Tratamiento cognitivo conductual en paciente con

trastorno límite de la personalidad y consumo de

alcohol y drogas (cocaína)

Karen Brandau, Daniela López y Camila Martínez

Universidad de Los Lagos; Puerto Montt

Resumen: Se describe el caso de un joven (sexo masculino) de 30 años ….

De forma resumida se presenta el caso con los datos de la evaluación, selección
del tratamiento, tipo de tratamiento, número de sesiones, resultados obtenidos, seguimiento,
etc. Este resumen debe tener entre 200-250 palabras. En el resumen es necesario
además hacer explícito que se trata de un estudio de caso según la clasificación
propuesta por Montero y León (2002).
Identificación de paciente
Paciente sexo masculino de 30 años que ingresa a centro de adicciones por intento
autolítico con sobredosis de cocaína. Sin desencadenante aparente, desde hace 2 meses
presenta apatía, inactividad, aislamiento, ansiedad e insomnio. El cuadro se agravó hace 2
semanas con la aparición de intencionalidad suicida (por medio de sobredosis
farmacológica endovenosa) y aumento de consumo de cocaína (hasta 4 g/día). Tres
semanas antes del ingreso realizó una sobredosis de psicofármacos que requirió ingreso en
unidad de cuidados intensivos (UCI); después pasó al servicio de agudos de psiquiatría
donde luego de tres días hospitalizados solicita alta administrativa.

El día del egreso de agudos de psiquiatría fue sorprendido por un familiar tomando una
sobredosis de cocaína con fines tanáticos. Ha estado consumiendo diariamente medio
gramo de cocaína esnifada (aspiración por la nariz) , y unas 8 UBE (unidades de bebida
estándar) al día de alcohol. Desde hace unos 2 años, realiza seguimiento psiquiátrico y
psicológico en un COSAM donde esta diagnosticado de trastorno depresivo no especificado
y dependencia de cocaína y alcohol.

Historia del problema

Es el menor de dos hermanos. Vive con sus padres y su hermano. Ha realizado algún
intento de independizarse, que ha fracasado. Durante su adolescencia estuvo vinculado a
grupos anárquicos, tiene estudios inconclusos de educación Superior (criminología dos
semestre, cocina un semestre e ingeniería en Administración cinco semestres), conserva
unas pocas amistades íntimas, mantiene aficiones y trabajo en el sector ventas por catálogo,
con buen rendimiento aunque con malestar significativo (ha abandonado varios trabajos en
relación con la ansiedad y el grado de auto exigencia). Ha pololeado dos veces y
actualmente se encuentra sin pareja.
Como antecedentes relevante dos familiares de primer y cuarto grado presentan trastorno
obsesivo compulsivo (TOC). No destaca ningún antecedente somático de interés. Como
antecedentes psiquiátricos refiere el inicio a los 16 años de un cambio de carácter,
consistente en baja autoestima, insatisfacción con su apariencia física, perfeccionismo y
alto grado de exigencia hacia sí mismo y hacia los demás, desconfianza y ansiedad en las
relaciones interpersonales, que se acompañaba de evitación social activa, miedo al rechazo
e intolerancia al contacto físico. Por este motivo, desde los 21 años ha seguido psicoterapia
en ámbito privado de diversos tipos, la más prolongada de orientación psicodinámica. En
los dos últimos años ha presentado ideación autolítica persistente, que relaciona con
ansiedad generalizada y sus rasgos de personalidad. Inició el consumo de alcohol,
marihuana a los 17 años. A los 18, comenzó a consumir cocaína y a los 19 probó éxtasis
durante unos meses. Desde los 26 años hasta la actualidad consume diariamente 0,5 g de
cocaína, vía esnifada (aspiración por nariz), con la finalidad de desinhibirse y mejorar sus
relaciones sociales. Al consumo de cocaína asocia ingesta de alcohol en cantidad
indeterminada (hasta unas 8 UBE/ día) para contrarrestar los efectos ansiógenos de la
primera, esto junto al consumo de marihuana (6 unidades/día) desde los 16 hasta la fecha.

