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Licenciatura en enfermería

Práctica clínica de enfermería médico quirúrgica

Alumna:
Cortés García Deyanira

Trabajo:

“Proceso enfermero: puerperio quirúrgico de embarazo gemelar”

Cuarto semestre

Tlacolula de Matamoros Oaxaca., 28 de Septiembre 2018.


Índice
1.- Introducción. ............................................................................................................................ 3
2.- Justificación .............................................................................................................................. 4
3.- Objetivo general ....................................................................................................................... 5
4.- Objetivos específicos................................................................................................................. 5
5.- Intervención quirúrgica: cesárea. ............................................................................................. 6
6.- Metodología del proceso enfermero. ....................................................................................... 8
6.1.- Valoración de enfermería. .................................................................................................. 8
6.2.- Diagnósticos de enfermería. ............................................................................................... 9
6.3 Ejecución. ........................................................................................................................... 23
6.4 Evaluación. ......................................................................................................................... 24
7.- Conclusión .............................................................................................................................. 25
8.- Glosario .................................................................................................................................. 26
10.- Referencias bibliográficas ..................................................................................................... 27
11.- Anexos. ................................................................................................................................ 28
1.- Introducción.

La enfermería es una profesión humanista que ayuda a las personas a cubrir sus necesidades
de salud, utilizando el proceso de atención de enfermería definido como un conjunto de
acciones intencionadas que se realizan en un orden específico con el propósito de asegurar
que la persona reciba los mejores cuidados.

Es una herramienta metodológica, dinámica, confiable y rigurosa en la obtención de


conocimientos científicos que permite identificar y satisfacer necesidades del paciente, así
como resolver problemas de salud que afecta al ser humano en su contexto, familia y
comunidad. Este refleja a la importancia del rol de enfermería para realizar un abordaje
terapéutico e integral en una paciente puérpera.
2.- Justificación
La realización de un proceso de atención de enfermería PAE es parte fundamental y guía
importante en la atención que brinda la enfermera en el cuidado de toda persona enferma y
refuerza las habilidades y aspectos sociohumanos. Es por eso que el presente trabajo se
realizara para que fortalezca la capacidad del personal de enfermería a través del
conocimiento teórico en cuanto a casos similares con pacientes que presente un puerperio
quirúrgico, ya que es más probable que los métodos propuestos para intervenir en casos
similares tengan éxito si están desarrollados sistemáticamente y sirven de referencia ante
posibles dudas en cuanto al manejo de un paciente en una situación similar. Por esa razón
es de suma importancia el papel que juega la enfermera en el restablecimiento del enfermo,
poniendo en práctica los cuidados ya planeados para así poder valorar con pensamiento
crítico la evolución de la enfermedad del paciente, así mismo poder manejar cualquier
resultado que se presente. Además de que no solo se pone en práctica el cuidado de manera
fisiológicamente, sino que también se logra un vínculo con la persona y su entorno que lo
rodea para así poder llevarlo a lograr su salud.

La enfermera juega un papel importante en el restablecimiento del enfermo; hay que


incorporar el conocimiento acumulado a través de métodos científicos para poder describir,
explicar, pronosticar y prescribir intervenciones de enfermería y vincularse con la persona
en el contexto de su mundo único para lograr su salud.
3.- Objetivo general
Aplicar un proceso de atención de enfermería a una persona adulta que cursa un puerperio
quirúrgico, para poder identificar problemas y necesidades que presente cada persona y así
poder planificar un plan de atención que restablezca su salud para brindar una atención de
calidad y con calidez que beneficie a la recuperación del paciente.

4.- Objetivos específicos


 Valorar el estado actual de salud del paciente
 Diagnosticar los factores que afectan el estado de salud del paciente
 Planear intervenciones y acciones que beneficien a mantener el estado de salud.
 Ejecutar las actividades planeadas.
 Evaluar los cuidados aplicados por los profesionales de enfermería.
5.- Intervención quirúrgica: cesárea.
Definición
La cesárea es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la
concepción y sus anexos ovulares a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina
(Secretaria de salud ,2002).

Tipos de cesárea
A. Según antecedentes obstétricos de la paciente.
• Primera: Es la que se realiza por primera vez.
• Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o más cesáreas.
• Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior.

