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SERVICIO EMPRESARIAL
HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

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PREOCUPACIONAL PERIODICO POST OCUPACIONAL

FECHA DE REALIZACIÓN DÍA 04 MES 08 AÑO 2017

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1° APELLIDO 2° APELLIDO NOMBRE Fecha Nacimiento Edad Sexo C. Ciudadania

PUNINA CHIMBORAZO ESTEHELA ALEXANDRA 01/10/1996 21 F
1805157276
M
ESTADO CIVIL ESOCLARIDAD
SOLTERO CASADO U. L. Básica Primaria Básica Secundaria Tecnológica
Profesional Especialización Maestría
SEPARADO VIUDO DIVORCIADO Doctorado Postdoctorado
Licenciado
Profesión Ocupación:
BACHILLER DESOCUPADO
Dirección Teléfono:
SECTOR LA PLAZA URBINA
0979714411

Familiar (parentesco) Teléfono:

NESTOR PUNINA (ESPOSO) 0998936058

2. DESCRIPCIÓN DEL CARGO

FECHA INGRESO FECHA EGRESO: ANTIGÜEDAD:
ACTUAL

PROVINCIA TUNGURAHUA CANTÓN QUITO

AMBATO CARGO OPERATIVO
DEPENDENCIA UNIDAD ORGANIZACIONAL LUGAR DE TRABAJO PUESTO DE TRABAJO TELÉFONO
DELI INTERNATIONAL AMERICAN DELI AMBATO OPERATIVO
Tipo de Vinculación
Libre Nombramiento y Remoción Indefinido o Carrera Administrativa: Nombramiento privicional:
Breve descripción del cargo:
ACTIVIDADES QUE LE ENCOMIENDEN
Probables factores, agentes de riesgo y uso de E.P.P
Probables factores, agentes de riesgo y uso de E.P.P

3. RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL Y/O ANTERIORES

Nombre de la empresa
donde labora o laboró Nombre los cargos Tiempo (Años
(Inicie con la última) desempeñados en cada y meses) de Físicos Químicos Biológicos Ergonómicos Psicosociales Mecánicos
empresa exposición

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4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES

Enfermedad Profesional: Si No Cúal:

Empresa: ARP: Fecha:
Accidente de trabajo: SI: NO: Pérdida de capacidad laboral:

Fecha: Empresa TIPO DE ACCIDENTE Lesión:

Fecha: Empresa TIPO DE ACCIDENTE Lesión:

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Fecha: Empresa TIPO DE ACCIDENTE Lesión:

5. ANTECEDENTES PERSONALES

1. Patológicos 2. Quirúrgicos 3. Traumáticos 4. Tóxico-alérgicos 5. Psiquiátricos 6. Transfucionales

Observaciones:
NO REFIERE

7. Ginecológicos: Menarca: 16 Ciclos: FUM:

IRREGULARES 04/08/2017 Gestas: 01 Partos: 01 Cesareas: 0
Abortos: 0
Planifica Si No Cúal: IMPLANTE SUBDERMICO

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Fecha de Última Citología: 2016 Resultado: NORMAL

8. Vacunación Fecha de última dosis Fecha de última dosis Fecha de última dosis

Tetanos 2015 VHA VHB

Fiebre amarilla BCG Otras:
5.1 HÁBITOS
FUMÓ: FUMA: Tiempo Expuesto Frecuencia Ingirió licor Ingiere licor Tiempo de exposición

SI NO SI NO AÑOS cigarrillos/día: SI NO SI NO
Frecuencia: Usó sustancias Psicoactivas: Tiempo de exposición
Ocacional Diario Semanal
SI NO AÑOS
Quincenal Mensual Tipo de licor
Frecuencia: EJERCICIO FORMAL FRECUENCIA
Ocacional Diario Semanal VECES/SEMANA
SI NO 1 MIN/DIA
Quincenal Mensual Tipo sustancia

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
1° Y 2° GRADO DE CONSANGUINIDAD
NO REFIERE

7. REVISIÓN POR SISTEMAS

1. Piel y faneras 2. Oftalmológico 3 ORL 4. Pulmonar 5. Gastrointestinal 6. Genitourinario 7. Neurológico
SPA
NORMAL SPA
NORMAL SPA
NORMAL SPA
NORMAL SPA
NORMAL SPA
NORMAL SPA
NORMAL

