TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Krisis Hiperglikemi adalah komplikasi akut dari penyakit diabetes mellitus. Krisis
hiperglikemik terdapat 2 jenis yaitu Diabetic Ketoacidosis (DKA) dan Hyperglicemic
Hyperosmolar State (HHS) (Kasper, et al., 2015). HHS merupakan penyakit yang darurat dan
mengancam nyawa. Angkan kejadian penyakit ini sebenarnya tidak lebih banyak daripada
DKA, akan tetapi seseorang yang menderita HHS akan mempunyai angka kematian yang jauh
lebih tinggi daripada DKA. HHS sebelumnya bernama Hyperosmolar Hyperglycemic
Nonketotic Coma (HHNC), akan tetapi terminologi ini berubah karena diketahui bahwa kondisi
koma hanya ditemukan <20 % pasien dengan HHS (Avichal, 2017).

Epidemiologi
Diabetes Mellitus adalah penyakit kronis yang terjadi akibat pankreas tidak
memproduksi insulin yang cukup atau ketika tubuh tidak dapat menggunakan insulin yang
dihasilkan secara efektif. Hiperglikemia atau kenaikan gula dalam darah adalah akibat tersering
dari diabetes mellitus yang tidak terkontrol dan dapat menyebabkan berbagai macam
komplikasi (World Health Organization, 2017). Menurut data International Diabetes
Federation (IDF), terdapat 8,3% penduduk di seluruh dunia menderita penyakit diabetes
mellitus (DM) dan diperkirakan jumlah seseorang yang menderita diabetes mellitus akan
meningkat menjadi lebih dari 592 juta orang seiring bertambahnya waktu (Vargas-Uricoechea
& Casas-Figueroa, 2016).
Penyakit diabetes mellitus terjadi paling sering pada kawasan Pasifik Barat yang mana
terdapat 138 juta kasus, diikuti oleh Asia Tenggara dengan 72 juta kasus. Sedangkan di Eropa
terdapat 56 juta kasus. Untuk di kawasan Amerika Utara dan Pulau karibia terdapat 37 juta
kasus. Pada kawasan Timur Tengah dan Afrika Utara terdapat sekitar 35 juta kasus serta pada
kawasan Amerika Tengah dan Amerika Selatan terdapat 24 juta kasus (Vargas-Uricoechea &
Casas-Figueroa, 2015).
Terdapat dua jenis diabetes mellitus yaitu diabetes mellitus tipe 1 dan tipe 2. Diabetes
mellitus tipe 2 memegang angka kejadian tertinggi dari total prevalensi diabetes mellitus
yaitu >85% kasus (Forouhi & Wareham, 2014).
Indonesia adalah salah satu dari 10 negara dengan jumlah penderita diabetes mellitus
paling banyak (Mihardja, et al., 2014). Pada survey nasional pada tahun 2007 didapatkan data
bahwa prevalensi diabetes di Indonesia sekitar 5,7 % dimana lebih dari 70% kasus tidak
terdiagnosis sebelumnya (Soewondo, et al., 2013). Prevalensi diabetes mellitus pada usia
produktif (18-55 tahun) yang berada di kawasan perkotaan di Indonesia terdapat 4,6% dari 33
provinsi. Selain itu didapatkan data bahwa diabetes mellitus di Indonesia menyerang wanita
lebih banyak daripada pria. Diabetes mellitus diderita oleh individu dengan status sosial dan
ekonomi yang tinggi dan kejadiannya meningkat pada individu dengan indeks massa tubuh
yang tinggi (Mihardja, et al., 2014). Menurut data International Diabetes Federation (IDF),
terdapat 10 juta kasus diabetes mellitus di Indonesia pada tahun 2015 (International Diabetes
Federation, 2015). Akan tetapi akan terdapat peningkatan jumlah dari penderita diabetes
mellitus di Indonesia dalam 20 tahun kedepan. Menurut data dari International Diabetes
Federation (IDF), pada tahun 2035 penderita diabetes mellitus akan menjadi 14,1 juta orang
(PERKENI, 2015).
Tidak terdapat data yang jelas terhadap angka kejadian Hyperglycemic Hyperosmolar
State (HHS) akan tetapi seiring bertambahnya prevalensi dari diabetes mellitus tipe 2 maka
akan akan terjadi peningkatan insiden dari HHS (Avichal, 2017).