B. Según indicaciones
• Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal
en etapa crítica.
• Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna
indicación médica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.

C. Según técnica quirúrgica.


• Corporal o clásica.
• Segmento corporal (Tipo Beck).
• Segmento arciforme (Tipo Kerr), (Secretaria de salud ,2002).

Corporal o clásica:
La incisión es vertical se realiza en el cuerpo uterino. Sus indicaciones más frecuentes son:
cáncer cérvico-uterino invasor, embarazo pretérmino, situación fetal transversa con dorso
inferior, histerorrafia corporal previa, procesos adherenciales o varicosos importantes en el
segmento inferior, placenta previa en cara anterior, cesárea posmortem, miomatosis uterina
de grandes elementos y cuando después de la cesárea se realizará una histerectomía. Sus
desventajas son: apertura y cierre más difícil, mayor hemorragia, adherencias más
frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo
embarazo (Secretaria de salud ,2002).
Segmento corporal: (Beck)
La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus
principales indicaciones son: embarazo pretérmino, embarazo gemelar, situación fetal
transversa con dorso inferior, presentación pélvica, placenta previa en la cara anterior del
útero, anillo de retracción e histerorrafias corporales previas. Las desventajas de esta
técnica no difieren de la anterior.
Segmento arciforme o transversal: (Kerr)
Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas. Al realizarse una incisión
transversal del segmento inferior tiene las ventajas de producir menos hemorragia, y
permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina, formación de cicatriz uterina muy
resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y así
como pocas adherencias postoperatorias (Secretaria de salud ,2002).
Principales indicaciones para la implementación de cesárea

Indicaciones para la realización de cesárea


Materna
Cesárea anterior
Hemorragia ante parto
Tumor previo
Cáncer cérvico uterino
Síndrome hipertensivo severa
Ruptura uterina
Trombocitopenia autoinmune severa
Herpes genital activo
Falta de progreso del trabajo de parto/Inducción fracasada
Placenta previa
Fetales
Anomalía de presentación o posición
Monitorización intra parto no tranquilizadora
Anomalía fetal
Prolapso cordón
Prevención distocia hombro
Parto prematuro extremo
Embarazo gemelar con distocia presentación
Mixta
Desproporción céfalo pélvica
Tabla 1.- Indicaciones para realizar una cesárea. Schnapp, C., sepúlveda E., y robert J.
(2014). Operación cesárea. Rev. Med. Clin. Condes, 25(6), 987-992.
6.- Metodología del proceso enfermero.
6.1.- Valoración de enfermería.

Paciente femenina V.V.J de 22 años de edad, originaria de San Pablo Etla Oaxaca,
actualmente vive en unión libre, siendo católica, como perteneciente a esa religión, con
escolaridad de secundaria terminada. Fue ingresada en la fecha del 05/09/18 en el servicio
de hospitalización, acompañada de la señora V.V.G. con el diagnostico de embarazo
gemelar de 37 SDG, cuyo tratamiento durante su gestación fue de ácido fólico, hierro y
vitaminas.
Se le valoran los signos vitales, obteniendo los resultados siguientes: temperatura: 36.5,
pulso: 78 ppm, frecuencia respiratoria: 20 rpm y T/A: 110/80 mmHg y de acuerdo a la
toma de somatometría se obtuvo un peso de 65 kg, talla de 1.53 m, con un IMC de 21.2
kg/m² lo cual se indica que se encuentra dentro de los parámetros normales.
La paciente refiere que las evacuaciones son normales y no presenta estreñimiento, presenta
característica en la diuresis clara-amarillenta, sin olor, ha presentado infección de las vías
urinarias durante su embarazo, sin ninguna complicación.
Tiene una buena hidratación ya que consume un vaso de 500 ml 5 veces al día, mantiene
una buena alimentación, ya que no presenta ninguna dificultad para ello. Refiere que siente
hormigueos y calambres durante su estancia hospitalaria a causa de la posición que adopta.
En la exploración física se observó que su piel se encuentra hidratada con ligera palidez de
tegumentos, cabello hidratado y sedoso, uñas ligeramente pálidas con un llenado capilar de
2 segundos, tiene una herida a causa por la cesárea, no refiere ningún tipo dolor torácico.
No presenta problemas para conciliar el sueño, suele salir a caminar como actividad física,
actualmente tiene dificultad para la deambulación a causa por la herida, por lo que tiene
problemas para la movilidad física. Se encuentra ubicada en tiempo, espacio y persona, no
presenta confusión y mantiene una autoestima normal, hace mencionar que no tiene
información suficiente para la elección de un método de planificación familiar.
No presenta ninguna alteración en genitales y en glándulas mamarias, su ciclo menstrual
son regular, lleva una vida sexual activa, no presenta ningún tipo de anormalidad en la
secreción vaginal. Segundo embarazo llevando consigo mismo cinco citas de control
prenatal y puerperio quirúrgico.
6.2.- Diagnósticos de enfermería.

