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ACURO-833; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS

Actas Urol Esp. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

Actas Urológicas Españolas

www.elsevier.es/actasuro

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Hiperplasia prostática benigna y síntomas del tracto

urinario inferior. Revisión de las evidencias actuales
V.M. Carrero-López a,∗ , J.M. Cózar-Olmo b y B. Miñana-López c

a
Servicio de Urología, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
b
Servicio de Urología, Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Granada, España
c
Servicio de Urología, Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia, España

Recibido el 23 de noviembre de 2015; aceptado el 15 de diciembre de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen

Hiperplasia benigna
de próstata;
Síntomas del tracto
urinario inferior
Contexto: El tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) está cambiando debido a
un mayor conocimiento de la enfermedad y al desarrollo del concepto funcional de los síntomas
del tracto urinario inferior (STUI).
Objetivos: Exponer la situación actual en el ámbito de la HBP incluyendo el diagnóstico y
tratamiento de los STUI.
Adquisición de la evidencia: Se resumen los temas presentados y debatidos por un grupo de
urólogos expertos durante el i Congreso UROVI, auspiciado por la Asociación Española de Uro-
logía.
Resumen de la evidencia: Los STUI engloban síntomas de llenado, de vaciado y posmiccionales
que afectan a la calidad de vida de los pacientes. El diagnóstico etiológico es importante para
poder iniciar el tratamiento más idóneo. Por este motivo, se hacen necesarias alternativas
terapéuticas nuevas, tanto farmacológicas como quirúrgicas, que permitan abordar de manera
individualizada la sintomatología en los diferentes perfiles de pacientes. Se dispone de una
nueva combinación de fármacos, solifenacina 6 mg y TOCAS 0,4 mg, para el tratamiento de
los síntomas de llenado de moderados a graves y de los síntomas de vaciado asociados a HBP
en pacientes que no responden al tratamiento en monoterapia. Asimismo, las nuevas técnicas
quirúrgicas, cada vez menos invasivas, permiten intervenir a pacientes de mayor edad y con
elevada comorbilidad.
Conclusiones: La disponibilidad de agentes farmacológicos capaces de actuar sobre los dife-
rentes STUI permite integrar el paradigma anatomofisiopatológico con el funcional para
proporcionar el tratamiento más adecuado a nuestros pacientes.
© 2016 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de AEU.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: vmcarrerol@salud.madrid.org (V.M. Carrero-López).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.12.008
0210-4806/© 2016 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de AEU.

Cómo citar este artículo: Carrero-López VM, et al. Hiperplasia prostática benigna y síntomas del tracto urinario inferior.
Revisión de las evidencias actuales. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.12.008
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2 V.M. Carrero-López et al.

KEYWORDS Benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms. A review of current
Benign prostatic evidence
hyperplasia;
Abstract
Lower urinary tract
Context: The treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) is changing due to a greater
symptoms
understanding of the disease and the development of the functional concept of lower urinary
tract symptoms (LUTS).
Objectives: To describe the current state of BPH and the diagnosis and treatment of LUTS.
Acquisition of evidence: We summarise the issues presented and debated by a group of expert
urologists during the First UROVI Congress, sponsored by the Spanish Urological Association.
Summary of the evidence: LUTS encompasses filling, voiding and postvoiding symptoms that
affect patients’ quality of life. The aetiological diagnosis is an important element in starting
the most ideal treatment. For this reason, new alternative therapies (both pharmacological and
surgical) are needed to help individually address the symptoms in the various patient profiles.
There is now a new combination of drugs (6 mg of solifenacin and 0.4 mg of the tamsulosin oral
controlled absorption system) for treating moderate to severe filling symptoms and emptying
symptoms associated with BPH in patients who do not respond to monotherapy. Furthermore,
new surgical techniques that are increasingly less invasive help provide surgical options for
older patients and those with high comorbidity.
Conclusions: The availability of drugs that can act on the various LUTS helps integrate the
pathophysiological paradigm into the functional one, providing more appropriate treatment for
our patients.
© 2016 Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of AEU.

