaxona, eritromicina y trimetopri-
ma-sulfametoxazol.
Las compatibilidades con otros fármacos deben ser consultadas para un
mayor grado de certeza en la administración.
Las formas farmacéuticas son tres:
• Comprimidos de 400 mg y 600 mg.
• Polvo para suspensión oral: 3000 mg para preparar 150 mL a una con-
centración de 100 mg/5 mL.
• Bolsas para infusión intravenosa con una concentración de 200 mg/100
mL, en envases de 100 mL, 200 mL y 300 mL que contienen 5-3,3 y 1,7
mEq de sodio, respectivamente.
Las bolsas para la administración intravenosa deben conservarse envueltas,

protegidas de la luz y a la temperatura ambiente.
La suspensión oral debe conservarse a temperatura ambiente por un lapso
no mayor de 21 días luego de su reconstitución.
Por lo tanto, todas las formulaciones deben conservarse a temperatura
ambiente a 25°C (entre 15 y 30°C) y protegidas de la luz.
No se debe congelar.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 60
60 PROTERAP
Trimetoprima-sulfametoxazol
El cotrimoxazol es un fármaco que resulta de la unión de la trimetoprima
con el sulfametoxazol, asociación con la que se logra una acción sinérgica
determinada por un efecto secuencial de dichos fármacos que interfiere la sín-
tesis microbiana. Es un bactericida de uso oral e intravenoso.
Farmacodinamia
El cotrimoxazol es el resultado de la unión de dos fármacos que actúan

secuencialmente en la inhibición de la síntesis del ácido tetrahidrofólico
microbiano, modalidad de acción en la que se fundamenta el carácter sinérgi-
co de la asociación.
El sulfametoxazol es una sulfonamida (nombre genérico de los derivados de
la paraaminobencenosulfonamida) de absorción y eliminación rápidas, en
tanto que la trimetoprima es una 2-4-diaminopirimidina.
El sulfametoxazol, como todas las sulfonamidas, es un análogo estructural
del ácido paraaminobenzoico (PABA), actúa como un antagonista competitivo
de ese ácido e impide su utilización para la síntesis del ácido dihidrofólico, a
través de la inhibición competitiva de la dihidropteroicosintetasa. Esta enzima
cataliza la unión del PABA al ácido dihidropteroico, precursor del ácido fólico.
La trimetoprima, por su parte, es un inhibidor competitivo de la dihidrofo-
lato-reductasa, inhibición que impide la transformación del ácido dihidrofóli-
co en tetrahidrofólico, compuesto fundamental para las reacciones de transfe-
rencia de un carbono.
El cotrimoxazol es activo frente a bacterias grampositivas y gramnegativas
aerobias, y frente a ciertos parásitos y hongos, pero carece de actividad frente
a los gérmenes anaerobios, por lo menos in vivo.
Su espectro comprende los estreptococos, que presentan una sensibilidad

variable, Staphylococcus sensibles y resistentes a la meticilina y Listeria monocy-
togenes entre los gérmenes grampositivos; Escherichia coli, especies de
Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Morganella morgani, Proteus, Citrobacter,
Salmonella, Shigella, Aeromonas hydrophila, Vibrio cholerae, Yersinia, Pasteurella
multocida, Moraxella catarrhalis, Haemophilus, Flavobacterium meningosepticum,
Brucella, Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia, entre los gram-
negativos.
Asimismo, el cotrimoxazol es activo frente a Nocardia, Mycobacterium scro-
fulaceum, M. marinum y M. kansasii.
Es un compuesto con actividad antiparasitaria reconocida frente a
Toxoplasma gondii, Cyclospora cayetanensis, Isospora belli, especies de
Plasmodium, y antimicótica frente a Pneumocystis jirovecii.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 61
Para determinar la sensibilidad por difusión se utilizan discos con 1,25 µg

de trimetoprima y 23,75 µg de sulfametoxazol.
En general, se consideran sensibles las bacterias frente a las que el cotrimo-
xazol genera halos de 16 mm o mayores, de sensibilidad intermedia, si los
halos son entre 11 y 15 mm y resistentes si el halo es igual o menor de 10 mm.
Para Streptococcus pneumoniae la medida de los halos es de 19 mm o mayo-
res para la sensibilidad, entre 16 y 18 mm para la sensibilidad intermedia e
igual o menor de 15 mm para la resistencia.
Respecto de las técnicas de dilución, para la mayoría de los gérmenes se

consideran como puntos de corte para la sensibilidad concentraciones de
2 µg/mL de trimetoprima y 38 µg/mL de sulfametoxazol y de 4 µg/mL de tri-
metoprima y 76 µg/mL de sulfametoxazol, para la resistencia
En relación con Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae los valo-

res son diferentes: 0,5 µg/mL o menor para trimetoprima y 9,5 µg/mL o menor
para sulfametoxazol marca el carácter de sensible, 1 a 2 y 19 a 38 µg/mL, sen-
sibilidad intermedia, e igual o mayor de 4 y 76 µg/mL, resistencia.
➔ Resistencia al cotrimoxazol
La resistencia de las enterobacterias al cotrimoxazol varía según las regio-

nes, pero suele ser alta.
Es cromosómica y plasmídica y entraña diversos mecanismos: mutaciones
puntuales en la dihidropteroato sintetasa y en la dihidrofolatorreductasa, alte-
raciones en la producción y en la sensibilidad de la enzima, mecanismos de
eflujo, entre otras.
La resistencia puede adquirirse intratratamiento.
Farmacocinética
La absorción de los dos compuestos por vía oral es alta.

La Cmax se alcanza entre la hora y las 4 horas posteriores a la administra-
ción.
Cuando se establece el estado de equilibrio la Cmax es 50% mayor que la
que se consigue con una sola dosis. El estado de equilibrio se alcanza a los tres
días de la administración del fármaco.
En el cuadro 8 se resumen los parámetros farmacocinéticos en los adultos

luego de la administración de 160 mg y 800 mg de ambos fármacos por vía
intravenosa.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 62
62 PROTERAP
Cuadro 8. Parámetros farmacocinéticos del cotrimoxazol en los adultos
Dosis oral Cmax Cmax Cmin Cmin

trimetoprima sulfametoxazol trimetoprima sulfametoxazol
mg µg/mL µg/mL µg/mL µg/mL
Trimetoprima 1-2 40-60

sulfametoxazol
160/800 mg/oral
Trimetoprima 9 105 6 70
sulfametoxazol
160/800 mg/8 h/i.v.
Estado de equilibrio
Distribución
El cotrimoxazol tiene un amplio volumen de distribución. La concentración

tisular varía para cada uno de los componentes. La trimetoprima tiene un
mayor volumen de distribución que el sulfametoxazol.
La concentración en el sistema nervioso central es alta, aproximadamente
50% para la trimetoprima y 40% para el sulfametoxazol en relación con la del
plasma, con meninges no inflamadas.
Su concentración prostática es elevada, del 300% en relación con el plasma
para trimetoprima y de 35% para el sulfametoxazol.
Atraviesa la barrera placentaria y alcanza altas concentraciones en la leche
materna, sobre todo la trimetoprima.
La unión a las proteínas del plasma es del 44% para la trimetoprima y de