Diagnósticos reales
1980.- Conocimientos deficientes r/c información insuficiente y conocimiento
insuficiente de los recursos. m/p Conocimiento insuficiente
00216.- Leche materna insuficiente r/c
Madre:
 Ausencia de producción de leche con la estimulación del pezón.
 Extrae un volumen de leche inferior al prescrito.
Niño:

 Llanto frecuente.
 La duración de la toma del pecho parece insatisfactoria.
m/p
Madre:

 Volumen de líquidos insuficientes


Niño:
 Ocasiones para mamar insuficientes
 Tomas de corta duración

 00132.- Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos (p.ej., procesos quirúrgicos.) m/p
Conducta expresiva (p.ej. inquietud, vigilancia), expresión facial de dolor (p. ej.
mirada abatida, movimientos fijos o escasos, muecas) y posturas de evitación de dolor
Diagnósticos de riesgo

00004.-Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo


y alteración de la integridad de la piel.
00155.-Riesgo de caídas r/c condiciones postoperatorias
Diagnósticos de salud

00208.- Disposición para mejorar el proceso de maternidad m/p expresa deseo de


mejorar las técnicas de alimentación del bebe, expresa deseo de mejorar las técnicas
de cuidado del bebe y expresa deseo de mejorar la conducta de vinculación.
Universidad de la sierra sur
Licenciatura en enfermería
Dominio: Clase: 1 Dominio: (I) Salud funcional
lesión física.
11 Seguridad/protección Clase: (C) Movilidad

Diagnóstico de Enfermería Resultado Indicador Escala de Puntuación


Medición
(NANDA) (NOC) Diana
Definición: 020801.- 1.- Grave Mantener en: ___4 __
mantenimiento del
Riesgo de aumento de la susceptibilidad a las 0208.- Aumentar a: ____5_ _
equilibrio.
caídas que puede causar daño físico.
Movilidad 2.-Sustancial
Etiqueta (problema) (P):
Mantener en: __3____
020809.-
00155.-Riesgo de caídas
coordinación 3.- Moderado Aumentar a: _ __5___

Factores relacionados (causas) (E):


020806.- 4.- Leve Mantener en: __3__
 Condiciones postoperatorias ambulación.
Aumentar a: ___5___
5.- Ninguno
Mantener en: 2
020814.- se mueve
con facilidad. Aumentar a: 4
Intervenciones (NIC) Intervenciones (NIC)
Actividades Actividades
Campo: 1- Fisiológico: básico Campo: 4- Seguridad.
Clase: A- Control de actividad y ejercicio. Nivel: V- Control de riesgos
Intervención: 0221- terapia de ejercicios: ambulación. Intervención: 6490- Prevención de caídas.

 Vestir al paciente con prendas cómodas.  Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las
 Aconsejar al paciente que utilice un calzado que facilite la posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
deambulación y evite lesiones.  Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular
 Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la  Preguntar al paciente por su percepción de equilibrio, según lo proceda.
cama o en una silla, según tolerancia..  Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer
 Favorecer a una deambulación precoz y frecuente, esfuerzos.
ayudando a la paciente cuando sea necesario.  Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si los precisa.
 Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda ( bastón,  Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de una
muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el silla de ruedas, cama, baño, etc.
paciente tiene inestabilidad.  Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar
 Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular a caídas de la cama, si es necesario.
distancias determinadas y con un número concreto de  Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
personal.  Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes t programados.
 Fomentar una deambulación independientemente dentro de  Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente,
los límites de seguridad. firmemente atados y con suelas antideslizantes.
 Animar al paciente a que este “levantado según le  Informar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que
apetezca”, si es apropiado. contribuyen a las caídas y como disminuir el riesgo.

