HISTORIA CLÍNICA

ALUMNA: MORENO CUADRA, LUISA FERNANDA

ID: 000123812
CURSO: CIRUGIA I
DOCENTE: Dr. Arroyo Rubio, Mick

I. ANAMNESIS

Fecha: 28-11-2017
Hora: 10:30 am
Anamnesis: Directa Confiabilidad: alta

1. FILIACIÓN

1. Nombres y apellidos : Vela Valles, Alicia Lucia

2. N° de DNI : 00803702
3. Edad : 69 años
4. Sexo : Femenino
5. Raza : Mestiza
6. Estado civil : Casada
7. Religión : Católica
8. Grado de instrucción : Superior Completa
9. Ocupación : Profesora
10. Fecha de nacimiento : 14/12/1948
11. Lugar de nacimiento : Moyobamba, San Martin
12. Procedencia : Trujillo – La Libertad
13. Domicilio : Mz F2 Lote 19 Interior 3ER piso. Urb.
Monserrate V Etapa
14. Fecha de Ingreso : 23/11/17

2. PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. DATOS BIOGRÁFICOS:
Paciente mujer nacida el por parto vaginal sin complicaciones, siendo la segunda
de 10 hermanos 4 varones y 6 mujeres, refiere haber nacido y vivido en Moyobamba
su niñez, adolescencia y adultez. Estudió primaria, secundaria y superior en la
Escuela Normal Virgen Dolorosa 4 años para ser profesora de primaria. Se caso a
los 30 años, pero actualmente esta separada. Hace 15 años refiere haber venido a
Trujillo por estudios de su hijo. Tuvo su único hijo a los 35 años en la Clinica Santa
Isabel en Lima. No refiere realizar viajes con continuidad.
2.2. MODO DE VIDA ACTUAL:
Hogar y familia: La paciente refiere vivir sola
Condiciones de Vivienda: Su vivienda es de un piso, material noble. Cuenta con
servicios de agua, luz y desagüe. El recolector de basura pasa por las noches.
Situación Económica: normal
Ocupación y actividades que desempeña: Ama de casa
Recreación y actividades sociales: En sus tiempos libres arregla su cuarto, ve tv.
Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes):
Paciente Refiere desayunar: Una taza de Avena o quinua con un pan
Almuerzo: Pollo a la plancha o pescado, carne blanca sobre todo con papa
sancochada y ensalada
Cena: caldo de verduras o avena con pan
No Consumidora de Tabaco, café o alcohol
Día rutinario en la vida del paciente:
Un día rutinario de su vida comienza a las 5:30 am se levanta y a las 6am la dializan,
a las 8am desayuna una taza de avena con pan y luego va a las 12pm la dializan y
almuerza a las 2pm sopa de verduras o ensalada y pollo sancochado con papa
sancochada. A las 5pm la dializan y por ello cena a las 7pm una taza de avena con
pan o ensalada de frutas.
3.-Molestia Principal
 Dolor en región inguinal izquierda
 Tumoración en región inguinal izquierda
4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 6 meses Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente de 69 años con diagnóstico de HTA hace 10 años controlada con
Nifedipino de 10mg 6veces al dia (2 a las 6am, 2pm, 10pm) y con diagnóstico ERC
Hace 6 años recibiendo diálisis peritoneal 4 veces al día.
Hace 6 meses refiere un dolor leve a moderado en la region inguinal izquierda, 5/10
según EVA, no irradiado, que calma con el reposo y se intensifica al realizar sus
actividades. Además logra palparse tumoración pequeña de aproximadamente
30mm.
3 meses antes del ingreso paciente refiere palparse tumoración aumentada de
tamaño.
7 días antes del ingreso, refiere acentuación del dolor 7/10 según EVA, el cual se
presenta en la región inguinal izquierda, dolor localizado, asociado a naúseas y
vómitos. Además refiere palparse tumoración mas grande por lo cual acude al
médico y este le propone operarse. Acude al hospital de Alta Complejidad, donde
es internada para realizarse Hernioplastia.
Al ingreso se le realiza hemograma:
-Leucocitos: 4320
-Abastonados: 0%
-Segmentados: 56%
-Monocitos: 5%
-Linfocitos: 38%
-Hematocrito: 33%
-Plaquetas: 261 000
-Grupo Sanguíneo: A Rh +
-TP: 10.6
-INR: 0.84
-Glucosa: 113 mg/dl
-Urea: 93 mg/dl
-Creatinina: 11.56mg/dl