70% para el sulfametoxazol.
Metabolismo
El cotrimoxazol se metaboliza en el hígado de diferente manera y en una

proporción diferente.
La trimetoprima se convierte en metabolitos oxidados e hidroxilados y el
sulfametoxazol, en compuestos N-acetilados que sufren la glucuronización.
Los metabolitos de ambos fármacos se eliminan por el riñón por filtración
glomerular y por secreción tubular.
Eliminación
Ambas sustancias se eliminan por la vía renal, por filtración glomerular y

por secreción tubular.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 63
El 80% de la trimetoprima y el 67% del sulfametoxazol se eliminan con la

orina sin modificarse. Del 50% al 60% de la trimetoprima y el 45% al 70% del
sulfametoxazol aparecen en la orina en las primeras 24 horas.
Una proporción escasa de la trimetoprima se elimina por la vía biliar y apa-
rece en las heces.
La eliminación por diálisis es moderada, sobre todo por la vía peritoneal.
La vida media de eliminación es de 8 a 11 horas para la trimetoprima y de

10 a 13 horas para el sulfametoxazol; en la insuficiencia renal aumenta a 15
horas y 26 horas, respectivamente.

Insuficiencia renal
Las dosis de cotrimoxazol deben ser adecuadas en la insuficiencia renal.
Se recomienda reducir la dosis a la mitad en los pacientes con insuficiencia
renal grave y no administrar el fármaco a los pacientes en diálisis. Hay quie-
nes señalan la posibilidad de reducir aún más las dosis con la finalidad de uti-
lizar el compuesto en este último escenario.
Con una depuración menor de 15 mL/minuto, una alternativa puede ser la
administración de 8-12 mg/kg de trimetoprima cada 48 horas o 15 mg/kg cada
48 horas.
En los pacientes en hemodiálisis se recomienda la dosis de 8-12 mg cada 48
horas con una dosis posdiálisis de 4 a 6 mg.
Frente al uso de dosis mayores se recomienda la misma estrategia: dosis

aconsejada cada 48 horas suplementada con la mitad de la dosis después de la
hemodiálisis.
Para la terapia de reemplazo renal continuo se sugiere una dosis de 2,5-7,5
mg/kg de trimetoprima dos veces por día.
El cotrimoxazol debe usarse con precaución en la insuficiencia hepática.
La trimetoprima es un inhibidor selectivo de la isoenzima CYP2C8 y el sul-

fametoxazol es un potente inhibidor y sustrato de la isoenzima CYP2C9, situa-
ción que determina las interacciones del compuesto.
El cotrimoxazol aumenta los niveles plasmáticos de la difenilhidantoína;
por lo tanto, los niveles de este fármaco deben vigilarse.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 64
64 PROTERAP
Igual efecto exhibe sobre la warfarina, circunstancia que se debe tener pre-
sente tanto al indicar el cotrimoxazol como al suspenderlo.
El uso de antifolatos: azatioprina, carbamazepina, cloranfenicol, clozapina,

ganciclovir, fenotiacinas, procainamida, pirimetamina, zidovudina, entre otros,
potencia los efectos del cotrimoxazol sobre la médula ósea. Se debe efectuar
un seguimiento estrecho de los efectos adversos si estos compuestos se utili-
zan concomitantemente.
Dada la interferencia que produce la trimetoprima en la eliminación de la

digoxina, se deben controlar los efectos adversos y los niveles de digoxina en
sangre si ambos fármacos se usan en conjunto.
Debe usarse con estricto monitoreo del potasio cuando se asocia a fárma-
cos ahorradores de potasio, con sales de potasio o con fármacos que inhiben la
enzima convertidora de la angiotensina.
La inhibición de CYP2C9 puede determinar un aumento de la concentra-

ción de irbesartán.
El uso conjunto de cotrimoxazol y metotrexato debe evitarse, ya que
aumenta los efectos tóxicos de este último.
La asociación con ciclosporina reduce los niveles de esta, que deben vigi-
larse muy estrechamente por el riesgo que conllevan las dosis subterapéuticas
de ciclosporina. Además, se potencian los efectos nefrotóxicos de ambos fár-
macos.
Deben evitarse los fármacos que aumentan la fototoxicidad o la fotosensi-

bilidad porque las acciones adversas se potencian con el agregado del cotrimo-
xazol.
La inhibición de CYP2C8 por la trimetoprima puede condicionar el aumen-

to de la concentración de loperamida.
El cotrimoxazol debe usarse con cuidado con la sulfonilureas y la trimeto-
prima puede potenciar la producción de ácido láctico provocada por la metfor-
mina.
Asimismo, el uso concomitante de cotrimoxazol con pioglitazona y con rosi-

glitazona aumenta la exposición a estos dos últimos fármacos por la inhibición
de CYP2C8.
El uso conjunto con doxercalciferol puede disminuir la conversión de este
en sus metabolitos activos y disminuir su actividad terapéutica.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 65
El cotrimoxazol disminuye la actividad de los antidepresivos tricíclicos.

El uso simultáneo de cotrimoxazol y dofetilida está contraindicado por el
aumento marcado en el área bajo la curva que sufre este último.
No debe usarse el cotrimoxazol con la prilocaína porque aumenta significa-

tivamente el riesgo de metahemoglobinemia.
La asociación con dapsona aumenta los niveles de ambos fármacos y poten-
cia las toxicidades.
El cotrimoxazol incrementa la concentración de lamivudina, pero este
aumento no lleva a la modificación de las dosis.
La metenamina acidifica la orina y este cambio en el pH puede determinar

la precipitación de los cristales de sulfamidas en los túbulos renales, con los
riesgos que ello entraña.
La asociación de metronidazol y cotrimoxazol intravenoso puede condicio-
nar una reacción de tipo disulfiram, ya que la formulación intravenosa del
cotrimoxazol contiene etanol.
Las rifampicinas disminuyen la concentración del cotrimoxazol por su efec-

to inductor del metabolismo en el hígado.
El uso con amantadina puede potenciar la aparición del delirio tóxico pro-
vocado por dicho fármaco.
El uso concomitante con voriconazol puede determinar el aumento de la
concentración de este fármaco por la inhibición de CYP2C9.
Su interacción con atovacuona no es significativa.
Cuando el cotrimoxazol se utiliza en combinación con entecavir deben vigi-

larse los efectos adversos de ambos fármacos porque se observa un aumento
de las concentraciones.
La indometacina aumenta la concentración de sulfametoxazol.
Está contraindicado el uso sistémico concomitante de compuestos que con-
tengan ácido paraaminobenozoico con cotrimoxazol porque se anula su acción.
➔ Efectos adversos
Los efectos adversos causados por el cotrimoxazol son más frecuentes en