Referencias bibliográficas:
 Herdman, T.H. (2012) International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones (NANDA).2015-2017. España: Elsevier
 Bulechek, G. M, Butcher K. H, Botcheterman M. J, & Wagner M.C. (2014). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) (6ta Ed)
España: Elsevier
 Moorhead, S. Johnson, M. Meridean, L. Maas & Swanson, E. (2014) Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de
Resultados en Salud. (5ta Ed) España: Elsevier
Universidad de la sierra sur
Licenciatura en enfermería

Dominio: Clase:1 Dominio: (II) Salud fisiológica


infección
11 Seguridad/protección Clase: (AA) Respuesta terapéutica
Diagnóstico de Enfermería Resultado Indicador Escala de Puntuación
Medición
(NANDA) (NOC) Diana
Definición: 230521.-Sangrado 1.- Grave Mantener en: ___4 __
Vulnerable a una invasión y multiplicación 2503.- Recuperación Aumentar a: ____5_ _
quirúrgica:
De organismos patógenos que puede 2.-Sustancial
postoperatoria
comprometer la salud.
inmediato 230522.- Dolor
3.- Moderado Mantener en: __3____
Etiqueta (problema) (P):
230524.- Aumentar a: _ __5___
00004.-Riesgo de infección Tumefacción en la
4.- Leve
herida
Mantener en: __4___
Factores relacionados (causas) (E):
5.- Ninguno Aumentar a: ___5___
 Procedimiento invasivo
 Alteración de la integridad de la piel.
Intervenciones (NIC) Intervenciones (NIC)
Actividades Actividades
Campo: 5.- Familia Campo: 2.- Fisiológico: complejo
Clase: w.- Cuidados de un nuevo bebé Nivel: i.- Control de la piel/heridas
Intervención: 6930.- Cuidados postparto Intervención: 3660.- Cuidados de la heridas.

 Monitorizar los signos vitales.  Vigilar las características de la herida, incluyendo drenaje, color,
 Vigilar los loquios cada 15 minutos para determinar el color, tamaño y olor.
cantidad, olor y presencia de coágulos  Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico,
 Controlar la localización, altura y tono del fondo uterino, según corresponda.
asegurándose de sostener el segmento uterino inferior  Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario
durante la palpación.  Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
 Controlar el periné o la incisión quirúrgica, así como el  Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la
tejido circundante (es decir, vigilar la presencia de eritema, herida.
edema equimosis, exudado y la aproximación de los bordes  Observar las características de la herida cada vez que se realiza el
de la herida). cambio de vendaje para descartar alguna posible infección.
 Favorecer a una deambulación precoz y frecuente, ayudando  Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según
a la paciente cuando sea necesario. corresponda.
 Controlar el dolor de la paciente.  Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.
 Instruir a la paciente sobre los cambios mamarios.  Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado
 Monitorizar el estado emocional del paciente. de la herida.
 Tranquilizar a la paciente sobre su capacidad de cuidar de sí  Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección
misma y del lactante.
 Instruir a la paciente sobre las necesidades nutricionales,
incluida la importancia de una dieta equilibrada y
suplementos, si está indicado.
Referencias bibliográficas:
 Herdman, T.H. (2012) International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones (NANDA).2015-2017. España: Elsevier
 Bulechek, G. M, Butcher K. H, Botcheterman M. J, & Wagner M.C. (2014). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) (6ta Ed)
España: Elsevier
 Moorhead, S. Johnson, M. Meridean, L. Maas & Swanson, E. (2014) Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de
Resultados en Salud. (5ta Ed) España: Elsevier
Universidad de la sierra sur
Licenciatura en enfermería

Dominio: Clase: Dominio: (IV) Conocimiento y conducta de salud


8 Sexualidad 3 Reproducción Clase: (Q) Conducta de salud
Diagnóstico de Enfermería Resultado Indicador Escala de Medición Puntuación
(NANDA) (NOC) Diana
Definición: 162401 1.- Nunca Mantener en: _3___
demostrado
Patrón de preparación y mantenimiento de un 1624.- Conducta Se adapta al papel Aumentar a: __5____
embarazo, parto y cuidado del recién nacido de la salud materno
saludables, que puede ser reforzado. maternal en el
2.- Raramente
postparto
demostrado
Mantener en: _3____
Etiqueta (problema) (P):
162402
Aumentar a: _5_____
00208.- Disposición para mejorar el proceso de 3.- a veces
Establece un vínculo
maternidad demostrado
con el lactante