4.1 Funciones biológica:

4.1 Apetito: Conservado

4.2 Sed: Conservado

4.3 Diuresis: Conservado

4.4 Deposiciones: Conservado

4.5 Sueño: Conservado

4.6 Peso: Conservado

5. ANTECEDENTES

5.1 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

5.1.1 Inmunizaciones. Niega

5.1.2 Enfermedades anteriores y tratamiento:
 HTA hace 10 años en tto con Nifedipino de 10mg 6veces al dia (2 a las
6am, 2pm, 10pm)
 ERC hace 6 años en tto con diálisis peritoneal
5.1.3 Hospitalizaciones previas:
 Una cesárea
5.1.4 Alergias y reacciones a fármacos: No refiere

5.1.5 Intervenciones quirúrgicas: Una cesárea

5.1.6 Transfusiones sanguíneas, sueros: no refiere

 5.1.7 Traumatismos y fracturas: no refiere

5.1.8 Último control oftalmológico: niega

5.1.9 Eliminación de parásitos: No refiere

5.1.10 Medicina de consumo: Nifedipino de 10mg 6 veces al día.

5.3 ANTECEDENTES FAMILIARES

Papá: HTA

Mamá: Fallecida por IMA, HTA

4 hermanos también tienen HTA

6. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:

General: No refiere scalofríos, variaciones de apetito, de la sed, pérdida de peso,

sensación de alza térmica no cuantifica, diaforesis.

Piel y Anexos: No presenta rash cutáneo, prurito, sequedad de la piel,

erupciones, cambios de coloración, equimosis, petequias, seborrea.

Sistema piloso: No presenta sequedad de pelo, caída de pelo, fragilidad,

hipertricosis:

Uñas: No presenta fragilidad, deformación:

Sistema linfático: No presenta hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada,

signos inflamatorios, supuración.

Celular subcutáneo: No presenta edema

Cabeza: Niega cefalea, traumatismos.

Ojos: Refiere miopía. Niega escotomas, dolor, enrojecimiento, inflamación,

lagrimeo.

Oídos: Niega dolor en audición, zumbidos, secreciones.

Nariz: Niega secreción anterior o posterior, epistaxis obstrucción, prurito,

estornudos

Boca: Refiere dientes completos, no uso de prótesis. No presenta dolor, infección,

úlceras, mal estado de la encía y en lengua.
Faringe-laringe: Niega dolor, trastornos en fonación, estridor laríngeo, extracción
de amígdalas.

Cuello: Niega dolor, rigidez, bocio, tumoraciones.

Cardiovascular: Niega angina, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna,

edema, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, hipertensión, fiebre
reumática, claudicación intermitente, flebitis, ulceras, trastornos de venas y
arterias.

Gastrointestinal: Niega disfagia, onicofagia, regurgitación, ardor epigástrico y

relación con los alimentos, náuseas, vómitos, hematemesis. Refiere dolor en
región inguinal izquierda

Urinario: No signos de dolor lumbar, infecciones.

Músculo-esquelético: No presenta dolor, hiperestesia, calambres, debilidad,

traumatismo, luxaciones, fracturas, dolor articular, inflamación, rigidez, dolor de
espalda, coordinación sensibilidad, sensorio, memoria.

Sistema Nervioso: No presenta onvulsiones, pérdida de memoria, mareo,

parálisis, temblor, coordinación sensibilidad:

Ginecológico:

Papanicolaou no realizado
Menarquia: 13 años

II EXAMEN FISICO

1. EXAMEN GENERAL

1.1 Signos vitales

• Temperatura: 36.5 Cº
• Pulso: 71 lpm
• Frecuencia Respiratoria: 19 resp/min
• STo2: 97%
• Fio2: 21%
• Presión arterial decúbito : 110/70 mmHg
• Peso: 56 kg peso
• Talla: 1.52 metros
• Índice de masa corporal: 24.2
Aspecto general

Paciente Mujer, con edad aparente a la cronológica, en aparente regular estado

general, lucida, orientada en tiempo, espacio y persona en aparente regular estado
de hidratación y nutricional, ventilando espontáneamente.

En decúbito activo preferencial, vestida con pantalón y blusa, sin facie característica,
sin halitosis.

Piel: normo térmica, hidratada, elástica, no ictérica, no pálida, sin presencia de

erupciones, petequias.

Sistema piloso: coloración gris, regular distribución e implantación, sin

presencia de alopecia.

Uñas: De las manos unidas al lecho ungueal, lisas, sin estrías, llenado capilar
<2 segundos, presencia coloración grisáceas, en dedos de miembros inferiores.