Registro de diagnóstico multiaxial

Eje I: Trastornos clínicos
Dependencia de Alcohol y drogas
Eje II: Trastornos de Personalidad – Retraso Mental
Trastorno límite de personalidad
Eje III: Enfermedades Medicas
No presenta
Eje VI: Problemas Psicosociales y Ambientales
Escasa red interpersonal
Eje V: EEAG
Escala de evaluación de la actividad global
Escala de compromiso biopsicosocial

Observación diagnostica
Paciente masculino de 30 años ingresa con un diagnostico depresivo no especificado y
dependencia de cocaína y alcohol.
Los síntomas presentes en el sujeto que fueron recabados a través de la entrevista
psicológica y la ficha clínica son: Apatía, inactividad, aislamiento, ansiedad e insomnio.
Desde los 16 años presenta un cambio de carácter, baja autoestima, insatisfacción con su
apariencia física, perfeccionismo y alto grado de exigencia hacia sí mismo y hacia los
demás, desconfianza y ansiedad en las relaciones interpersonales, que se acompañaba de
evitación social activa, miedo al rechazo e intolerancia al contacto físico.
Según los antecedentes se logra determinar que hay presencia de patología dual, ya que el
sujeto presenta un trastorno límite de la personalidad y dependencia de cocaína y alcohol.
La patología dual presenta simultáneamente dos trastornos mentales, uno del eje uno y otro
del eje dos.
Los síntomas del trastorno límite de personalidad incluyen inestabilidad emocional,
sentimientos de inutilidad, inseguridad, impulsividad y dificultades en las relaciones
sociales.
Su comportamiento puede ser de aislamiento social, automutilación, comportamiento
antisocial, comportamiento autodestructivo, comportamiento compulsivo, conductas de
riesgo, falta de autocontrol, hostilidad, impulsividad o irritabilidad.
Su estado de ánimo consta de altibajos emocionales, ansiedad, culpa, descontento general,
enfado, soledad o tristeza y dentro de los factores psicológicos suelen presentar, depresión,
imagen negativa de sí mismo, megalomanía o narcisismo, además de pensamientos
suicidas.
Según la observación realizada hay factores centrales que permiten llegar al presente
diagnóstico, que son: la ansiedad, pensamientos suicidas y conductas adictivas y/o
compulsivas.

Diagnóstico diferencial

Trastorno Bipolar Trastorno límite de personalidad

Inicio 30 – 40 años
Trastorno del estado del animo
Cambios de humor espontáneos
Síntomas Psicóticos
Hipomanía por antidepresivos
Buena respuesta al litio
Intentos suicidas graves
Ideas de culpa
Consumo de drogas errático
Antecedentes familiares de trastorno
bipolar
Disfunción cognitiva frecuente
Fases con comienzo y termino
Manifestaciones inicio y termino
Exacerbado por estrés
Reactividad endógena
Mayor respuesta a fármacos
Adolescencia
Trastorno de personalidad
Cambios de humos reactivos
Síntomas disociativos
Respuesta parcial a antidepresivos
Pobre respuesta al litio
Autolesiones
Extrapunicion
Adicciones
Antecedentes familiares de conductas
adictivas
Sin disfunción cognitiva
Rasgos constantes
Manifestaciones permanentes
Exacerbado por elementos biográficos
Reactividad interpersonal
Mayor respuesta a psicoterapia
Diferencias entre Trastorno Bipolar y Trastorno Límite de la Personalidad:

1. Presencia o ausencia de euforia

Tanto en el Trastorno Bipolar como en el trastorno borderline nos encontramos con cambios
rápidos en las emociones muy intensas. Sin embargo, mientras que en el Trastorno Bipolar
existen uno o más episodios maníacos o hipomaníacos que se vinculan a un estado de ánimo
expansivo y eufórico, en el trastorno borderline persiste una tonalidad afectiva de tipo
depresivo, no apareciendo euforia.

2. Estabilidad de los cambios

Si bien los cambios en el estado de ánimo pueden ser muy rápidos en el Trastorno Borderline
o Límite de Personalidad, en el caso del Trastorno Bipolar este puede ser bastante más estable
y duradero. Por ejemplo, alguien con trastorno borderline puede tener cambios de estado de
ánimo constantes a lo largo de un día, o incluso en una o pocas horas. El sujeto con Trastorno
Bipolar presenta cambios súbitos, pero en forma de episodios que suelen durar más tiempo.
Pese a ello hay que tener en cuenta que aquellas personas con Trastorno Bipolar
denominadas cicladores rápidos (con al menos cuatro cambios de la polaridad emocional
en un año) pueden presentar una mayor labilidad que la media, aunque generalmente no será
tan marcada como en el caso del trastorno borderline.