los pacientes HIV reactivos y en los ancianos.
Los más frecuentes están relacionados con la intolerancia gastrointestinal,
que son dependientes de las dosis, y con las manifestaciones adversas cutá-
neas.
Rara vez la administración de cotrimoxazol puede condicionar reacciones
de hipersensibilidad cutáneas muy graves, e insuficiencia hepática y medular.
La aparición de estas manifestaciones obliga a la suspensión del fármaco.
Las reacciones de hipersensibilidad son de muy diferente calidad y grave-
dad y, aunque no muy frecuentes, cubren todo el espectro.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 66
66 PROTERAP
El exantema, que es de diversa morfología, suele aparecer entre los 7 y los 14

días de la administración del cotrimoxazol.
La toxicidad hematológica es mayor en aquellos que tienen situaciones compati-
bles con un déficit de folatos. En esas situaciones se aconseja el seguimiento
estrecho del tratamiento y asociarle leucovorina. La magnitud de la dosis y la
duración del tratamiento son factores que tienen que ver con la toxicidad hema-
tológica.
Asimismo, la administración de cotrimoxazol puede dar lugar a la aparición

de manifestaciones neurológicas diversas.
Puede producir hiperpotasemia.
Otros efectos adversos son síndrome febril, nefrotoxicidad, cristaluria,
daño hepático, fenómenos seudolúpicos y de tipo periarteritis nudosa, rabdo-
miólisis, entre otros.
El cotrimoxazol está indicado en usos para los que ha sido expresamente

aprobado y otros en los que se utiliza más allá de la aprobación.
El desarrollo de resistencia ha hecho que, en determinadas indicaciones,
sólo se utilice frente a la etiología y a la sensibilidad documentadas.
Además, puede utilizarse en el tratamiento de los episodios infecciosos o en
tratamientos profilácticos.
Se lo indica en:
• Tratamiento del episodio infeccioso.
• Infecciones urinarias altas y bajas por bacterias sensibles.
• Neumonía por Pneumocystis jirovecii e infecciones por dicho germen en

otras localizaciones.
• Infecciones por especies de Nocardia.
• Infecciones gastrointestinales por gérmenes sensibles.
• Infecciones por Mycobacterium marinum.
• Ciclosporiasis.
• Infecciones por Isospora belli.
• Infecciones por Staphylococcus aureus sensibles y resistentes a la

meticilina.
• Donovanosis o granuloma inguinal.
• Cólera.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 67
• Listerosis.
• Infecciones por Stenotrophomonas maltophilia.
• Infecciones por Burkholderia cepacia.
• Infecciones por Burkholderia pseudomallei (melioidosis).
• Enfermedad de Whipple.
Tratamientos profilácticos
Infecciones urinarias recurrentes.

Profilaxis primaria y secundaria de las infecciones por Pneumocystis jirove-
cii.
Profilaxis primaria de la toxoplasmosis.
Dosificación
La dosificación siempre se expresa en relación con la trimetoprima; el sul-

fametoxazol acompaña, de acuerdo con la proporción establecida en las dife-
rentes formas farmacéuticas y común a todas, excepto el jarabe: trimetoprima
1/sulfametoxazol 5.
Las dosis habituales oscilan entre 5 y 12 mg/kg de trimetoprima por día
repartidos cada 12 horas.
Las dosis para enfermedades como la neumonía por Pneumocystis carinii o
Isospora belli oscilan entre 15 y 20 mg/kg/día repartidos en cuatro dosis.
La dosis máxima de cotrimoxazol en los niños y los adultos es de 20
mg/kg/día.
El fármaco está contraindicado en los casos de reacciones de hipersensibi-

lidad conocidas al principio activo o a los excipientes (alergia al sulfito).
Además, no debe administrarse a los pacientes con anemia megaloblástica
por déficit de folatos y en aquellos con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidroge-
nasa porque puede producir anemia hemolítica.
Igual recomendación debe hacerse para los pacientes con marcado daño
hepático.
En principio se debe evitar su uso en la insuficiencia renal.
No debe usarse en enfermos con porfiria.
Es de categoría C en el embarazo y se desaconseja su uso en el primer tri-

mestre. Sin embargo, debe evaluarse la relación riesgo-beneficio de su utiliza-
ción. Además, se debe evitar su indicación cercana al parto por la posibilidad
de producir kernícterus en el recién nacido y anemia hemolítica.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 68
68 PROTERAP
En relación con la lactancia, la mayoría de las sociedades consideran que

puede utilizarse a pesar de las concentraciones que alcanza en la leche y des-
aconsejan su uso en los niños menores de 2 meses.
Se debe interrogar antes de su indicación el antecedente de alergia a las sul-

fonamidas y a otros fármacos que tienen derivados sulfamídicos en su molécu-
la, como las sulfonilureas, la acetazolamida, los diuréticos tiazídicos, entre
otros.
Durante su uso se debe controlar el hemograma, el hepatograma, y las fun-

ciones hepática y renal.
Hay que vigilar la potasemia en situaciones que se asocian a esta alteración.
El cotrimoxazol puede administrarse por vía oral e intravenosa.

Para mejorar la tolerancia se sugiere su ingesta con las comidas o con leche.
Para la administración intravenosa se recomienda la disolución de la ampo-
lla en 75-125 mL de dextrosa al 5%, solución que debe infundirse en 60 a 90
minutos y dentro de las dos horas de la preparación.
La solución no se debe refrigerar.
El cotrimoxazol, es incompatible con caspofungina, fluconazol, midazo-

lam, pantoprazol, vinorelbina y foscarnet para la administración intravenosa
conjunta.
En jeringa es incompatible con el pantoprazol.
El cotrimoxazol se presenta en comprimidos, jarabe y ampollas.

Hay comprimidos de dos concentraciones: 160 mg/800 mg de TMP-SMZ y
de 80 mg/400 mg.
El jarabe contiene 80 mg/200 mg de TMP-SMZ por cada 5 mL.
La ampolla contiene 80/400 mg de TMP-SMZ en 5 mL.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 69
Las distintas formas farmacéuticas deben conservarse entre 15 y 25-30°C.

Las temperaturas de conservación se relacionan con la formulación.
Se debe proteger de la luz y no se puede congelar.
En soluciones de dextrosa al 5%, la estabilidad en el tiempo depende de la

concentración: cuanto menor es la concentración mayor es la duración; máxi-
mo 6 horas para la menor concentración.
Debe recordarse que tanto el jarabe como las ampollas para administración
intravenosa contienen alcohol como excipiente y que esto puede provocar
reacciones adversas.
Rifampicina
La rifampicina es el derivado semisintético de la rifampicina B, antibiótico
producido por el hongo Streptomyces mediterranei. Su estructura es macrocícli-
ca y compleja.
Es un fármaco bactericida, de amplio espectro y distribución, que genera
rápidamente resistencia si se usa como monoterapia y que puede administrar-
se por vía oral e intravenosa.
Farmacodinamia
La rifampicina es un antibiótico bactericida que actúa sobre los microorga-