Tejido celular subcutáneo: No se palpan tumoraciones, ni edema

Linfáticos: No se palpan adenomegalias cervicales, en cuello, miembros

superiores e inferiores

EXAMEN REGIONAL:

Cabeza

CRÁNEO

• Forma: Normocéfalo

• Tamaño: Normal

• Simetría: Conservada

• Dolor: Sin presencia de dolor

• Soplos: No soplos temporales

OJOS

 Párpados: no ptosis, sin edema bipalpebral, no ectropión, no entropión, no

lagrimeo
 Esclerótica: Lubricadas no ictéricas
 Conjuntiva: conjuntivas no pálidas
 Pupilas: Simétricas, isocoricas, reactivas a la luz.
 Cejas: buena extensión y regular implantación.

OIDO: Pabellón auricular: de buena implantación con ausencia de tofos Conducto

auditivo externo: presencia de serumen, ausencia de puntos dolorosos preauricular,
mastoides y a la tracción.

NARIZ

Central sin desviación, sin presencia de dolor en senos paranasales frontal y

maxilar, sin presencia de aleteo nasal

Mucosa nasal: Sin congestión, permeabilidad de las fosas nasales

Senos Paranasales: Sin presencia de puntos dolorosos

BOCA

 Labios: No cianosis, no queilosis, no herpes, no pigmentación.

 Dientes: sin presencia de caninos, y premolares en arco dental superior e

inferior

 Mucosas y encías: mucosas orales no pálidas, ausencia de ulceración,

ausencia de supuración y sangrado.

 Lengua: húmeda, sin presencia de dolor, ni ulceraciones o atrofia.

 Faringe: No hay signos de inflamación, úvula central y amígdalas no

inflamadas, ausencia de rinorrea posterior a nivel de rinofaringe y oro faringe

CUELLO: Tiene forma normal, simétrica, movilidad conservada tiene

temperatura normal, pulsos carotídeo rítmicos, de buena amplitud, y simétricos.
No hay signos de bocio.
 TÓRAX Y PULMONES:

Inspección: respiración: toracica, sin presencia de tirajes intercostales y

subcostales frecuencia respiratoria: 19 por minuto, ausencia de teleangectasias,
ausencia de circulación colateral. Diámetro transverso mayor que el
anteroposterior.

Palpación: Amplexación conservada, sensibilidad conservada, vibraciones

vocales conservadas, no frémitos.

Percusión: Sonoridad torácica, ausencia de dolor a la percusión.

Auscultación: Ruidos respiratorios normales: murmullo respiratorio a nivel del

1 y 2 espacio intercostal, bronco-vesicular normal a nivel del manubrio esternal,
sin ruidos respiratorios anormales.

CARDIOVASCULAR - Región Precordial.

Inspección: Sin presencia de choque de punta. No se aprecian otros latidos

anormales. Ni deformaciones de la región precordial.

Palpación: Choque de punta en 5 EII. Ausencia de vibraciones valvulares,

ausencia de frémitos.

Percusión: Área de matidez cardiaca conservada

Auscultación: FC: 69 lpm rítmicos, regulares, de buena intensidad. No

presenta soplos cardíacos. No tercer ni cuarto ruidos, no galopes, no frotes
Arterias: Art. carótidas, humerales, radiales, femorales, tibiales y pedias de
frecuencia, ritmicidad, intensidad, tensión y amplitud iguales

ABDOMEN

Inspección: Abdomen distendido, no presencia de arañas vasculares, no

presencia de telangectasias ni circulación colateral.

Auscultación: Ruidos hidroaereos presente, de intensidad y numero dentro de

los parámetros normales.

Percusión: Matidez esplénica del 9 a 11 reborde costal izquierdo y timpanismo

a nivel del espacio de Traube.

Palpación: abdomen depresible.

 ANO Y RECTO

No realizado por decisión de la paciente

GENITO URINARIO

Puño percusión negativo en ambas fosas lumbares. Puntos renoureterales

superiores y medios negativos.

6.18. MUSCULOESQUELÉTICO:
- Huesos: Sin deformaciones, sin inflamación.
- Articulaciones: No dolorosas a la palpación, sin crepitaciones
- Músculos: Sin atrofia, Fuerza muscular conservada
- Columna: No cifosis, no lordosis. Sin dolor al movimiento.

6.19. NERVIOSO

 Sin signos meníngeos.