Características definitorias (signos y 4.- frecuentemente Mantener en : ___3__


162406
síntomas): demostrado
Aumentar a: ___5___
Mantiene los
cuidados de la
 Expresa deseo de mejorar las técnicas de incisión quirúrgica 5.- siempre
alimentación del bebe demostrado.
162426
 Expresa deseo de mejorar las técnicas de
cuidado del bebe Controla los patrones
 Expresa deseo de mejorar la conducta de Mantener en : __3___
vinculación.
Aumentar a: ___5___
del sueño
Intervenciones (NIC) Intervenciones (NIC)
Actividades Actividades
Campo: 5.- Familia Campo: 2.- Fisiológico: complejo
Clase: w.- Cuidados de un nuevo bebé Nivel: I Control de la piel/heridas
Intervención: 6930.- Cuidados postparto Intervención: 6824.- Cuidados del lactante: recién nacido

 Monitorizar los signos vitales.  Monitorizar la frecuencia cardíaca del recién nacido.
 Vigilar los loquios para determinar el color, cantidad, olor y  Monitorizar el color del recién nacido.
presencia de coágulos  Colocar al recién nacido piel con piel con el progenitor, si es
 Controlar la localización, altura y tono del fondo uterino, apropiado.
asegurándose de sostener el segmento uterino inferior  Monitorizar el reflejo de succión del recién nacido durante la toma.
durante la palpación.  Hacer que el recién nacido expulse los gases con la cabeza elevada.
 Controlar el periné o la incisión quirúrgica, así como el  Monitorizar el peso del recién nacido.
tejido circundante (es decir, vigilar la presencia de eritema,  Monitorizar los ingresos y las pérdidas del recién nacido.
edema equimosis, exudado y la aproximación de los bordes  Reforzar o proporcionar información sobre las necesidades
de la herida). nutricionales del recién nacido.
 Fomentar una deambulación precoz y frecuente, ayudando a  Limpiar el cordón umbilical con la preparación prescrita.
la paciente cuando sea necesario.  Mantener el cordón umbilical seco y expuesto al aire colocando
 Controlar el dolor de la paciente. el pañal del recién nacido por debajo del mismo.
 Instruir a la paciente sobre los cambios mamarios.  Monitorizar la aparición de eritema y drenaje en el cordón umbilical.
 Monitorizar el estado emocional del paciente.  Proteger al recién nacido de fuentes de infección en el entorno
 Tranquilizar a la paciente sobre su capacidad de cuidar de sí hospitalario.
misma y del lactante.
 Instruir a la paciente sobre las necesidades nutricionales,
incluida la importancia de una dieta equilibrada y
suplementos, si está indicado.
Referencias bibliográficas:
 Herdman, T.H. (2012) International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones (NANDA).2015-2017. España: Elsevier
 Bulechek, G. M, Butcher K. H, Botcheterman M. J, & Wagner M.C. (2014). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) (6ta Ed)
España: Elsevier
 Moorhead, S. Johnson, M. Meridean, L. Maas & Swanson, E. (2014) Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de
Resultados en Salud. (5ta Ed) España: Elsevier
Universidad de la sierra sur
Licenciatura en enfermería

Dominio:5 Clase Dominio: (IV) Conocimiento y conducta de salud.


Percepción/cognición
4 Cognición Clase: (S) Conocimientos sobre salud.
Diagnóstico de Enfermería Resultado Indicador Escala de Medición Puntuación
(NANDA) (NOC) Diana
Definición: 1818.- 181814 1.- Ningún Mantener en: ___3__
Conocimiento. conocimiento
Carencia o deficiencia de información Reanudación de la Aumentar a: _5___
Salud materna en
relacionada con un tema específico. actividad sexual
el puerperio
2.- Conocimiento
escaso
Etiqueta (problema) (P):
1980.- Conocimientos deficientes
3.- Conocimiento
escaso
Factores relacionados (causas) (E): 181815
 Información insuficiente Opciones
4.- Conocimiento
 Conocimiento insuficiente de los anticonceptivas
sustancial
recursos.