nismos intracelulares y extracelulares, de lento y de rápido crecimiento, y es
activa a pH ácido. Su mecanismo de acción fundamental es la inhibición de la
subunidad beta de la RNA-polimerasa de las bacterias, dependiente del DNA.
El fármaco es activo frente a los cocos grampositivos y gramnegativos,
Haemophilus influenzae y algunos bacilos aerobios gramnegativos, como
Legionella, Escherichia coli, especies de Pseudomonas, Proteus indol positivos,
Morganella y algunas cepas de Klebsiella. Además, es reconocida su actividad
sobre Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae y micobacterias atípi-
cas, fundamentalmente, Mycobacterium kansasii y M. scrofulaceum.
En los gérmenes para los que se pueden realizar pruebas de difusión (estafi-
lococos, enterococos, Streptococcus pneumoniae, especies de Haemophilus), los
halos de inhibición que permiten considerar el germen como sensible tienen que
ser iguales o mayores de 19 mm, la sensibilidad intermedia está fijada por halos
entre de 17 y 18 mm y la resistencia por halos iguales o menores de 16 mm.
En relación con las pruebas de difusión la sensibilidad la marcan concen-
traciones iguales o menores de 1 µg/mL, la sensibilidad intermedia está dada
por concentraciones de 2 µg/mL y la resistencia, por concentraciones iguales
o superiores a 4 µg/mL.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 70
70 PROTERAP
➔ Mecanismos de resistencia a la rifampicina
La resistencia a la rifampicina es de rápida instalación y es cruzada con

otras rifamicinas.
Es una resistencia de un solo paso generada por mutaciones en la polime-
rasa dependiente del DNA.
Farmacocinética
La rifampicina puede administrarse por vía oral, dado que tiene una exce-
lente biodisponibilidad y las concentraciones plasmáticas máximas se obtienen
entre las 2 y las 4 horas de su administración. Después de una dosis oral de
600 mg se obtiene una concentración plasmática de 7 a 10 µg/mL, en prome-
dio, pero que puede oscilar entre 4 y 32 µg/mL.
Los alimentos disminuyen y enlentecen su absorción un 30%.
En el cuadro 9 se resumen los parámetros farmacocinéticos en los adul-

tos luego de la administración de 300 mg y 600 mg del fármaco por vía intra-
venosa.
Cuadro 9. Parámetros farmacocinéticos de la rifampicina en los adultos
Dosis Cmax Cmax Cmax

1.er día a las 7.° día a las 8 horas
8 horas de la de la administración
administración
mg/oral µg/mL µg/mL µg/mL
Rifampicina 600 mg 7 (4-32)
mg/intravenosa µg/mL µg/mL µg/mL
Rifampicina 300 mg 9±3
Rifampicina 600 mg 17,5 ± 5
Rifampicina 600 mg 5,81 ± 3,38 2,6 ± 1,88

Estado de equilibrio
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 71
Distribución
La rifampicina tiene una amplia distribución: hígado, bilis, líquido ascítico,

pulmones, huesos, líquido pleural, próstata, lágrimas y saliva. Su concentra-
ción en el líquido cefalorraquídeo alcanza el 10% al 20% del nivel sanguíneo
con las meninges inflamadas.
Atraviesa la barrera placentaria y alcanza alta concentraciones en la leche
materna.
La unión a las proteínas del plasma oscila entre el 80% y el 90%.
Metabolismo
La rifampicina sufre la desacetilación en el hígado, pero este metabolito es

activo. El fármaco realiza la circulación enterohepática. La permanente des-
acetilación disminuye su reabsorción y, de esta forma, su eliminación.
Es sustrato de la SLCO1B1 (solute carrier organic anion transporter family,
member 1B1 [Homo sapiens]) y de la glucoproteína P.
Eliminación
La rifampicina se elimina desacetilada con las heces. Un 30% del fármaco

se elimina con la orina sin modificarse o como sus metabolitos.
La vida media de la rifampicina aumenta con la dosis, oscila entre 3 y 4

horas luego de la administración de 600 mg y puede alcanzar las 7,5 horas des-
pués de una dosis de 300 mg.
En la insuficiencia renal, las dosis de 900 mg se asocian al aumento de la
vida media.

Insuficiencia renal
Las dosis no necesitan ser adecuadas en la insuficiencia renal y no es nece-

sario administrar dosis suplementarias después de los procedimientos dialíti-
cos.
Algunos autores recomiendan la mitad de la dosis en los pacientes con insu-
ficiencia renal grave.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 72
72 PROTERAP
En la insuficiencia hepática los niveles plasmáticos aumentan y disminuye
la eliminación.
Se recomienda el descenso de la dosis a 8 mg/kg/día.
La rifampicina es un poderosa inductor de las enzimas del citocromo P450,

propiedad que va a determinar la reducción de los niveles plasmáticos y de la
eficacia de los fármacos que se metabolizan por esta vía, que son numerosos y
con diferentes acciones terapéuticas.
Es un fármaco que induce marcadamente a CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6,
CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4 y a la glucoproteína P.
Ejemplos de estas interacciones son:

Anticonceptivos orales, dicumarínicos, anticonvulsivos, disopiramida,
mexiletina, quinidina, tocainida, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, barbitú-
ricos, bloqueantes β, bloqueantes de los canales del calcio, diltiazem, nifedipi-
na, verapamilo, cloranfenicol, claritromicina, corticosteroides, ciclosporina,
digoxina, clofibrato, dapsona, diazepam, doxiciclina, fluoroquinolonas, halope-
ridol, sulfonilureas, levotiroxina, metadona, analgésicos narcóticos, nortriptili-
na, quinina, ciclosporina, tracolimús, antidepresivos tricíclicos, teofilina, zido-
vudina, entre otros.
El uso conjunto con atovacuona produce el aumento de las concentraciones

de rifampicina y la disminución de las de atovacuona.
Probenecid y cotrimoxazol aumentan las concentraciones de rifampicina.
Su uso con ketoconazol reduce la concentración de ambos fármacos.
La rifampicina disminuye la concentración de los derivados de la sulfasala-
zina.
Su administración con fármacos hepatotóxicos puede potenciar este efecto
adverso de la rifampicina.
La rifampicina puede producir falsos positivos de las pruebas urinarias para
la detección de los opiáceos.
En la administración de la forma intravenosa se debe interrogar la alergia
al sulfito.
Efectos adversos
La administración de rifampicina puede producir intolerancia digestiva,

pero uno de sus efectos adversos más serios es la toxicidad hepática, que habi-
tualmente se controla por el estudio periódico del hepatograma y la función
hepática. Suele ser más grave en los pacientes con hepatopatía previa, en los
alcoholistas y en los ancianos.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 73
Puede ocasionar erupciones cutáneas, con coloración rojiza de la piel, pru-

rito, urticaria y reacciones graves.
Su administración puede acompañarse de manifestaciones neurológicas,

hematológicas y renales, de diferente tipo y gravedad. En ocasiones produce
miopatía. Puede asociarse a alteraciones visuales.
La trombocitopenia suele asociarse a la administración intermitente y las
consecuencias pueden ser serias. Puede producir coagulación intravascular
diseminada, y asociarse a leucopenia, anemia y anemia hemolítica.
Se han comunicado alteraciones en el ritmo menstrual y se las ha relacio-

nado con insuficiencia suprarrenal en pacientes con enfermedad previa o con-
comitante.
Además, su administración intermitente, plan utilizado en algunos esquemas

para el tratamiento de la tuberculosis, condicionaba la aparición del denomi-
nado síndrome seudogripal, caracterizado por escalofríos, fiebre y mialgias,
que podían asociarse, en algunos casos, a insuficiencia renal, hemólisis, pla-
quetopenia, eosinofilia y shock.
La rifampicina puede asociarse a la aparición de angioedema y edemas

podales.
La rifampicina tiene indicaciones terapéuticas y profilácticas.