 Reflejos superficiales: corneal , glabelar y abdominal presentes
 Reflejos profundos: Reflejos patelar, aquileo, reflejo estilorradial
presentes y conservados
 Pares craneales:
 Olfatorio: Sin alteraciones
 Óptico: Sin alteraciones
 III y VI. Oculomotores: Sin alteraciones, Pupilas isocoricas reactivas a la luz,
reflejo de acomodación y consensual presentes
 V. Trigémino: Sin alteraciones, Sensibilidad conservada.
 VII. Facial: Sin alteraciones. Motricidad conservada (eleva las cejas, muestra
los dientes, aprieta los ojos)
 VIII. Rama coclear: Sin alteraciones audición conservada
 Rama vestibular: No evaluada
 IX: Glosofaringeo: Sin alteraciones
 X. Neumogástrico: Elevación de la úvula de manera simétrica
 XI. Espinal: Sin alteraciones, fuerza muscular conservada.(n mueve la
cabeza, encoje los hombros)
 XII. Hipogloso: Sin alteraciones ( saca la lengua)
 DATOS BASICOS:
Objetivos:
1. Mujer de 69 años
2. HTA hace 10 años en tto
3. ERC 5 hace 6 años en tto
4. Dolor en región inguinal izquierda
5. Tumoración en región inguinal izquierda
6. Creatinina: 11.56mg/dl

PROBLEMAS DE SALUD

1. Dolor en región inguinal izquierda

2. Tumoración en región inguinal izquierda
3. Creatinina: 11.56mg/dl

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA

1. Hernia inguinal indirecta

PLAN DIAGNÓSTICO:

 Hemograma Completo
 Grupo Sanguíneo y factor RH
 Urea, creatinina, glucosa
 Ecografía de región inguinal izquierda
 Riesgo Quirúrgico

Tratamiento No Farmacológico

 Hospitalización en cirugía general

 Reposo en cama: 30 Grados
 NPO
 Dextrosa 5% 1000 ml 20 gotas
 Nacl 1000cc 20 gotas
 CFV c/4 horas
 Evitar Complicaciones
 Evitar Reacciones Adversas
Tratamiento Farmacológico

 Tramadol 100mg + Dimenhidrinato 50mg

 Metamizol 2gr

RELATO QUIRÚRGICO:

ANATOMÍA QUIRÚRGICA:

Una hernia (o "ruptura") es una debilidad o un defecto en la pared del abdomen. Esta debilidad
puede estar presente en el nacimiento. O puede generarse por el desgaste de la vida diaria. Aunque
los hombres son más propensos a tener hernias, también se presentan en mujeres y niños. De
hecho, las hernias son tan comunes que las personas de cualquier edad pueden desarrollarlas. La
mayoría de las hernias no son potencialmente mortales. Pero el tratamiento puede ayudar a
eliminar el malestar y evitar complicaciones.

Las hernias se producen cuando una parte del cuerpo sobresale dentro de un área donde no debería.
Más a menudo, esto ocurre cuando los tejidos en el abdomen se abultan a través de una abertura
en la ingle. Normalmente, el abdomen y la ingle se mantienen separados por una pared de músculo
y tejido. Las únicas aberturas naturales que tiene esta pared son pequeños túneles que se llaman
canales. Esto permite que pasen nervios, vasos sanguíneos y otras estructuras entre las dos zonas.
 - Diagnóstico Preoperatorio:

Hernia Inguinal Izquierda indirecta unilateral

- Diagnóstico Operatorio:

Hernia Inguinal Izquierda indirecta unilateral

- Operación realizada:

Reparación de Hernia inguinal izquierda

Descripción de la Operación:

Saco herniario de 7 x 5 cm, contenido graso, no asas intestinales. Defecto de pared

3 x 3 cm.
Procedimiento:

1. AA/CCE
2. Incisión oblicua
3. Disección por planos
4. Apertura de aponeurosis de Oblicuo mayor.
5. Disección de contenido de canal inguinal.
6. Invaginación de contenido herniario.
7. Rafia de defecto de pared posterior con vicryl 2.0
8. Colocación de malla según técnica Lichtenstein
9. Cierre por planos

Complicaciones: Ninguna

Evolución Clínica:

S:

Paciente refiere no tener dolor al hablar, ardor al moverse y prurito en región

inguinal izquierda.

O:

Abdomen:

Inspección: Abdomen con apósito en región inguinal izquierda, con presencia de

herida quirúrgica oblicua, Hernioplastia, técnica de Lichtenstein

Palpación: No dolor a la palpación

A:

Paciente post Hernioplastia no presenta ardor ni dolor tras la operación, no

presenta fiebre, ni signos de inflamación, ni eritema. Camina sin problema alguno.