Contexto el crecimiento de la próstata. Sin embargo, a raíz de

El tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata (HBP)
ha experimentado grandes cambios en los últimos 20 años.
Ha habido un mayor conocimiento de su historia natural y
los mecanismos patogénicos implicados, lo que ha llevado a
complementar el concepto anatómico de la HBP con el con-
cepto funcional de los síntomas del tracto urinario inferior
(STUI). Además, se ha demostrado la eficacia y seguridad de
nuevos tratamientos, tanto en monoterapia como en combi-
nación, y ha habido importantes avances en el tratamiento
quirúrgico.
Objetivo
Exponer la situación actual del diagnóstico y tratamiento
médico y quirúrgico de los STUI asociados a HBP a partir
de las evidencias presentadas y debatidas durante el primer
congreso UROVI, celebrado en Sevilla en marzo de 2015, bajo
el auspicio de la Asociación Española de Urología (AEU).
Adquisición de la evidencia
En este artículo se resumen el contenido y las conclusiones
de los talleres y las sesiones plenarias en las que participaron
urólogos expertos de reconocido prestigio a nivel nacional.
Resumen de la evidencia
De la hiperplasia benigna de próstata a los
síntomas del tracto urinario inferior
El concepto clásico de HBP o prostatismo se refería
a los síntomas obstructivos e irritativos producidos por
los trabajos de Abrams1,2 , la atención se centró en los sín-
tomas por los que consulta el paciente y que están relacio-
nados con las fases de la micción. Actualmente los síntomas
obstructivos se denominan síntomas de vaciado (dificultad
inicial, goteo posmiccional, intermitencia y esfuerzo) y los
síntomas irritativos son los síntomas de llenado (urgencia,
frecuencia con flujo débil, nicturia, incontinencia de urgen-
cia e incontinencia de estrés). Además, se han introducido
los síntomas posmiccionales y los relacionados con el volu-
men miccional (goteo terminal y vaciado incompleto). En su
conjunto, son los STUI, terminología asumida por los urólo-
gos españoles e iberoamericanos en 20053 .
La adopción del concepto de los STUI ha tenido una
serie de consecuencias. La primera es que los STUI abarcan
numerosas enfermedades urológicas heterogéneas que
requieren un esfuerzo diagnóstico mucho más preciso para
conseguir un tratamiento correcto. La segunda es que se
ha producido un trasvase de pacientes desde las unidades
de patología prostática tradicionales hacia unidades de
urología funcional. La tercera consecuencia es que las guías
clínicas, antes basadas solo en el concepto anatómico de
la HBP4 , ahora destacan también la importancia de los
STUI5 . La última que se han desarrollado nuevos fármacos o
combinaciones de fármacos centrados en el control de los
síntomas por los que el paciente consulta.
La etiología de los STUI es variada, ya que diferentes
enfermedades pueden producir los mismos síntomas y, ade-
más, puede intervenir más de una causa5 . Diversos estudios
muestran que la prevalencia de STUI se incrementa con la
edad y es del 16,6% (IC 95%: 14,8-18,3) en los hombres mayo-
res de 40 años. Asimismo, en los hombres mayores de 70 años
la frecuencia de STUI moderados o graves es 3 veces mayor
que en los más jóvenes (OR: 3,31; IC 95%: 2,10-5,22). Por
otra parte, los STUI afectan a la calidad de vida del 43% de