Es un antibiótico que, en todas sus indicaciones dirigidas hacia el episodio
infeccioso, debe utilizarse en asociación con otros antimicrobianos, dada la
resistencia que genera su uso como fármaco único.
Es un agente de primera línea para el tratamiento de la tuberculosis en tra-
tamientos combinados.
Además, se utiliza en los tratamientos de las micobacteriosis atípicas y de
la lepra, siempre en asociación.
La rifampicina se utiliza en asociación con cefalosporinas de primera gene-

ración o con vancomicina en el tratamiento de las infecciones graves por
Staphylococcus aureus. Tiene una precisa indicación, asociada a gentamicina y
a vancomicina, en las endocarditis protésicas en las que el germen causal es
Staphylococcus epidermidis resistente a la meticilina.
También se emplea en asociación con el cotrimoxazol, con la trimetoprima
o con las cefalosporinas de primera generación en el tratamiento de los pacien-
tes o el personal de la salud portadores nasales de Staphylococcus aureus y en
la forunculosis.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 74
74 PROTERAP
Está indicada en el tratamiento de la faringoamigdalitis recurrente, patolo-

gía en la que se usa, asociada a la penicilina, en los cuatro últimos días del tra-
tamiento antibiótico.
Asimismo, ha sido utilizada en el tratamiento de las infecciones por

Legionella pneumophila, en dosis de 600 mg/12 horas y en la bartonelosis en
dosis de 300 mg/12 horas, en asociación con macrólidos y quinolonas y macró-
lidos y doxiciclina, respectivamente.
En las meningitis se suele asociar a ceftriaxona y a vancomicina, en dosis
de 600 o 900 mg.
Finalmente, cabe recordar que sigue siendo un fármaco útil para la profila-
xis de la meningitis meningocócica y por Haemophilus influenzae, cuando exis-
te indicación.
Dosificación
Las dosis utilizadas por vía oral o intravenosa oscilan entre 600 mg reparti-
dos en una o dos dosis y 900 mg por día en dos o tres dosis.
En los focos infecciosos osteoarticulares se la recomienda luego de que
haya cedido la bacteriemia concomitante, si esta se comprueba.
En la endocarditis protésica debe utilizarse desde el comienzo de la medi-
cación.
Las dosis destinadas a la profilaxis son de 600 mg en una dosis durante cua-
tro días (Haemophilus influenzae) o de 600 mg/12 horas durante dos días
(Neisseria meningitidis).
Las dosis máximas en los adultos se sitúan en los 10 mg/kg/día, si bien pue-
den administrarse hasta 1200 mg/día con los debidos controles.
En los niños está indicado 20 mg/kg/día sin exceder los 600 mg/día.
Está contraindicado en los casos de reacciones de hipersensibilidad conoci-

das al fármaco, a las rifamicinas o a sus excipientes.
Además, no debe administrarse por los efectos tóxicos hepáticos en asocia-
ción con saquinavir/ritonavir.
Se debe evitar su uso con los inhibidores de las proteasas porque disminu-
ye la concentración de estos fármacos.
No debe usarse en los enfermos con porfiria.
Es de categoría C en el embarazo y se debe evaluar la relación riesgo-bene-
ficio.
Su administración durante la lactancia debe tener un seguimiento riguroso.
La rifampicina es hepatotóxica y este efecto debe ser controlado.

b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 75
El ascenso inicial de la bilirrubina puede deberse a un efecto competitivo

por la vía de eliminación.
La alteración del hepatograma no es razón para suspender el fármaco. Se
debe evaluar clínicamente al paciente y en relación con las alteraciones que
presenta.
El hepatograma y la función renal deben controlarse durante su uso, como
también los niveles de ácido úrico porque el fármaco puede elevarlos.
La rifampicina puede condicionar la exacerbación de la porfiria por ser una
inductora de la sintetasa del ácido delta aminolevulínico.
No debe utilizarse en el tratamiento de la enfermedad meningocócica.
La rifampicina en unión con la isoniacida altera el metabolismo de la vita-

mina D, efecto que lleva a la hipocalcemia y a la hipofosfatemia con aumento
de los niveles de hormona paratiroidea.
El uso de rifampicina puede dificultar el adecuado manejo de la diabetes en

razón de las interacciones medicamentosas.
Su coadministración con efavirenz en pacientes con un peso mayor de 50
kg obliga a aumentar la dosis de efavirenz a 800 mg/día de acuerdo con lo reco-
mendado por la FDA, recomendación no compartida por algunos autores.
La rifampicina es de categoría C en el embarazo. Deben sopesarse los ries-
gos y los beneficios de esta indicación en este período de la vida.
Se elimina con la leche materna y no sería necesario suspender la lactan-
cia, pero deben vigilarse estrechamente los efectos adversos sobre el lactante.
Se debe advertir al paciente sobre la coloración anaranjada de las secrecio-
nes, la orina, la materia fecal y las lágrimas. Se debe evitar el uso de lentes de
contacto porque el fármaco puede teñirlos.
La rifampicina puede administrarse por vía oral e intravenosa. Las dosis

por ambas vías son equivalentes.
Se debe ingerir en ayunas si se administra por vía oral.
El contenido de las cápsulas puede administrarse con puré de manzanas o
con jalea, o disolverse en jarabe de cereza o jarabe simple, para reconstituir un
jarabe de 10 mg/mL.
La forma farmacéutica de jarabe para administración oral contiene 20
mg/mL.
Para la administración intravenosa puede disolverse en dextrosa al 5% o en
solución fisiológica.
La ampolla de 600 mg se debe reconstituir con el agregado de 10 mL de
agua estéril para inyección.
La dosis se debe disolver en 500 mL de dextrosa al 5% e infundir la solu-
ción en tres horas. También puede diluirse en 100 mL de dextrosa e infundir-
se en 30 minutos.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 76
76 PROTERAP
La rifampicina administrada por vía intravenosa es incompatible con el dil-

tiazem.
La rifampicina como monoterapia se expende bajo la forma de cápsulas de

300 mg, jarabe con una concentración de 20 mg/mL en envases de 50 mL, 60
mL, 90 mL, 100 mL y 120 mL y en frascos-ampollas que contienen 600 mg de
polvo liofilizado.
Las diferentes formas farmacéuticas deben almacenarse entre 20 y 25°C.
La solución reconstituida puede mantenerse durante 24 horas a una tempe-
ratura ambiente estable, al igual que la preparación en solución fisiológica. La
solución en dextrosa es estable durante 4 horas.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 77
TERAPÉUTICA CLÍNICA
Algoritmo terapéutico
¿Qué pacientes deben recibir tratamiento empírico contra Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina (SARM)?
.................................................................
.................................................................
.................................................................
• Pacientes con infecciones graves con sospecha de etiología estafilocócica.
• Pacientes con riesgo de padecer infecciones por SARM.
Se consideran pacientes con factores de riesgo para padecer infecciones por