Mantener en:: __2__


Características definitorias (signos y 5.- Conocimiento
síntomas): Aumentar a: __4___
extenso
 Conocimiento insuficiente
Intervenciones (NIC) Intervenciones (NIC)
Actividades Actividades
Campo: 5.- Familia
Clase: w.- Cuidados de un nuevo bebé
Intervención: 6784.- Planificación familiar: anticoncepción

 Evaluar los conocimientos y la comprensión del paciente


sobre las opciones de anticoncepción que más se le facilite.
 Determinar la capacidad y motivación para utilizar un
método.
 Determinar el grado de implicación para usar un método de
forma constante.
 Comentar los métodos de anticoncepción (p. ej., sin
medicación, de barrera, hormonal, DIU y esterilización),
incluyendo su eficacia, efectos secundarios,
contraindicaciones, así como signos y síntomas que deban
notificarse a un profesional sanitario.
 Educar a la paciente sobre métodos anticonceptivos, si está
indicado.
 Informar la importancia sobre las relaciones sexuales
seguras, según corresponda.
Referencias bibliográficas:

 Herdman, T.H. (2012) International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones (NANDA).2015-2017. España: Elsevier
 Bulechek, G. M, Butcher K. H, Botcheterman M. J, & Wagner M.C. (2014). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) (6ta Ed)
España: Elsevier
 Moorhead, S. Johnson, M. Meridean, L. Maas & Swanson, E. (2014) Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de
Resultados en Salud. (5ta Ed) España: Elsevier
Universidad de la sierra sur
Licenciatura en enfermería

Dominio: Clase: Dominio: (VI) Salud Familiar


2 nutrición 1 ingestión Clase: (Z) Estado de salud de los miembros de la familia
Resultados que describen la salud física, psicológica, social y espiritual de un miembro de la
familia
Diagnóstico de Enfermería Resultado Indicador Escala de Medición Puntuación
(NANDA) (NOC) Diana
Definición:
Baja producción de leche. 2511.- Estado 251116 1.- Desviación grave. Mantener en: _3___
materno:
Etiqueta (problema) (P): Ingesta de alimentos Aumentar a: __5____
puerperio.
y líquidos.
00216 Leche materna insuficiente 2.- Desviación
sustancial.
Características definitorias (signos y síntomas):
Madre:
3.- Desviación
 Ausencia de producción de leche con la
moderada.
estimulación del pezón.
 Extrae un volumen de leche inferior al
prescrito.
Niño: 4.- Desviación leve.

 Llanto frecuente.
 La duración de la toma del pecho parece 5.- Sin desviación.
insatisfactoria.
Factores relacionados (causas) (E):
Madre:
 Volumen de líquidos insuficientes
Niño:
 Ocasiones para mamar insuficientes
 Tomas de corta duración
Intervenciones (NIC) Intervenciones (NIC)
Actividades Actividades
Campo: 3.- Conductual
Clase: S.- Educación de los pacientes.
Intervención: 5640 Enseñanza: nutrición del lactante (0-3 meses)

 Enseñar a los progenitores/cuidador a alimentar solo con


leche materna o de formula durante el primer año.
 Enseñar a los progenitores/cuidador a sujetar siempre al
bebe mientras se le dé el biberón o del seno materno.
 Enseñar a los progenitores/cuidador a evitar introducir
cereales en el biberón (solo leche de formula o materna)
 Enseñar a los progenitores/cuidador a nunca apoyar el
biberón o dar el biberón en la cama.
 Enseñar a los progenitores/cuidador a limitar la ingesta de
agua entre 15 y 30 ml cada vez, 120 ml al día.
 Enseñar a los progenitores/ cuidador a permitir la succión no
nutritiva.
 Enseñar a los progenitores/cuidador a evitar el uso de miel o
jarabe de cereales.
 Enseñar a los progenitores/cuidador a desechar las sobras de
leche de formula y limpiar el biberón después de cada toma.
Referencias bibliográficas:
 Herdman, T.H. (2012) International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones (NANDA).2015-2017. España: Elsevier
 Bulechek, G. M, Butcher K. H, Botcheterman M. J, & Wagner M.C. (2014). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) (6ta Ed)
España: Elsevier
 Moorhead, S. Johnson, M. Meridean, L. Maas & Swanson, E. (2014) Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de
Resultados en Salud. (5ta Ed) España: Elsevier
Universidad de la sierra sur
Licenciatura en enfermería