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Hiperplasia prostática benigna y síntomas del tracto urinario inferior 3

los hombres mayores de 60 años6 . El 49% de los pacientes con Tabla 1 Opciones para el tratamiento médico de los sínto-
STUI presentan síntomas de llenado y de vaciado pero, según mas del tracto urinario inferior (STUI)
distintos estudios epidemiológicos sobre los STUI6---10 , los sín-
tomas de llenado son los más prevalentes, más molestos y Fármaco Recomendación
con un mayor impacto sobre la calidad de vida. Bloqueadores alfa STUI moderados a graves
5-ARI STUI moderados a graves y
Evaluación y diagnóstico de los síntomas del tracto próstata > 40 ml
urinario inferior Bloqueador STUI moderados a graves,
alfa + 5-ARI próstata agrandada y Qmáx
La anamnesis debe incluir los antecedentes de tratamientos reducido (mayor probabilidad
médicos, quirúrgicos y físicos, así como de traumatismos con de progresión de la
un impacto potencial sobre las funciones miccional, intesti- enfermedad)
nal y sexual. Ha de investigarse la presencia de alteraciones Antimuscarínicos STUI moderados a graves con
potencialmente graves (hematuria, dolor, fiebre, retención predominio de síntomas de
de orina, anuria y alteración de la función renal). Además de llenado
identificar los STUI, se debe valorar su severidad y la calidad Se recomienda precaución en
de vida del paciente. pacientes con obstrucción
La exploración física incluye una exploración general con infravesical
búsqueda de edemas, fiebre, infección del tracto urinario Bloqueador STUI moderados a graves,
y otros signos de afectación renal, así como una palpa- alfa + antimuscarínico molestos si el alivio de los
ción abdominal para descartar masas y globo vesical. Ha síntomas con monoterapia han
de explorarse el periné y ha de practicarse un tacto rectal sido insuficiente
para determinar el tono muscular, la sensibilidad, las posi- Se recomienda precaución en
bles alteraciones de la inervación (reflejos anal superficial y pacientes con posible
bulbocavernoso) y la consistencia y tamaño de la próstata. obstrucción infravesical
En el escroto hay que evaluar el tamaño, la consistencia y I-PDE5* STUI moderados a graves en
la sensibilidad de los testículos y la presencia de hidrocele, pacientes con disfunción
varicocele y masas induradas. eréctil
Los instrumentos más usados para la evaluación de los
5-ARI: inhibidores de la 5-alfa reductasa; I-PDE5: inhibidores de
STUI son el cuestionario International Prostate Symptom la fosfodiesterasa 5; Qmáx : flujo máximo.
Score (IPSS) de puntuación de los síntomas y calidad de vida, Fuente: Gravas et al.5 .
la Patient Perception of Intensity of Urgency Scale, el Cues-
tionario de autoevaluación del control de la vejiga, para
identificar los casos de síndrome de vejiga hiperactiva, y el tratamiento farmacológico, bien se indica un tratamiento
cuestionario Short Form-12 de calidad de vida. quirúrgico precoz, incluso antes del fallo del tratamiento
Por otra parte, el paciente puede completar un diario médico. En todos los casos de STUI deben recomendarse
miccional, que es una herramienta fiable, sensible al cambio medidas generales, que incluyen la educación del paciente
y la única capaz de detectar la poliuria nocturna. y consejos sobre el estilo de vida5 .
Finalmente, la ecografía puede detectar una obstrucción En general, los pacientes con STUI presentan una combi-
vesical, definida por un grosor del detrusor a partir de 2- nación de los distintos tipos de síntomas de llenado, vaciado
2,9 mm, un peso vesical estimado igual o superior a 35 g, una y posmiccionales en mayor o menor grado, lo que da lugar a
protrusión prostática intravesical de al menos 5 mm y una distintos perfiles sintomáticos con un grado variable de sola-
longitud del lóbulo medio prostático de 10,5 mm o superior. pamiento entre los distintos síntomas7,8 . Por este motivo,
Durante la evaluación de los STUI también es importante es muy importante considerar la individualización del trata-
realizar un diagnóstico diferencial de la nicturia, que puede miento. La actualización de 2014 de la guía de la European
ser debida a poliuria nocturna, disminución de la capacidad Association of Urology (EAU) para el manejo de los STUI en
vesical, trastornos del sueño y poliuria. el hombre incluye un algoritmo para el tratamiento conser-
vador y/o médico5 . Las opciones disponibles actualmente
para el tratamiento médico de los STUI asociados a HBP se
Tratamiento médico de los síntomas del tracto
muestran en la tabla 1.
urinario inferior