SARM, a los enfermos con:
• Infecciones intrahospitalarias.
Sección 3
• Infecciones asociadas a los cuidados de la salud diferentes de las hospi-
talarias.
• Antecedentes de colonización/infección por SARM.
• Alta incidencia de infección/colonización en la comunidad con SARM-AC

(Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comuni-
dad).
Se debe recordar que la incidencia de SARM-AC es elevada en las infeccio-

nes de la piel y las partes blandas en la Argentina y que esta situación debe ser
regionalmente vigilada mediante la toma de muestra y estudio microbiológico
de las infecciones de la comunidad de probable etiología estafilocócica.
Evaluada como posible la infección por Staphylococcus aureus resistente a la

meticilina, se debe decidir la indicación del tratamiento empírico inicial.
Tratamiento empírico inicial

Tratamiento de primera línea
Vancomicina
Dosis de carga: 25 a 30 mg/kg, en los pacientes con infecciones graves.
Dosis de mantenimiento: 15 a 20 mg/kg (basadas en el peso actual) cada 8 a
12 horas (sin exceder 2 g por dosis) en los pacientes con función renal normal.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 78
78 PROTERAP
Se recomienda administrarla en forma intermitente, con un ritmo de admi-

nistración de 500 mg/hora, con la indicación opcional previa de un antihista-
mínico. El goteo continuo no aporta ventajas.
En los hemocultivos crece Staphylococcus aureus e inicialmente no hay un foco

clínico evidente, elementos que condicionan el diagnóstico provisorio de bacteriemia
por Staphylococcus aureus.
Bacteriemia por Staphylococcus aureus

¿Cuáles son las conductas por seguir en todo paciente con bacteriemia por
Staphylococcus aureus?
.................................................................
.................................................................
.................................................................
• Evaluación clínica exhaustiva (descartar complicaciones: impactos óseos

o articulares).
• Ecocardiograma transtorácico.
• Ecocardiograma transesofágico (indicación formal para poder aseverar,

con un mayor grado de certeza, la ausencia de compromiso endocárdico
e identificar vegetaciones, abscesos intramiocárdicos, perivalvulares y
rotura valvular).
• Fondo de ojo.
• Hemocultivos de control a las 48 a 96 horas de iniciado el tratamiento.
• Dosis de carga de vancomicina.
• Cálculo de AUC24 en los pacientes en las situaciones antes definidas.
• Determinaciones de la vancocinemia en el valle luego de alcanzado el

estado de equilibrio (48 a 72 horas de tratamiento).
• Ecografía abdominal (búsqueda de focos secundarios en hígado, bazo y
riñones).
• Control del foco primario/secundario.
• Control de la extensión local y a distancia.
¿Qué se debe definir en todo paciente con bacteriemia por Staphylococcus

aureus?
.................................................................
.................................................................
.................................................................
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 79
En todo paciente se debe definir si la bacteriemia es complicada o no com-

plicada.
En el estudio prospectivo realizado por Fowler en 2003 se propone que las

siguientes características clínicas y microbiológicas permiten identificar la pre-
sencia de bacteriemia complicada por Staphylococcus aureus:
• Adquisición de la infección en la comunidad.
• Persistencia de la fiebre por más de 72 horas.
• Lesiones cutáneas (petequias, vasculitis, infartos, equimosis o pústulas)

que se correlacionan con una infección sistémica activa.
• Positividad de los hemocultivos a las 48 a 96 horas de iniciado el trata-
miento. (Los hemocultivos positivos son el predictor más importante de
bacteriemia complicada por Staphylococcus aureus, aun en los pacientes
cuya sintomatología se resolvió).
En este estudio las complicaciones de los pacientes con bacteriemia por

Staphylococcus aureus incluyeron: endocarditis infecciosa, artritis séptica, abs-
cesos profundos y osteomielitis vertebral.
Estas complicaciones y su frecuencia avalan el uso de técnicas diagnósticas
invasivas y sofisticadas, y para identificar y tratar las complicaciones que
podrían pasar inadvertidas.
Rápidamente se comprende que el tratamiento antibiótico debe ser prolon-
gado y que requiere la terapéutica quirúrgica en numerosas oportunidades.
Tanto las bacteriemias como la endocarditis infecciosa por Staphylococcus
aureus tienen una alta morbimortalidad.
Tratamiento de la bacteriemia por Staphylococcus

aureus no complicada
Tratamiento antibiótico
Vancomicina
Dosis de carga: 25 a 30 mg/kg, en pacientes con infecciones graves.

Dosis de mantenimiento: 15 a 20 mg/kg (basadas en el peso actual) cada 8
a 12 horas (sin exceder 2 g por dosis), en pacientes con función renal normal.
Se recomienda la administración en forma intermitente, con un ritmo de
500 mg/hora, con la indicación opcional previa de un antihistamínico. El goteo
continuo no aporta ventajas.
Daptomicina
Dosis: 6 mg/kg/día (algunos autores recomiendan dosis de 8 a 12 mg/kg/día
en las infecciones graves).
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 80
80 PROTERAP
La dosis debe adaptarse a la función renal.

Se debe recordar que en la insuficiencia renal grave se han registrado fra-
casos terapéuticos.
Duración del tratamiento: 14 días.
Tratamiento de la bacteriemia por Staphylococcus

aureus complicada
Tratamiento antibiótico
Vancomicina o daptomicina
Se debe recordar que en la insuficiencia renal grave se han registrado fra-

casos terapéuticos y que se contraindica su uso en los pacientes con compro-
miso pulmonar.
Asociaciones no recomendadas
• Gentamicina y vancomicina en la bacteriemia y en la endocarditis de
válvula nativa.
• Rifampicina y vancomicina en la bacteriemia y en la endocarditis de
válvula nativa.
Asociaciones recomendadas
Vancomicina más gentamicina por 2 semanas asociadas a rifampicina hasta
la finalización del tratamiento en la endocarditis protésica por SARM.
Duración del tratamiento
Cuatro a 8 semanas.
Control del foco

Evaluado el foco infeccioso que complica la bacteriemia de una manera
dinámica y rápida, se debe proceder a definir el mejor tratamiento.
Generalmente es insoslayable la consulta quirúrgica y el drenaje o solución
invasiva de la complicación.
En el caso planteado, se debe señalar que probablemente era necesario rea-
lizar la limpieza quirúrgica de la infección del sitio quirúrgico y decidir el
reemplazo valvular en agudo. En este marco resulta oportuno recordar las
indicaciones de la cirugía cardíaca en la endocarditis infecciosa.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 81
Indicaciones quirúrgicas cardíacas en la endocarditis infecciosa

