CASE BASED DISCUSSION

Seorang Wanita 49 tahun dengan Congestive Heart Failure

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah R.A Kartini Jepara

Disusun oleh:
Dewa Ayu Putri Mandalika E.
30101306910

Pembimbing:

dr. Edy Marsono, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 CASE REPORT

A. Identitas Pasien
 Nama : Ny. K
 No CM : 000641760
 Usia : 49 tahun
 Jenis Kelamin :Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Pendem RT 02/01 Kembang, Jepara
 Ruangan : Kemuning
 Tanggal Masuk : 9 Agustus 2017

B. Anamnesis
 Keluhan Utama : Sesak
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit R.A. Kartini Jepara dengan keluhan
sesak sekitar 3 hari SMRS. Pasien mengaku sering merasakan sesak
sejak 1 tahun yang lalu saat bekerja di sawah dan biasanya hilang
dengan sendirinya, namun keluhan dirasakan semakin memberat
selama beberapa bulan terakhir. Pasien mengaku 2 bulan terakhir
pernah dirawat di Rumah Sakit R.A. Kartini Jepara dengan keluhan
yang sama. Hingga 3 hari SMRS, pasien merasakan sesak kembali dan
lebih berat dari keluhan sebelumnya. Sesak dirasakan saat beristirahat
dan dirasakan. Keluhan dirasakan semakin memberat saat tidur
berbaring di malam hari sehingga pasien sering terbangun, keluhan
lebih membaik bila pasien tidur dengan bantal yang tinggi atau dengan
posisi duduk. Pasien merasakan sering berdebar-debar, mudah lelah dan
sakit kepala.
Pasien mengeluh adanya batuk disertai dengan dahak berwarna putih,
pasien juga mengeluh bahwa perutnya membesar terdapat nyeri pada
 bagian perut atas disertai dengan mual namun tidak muntah. Bengkak
pada kedua kaki (+). BAB dan BAK tidak terdapat masalah. Nyeri dada
(-). Riwayat demam (+). Riwayat konsumsi obat-obatan tertentu (-).
Riwayat penurunan kesadaran tiba-tiba (-). Kelemahan anggota gerak (-
).
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Penyakit Jantung : (+)

 Riwayat Hipertensi : (+)
 Riwayat DM : (-)
 Riwayat Penyakit Ginjal : (-)
 Riwayat Alergi : (-)
 Riwayat Sakit Tiroid : (-)
 Riwayat penyakit paru kronik : (-)
 Riwayat stroke : (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak terdapat keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien
 Terdapat keluarga yang mengalami hipertensi
 Riwayat sosial – ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani dan pasien tinggal bersama dengan
suami serta anak pasien, pasien merupakan peserta BPJS PBI.

 Pemeriksaan Fisik Umum

Status Pasien

Keadaan Umum : tampak sesak

Kesadaran : composmentis

Usia : 49 tahun

BB : 70 kg

TB : 160 cm
BMI : 27 (Overweight)

Vital Sign

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 109x/ menit, irama irreguler, amplitudo kecil

Suhu : 37 oC

RR : 28 x/ menit

SpO2 : 96%

Pemeriksaan Fisik

a. Status Internus

 Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), CRT < 2 detik

 Kepala : Mesocephal, alopesia (-)

 Rambut : Warna hitam, persebaran merata dan

tidak mudah dicabut.

 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-), injeksi konjungtiva (-/-), eksoftalmus (-/-), pupil isokor,

diameter 3 mm/3 mm, RCL dan RCTL pada kedua mata positif,

gerakan bola mata baik.

 Hidung : deformitas (-), secret (-), napas cuping

hidung (+), epistaksis (-).

 Telinga : normotia, discharge (-/-), nyeri tekan

tragus (-/-), serumen (-/-).

 Tenggorokan : Ukuran tonsil T2-T2, detritus (-), faring

hiperemis (-), granulasi (-).

  Mulut : bibir sianosis (-), mukosa bibir kering

(+), stomatitis (-), ulkus (-), lidah kotor (-), lidah atrofi (-), lidah

kemerahan (-), lidah tremor (-), caries dentis (-).

 Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-),

pembesaran kelenjar limfe (-), JVP 5+3 cmH2O

 Thoraks

Pulmo :

- Inspeksi :
i. Statis : Hiperpigmentasi (-/-), massa (-/-),
radang (-/-), scar (-/-), pectus excavatus (-/-), pectus
carinatum (-/-), Hemithorax D=S, Diameter AP < LL
ii. Dinamis : Pergerakan Hemithorax dextra et
sinistra, retraksi suprasternal (+).
- Palpasi : nyeri tekan (-/-), krepitasi (-), massa (-), sterm
fremitus meningkat (+/+).
- Perkusi : redup di bagian basal paru (+/+).
- Auskultasi : Suara vesikuler menurun, ronki (+/+) ,
wheezing (+/+).
Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tampak
- Palpasi : iktus kordis kuat angkat (+), teraba di ICS V 2 cm
lateral linea mid clavicula sinistra, melebar, pulsus parasternal
(+), sternal lift (+), pulsus epigastrium(+).
- Perkusi :
Kanan jantung : ICS 5 linea parasternalis dextra
Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke
lateral
 - Auskultasi : HR 109x/menit, BJ I dan II irama irreguler, murmur
(-), gallop S3 (+).
 Abdomen :
- Inspeksi : dinding abdomen cembung, sikatrik (+), striae
(-), caput medusa (-), spider nevi (-), hiperpigmentasi (-)
- Auskultasi : BU (+), 11 kali per menit, bising arteri (-)
- Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
i. Perkusi hepar : pekak, liver span 14 cm
ii. Perkusi lien : troube space (+)
iii. Perkusi ginjal : nyeri ketok costovertebra (-)
iv. Pemeriksaan khusus : pekak sisi (+), pekak alih (-), tes
undulasi (-)
- Palpasi : supel (+), nyeri tekan (+), massa (-), defense muscular
(-).
i. Palpasi Hepar : Nyeri tekan (+), konsistensi kenyal,
permukaan rata, tepi tumpul.
ii. Palpasi Lien : Lien tidak teraba
iii. Palpasi Ginjal : tidak teraba
 Extremitas : Oedem ekstremitas (+), CRT < 2 detik,

akral hangat, clubbing finger (-).

 Pemeriksaan Penunjang
1. Hematology ( 10 Agustus 2018 )
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 13,0 g% 12 - 16 g%

Hematocrit 39,9 % 37 – 43%

Leucocyte 12.420 mm3 4.000 – 10.000 mm3

Trombocyte 251.000 mm3 150.000 – 400.000 mm3

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

LED 1 jam 6 mm/jam 0-15 mm/jam

LED 2 jam 16

2. Kimia Darah (10 Agustus 2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

GDS 96 mg% 80- 150 g/Dl

Cholesterol 128 mg% 150 – 250 mg%

Trigliserid 73 mg% 74-150 mg%

HDL 30 mg% 45-60 mg%

LDL 83 mg% <150 mg%

Ureum 38 mg% 10-50 mg%

Creatinin 0,8 mg/dl 0,5-0,9 mg/dl

Uric Acid 11,3 mg% 2,4-5,7 mg%

Natrium 130 mmol/L 135-155 mmol/L

Kalium I Pottasium 4,1 mmol/L 3,4-5,5 mmol/L

Chlorida 99 mmol/L 95-105 mmol/L

Calsium 8,4 mg% 8,1-10,4 mg%

Magnesium 1,88 mmol/L 1,9-2,5 mmol/L

HbsAg (-) Negatif

 3. EKG (9 Agustus 2018)

• Ritme : Atrial
• Regularitas : Irreguler
• Frekuensi : 170 x/menit
• Axis : NAD
• Zona Transisi : V4
• Gelombang P : tidak terdapat gelompang P yang jelas
• Interval PR : tidak dapat dihitung
• Komplek QRS : 0,08 detik (normal)
• Gelombang Q : normal
• Segmen ST : normal
• Kesan : Atrial Fibrilasi dengan respon ventrikel cepat

4. Foto Thorax
  Interpretasi :
Cor : Kardiomegali dengan CTR 62,5 %
Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat, sudut
costofrenikus dextra et sinistra tumpul.
 Kesan :
Cardiomegali
Efusi Pleura dextra et sinistra

 Abnormalitas Data
 Anamnesis
1. Palpitasi
2. Dispnea paroksismal nokturnal
3. Ortopnoe
4. Cephalgia
5. Mual
6. Nyeri perut atas
7. Mudah Lelah
8. Bengkak kedua kaki
9. Batuk berdahak
10. Riwayat demam
11. Riwayat Hipertensi
12. Riwayat sakit Jantung

 Pemeriksaan Fisik

Status Pasien

Keadaan Umum : tampak sesak

BMI : 27 (Overweight)

Vital Sign

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 109x/ menit, irama irreguler, amplitudo kecil

RR : 28 x/ menit

SpO2 : 96%

Pemeriksaan Fisik

a. Status Internus

 Hidung : Napas cuping hidung (+)