El criterio principal de tratamiento es la gravedad o intensi- Bloqueadores alfa

dad de los síntomas del paciente, aunque también hay que
tener en cuenta el riesgo de presentar complicaciones y
el riesgo de progresión, así como sus comorbilidades, sus
preferencias y el impacto de los síntomas sobre la calidad
de vida. En general, si los síntomas son leves (IPSS 0-7),
no se instaura ningún tratamiento y se mantiene una con-
ducta expectante. Si los síntomas son moderados (IPSS 8-19)
se inicia tratamiento con bloqueadores alfa o combinacio-
nes. Si los síntomas son graves (IPSS ≥ 20), bien se inicia
Los bloqueadores alfa alivian y mejoran los STUI y el flujo en
pacientes con HBP. Son de acción rápida y están indicados
en el tratamiento de los STUI moderados o graves5 .
Inhibidores de la 5-alfa reductasa
Los 5-ARI mejoran los STUI y el flujo urinario con aumento
del Qmáx . Su acción es retardada (3-6 meses) y se mantiene
a largo plazo (> 10 años). Disminuyen el volumen de la prós-
tata, así como el riesgo de RAO y cirugía. Después de 12

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4 V.M. Carrero-López et al.
meses de tratamiento con un 5-ARI el antígeno prostático
específico disminuye en un 50%. Están indicados en el tra-
tamiento de los STUI moderados o graves en pacientes con
próstata agrandada (> 40 ml)5 .
Combinación de un bloqueador alfa y un inhibidor de la
5-alfa reductasa
La combinación de un bloqueador alfa y un 5-ARI tiene un
inicio de acción en una a 2 semanas; mejora los síntomas
y el flujo máximo (Qmáx ) y mantiene esta mejoría, previene
la progresión de los síntomas, disminuye el tamaño de la
próstata y mantiene la reducción; disminuye el riesgo de
RAO y cirugía a largo plazo.
Combinación de un bloqueador alfa y un antimuscarínico
La combinación de un bloqueador alfa y un antimus-
carínico ofrece mecanismos de acción independientes y
complementarios para el tratamiento de los STUI11 . Un
bloqueador alfa como tamsulosina relaja la musculatura
lisa prostática, aliviando predominantemente los sínto-
mas de vaciado, mientras que un antimuscarínico como
solifenacina bloquea los receptores muscarínicos vesicales
mejorando los síntomas de llenado. Se han investigado diver-
sas asociaciones de bloqueadores alfa y antimuscarínicos:
tamsulosina y propiverina12 , tolterodina13,14 , oxibutinina15
o solifenacina16 ; doxazosina y propiverina17 ; terazosina y
tolterodina18 .
Los resultados de estos estudios muestran una reduc-
ción significativa del IPSS de almacenamiento en 5 estudios
a favor de la combinación (p < 0,01), una mayor reduc-
ción de la frecuencia en 5 de los estudios a favor de la
combinación, con un mayor efecto en los pacientes no tra-
tados previamente con bloqueadores alfa, un aumento del
volumen de residuo posmiccional en relación con la mono-
terapia con bloqueadores alfa (p < 0,01), una reducción del
Qmáx mayor en la terapia de combinación frente al blo-
queador alfa en monoterapia en los estudios agrupados, si
bien solo en un estudio la diferencia fue estadísticamente
significativa12---18 .
En cuanto a los efectos adversos el más frecuente fue la
sequedad de boca. Hubo cambios ligeros en el flujo urinario
en todos los grupos de tratamiento. No se observaron dife-
rencias estadísticamente significativas en el flujo entre los
grupos tratados con una combinación o con tamsulosina en
monoterapia. Tampoco hubo diferencias clínica ni estadís-
ticamente significativas entre los grupos con respecto a los
incrementos en el volumen residual posvaciado12---18 .
Inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 (con o sin
bloqueadores alfa)
La eficacia y seguridad de los I-PDE5 en el tratamiento de
los STUI moderados o graves en hombres con o sin disfunción
eréctil se ha investigado en diversos ensayos clínicos alea-
torizados y controlados con placebo. Los I-PDE5 aliviaron los
STUI, tanto los síntomas de llenado como los de vaciado, y se