• Vegetaciones mayores de 10 mm de diámetro.
• Una o más embolias durante los 14 primeros días de tratamiento.
• Lesión valvular: insuficiencia aguda, rotura, dehiscencia, abscesos peri-

valvulares.
• Abscesos intramiocárdicos.
• Insuficiencia cardíaca intratable.
• Bloqueos en la conducción A-V.
• Bacteriemia o fiebre persistente con tratamiento adecuado, una vez

descartados y tratados los focos a distancia.
Endocarditis de la válvula protésica

En estos casos se agregan como criterios quirúrgicos:
• La dehiscencia valvular.
• La obstrucción valvular.
Tratamientos complementarios o adyuvantes

La asociación con clindamicina o linezolid (inhibidores de la síntesis de pro-
teínas) y la administración de gammaglobulina intravenosa no deben indicar-
se de rutina en las infecciones por SARM.
Elegido el tratamiento inicialmente empírico y posteriormente en relación con la

evaluación clínica más precisa y la infección documentada, se debe ponderar la evo-
lución del enfermo y las conductas por adoptar.
Tratamiento de los pacientes según la evolución
Paciente con buena respuesta clínica y microbiológica

Si los pacientes presentan una adecuada respuesta clínica y microbiológica
con todas las medidas adoptadas, se debe continuar con igual tratamiento por
el tiempo considerado necesario para cada situación.
El paciente debe ser rigurosamente seguido tras la superación del episodio
agudo, con visitas periódicas a los 15 días, 1 mes, 3, 6 y 12 meses si no se pro-
duce ninguna intercurrencia.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 82
82 PROTERAP
Pacientes en quienes fracasó el tratamiento con vancomicina

En los pacientes en quienes fracasó el tratamiento es esencial la nueva eva-
luación clínica en el marco de la CIM a vancomicina.
CIM a vancomicina: ^ 2 µg/mL (sensible)

En este marco se pueden producir dos situaciones:
• Mala evolución con focos no tratados.
• Mala evolución con focos controlados.
En el primer caso es urgente el tratamiento del foco y no es necesario el

cambio terapéutico.
En el segundo caso se debe optar por el cambio del tratamiento, indepen-
dientemente del valor de la CIM.
CIM a vancomicina: 6 2 µg/mL (sensibilidad intermedia o resistencia)

Nuevamente se impone el control del foco, si este no está controlado, pero
debe decidirse un cambio en la terapéutica antibiótica.
En esta situación se deben definir tratamientos alternativos a la vancomicina.
Tratamientos alternativos a la vancomicina

Microorganismos sensibles a la daptomicina:
• Daptomicina: 10 mg/kg/día asociada a gentamicina: 1 mg/kg cada 8

horas por vía intravenosa o a rifampicina: 600 mg/día intravenosa u oral
oa
• Linezolida: 600 mg cada 12 horas por vía intravenosa. De acuerdo con la
situación clínica, la linezolida puede utilizarse por vía oral.
Trimetoprima-sulfametoxazol: 5 mg/kg por vía intravenosa cada 12
horas.
Microorganismos con sensibilidad reducida a la vancomicina y a

la daptomicina
• Trimetoprima-sulfametoxazol: 5 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas

o
• Linezolida: 600 mg por vía intravenosa u oral cada 12 horas
Pueden utilizarse solos o en combinación con los otros antibióticos mencio-

nados.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 83
Lecturas recomendadas
Bae IG, Federspiel JJ, Miró JM, Woods CW, Park L, Rybak MJ, Rude TH, Bradley S,
Bukovski S, de la Maria CG, Kanj SS, Korman TM, Marco F, Murdoch DR, Plesiat P,
Rodriguez-Creixems M, Reinbott P, Steed L, Tattevin P, Tripodi MF, Newton KL, Corey GR,
Fowler VG Jr; International Collaboration on Endocarditis-Microbiology Investigator.
Heterogeneous vancomycin-intermediate susceptibility phenotype in bloodstream methici-
llin-resistant Staphylococcus aureus isolates from an international cohort of patients with
infective endocarditis: prevalence, genotype, and clinical significance. J Infect Dis 2009;
200(9):1355-66.
Carpenter CF, Chambers HF. Daptomycin: another novel agent for treating infections due
to drug-resistant gram-positive pathogens. Clin Infect Dis 2004;38:994–1000.
Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine.
Nephron 1976;16(1):31–41.
Cubicin (daptomycin): Drug Safety Communication - Risk of Eosinophilic Pneumonia FDA.
Food and Drugs Administration [Publicado el 7/29/2010]
Del Rio A, Cervera C, Moreno A, Moreillon P, Miró J. Patients at risk of complications of
Staphylococcus aureus bloodstream infection. Clin Infect Dis. 2009;48 Suppl 4:S246-53.
Deresinski S. Vancomycin in combination with other antibiotics for the treatment of serious
methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Clin Infect Dis 2009;49:1072–9.
Fowler VG, Jr. Clinical Identifiers of Complicated Staphylococcus aureus Bacteremia. Arch
Intern Med 2003;63:2066-72.
Fritz SA, Camins BC, Eisenstein KA, Fritz JM, Epplin EK, Burnham CA, Dukes J, Storch
GA. Effectiveness of measures to eradicate Staphylococcus aureus carriage in patients with
community-associated skin and soft-tissue infections: a randomized trial. Infect Control
Hosp Epidemiol 2011;32(9):872-80.
Gerald K, McEvoy, Pharm.D., ed. 2012. AHFS Drug Information. Bethesda, MD.
American Society of Health-System Pharmacists, Inc. ISBN 978-1-58528-247-0. ISSN 8756-
6028. STAT!Ref Online Electronic Medical Library. http://online.statref.com/document.
aspx?fxid=1&docid=1. 3/4/2012
Gold HS,.Pillai SK Antistaphylococcal Agents. Infect Dis Clin N Am 2009;23:99–131.
Howden BP. Recognition and management of infections caused by vancomycin-intermedia-
te Staphylococcus aureus (VISA) and heterogenous VISA (hVISA). Intern Med J 2005;35:
S136–S140.
Howden BP, Davies JK, Johnson PD, Stinear TP, Grayson ML. Reduced vancomycin sus-
ceptibility in Staphylococcus aureus, including vancomycin-intermediate and heterogeneous
vancomycin-intermediate strains: resistance mechanisms, laboratory detection, and clinical
implications. Clin Microbiol Rev 2010;23(1):99-139.
Hsu DI, Hidayat LK, Quist R, et al. Comparison of method-specific vancomycin minimum
inhibitoryconcentration values and their predictability for treatment outcome of meticillin-
resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections. Int J Antimicrob Agents 2008;32(5):
378–85.
http://www.anmat.gov.ar/Medicamentos/basedat.asp
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandPro
viders/ucm111085.htmhttp://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInform
ationforPatientsandProviders/ucm111085.htm.
b277-02.qxd 5/17/12 2:49 PM Page 84
84 PROTERAP
Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases
Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Infections in Adults and Children Clinical Practice Guidelines. Clin Infec Dis 2011:52;1–38.
Matzke GR, Kovarik JM, Rybak MJ, Boike SC. Evaluation of the vancomycin-clearance:
creatinine clearance relationship for predicting vancomycin dosage. Clin Pharm
1985;4(3):311–5.
Mitchell DH, Howden BP. Diagnosis and management of Staphylococcus aureus bacterae-
mia. Intern Med J 2005;35:S17-S24.
Moellering RC, Krogstad DJ, Greenblatt DJ: Vancomycin therapy in patients with impai-
red renal function: A nomogram for dosage. Ann Inter Med 1981;94:343.
Moise-Broder PA, Forrest A, Birmingham MC, Schentag JJ. Pharmacodynamics of van-
comycin and other antimicrobials in patients with Staphylococcus aureus lower respiratory
tract infections. Clin Pharmacokinet 2004;43(13):925–42.
Moore CL, Osaki-Kiyan P, Haque NZ, Perri MB, Donabedian S, Zervos MJ. Daptomycin
versus vancomycin for bloodstream infections due to methicillin-resistant Staphylococcus
aureus with a high vancomycin minimum inhibitory concentration: a case-control study.
Clin Infect Dis 2012;54(1):51-8.
Muder RR, et al. Isolation of Staphylococcus aureus from the urinary tract: association of
isolation with symptomatic urinary tract infection and subsequent staphylococcal bactere-
mia. Clin Infect Dis 2006;42:46–50.
Rehm SJ, Tice A.Staphylococcus aureus: Methicillin-susceptible S. aureus to methicillin-
resistant S. aureus and vancomycin-resistant S. aureus. Clin Infect Dis 2010;51(S2):
S176–S182.
Rybak Ml, Lomaestro B, Rotschafer JC, MoelleringR Jr., Craig W, Billeter M, Dalovisio JR,
Levine DP. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of
the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of
America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm
2009;66:82-98.
Sader HS, Rhomberg PR, Jones RN. Nine-hospital study comparing broth microdilution
and Etest method results for vancomycin and daptomycin against methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2009;53(7):3162–5.
Sakoulas G, Gold HS, Cohen RA, et al. Effects of prolonged vancomycin administration on
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in a patient with recurrent bacterae-
mia. J Antimicrob Chemother 2006;57(4):699–704.
Tally FP, DeBruin MF. Development of daptomycin for Gram-positive infections. J
Antimicrob Chemother 2000:46(4) 523-6.
Tenover FC, Moellering RC Jr. The rationale for revising the Clinical and Laboratory
Standards Institute vancomycin minimal inhibitory concentration interpretive criteria for
Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2007;44(9):1208–15.
Tsuji BT, Rybak MJ, Lau KL, Sakoulas G. Evaluation of accessory gene regulator (agr)
group andfunction in the proclivity towards vancomycin intermediate resistance in
Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2007;51(3):1089–91.
Van Hal SJ, Lodise TP, Paterson DL. The Clinical Significance of Vancomycin Minimum
Inhibitory Concentration in Staphylococcus aureus Infections: A Systematic Review and
Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2012 Feb 2. [Epub ahead of print] PubMed PMID:
22302374.
Editorial Médica Panamericana
Argentina
Marcelo T. de Alvear 2145 (C1122AAG)
Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
República Argentina
Tel.: (54-11) 4821-2066 / 5520
Fax: (54-11) 4821-1214
info@medicapanamericana.com