8. Osteomuscular 9. Alteración física (congénita o Adquirida) Restricciónes: físicas o alimentarias)

SPA
NORMAL SPA
NORMAL NO SE OBSERVAN

Observaciones:

DESPARASITACIÓN HACE:

NO

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8. EXAMEN FISICO

Presión Arterial: 101/53 Frecuencia cardiaca 98 Lateralidad dominate Interpretación IMC

Diestro Bajo peso < 18,5
Zurdo Normal 18,5-24,5
Talla: 1.47 m. Peso: 55.1 Kg IMC 25.4 Ambiestro Sobrepeso 24,5-29,5
Obeso ≥ 30

Organos/Sistemas Normal Anormal Hallazgos

Tiroides X
Cabeza y cuello

Conjuntiva X

Ojos Cornea
Motilidad
Pabellones X
X

Oidos C. Auditivo X

Tímpanos X

Cornetes X
X
Nariz Tabique X
X
Senos
X
Parnasales X
Orofaringe X
X

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Corazón XX
Tórax
Pulmones X
X
Pared
Abdominal X
X
Abdomen
Visceras X
X
Genitales NO VALORADO

M. Superiores X Tinel D + - Izq + - Phalen D + - Izq + -

Extremidades
M. Inferiores X
X
Vascular X
X
Columna X
X
Neurológico

Cicatrices X

Tatauajes X

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9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

9.1 EXÁMENES DE LABORATORIO PRACTICADOS

OBSERVACIONES SI NO NORMAL ANORMAL DIA MES AÑO RESULTADOS

Hemograma Hb: Hto: Leucocitos

P. de Orina

Coprológico

Colesterol Total Valor: mg/dL

Colesterol HDL Valor: mg/dL

Colesterol LDL Valor: mg/dL

Colesterol VLDL Valor: mg/dL

Triglicéridos Valor: mg/dL

Frotis/cultivo faríngeo

Hemoclacificación A B O AB RH: + -

Serología VDRL: NO REACTIVO

KOH

Hg Cabello/Orina

Colinesterasa

Pruebas Hepáticas

Pruebas Coagulación

FSP
QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA MG/DL
ACIDO URICO MG/DL

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9.2. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

A. Visiometría B. Optometría C. Espirometría D. Audiometría

si Si Resultado Resultado
Resultado
Normal Normal
Hipoacusia Neurosensorial leve
Normal Patrón Obstructivo Hipoacusia Neurosensorial moderada
Patología de refracción Hipoacusia Neurosensorial severa
Inadecuadamente corregida Patrón Restrictivo Hipoacusia Neurosensorial profunda
Patología de refracción Hipoacusia Conductiva
Adecuadamente corregida Patrón Mixto Hipoacusia mixta
Patología de refracción
No Corregida
INDICACIONES MEDICAS Y OCUPACIONALES

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10. DIAGNÓSTICO
1.EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL CIE 10 Z100 2. CIE 10
3. CIE 10 Z100 4. CIE 10
5. CIE 10 Z100 6. CIE 10
SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL: SI NO CUAL:
APTITUD LABORAL: 1: APTO 2. APTO CON RESTRICCIONES 3. NO APTO 4. APLAZADO
PERIÓDICO: PUEDE CONTINUAR SU LABOR RETIRO: SATISFACTORIO NO SATISFACTORIO
RECOMENDACIONES MÉDICAS RECOMENDACIONES OCUPACIONALES HABITOS Y ESTILO DE VIDA SALUDABLE
Remisión a EPS: Uso de EEP Inico de actividad física
Dejar de fumar
Remisión a ARP Ingreso a Sistema de Vigilancia Epidemiológica Reducir consumo de alcohol
Control de peso
Continuar Tratamiento Reasignar Funciones Otro
Reubicación Temporal Cual:
Nombre del Médico (letra legible) Nombre del Trabajador (letra legible)

DRA. KARINA YCAZA JARAMILLO 0

Firma: Firma:
Cédula: 0
(Declaro que la información suministrada aquí consignada es veraz y puede ser
verificada)