observó una reducción del 17-37% en la puntuación del IPSS.
También mejoraron significativamente la calidad de vida de
los pacientes5 .
El único I-PDE5 aprobado en Europa para el tratamiento
de los STUI es tadalafilo 5 mg una vez al día5 .
Cómo citar este artículo: Carrero-López VM, et al. Hiperplasia prostática benigna y síntomas del tracto urinario inferior.
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Tratamientos emergentes
La actualización de 2015 de la guía de la EAU incluye los ago-
nistas beta-3 adrenérgicos como tratamiento emergente.
Aunque todavía no se dispone de datos de eficacia y segu-
ridad a largo plazo, estos fármacos pueden ser útiles para
el tratamiento de los STUI moderados o graves en pacientes
con predominio de síntomas de llenado19 .
Nueva evidencia científica en el tratamiento de los
síntomas del tracto urinario inferior
El solapamiento de los distintos tipos de síntomas que se
observa en los pacientes con STUI hace necesario fármacos
que sean eficaces en la mejora tanto de los síntomas de lle-
nado como de vaciado y posmiccionales. En los últimos años
se han publicado 3 ensayos clínicos de la combinación a dosis
fijas de succinato de solifenacina e hidrocloruro de tamsu-
losina OCAS (TOCAS), aportando evidencia en este ámbito:
los estudios SATURN, NEPTUNE y NEPTUNE II.
SATURN fue un estudio fase ii para establecer la dosis
óptima de la combinación. Ocho grupos de pacientes con
STUI de llenado y vaciado recibieron TOCAS 0,4 mg en mono-
terapia, solifenacina en monoterapia (3, 6 o 9 mg), TOCAS
0,4 mg asociada a solifenacina (3, 6 o 9 mg), o placebo. Aun-
que la combinación no fue superior a TOCAS en el criterio
principal de valoración (reducción del IPSS total), la mejo-
ría en la frecuencia y volumen miccional fue mayor con la
combinación que con TOCAS o placebo. La combinación fue
eficaz, mejoró la calidad de vida y fue bien tolerada en
el subgrupo de pacientes con síntomas moderados y gra-
ves de almacenamiento frente a TOCAS en monoterapia. Los
mejores perfiles de eficacia y seguridad correspondieron a la
combinación de solifenacina 6 mg y 9 mg con TOCAS 0,4 mg20 .
NEPTUNE fue un estudio fase iii de 12 semanas de duración
cuyo objetivo principal fue evaluar la eficacia y seguridad de
la combinación de solifenacina (6 y 9 mg) y TOCAS 0,4 mg en
varones de 45 o más años con STUI con síntomas de vaciado y
síntomas de llenado de moderados a graves. Para ello se con-
sideraron la puntuación total de urgencia y frecuencia (total
urgency and frequency score [TUFS]), donde la combinación
debía ser superior a placebo, y TOCAS en monoterapia, y
el cuestionario IPSS total, donde la combinación debía ser
superior a placebo y al menos tan eficaz como TOCAS21 .
La combinación de solifenacina 6 mg y TOCAS 0,4 mg
demostró mejoras significativas en la puntuación TUFS, así
como su no inferioridad en la puntuación IPSS total, frente a
TOCAS en monoterapia. Esta combinación presentó mejoras
estadísticamente significativas en la subpuntuación IPSS de
llenado, volumen y frecuencia miccional, además de mejo-
ras en la calidad de vida relacionada con la salud, frente a
TOCAS en monoterapia, siendo bien tolerado21 .
NEPTUNE II fue una extensión en abierto del estudio NEP-
TUNE. Los pacientes que habían completado las 12 semanas
de tratamiento podían continuar 4 semanas con solifenacina
6 mg y TOCAS 0,4 mg, y seguir durante otras 36 semanas
intercambiando las dosis combinadas de solifenacina 6 mg
y TOCAS 0,4 mg con solifenacina 9 mg y TOCAS 0,4 mg. El
objetivo principal era evaluar la seguridad y eficacia de las
2 combinaciones de dosis fija de solifenacina (6 y 9 mg) con
TOCAS 0,4 mg a largo plazo (52 semanas)22 .
Los resultados del estudio mostraron que la combinación
de solifenacina y TOCAS 0,4 mg fue eficaz en tratamientos
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Hiperplasia prostática benigna y síntomas del tracto urinario inferior 5