Por otro lado, el nivel de impulsividad es estable y constante en los pacientes con trastorno
borderline, mientras que en el Trastorno Bipolar aparece solo en la fase maníaca.

3. Motivo del cambio de estado de ánimo

Otra de las diferencias las podemos encontrar en qué desencadena exactamente el cambio,
mientras que en el Trastorno Bipolar nos encontramos que se considera que dichos cambios
obedecen a alteraciones y disregulaciones de los neurotransmisores cerebrales, los propios
del trastorno borderline se situan a menudo en el exterior, en el estrés psicosocial, las
relaciones interpersonales y las vivencias que tienen quienes lo padecen. Es decir, alguien
con Trastorno Bipolar puede no ser consciente de qué ha provocado sus cambios
exactamente, mientras que el borderline puede asociarlo a una discusión o malestar mucho
más concretos.

4. Presencia de períodos asintomáticos

El trastorno borderline de personalidad, como alteración de la personalidad que es (estando
pues sus características integradas en el modo de ser del sujeto), permanece consistente a lo
largo del tiempo. Es decir, no hay períodos asintomáticos per se. Por contra en el Trastorno
Bipolar nos encontramos que entre episodios pueden existir períodos libres de síntomas más
o menos prolongados, a pesar de que no es raro que en ocasiones persistan síntomas
subclínicos. Y aunque no es lo más habitual pueden incluso no llegar a repetirse los episodios.

5. Nivel de autoestima

Aunque la vivencia de ambos trastornos a la larga suele comportar la disminución de la

autoestima y autoconcepto, en el Trastorno Bipolar esta va a variar en gran medida en función
del tipo de episodio que esté teniendo el sujeto.

En fase maníaca suele aparecer un estado de ánimo expansivo en el que destacan sensaciones
de grandiosidad, estando la autoestima muy agrandada. En fases depresivas el estado de
ánimo y la autovaloración de sí mismos suele estar muy disminuida. En los períodos
asintomáticos esta parte del autoconcepto puede estar en niveles normativos, aunque también
puede estar alterada.

En lo que respecta al Trastorno de Personalidad Límite, por norma general quienes lo padecen
suelen tener una muy mala opinión de sí mismos, a menudo sintiéndose impotentes y sin
valor. En una gran mayoría de pacientes la sensación que prevalece es la sentirse vacíos y
tener pánico a ser abandonados.

6. Relación con los demás

Hemos visto anteriormente que en ambos trastornos puede darse la presencia de relaciones
superficiales, poco profundas o inestables. Sin embargo también podemos observar
diferencias.

El sujeto con Trastorno Límite de Personalidad suele tener sentimientos de vacío, de tener
poco valor y un pánico extremo a ser abandonados. Es frecuente que establezcan relaciones
de dependencia, necesitando ser comprendidos, queridos y valorados. También que se peleen
constantemente, que idealicen a los demás o los devalúen.

Sin embargo, el sujeto con trastorno bipolar se liga a los demás de forma normativa cuando
está en fase asintomática, apareciendo superficialidad especialmente en las fases maníacas,
pero por lo general no existe una dependencia emocional de los demás (aunque puede darse
en fases depresivas)
Objetivos terapéuticos
 Establecer confianza y rapport.
• Dialogar con el usuario los objetivos terapéuticos y las estrategias
necesarias para alcanzarlo.
 Averiguar las expectativas del paciente con respecto a la terapia.
• Motivar al usuario para que tome consciencia del problema, adquiera un
compromiso y alcance el deseo de cambio.
• Motivar a la familia o miembros relevantes del paciente a participar en
el proceso terapéutico.
• Extinguir actitudes y conductas desadaptativas y enseñar un repertorio
de nuevos recursos personales favorecedores de un estilo de vida más
saludable.
• Exploración de la dinámica familiar, y su entorno para el conocimiento,
detección e intervención ante situaciones de riesgo y / o daño.
• Enseñar estrategias para el manejo de la ansiedad y aumento de la
autoestima y autoeficacia (creencia del usuario sobre su habilidad para
resolver sus problemas), así como técnicas de autocontrol ante situaciones
conflictivas en relación con su adicción.