 Mulut : Mukosa bibir kering (+)

 Leher : JVP 5+3 cmH2O

 Thoraks

Pulmo :

- Inspeksi :
Dinamis : Retraksi suprasternal (+).
- Palpasi : sterm fremitus meningkat (+/+).
- Perkusi : redup di bagian basal paru (+/+).
- Auskultasi : Suara vesikuler menurun, ronki (+/+) ,
wheezing (+/+).
Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tampak
- Palpasi : iktus kordis kuat angkat (+), teraba di ICS V 2 cm
lateral linea mid clavicula sinistra, melebar, pulsus parasternal
(+), sternal lift (+), pulsus epigastrium(+).
- Perkusi :
Kanan jantung : ICS 5 linea parasternalis dextra
Kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke
lateral
- Auskultasi : HR 109x/menit, BJ I dan II irama irreguler, gallop S3
(+).
 Abdomen :
- Inspeksi : dinding abdomen cembung, sikatrik (+)
- Perkusi :
v. Perkusi hepar : pekak, liver span 14 cm
vi. Perkusi ginjal : nyeri ketok costovertebra (-)
- Palpasi : nyeri tekan (+)
iv. Palpasi Hepar : Nyeri tekan (+), konsistensi kenyal,
permukaan rata, tepi tumpul.
 Extremitas : Oedem ekstremitas (+)
  Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Leucocyte 12.420 mm3 4.000 – 10.000 mm3

Uric Acid 11,3 mg% 2,4-5,7 mg%

Natrium 130 mmol/L 135-155 mmol/L

EKG
 Atrial Fibrilasi dengan respon ventrikel cepat
X-Foto Toraks
Kesan :
 Cardiomegali
 Efusi Pleura dextra et sinistra

 Daftar Masalah

1. CHF NYHA IV
2. Broncopneumonia
3. Hipertensi Grade

 Pembahasan Daftar Masalah :

1. Anatomi : LVH, LAH, RVH
Fungsional : CHF NYHA IV
Etiologi : Atrial Fibrilasi dengan respon ventrikel cepat
Assesment:
 Faktor Risiko : Hipertiroidisme, infark miokard akut,
miokarditis, pneumonia
 Komplikasi : Takikardiomiopati ventrikel, stroke,
emboli sistemik,
 Kegawatan :
 IP Dx : EKG, X-foto toraks, BNP/NT-ProBNP, Ekokardiografi,
Troponin I/T
IP Tx :
 Non Farmakologi
 O2 nasal 3 liter/menit
 Infus RL 10 tetes per menit

 Farmakologi
 Furosemid 200mg (preload)
 Digoxin 0,5 mg/hari iv(inotropik mengontrol laju ventrikel)
 Captopril 50mg x 3 (venodilator)
 Warfarin 5mg/hari(antikoagulan)
 Amiodarone (kontrol irama) = 350 mg 1 jam pertama, 70 mg/menit 6
jam, 35/menit 18 jam.
IPMx : Klinis, Vital Sign, SpO2, EKG, Kalium, aPTT
IPEx :
 Bed Rest/ mengurangi aktivitas fisik
 Tidur dengan posisi setengah duduk
 Diet rendah lemak
 Diet rendah garam
 Mengurangi aktivitas berat
 Diet tinggi serat

2. Hipertensi grade I
Assesment:
 Komplikasi : Retinopati Hipertensi
 Kegawatan : Hipertensi emergency, Hipertensi Urgency
• IP Dx : Ukur tekanan darah
• IP Tx :
Non Farmakologi :
 Diet rendah garam
 Farmakologi :

- Captopril 50mg x 3
• IpMx : Klinis, Vital Sign
• IpEx :
– Menjelaskan tentang hipertensi
– Motivasi untuk berubah ke lifestyle yang baik ( diet rendah garam dan
tinggi serat)
– Penurunan berat badan
– Rutin minum obat anti hipertensi
– Rutin kontrol ke dokter
3. Bronkopneumonia
Assesment:
 Faktor Risiko : PPOK, Asma, imunosupresi
 Komplikasi : Efusi Pleura, abses paru
IP Dx : darah rutin lengkap, X- foto toraks, kultur
IP Tx :
• Farmakologi :
- Levofloksaslin 750 mg
- Nebulizer : salbutamol 2,5 mg + bromheksin HCL + NaCL
IpMx : Klinis, Vital Sign, darah rutin
IpEx :
- Istirahat yang cukup
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun
panas
- Minum obat antibiotik hingga habis