prolongados de hasta un año de duración en la población de Tabla 2 Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna
estudio. Se produjo una disminución del 48,1% (---9,0 pun- de próstata
tos) en la puntuación IPSS total, una reducción del 37,1%
(10,1 puntos) en la puntuación TUFS y un aumento en la Opciones Técnicas
calidad de vida (IPSS-QoL) del 46,3%, desde el inicio hasta Resección del RTU monopolar/bipolar
el final del tratamiento. La mejoría se observó a las 4 sema- adenoma HoLRP
nas, aumentó en la semana 16 y se mantuvo durante todo el ThuVARP
estudio. La combinación fue bien tolerada, con una inciden- Enucleación del Cirugía abierta: transvesical
cia de RAO de solo el 0,7%. El estudio NEPTUNE II demostró adenoma (procedimiento de Freyer) o
que la terapia combinada puede ofrecer beneficios clínicos retropúbica (procedimiento de
relevantes en varones con STUI de vaciado y de llenado de Millin)
moderados a graves22 . Adenomectomía
La combinación de dosis fija de solifenacina 6 mg y TOCAS laparoscópica/robótica
0,4 mg se administra por vía oral una vez al día. Está indicada transperitoneal o
en el tratamiento de los síntomas de llenado moderados a extraperitoneal
graves (urgencia, aumento de la frecuencia miccional) y de HoLEP
los síntomas de vaciado asociados a HBP en pacientes que Láser diodo, 532, tulio
no responden al tratamiento con monoterapia23 . Fotovaporización Láser 532 GreenLight 180 W
del adenoma Láser tulio/diodo
HoLAP
Tratamiento quirúrgico de los síntomas del tracto Cirugía TUNA
urinario inferior mínimamente TUMT
invasiva Stents intraprostáticos
El estándar clásico en el tratamiento quirúrgico de la HBP Técnicas Inyección intraprostática de
ha sido desde hace años la resección transuretral prostá- emergentes etanol/toxina botulínica
tica (RTUP) y, en caso de próstatas de tamaño aumentado,
las técnicas abiertas. En los últimos años se han desarro- HoLAP: ablación con láser de holmio (holmium laser ablation
llado nuevos procedimientos quirúrgicos menos invasivos, of the prostate); HoLEP: enucleación con láser de holmio;
con resultados similares a las técnicas clásicas, y que han HoLRP: resección con láser de holmio (holmium laser resec-
permitido intervenir a pacientes que presentaban una mayor tion of the prostate); RTU: resección transuretral; TUMT:
tratamiento transuretral con microondas (transurethral micro-
morbilidad asociada. Con el uso de estas nuevas técnicas se
wave therapy); TUNA: ablación por radiofrecuencia transuretral
consiguen altas hospitalarias precoces y disminuye la nece-
mediante agujas (transurethral needle ablation); VARPTu:
sidad de transfusiones intra y postoperatorias. vaporresección con tulio.
Para decidir una intervención y elegir la técnica quirúr-
gica, ha de tenerse en cuenta que hay unas indicaciones
quirúrgicas absolutas, claras e indiscutibles, pero que la desobstrucción. Es de elección en pacientes con volú-