Prote Rap

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Prote Rap

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

b277-02.

qxd 5/17/12 2:49 PM Page 23

Bacteriemia complicada por

Stella Maris de Gregorio

María Victoria Iannantuono

María Beatriz Lasala

Sección 2. Recursos terapéuticos

Sección 3. Terapéutica clínica

Tratamiento de la bacteriemia por Staphylococcus aureus no complicada

Sección 4. Información complementaria

Encontrará esta sección en la página web del PROTERAP.

BACTERIEMIA COMPLICADA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS 25

CASO CLÍNICO CENTRADO COMO PROBLEMA TERAPÉUTICO

Las infecciones por Staphylococcus aureus son un constante problema de salud

Caso clínico (primera parte)

Un paciente de 69 años consulta en la guardia por fiebre de 72 horas de evo-

Estudios por imágenes

BACTERIEMIA COMPLICADA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS 27

Caso clínico (segunda parte)

Se continúa el tratamiento antibiótico con vancomicina.

El paciente persiste febril y disneico. Presenta supuración de la herida quirúr-

Es derivado a la unidad de terapia intensiva. Se le indica asistencia respirato-

Ecocardiograma transtorácico: vegetaciones en las válvulas aórtica y mitral.

Se inicia tratamiento antibiótico con daptomicina 6 mg/kg/día.

Identifique los aciertos terapéuticos.

Identifique los errores terapéuticos.

BACTERIEMIA COMPLICADA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS 29

• Tomar hemocultivos de control (48 a 96 horas del inicio del tratamiento

• Tratamiento quirúrgico para:

En el listado de los errores se pueden encontrar algunas de las causas con-

gena, capaz de generar supuración y necrosis, que llevan a la destrucción tisu-

Por otra parte, respecto de la generación de resistencia, los estafilococos

Dadas las dificultades para detectar el comportamiento de Staphylococcus

Consulte en el Módulo 4 del Segundo ciclo “Terapéutica antimicrobiana. La rela-

BACTERIEMIA COMPLICADA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS 31

Los recursos terapéuticos en relación con todas las enfermedades se pue-

En relación con el caso presentado se pueden señalar algunos conceptos:

En los pacientes con espondilodiscitis y síntomas neurológicos adjudicados

En el caso de hallar abscesos epidurales, en ausencia de déficit neurológi-

La osteomielitis vertebral aguda puede tratarse exclusivamente con antibió-

Staphylococcus aureus: tratamiento farmacológico

Cabe recordar que Staphylococcus aureus resistente a la meticilina de la

Por ello, no se detallan aquí los siguientes antibióticos: tetraciclinas y deri-

Tampoco se consigna la gentamicina, que sólo se usa en la búsqueda de la

Otros fármacos mencionables no disponibles en la Argentina son: quinu-

Quinupristina/dalfopristina es la asociación de dos estreptograminas. Esta

La telavancina es un antibiótico lipoglucopéptido activo contra los gérme-

Se han desarrollado dos cefalosporinas de amplio espectro activas frente a

BACTERIEMIA COMPLICADA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS 33

Como reflexión, se debe recordar que los fármacos electivos frente a

Agentes activos sobre Staphylococcus aureus

Es un antibiótico bactericida lento que actúa uniéndose al extremo termi-

El parámetro PK/PD que mejor define su acción es la relación área bajo la

Respecto de Enterococcus faecalis se comporta como bacteriostática, por lo

En las pruebas de difusión en disco, los halos de inhibición de 17 mm o

Cuadro 1. Evolución de los puntos de corte de Staphylococcus aureus a vancomicina según el

Sensibilidad Pruebas de sensibilidad por microdilución en µg/mL

VISA** 8-16 4-8 NA

* Staphylococcus aureus sensible a la vancomicina.

En relación con los enterococos, se mantienen los puntos de corte ^ 4

Los enterococos pueden presentar niveles de resistencia altos y bajos a la

BACTERIEMIA COMPLICADA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS 35

La resistencia a la vancomicina de los estafilococos tiene expresiones dife-

Sólo se absorbe un 5% por vía oral.