Dominio: Clase: Dominio: (V) Salud percibida


12. Confort 1.Confort Clase: (V) Sintomatología
físico

Diagnóstico de Enfermería Resultado Indicador Escala de Medición Puntuación


(NANDA) (NOC) Diana
Definición: experiencia sensitiva y emocional 2102.- Nivel del 210201 1.- Grave Mantener en: __3__
desagradable ocasionada por una lesión tisular real dolor
Dolor referido Aumentar a: __5___
o potencial, o descrita en tales términos; inicio
súbito o lento de cualquier intensidad de leve a 2.-Sustancial
grave con un final anticipado o previsible.
Mantener en: __3___
Etiqueta (problema) (P):
210206 3.- Moderado Aumentar en: ___5___
00132.- Dolor agudo
Expresiones faciales
Factores relacionados (causas) (E): de dolor
4.- Leve Mantener en: __3___
 Agentes lesivos físicos (p.ej., procesos
quirúrgicos.) Aumentar a: __5____
Características definitorias (signos y síntomas): 5.- Ninguno
 Conducta expresiva (p.ej. inquietud, 210208
vigilancia) Inquietud
 Expresión facial de dolor (p. ej. Mirada
abatida, movimientos fijos o escasos,
muecas)
 Posturas de evitación de dolor
Intervenciones (NIC) Intervenciones (NIC)
Actividades Actividades
Campo: 1.- Fisiológico: básico
Nivel: E Fomento de la comodidad física
Intervención: 1400 .-Manejo del dolor

 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características,
aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores
desencadenantes.
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
 Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el
seguimiento de los cambios del dolor y que ayude a identificar los factores
desencadenantes reales y potenciales (diagrama de flujo, llevar un diario).
 Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las
molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor
(miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
 Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (retroalimentación, estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea, hipnosis, relajación, capacidad de imaginación guiada,
musicoterapia, distracción, terapia de juegos, terapia de actividad, acupresión,
 aplicación de calor/frío y masajes) antes, después y, si fuera posible, durante las
actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente, y junto con
las otras medidas de alivio del dolor.
 Explorar el uso actual de métodos farmacológicos de alivio del dolor por parte del
paciente.
 Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor.
Referencias bibliográficas:
 Herdman, T.H. (2012) International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones (NANDA).2015-2017. España: Elsevier
 Bulechek, G. M, Butcher K. H, Botcheterman M. J, & Wagner M.C. (2014). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) (6ta Ed)
España: Elsevier
 Moorhead, S. Johnson, M. Meridean, L. Maas & Swanson, E. (2014) Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de
Resultados en Salud. (5ta Ed) España: Elsevier
6.3 Ejecución.

El proceso enfermero durante esta fase fue puesto en marcha de acuerdo a las
intervenciones y acciones planeadas anteriormente, las cuales fueron realizadas conforme a
las necesidades del paciente de acuerdo a la intervención quirúrgica a causa por su
embarazo gemelar de 37 SDG, por medio de los cuidados de enfermería y las
intervenciones independientes, las cuales les permitan realizar ciertas actividades que
ayuden a mejorar en cuanto su autocuidado y hacerla responsable de su salud personal.
En cuanto a su ambulación se le brindo información para realizar y así mismo
actividades que ayuden a la mejoría y recuperación pronta, así a cómo prevenir las posibles
caídas por un lapso de tiempo a lo igual se le instruyó a los familiares a dar el apoyo cada
que lo requiera para poder brindarle un ambiente de seguridad y protección, de igual
manera se le informa que tiene que acudir al hospital, para darle los cuidados a la herida,
para permitirle llevar una vida más saludable.
6.4 Evaluación.