existen situaciones especiales y complejas, como un antí- menes prostáticos superiores a 80-100 ml y STUI moderados
geno prostático específico elevado o una clínica de origen a graves. La otra técnica de elección en estos pacientes
incierto, que exigen procesos diagnósticos y decisiones tera- es la enucleación con láser de holmio (HoLEP). La adeno-
péuticas particulares. Asimismo, en muchos pacientes en mectomía abierta es de primera elección cuando hay otras
tratamiento farmacológico una valoración individualizada enfermedades concomitantes como litiasis vesical o diver-
pero sencilla de su situación clínica, del estado de progresión tículos. Su principal inconveniente es la mayor morbilidad:
de la enfermedad prostática, su comorbilidad y sus prefe- sangrado (un 8-14% de pacientes precisan una transfusión),
rencias reales, haría que la cirugía fuese la mejor indicación. incontinencia (10% de pacientes) y esclerosis de celda (6%)5 .
La citada guía de la EAU incluye también un algoritmo para La adenomectomía laparoscópica es una técnica repro-
el tratamiento quirúrgico de los pacientes con una indica- ducible y con resultados comparables a los de la cirugía
ción quirúrgica absoluta o que no responden al tratamiento abierta. Sin embargo, tiene como inconvenientes un mayor
médico conservador5 . La cirugía también puede ser una tiempo quirúrgico, la curva de aprendizaje y los costes24 .
opción para aquellos pacientes que no quieren un trata- La fotovaporización prostática con GreenLight XPS® de
miento médico y solicitan un tratamiento activo. La tabla 180 W se realiza con un láser continuo, no pulsátil, con
2 muestra diferentes tratamientos quirúrgicos de la HBP. afinidad por la oxihemoglobina, con una ␭ de 532 nm y una
La RTUP bipolar consigue resultados a corto y medio plazo profundidad de penetración de 1-2 mm, lo que permite
comparables a los de la RTUP monopolar, pero la morbilidad una fotovaporización óptima con menores efectos adversos
perioperatoria es menor. En consecuencia, la RTUP-bipolar tales como la disfunción eréctil. Sus ventajas son la curva
está desplazando a la RTUP-monopolar como el procedi- de aprendizaje, su idoneidad para pacientes de alto riesgo
miento quirúrgico estándar para pacientes con próstatas quirúrgico y pacientes tratados con anticoagulantes o
de 30-80 ml y STUI moderados-graves secundarios a OPB. agregantes plaquetarios y su tolerabilidad al conservar
Los resultados subjetivos y objetivos de esta técnica son la función sexual y evitar los síntomas de llenado. Sin
superiores a los obtenidos con fármacos o tratamientos míni- embargo, es menos efectiva que otras técnicas en caso
mamente invasivos5 . de próstata de gran tamaño. Otros inconvenientes son su
La adenomectomía abierta es la técnica quirúrgica más menor versatilidad y la duración del procedimiento25 . Aun-
antigua para el tratamiento de la HBP y muy efectiva en que el coste de la intervención es mayor que con la RTUP,