Selección y aplicación de técnicas de evaluaciones

• Audit
• Asisst
 Cuestionario de salud Goldberg
Selección de tratamientos más adecuados
Técnicas conductuales:
• Programación de actividades incompatibles: Se utiliza para que el paciente ejecute
una serie de actividades alternativas a la conducta problema.
Se utilizara para hacer frente a la clinofilia.
• Entrenamiento asertivo: Se utiliza para que el paciente aprenda a manejar con éxito
sus conflictos interpersonales y exprese de modo no ofensivo, ni vivido, sus derechos ,
peticiones y opiniones personales.
Se utilizara para el aislamiento social que presenta y el alto grado de exigencia hacia si
mismo, para lograr un equilibrio en las relaciones interpersonales.
 Ensayo conductual : se recrean escenas que el paciente ha vivido con dificultad y
mediante el modelado y ensayo de otras conductas se van introduciendo alternativas
par
• Entrenamiento de relajación: Se utiliza para que el paciente aprenda a distraerse de
las sensaciones de ansiedad y las inhiba a través de la distensión muscular.
Se utilizara para frenar pensamientos rumiantes al momento de conductas compulsivas y
adictivas.
Técnicas cognitivas:
• Detección de pensamientos automáticos: Esta práctica consiste en la interrupción y
modificación de los pensamientos asociados al craving.
Se utilizara para evitar los pensamientos suicidas y de consumo.
• Clasificación de distorsiones cognitivas (Reestructuración cognitiva): Se utilizara
para Enseñar al paciente el tipo de errores cognitivos más frecuentes en su tipo de problema
y como detectarlos y hacerle frente.
• Manejo de supuestos personales:
1.- Uso de preguntas: Preguntar si la asunción le parece razonable, productiva o de ayuda,
Preguntar por la evidencia para mantenerla.
2.-Listar ventajas e inconvenientes de manejar esa asunción (Balance decisional)
3.-Diseñar un experimento para comprobar la validez de la asunción.
Se utilizara para que el valore sus experiencia en aspectos positivos y negativos del
consumo.
• Mindfulness: Es la concentración de la atención y la consciencia.
Se utilizara para llevar al paciente al aquí y el ahora, desarrollando un estado pleno de
consciencia, para alcanzar el autocontrol, el desarrollo de la resiliencia, los recursos de
afrontamiento y la mejora en los niveles objetivos de su estado.
• Técnica de distracción: Esta técnica pretende que de manera voluntaria seamos
capaces de romper con el pensamiento que nos crea ansiedad.
Se utilizara para evitar los pensamientos rumiantes o craving.

Mixtas o cognitivo-conductual
• Inoculación del estrés: Procedimiento diseñado para el manejo de coping de las
situaciones productoras de estrés, su objetivo es desarrollar habilidades y destrezas en los
sujetos.
1.- Fase educativa: Explicación de la estrategia o de tratamiento, definir las situaciones
estresantes en el paciente
2.- Fase de ensayo y adquisición de habilidades: Entrenamiento en relajación y respiración
profunda, entrenamiento de auto instrucciones.
3.- Fase de implementación: Utilización de las habilidades de relajación y de afrontamiento
frente a circunstancias adversas.
(Respiración y se aflojan los músculos, utilización de auto instrucciones para afrontamiento
de estrés)
Se utilizara para evitar pensamientos rumiantes o craving
• Tarjetas flash: Son tarjetas de apoyo que tienen generalmente un tamaño de ocho
centímetros y el paciente las tiene a mano ya sea en un bolsillo, espejo del baño, monedero,
etc., y se le indica que periódicamente las debe leer y cuando él crea que las necesite, estas
tarjetas tienen tres formatos el primero es un pensamiento automático clave, una creencia
escrita en el anverso y la respuesta adaptativa en el reverso, también cabe resaltar las
dramatizaciones que tienen como finalidad el desarrollo de una respuesta racional y las que
sirven para modificar creencias centrales e intermedias, esta técnica es utilizada cuando los
pacientes presentan habilidades sociales deficientes o solo saben comunicarse en un estilo
de comunicación determinado, careciendo hacia otros estilos cuando fuere necesario
Plantear las 8 primeras sesiones