P:

Plan terapéutico:

Educación del Paciente:

No hacer mucho esfuerzo físico

Seguir con el tratamiento indicado

Asistir para Curación de herida quirúrgica

GRÁFICOS
ARTÍCULO 1

COMENTARIO DEL ARTÍCULO

El presente artículo es un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y

prospectivo en 43 pacientes intervenidos en el Hospital Universitario
“Comandante Manuel Fajardo” de La Habana, de noviembre de 2010 a junio de
2015, a los que se les realizó hernioplastia de Lichtenstein.
Nos dice que las hernias de la pared abdominal, entre ellas las hernias
inguinales, constituyen hoy en todo el mundo uno de los principales motivos de
consulta en los servicios de Cirugía General. Además que desde la aparición de
la técnica de Lichtenstein para la reparación de las hernias inguinales, sus
excelentes resultados en la reducción de las tasas de recidiva, poca complejidad
técnica y escasas complicaciones han hecho de ella un proceder ampliamente
utilizado en todo el mundo.
En la técnica de Lichtenstein, la utilización de las bioprótesis de polipropileno
en contacto directo con los elementos del cordón espermático y su posible
repercusión sobre la perfusión testicular no está del todo dilucidado, y es motivo
de profundos análisis y múltiples investigaciones en la actualidad.
Finalmente se evidenció un ligero aumento del volumen testicular entre el
segundo y sexto mes en referencia con el preoperatorio, que disminuye hacia
los 12 meses alcanzando valores casi idénticos a los del preoperatorio. Con esta
evidencia consideramos que una vez concluido el período de fibrosis y
contracción de la prótesis no se produjo repercusión importante sobre el
volumen testicular.

ARTÍCULO 2
COMENTARIO DEL ARTÍCULO

El presente artículo es un estudio trasversal, en el que se analizaron

retrospectivamente los registros quirúrgicos e historias clínicas de todos los
pacientes con hernia inguinal tratados quirúrgicamente en el HMC durante el
período 2012-2014. El HMC es el hospital de referencia nacional del Ejército
Peruano ubicado en Lima, Perú.

Se analizaron 205 pacientes con hernia inguinal que fueron tratados

quirúrgicamente en el HMC. Se utilizó como criterio de inclusión todo paciente
con diagnóstico de hernia inguinal tratado quirúrgicamente ya sea con la técnica
de Lichtenstein o con la técnica de Nyhus en el Hospital Militar Central durante
el período 2012-2014; mientras que se utilizó como criterios de exclusión el
antecedente de cirugía abdominal y un riesgo quirúrgico alto.

El articulo concluye que en la experiencia del Hospital Militar Central, tanto la

técnica de Lichtenstein como Nyhus representan técnicas de herniorrafía abierta
seguras para el manejo quirúrgico de las hernias inguinales dado que ambas
fueron asociadas con tasas de letalidad de 0% y tasas de complicaciones en
general inferiores al 20%, siendo más del 80% de las mismas reportadas de
ocurrencia temprana (dentro de los primeros tres meses del postquirúrgico). Sin
embargo, al comparar la seguridad de ambas técnicas se encontró que tanto las
complicaciones en general como las complicaciones tempranas fueron
significativamente más frecuentes con la técnica de Lichtenstein que con la
técnica de Nyhus, incrementándose en ambos casos mientras mayor el tiempo
quirúrgico y/o el tiempo de hospitalización.
ARTÍCULO 3

COMENTARIO DEL ARTÍCULO

El presente artículo es un estudio observacional, descriptivo y prospectivo de

380 pacientes con el diagnóstico de hernia inguinal, los cuales fueron operados
de manera ambulatoria en el Hospital General Docente “Enrique Cabrera”
desde enero de 2010 hasta diciembre de 2014. Se incluyeron los pacientes
operados de urgencia.
Se observa que la localización más frecuente de la hernia inguinal fue el lado
derecho con 192 pacientes para el (50,5 %) del total, de las cuales 66,4, fueron
indirectas. La edad promedio de los pacientes incluidos en el estudio fue 57,4
años. Hubo dos hernias recidivantes (0,5 %). De acuerdo con la clasificación de
Nyhus, hubo un total de 380 pacientes con hernias pertenecientes a los tipos II
y III b, las cuales fueron las más frecuentes.
Se llega a la conclusión que se aplicaron técnicas no protésicas y de estas la que
más se realizó fue la técnica de Mohan P. Desarda en 204 pacientes, (53,6 %).
Dentro de las técnicas protésicas la más aplicada fue la de Lichtenstein, en 107
pacientes (28,15 %).

BIBLIOGRAFÍA

1. https://www.facs.org/~/media/files/education/patient%20ed/herniaespan
ol.ashx
2. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
74932016000100002
3. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1728-
59172016000300007&script=sci_arttext
4. http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-
74932016000100003&script=sci_arttext&tlng=pt
5. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-
18242016000400006