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6 V.M. Carrero-López et al.
los costes totales son menores debido a una disminución de
la estancia hospitalaria26 .
La HoLEP utiliza un láser pulsátil con una ␭ de 2.140 nm
y una profundidad de 3-4 mm, cuya diana es el agua. Sus
ventajas incluyen la evidencia científica disponible, su ido-
neidad para próstatas de cualquier tamaño, pacientes de
alto riesgo quirúrgico y pacientes tratados con anticoa-
gulantes o agregantes plaquetarios y su versatilidad. Sus
inconvenientes son la curva de aprendizaje, su coste eco-
nómico y la duración de la intervención5 . Sin embargo,
en comparación con la adenomectomía abierta, la HoLEP
disminuye las necesidades de transfusión, la estancia hos-
pitalaria y la morbilidad postoperatoria27 . Por otra parte,
en próstatas mayores de 100 g la HoLEP se asocia a un
tiempo de cateterismo vesical, una duración de la estan-
cia hospitalaria y unos costes económicos menores que
la adenomectomía laparoscópica28 . La HoLEP, así como la
vaporización prostática con láser 532 nm, son alternativas
a la RTUP en pacientes con STUI moderados-graves secun-
darios a OPB, consiguiendo mejorías objetivas y subjetivas
inmediatas comparables con la RTUP.
En cuanto a otras técnicas quirúrgicas, la ablación por
radiofrecuencia consigue mejorías sintomáticas compara-
bles a las de la RTUP, pero un menor aumento del flujo y
menos morbilidad. Las intervenciones con láser de diodo
consiguen mejorías objetivas y subjetivas a corto plazo29 .
La vaporresección con tulio es una alternativa a la RTUP
para próstatas de pequeño y mediano tamaño. Por último,
la vapoenucleación con tulio consigue mejorías objetivas y
subjetivas a corto plazo5 .
Los puntos clave para la elección del tratamiento qui-
rúrgico de la HBP son la experiencia del cirujano con
determinada técnica, el material disponible en el centro
donde se realizará la intervención y la valoración indivi-
dualizada de cada paciente. Para la elección de la técnica
han de tenerse en cuenta una serie de factores: la curva de
aprendizaje de cada técnica, la posibilidad de manejo de la
laparoscopia, la disponibilidad de fuentes de fragmentación
y los resultados con las técnicas tradicionales.
Conclusiones
La disponibilidad de agentes farmacológicos capaces de
actuar sobre los diferentes tipos de STUI permite integrar
de forma apropiada el paradigma anatomofisiopatológico
con el funcional, tal como se refleja en la orientación de
las últimas guías clínicas de la EAU, en las que se destaca
la importancia del diagnóstico etiológico para poder iniciar
el tratamiento más idóneo. Además, se ha constatado que
los síntomas, en especial los de llenado, son los principales
causantes del empeoramiento de la calidad de vida de los
pacientes.
Por otra parte, se dispone de una nueva combinación de
fármacos, solifenacina 6 mg y TOCAS 0,4 mg, para el trata-
miento de los síntomas de llenado de moderados a graves
y de los síntomas de vaciado asociados a HBP en pacien-
tes que no responden al tratamiento en monoterapia. Esta
combinación mejora los síntomas y la calidad de vida de los
pacientes, siendo bien tolerada.
Finalmente, la aparición de nuevas técnicas quirúrgicas,
cada vez menos invasivas, permite intervenir a pacientes
Cómo citar este artículo: Carrero-López VM, et al. Hiperplasia prostática benigna y síntomas del tracto urinario inferior.
Revisión de las evidencias actuales. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.12.008
de mayor edad y con elevada comorbilidad, sin aumentar
significativamente las complicaciones de la cirugía.
Finaciación
La reunión de urólogos expertos en la que se realizó la
actualización en HBP y STUI fue organizada por Laboratorios
Farmacéuticos Rovi.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses y expre-
sarse libre e independientemente, siendo el trabajo de
revisión producto de lo expuesto por los moderadores y
ponentes en una reunión nacional organizada por Rovi.
Agradecimientos
Los autores muestran su agradecimiento a los ponentes y
moderadores, así como a los asistentes que participaron
activamente en la reunión. Agradecen también toda la ges-
tión realizada por la secretaría de la AEU.
Content Ed Net Communications (Madrid) proporcionó
asistencia editorial en la redacción de este manuscrito.
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