Sesión 1:
-Establecer plan: se establece y decide sobre el tema que se hablará en sesión. Puesto que es
primera sesión el terapeuta según los antecedentes sugiere algunos puntos y el paciente
puede añadir otros.
En la primera sesión se establece lo siguiente: trabajar con el consumo activo, conductas
autoliticas.
-Controlar estado de ánimo: se genera un informe subjetivo por parte del paciente sobre su
estado, para complementar se utilizará un narcotest.
-Revisar el problema, Identificar el problema y establecimiento de los objetivos:
cuidadosamente se evalúa el problema de admisión: presenta apatía, inactividad,
aislamiento, ansiedad e insomnio. Y todo se agravó con la aparición de intencionalidad
suicida. (Por este elemento se comenzará con técnicas cognitivas)
Se le consulta al paciente si algo mas ha sucedido en estos días. Se ayuda al paciente a
concretar los problemas y a desglosarlos en elementos más manejables, por lo que se le
pregunta que le aqueja en este momento y que le gustaría trabajar.
Lista de objetivos:
1. Manejo de ansiedad
2. Aislamiento social
-Instruir al paciente en el modelo cognitivo: se le explica al paciente el objetivo que tiene
esta terapia, dotarlo de las habilidades necesarias para que se convierta en su propio
terapeuta.
Se evalúa que es lo que sabe y no sabe con respecto a la terapia.
Explicar de qué forma los pensamientos influye en los pensamientos.
* ejemplificar con registro de pensamientos.
-Averiguar las expectativas del paciente: se indaga que es lo que confiere el paciente sobre
la terapia. Se explica que es un tratamiento de corte ordenado y racional.
-Instruir al paciente en su trastorno: se le informa sobre su estado de forma amena, se
aclaran conceptos erróneos que pueda presentar y se presenta la bibliotecaria como
estrategia de psicoeducacion: como dejar (o hacer que deje) la cocaína de Damián Ruiz. Se
le entrega al paciente las 10 primeras hojas y se le pide que lo lea y para la próxima sesión
traiga algunos puntos que le parecieron atractivos.
-Fijar tareas para el hogar:
1. cada vez que sientas ansiedad, hace un registro de la situación, integrando los factores
ambientales presentes, exponiendo una respuesta alternativa adaptativa a lo que te está
pasando. Detección de pensamientos automáticos

2. leer como dejar (o hacer que deje) la cocaína de Damián Ruiz.

3. Invitar a un amigo/a al cine.

-Hacer síntesis : se genera un resumen de lo expuesto en sesión .

-lograr retroalimentación por parte del paciente: ¿qué es lo que más te gustó y lo que
menos te gustó de la terapia?

Sesión 2
-Actualización y control de estado de ánimo y aplicación de alcotest y narcotest
-Revisión de la sesión anterior
-Planificación
-Revisión de las tareas para el hogar
-Síntesis y retroalimentación
Sesión 3
-Actualización y control de estado de ánimo y aplicación de alcotest y narcotest
-Revisión de la sesión anterior
-Planificación
-Revisión de las tareas para el hogar
-Síntesis y retroalimentación

Sesión 4
-Actualización y control de estado de ánimo y aplicación de alcotest y narcotest
-Revisión de la sesión anterior
-Planificación
-Revisión de las tareas para el hogar
-Síntesis y retroalimentación

Sesión 5
-Actualización y control de estado de ánimo y aplicación de alcotest y narcotest
-Revisión de la sesión anterior
-Planificación
-Revisión de las tareas para el hogar
-Síntesis y retroalimentación

Sesión 6
-Actualización y control de estado de ánimo y aplicación de alcotest y narcotest
-Revisión de la sesión anterior
-Planificación
-Revisión de las tareas para el hogar
-Síntesis y retroalimentación
Sesión 7
-Actualización y control de estado de ánimo y aplicación de alcotest y narcotest
-Revisión de la sesión anterior
-Planificación
-Revisión de las tareas para el hogar
-Síntesis y retroalimentación

Sesión 8
-Actualización y control de estado de ánimo y aplicación de alcotest y narcotest
-Revisión de la sesión anterior
-Planificación
-Revisión de las tareas para el hogar
-Síntesis y retroalimentación