PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAPET
Jalan Raya Tanah Landean No.49 Baongpanggang
E-mail: pkmdapet49@yahoo.com
GRESIK 61173

KEPUTUSANKEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS DAPET
NOMOR : 445/002/437.52.22/2017

TENTANG

TATA NASKAH PENULISAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS DAPET

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS DAPET,

Menimbang : a. bahwa salah satu unsur penting dan sangat vital

yang menentukan keberhasilan akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) adalah
bagaimana mengatur system pendokumentasian
dokumen;
bahwa dengan adanya system dokumentasi yang
b.
baik dalam suatu institusi / organisasi di harapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian –
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan
kinerja yang optimal;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
2.
Kesehatan Tingkat Pertama Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
Peraturan Bupati Gresik Nomor 37 Tahun 2012
3.
tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Gresik;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS BALONGPANGGANG TENTANG
TATA NASKAH PENULISAN STANDAR
OPERASIONAL PROSEDUR UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSKESMAS DAPET.
KESATU : Tata naskah Penulisan Standar Operasional
Prosedur Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Dapet
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 05 Januari 2017
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS DAPET,

BUDI LUHUR

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

 UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
DAPET
NOMOR : 445/002/437.52.22/2017
TANGGAL : 05 Januari 2017

NO Penulisan Uraian Keputusan

1 Penulisan SOP Harus tetap di dalam tabel / kotak
2 KOP atau Heading 1. Heading hanya dicetak halaman pertama.
2. Kotak FKTP diberi logo pemerintah daerah, dan
nama Puskesmas atau logo
3. Kotak judul diberi judul / nama SOP sesuai proses
kerjanya
4. Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan
yang ada di penomoran.
5. No.revisi : diis idengan status revisi, dapat
menggunakan huruf.
6. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut.
7. Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman ke
dua; 2/5, halaman terakhir: 5/5.
8. Ditetapkan kepala UPT Puskesmas : di beri tanda
tangan kepala UPT puskesmas dan nama jelasnya

3 Bentuk huruf Times New Roman

4 Ukuran huruf Font 12
5 Spasi Untuk kop menggunakan spasi 1 cm, isi 1,5 cm,
Kolom tanda tangan spasi 5 cm
6. Komponen SOP 1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ langkah-langkah
6. Diagram alir
7. Unit terkait

7. Isi SOP
a. Pengertian Diisi definisi judul SOP, dan beserta penjelasan.
b. Tujuan

Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata

c . Kebijakan
Kunci “sebagai acuan penerapan langkah-langkah
c. Referensi untuk pelaksanaan kegiatan tersebut”.

d. Prosedur /
 langkah - Berisi kebijakan kepala UPT Puskesmas yang menjadi
langkah dasar dibuatnya SOP tersebut.

e. Diagram alir
1. Diagram alir Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
makro SOP.

Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan

langkah-langkah kegiatan.
2. Diagram alir
mikro,

Hanya mengenal satu symbol, yaitu symbol balok:

Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk symbol sebagai
berikut :
a. Awalkegiatan :

b. Akhirkegiatan :

c. Symbol keputusan

? Ya

Tidak

d. Penghubung

e. Dokumen
 f. Arsip

f. Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.

8. Syarat - Harus ditulis oleh yang melakukan pekerjaan

- Flow charting dari suatu kegiatan
Penyusunan SOP
- Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses
kegiatan.
- Membuatalur
- Tim Mutu di minta memberikan tanggapan.
- Harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan dan mengapa.

- Menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi

pelaksana.
- SOP harusjelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.

10. Evaluasiisi SOP - Dilaksanakan sesuai kebutuhan

- Minimal dua tahun sekali
- Perbaikan atau revisi isi SOP bias dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
- Perbaikan atau revisi perlu di lakukan bila :
a. Alur SOP sudah tidak sesuai keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan ilmu dan Teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan
c. Perubahan organisasi atau kebijakan baru.
d. Perubahan fasilitas
- Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala FKTP.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
DAPET
NOMOR : 445/002/437.52.22/2017
TANGGAL : 04 Januari 2017

N URAIAN KEPUTUSAN
O
1 Daftar Tilik
- Daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten.
- Merupakan bagian dari system manajemen mutu
- Tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
- Bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
- Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
 1. Gambarkan flow-chart
2. Buat daftar kerja yang harus dilakukan
3. Susunan urutan kerja yang harus dilakukan
4. Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu.
5. Lakukan uji coba
6. Lakukan perbaikan daftar tilik
7. Standarisasi daftar tilik
- Mengecek kepatuhan daftar tilik terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan dengan rumus:
- ∑ Ya
Compliance rate (CR) = x 100%
∑ Ya+tidak

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
DAPET
NOMOR : 445/002/437.52.22/2017
TANGGAL : 05 Januari 2017

NO Penulisan Uraian Keputusan

1 Sistem Penomoran 1. Surat masuk dan keluar, Kebijakan sesuai dengan
aturan Pemerintah Kabupaten Gresik
2. Penomoron terdiri dari 4 bagian : A/B/C/D
A : KodeJenis Dokumen
B : Kode Jenis Pelayanan / Kelompok pelayanan
C : Nomor Urut terdiri dari 3 digit (000)
D : Tahun pembuatan SOP
3. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh
kelompok pelayanan masing- masing disesuaikan
dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
2 Pengkodean dokumen 1. Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
kelompok pelayanan: 2. Pelayanan Program promkes. dengan kode: B,
3. KESLING dengan kode C
4. Pelayanan Program KIA-KB dengan Kode D
D.1 : kodepelayanan KIA
D.2 : kodepelayanan KB
D.3 : kodepelayanan ARU
5. Pelayanan Program Gizi dengan kode: E,
6. Pelayanan Program P2P dengankode: F,
F.1 : kodeSurveillans
F.2 : kodeImunisasi
F.3 : kodeKusta
F.4 : kode TBC
F.5 : kode HIV
F.6 : kode DB
F.7 : kodeDiare
F.8 : kode ISPA
F.9 : Kode Hepatitis
F.10 : Kode Indra
F.11 : Kode Kesjaor
7. Pelayanan Medik Dasar dengan kode : G
(seperti : SOP yang berkaitan dengan
pemeriksaan Fisik , Injeksi dan Pelayanan UGD)
8. Pelayanan Pendaftaran dengan kode : H
9. Pelayanan Poli Umum dengan kode : I
10. Pelayanan Poli Gigi dengan kode : J

11. Pelayanan Kamar Obat dengan kode : K

12. Pelayaanan Laboratorium dengan kode : L
13. Pelayanan Kesehatan Jiwa dengan kode : M
14. Perawatan Kesehatan Masyarakat dengan
kode : N
15. Kesehatan Haji dengan kode : O
16. Unit Ambulan dengan kode : P
17. Unit Dapur,Kebersihan dan Keamanan dengan
kode : R
18. Standar Prosedur operasional dengan kode :
SOP,
19. Instruksi Kerjadi singkat: IK,
20. Daftar tilik disingkat: Dt,
21. Kerangka Acuan disingkat: KA,
22. Kebijakan disingkat: Kb,
23. Dokumen ekternal disingkat: Deks,

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 05 Januari 2017
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS DAPET,

BUDI LUHUR