Durante el ultimo mes 1. 2A qué hora se acosté normalmente por lanoche? __:__ 2. ¢Cuanto tiempo se demoré en quedarse dormido en promedio? c) 31-60 min a) menos de 15 min () () ) b) 16-30 min () d)mas de 60min ( 3. ZA qué hora se levanté habitualmente por la mafiana? a) 7amen adelante ( ) c) entre Sam-6am ( ) b)entre 6am-7am_ (+) d)antesde5am = (_) 4. eCuantas horas durmié cada noche en promedio? 5. aDurante el mes pasado, 0.Ninguna | 1Menosde |2Unaodos | 3.Treso cuantas veces hatenido UD. |vezenel | unavezala | vecesala _| mas veces a problemas para dormir a ultimo mes | semana semana la semana causa de.........? ‘a. No poder quedarse dormido en la primera media hora b. Despertarse durante la noche o madrugada c. Tener que levantarse para ir al bafio. ‘d. No poder respirar bien @, Toser 0 roncar ruidosamente. £. Sentir fri ‘@. Sentir calor h. Tener malos suefios 0 pesadillas i. Tener dolores J. Olras razones ( por favor, describala o mencione). 6.Durante el ultimo mes, O.Muy 1. Bastante |2.Bastante | 3.Muy mala Cémo calificaria en conjunto | buena buena mala la Calidad de su Suefio?7.Durante el ultimo mes. zCuantas veces hatomado | 0.Ninguna | 1Menosde |2Unaodos |3.Treso medicinas (recetadas porel |vezenel | unavezala |vecesala _| mas veces a médico 0 por su cuenta ) para | iitimomes | semana semana la semana. dormir? 8, Durante el ditimo mes. zCuantas veces ha tenido O.Ninguna | 1.Menos de 3.Tres 0 problemas parapermanecer | vezenel | unavezala |2.Unaodos | mas veces a despierto mientras conducia, | Ultimo mes semana veces ala la semana. comia, trabajaba, estudiaba o semana desarrollaba alguna otra actividad social? 9. Durante el ultimo mes. ¢ el TSolo ZModeradam | 3 “tener 4nimos”, que tanto O.Nada ligeramente | ente problema le ha traido a usted | problematic | problematico | problematico | Muy para realizar actividades ° problematic como conducir, comer, ° trabajar, estudiar o alguna actividad social 7