Las intervenciones fueron ejecutadas alcanzando el objetivo general de acuerdo a la


valoración, el diagnóstico y las intervenciones planeadas poniendo en práctica aquellos
valores como la humildad, el respeto, paciencia, tolerancia, entre otros, alcanzando una
interacción adecuada, el cual favoreció en la comunicación y ayudó a su pronta
recuperación obteniendo como resultado su alta del hospital.
De acuerdo al proceso enfermero se aplicaron estrategias que potenciaron el
pensamiento crítico como profesionales de enfermería para la toma de decisiones acerca de
los resultados que se obtuvieron satisfactoriamente en la paciente, gracias al asesoramiento
que se promovió en ella, ya que ayudo a reforzar los resultados positivos y a proporcionar
un compromiso con si mismo.
Se tuvo en cuenta las medidas más adecuadas que tenía que adoptar, lo cual nos
ayudó a evaluar y a decidir las intervenciones más pertinentes y en cierta forma corregir las
intervenciones que no generaban el propósito deseado.
7.- Conclusión

Para concluir con el presente trabajo se podrá llevar a cabo una evaluación para saber si el
proceso de atención aplicado nos ayudó a identificar las necesidades del paciente que se
trató y saber si las intervenciones que se planearon sirvieron para manejar los diagnostico
enfermeros necesarios de donde obtuvimos los resultados esperados aplicando los cuidados
requeridos para la recuperación satisfactoria de la persona. Así mismo poder incluir a toda
la familia en este proceso para que sea más eficaz la recuperación de su salud. Además de
eso valoraremos si los cuidados fueron los correctos o es necesario realizar nuevos
enfocándonos en donde se ve afectado el paciente.
8.- Glosario

Atonía: Ausencia anormal de tono o tensión muscular.

Equimosis: Alteración de la coloración de una zona de la piel o mucosa producida por la


extravasación de sangre en el tejido subcutáneo, como consecuencia de un traumatismo de
los vasos sanguíneos subyacentes o de la fragilidad de las paredes vasculares.

Exudado: Líquido, células u otras sustancias que se han exudado o expulsado lentamente
desde las células o vasos sanguíneos a través de pequeños poros u orificios en las
membranas celulares.

Hemorragia: Pérdida de una gran cantidad de sangre en un corto período de tiempo,


externa o internamente. La hemorragia puede ser arterial, venosa o capilar.

Loquios: Secreción vaginal que aparece después del parto. Durante los 3 o 4 días que
siguen al parto los loquios son rojos y están compuestos por sangre, decidua endometrial,
lanugo, vérnix y, a veces, meconio fetal, pequeñas porciones de tejido y membranas
placentarias. Después del tercer día disminuye la cantidad de sangre, la zona de
implantación de la placenta exuda un material seroso y linfa, y los loquios se hacen más
oscuros y menos espesos, pasando más tarde a ser serosos, al finalizar la evacuación.
Durante la segunda semana presentan un número elevado de glóbulos blancos y bacterias
junto con un material mucinoso decidual, lo que hace que los loquios sean de color
amarillento. Durante la tercera semana y a partir de ese momento, al progresar la
epitelización del endometrio, disminuye de forma marcada la cantidad de loquios, que
adquieren una consistencia seromucosa y un color blanco grisáceo. Lo habitual es que
cesen al cabo de 6 semanas.

Preeclampsia: Complicación del embarazo caracterizada por la aparición de hipertensión


aguda después de la 24 semana de gestación. La tríada clásica de la preeclampsia es
hipertensión, proteinuria y edema.

Tumefacción: Aumento del volumen de una parte del cuerpo por inflamación, edema o
tumor. También se puede denominar tumescencia.
10.- Referencias bibliográficas

Bulechek, G. M, Butcher K. H, Botcheterman M. J, & Wagner M.C. (2014). Clasificación


de Intervenciones de Enfermería (NIC). (6ta Ed) España: Elsevier
Diccionario MOSBY Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud. (5ta Ed). España:
Harcourt
Herdman, T.H. (2012) International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y
clasificaciones (NANDA).2015-2017. España: Elsevier
Moorhead, S. Johnson, M. Meridean, L. Maas & Swanson, E. (2014) Clasificación de
Resultados de Enfermería (NOC). Medición de Resultados en Salud. (5ta Ed)
España: Elsevier
Schnapp, C., sepúlveda E., y robert J.(2014). Operacion cesarean. Rev. Med. Clin. Condes,
25(6), 987-992.
Secretaria de salud.(2002). Cesárea segura. Dirección general de la salud reproductiva.
Recuperado de:
file:///C:/Users/HP/Documents/san%20pablo%20materno/cesarea%20pdf.pdf
11.- Anexos.

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