Patofisiologi

Gambar 1. Patofisiologi dari krisis hiperglikemia (Gosmanov, et al., 2015)

Faktor Pencetus
Faktor pencetus tersering dari krisis hiperglikemia adalah infeksi dan terapi insulin
yang tidak adekuat (Gosmanov, et al., 2015). Selain itu miokard infark, pankreatitis serta CVA
(Cerebrovascular Accident) juga turut berperan dalam terjadinya HHS dan DKA (Kitabchi, et
al., 2009). Pada sebagian besar pasien dengan HHS adalah karena restriksi dari intake cairan
karena pasien sedang bedridden dan dieksaserbasi dengan adanya perubahan respon haus pada
orang tua (Kitabchi, et al., 2009). Karena sekitar 20% dari pasien ini sebelumnya tidak
mempunyai riwayat diabetes mellitus maka terjadi penanganan yang tertunda terhadap gejala
hiperglikemia sehingga menyebabkan pada dehidrasi yang berat (Gosmanov, et al., 2015).
Selain itu, obat obatan juga berperan dalam mempercepat terjadinya HHS dan DKA.
Obat obatan yang memperngaruhi metabolisme karbohidrat seperti kortikosteroid, dobutamine,
terbutaline serta thiazide dapat mempercepat terjadinya krisis hiperglikemia (Kitabchi, et al.,
2006).

Pendekatan Diagnosis
Secara klinis akan sulit dibedakan antara DKA dan HHS terutama nila hasil dari
laboratorium seperti kadar glukosa darah, keton dan analisis gas darah belum ada hasilnya.
Berikut dibawah ini adalah beberapa gejala dan tanda yang dapat digunakan sebagai pegangan :
1. Sering ditemukan pada usia lanjut yaitu usia lebih dari 60 tahun, semakin muda semakin
berkurang dan pada anak anak jarang ditemukan
2. Hampir separuh pasien tidak mempunyai riwayat DM atau DM tanpa insulin
3. Mempunyai penyakit dasar lain, ditemukan 85% pasien mengidap penyakit ginjal atau
kardiovaskular, pernah ditemukan penyakit akromegali, tirotoksikosis dan penyakit Cushing
4. Sering disebabkan oleh obat obatan antara lain tiazide, furosemide, steroid, klopromazine, dan
simetidin
5. Mempunyai faktor pencetus misalnya infeksi, penyakit kardiovaskular, aritmia, gangguan
keseimbangan cairan, pakreatitis, koma hepatik dan operasi (Setyohadi, et al., 2011)
 Gambar 2 Kriteria Diagnosis DKA dan HHS (Kitabchi, et al., 2006)

Gambar 3 Estimasi kehilangan cairan dan elektrolit pada HHS (Scott, 2015)

Anamnesis
Pasien dengan HHS umumnya berusia lanjut dan sekitar 20% tidak mempunyai riwayat
DM serta sedang dalam pengobatan hipoglikemik oral (Setyohadi, et al., 2011). Keluhan
pasien dengan HHS biasanya berlangsung beberapa hari dan minggu. Hal ini sangat berbeda
dengan DKA yang dapat muncul dalam hitungan jam dan beberapa hari. Pada HHS biasanya
didahului dengan komorbiditas seperti immobilisasi selama beberapa hari yang dapat
menyebabkan dehidrasi akibat kurangnya intake cairan atau keluhan seperti muntah dan
atau diare (Avichal, 2017).
Keluhan klasik DM seperti poliuria, polidipsi serta penurunan berat badan, lemas dan
perubahan status mental juga dapat ditemukan (Kitabchi, et al., 2009). Pasien dengan HHS
 biasanya tidak menderita nyeri pada perut. Nyeri pada perut biasanya terjadi pada DKA
sekitar 50-75% (Gosmanov, et al., 2015). Keluhan mual muntah mungkin dapat ditemukan,
namun lebih jarang jika dibandingkan dengan KAD (Setyohadi, et al., 2011).
Keluhan demam dapat terjadi pada HHS karena infeksi. Selain itu, keluhan neurologi
juga dapat terjadi pada pasien dengan HHS seperti letargi, delirium, koma, kejang fokal
maupun generealized, hemianopsia, serta hemiparesis (Avichal, 2017). Karena sulitnya
melakukan anamnesis kepada pasien dengan keadaan letargi dan mendekati koma, maka
peranan bantuan keluarga untuk mengumpulkan informasi mengenai obat obatan sangat
dibutuhkan (Ness-Otunnu & Hack, 2013).

Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan mulai dari Airway, Breathing dan Circulation (ABC) harus tetap
dilakukan pada pasien dengan krisis hiperglikemia. Tanda vital dan pemeriksaan fisis
penting untuk menemukan adanya dehidrasi (Avichal, 2017). Tanda klinis yang aling sering
ditemukan pada pasien dengan HHS ada perubahan level dari kesadaran (Gosmanov, et al.,
2015).
Pada pemeriksaan tanda vital pasien HHS didapatkan :
1. Hipotensi
2. Takikardia
3. Demam (jika terdapat infeksi)
4. Takipnea (Avichal, 2017)
Tanda tanda asidosis seperti bau aseton dan pernafasan kussmaul biasanya tidak
ditemukan (Kitabchi, et al., 2009).
Sedangkan pada pemeriksaan fisik pasien HHS dapat ditemukan :
1. Perubahan status mental
2. Letargi
3. Tampak sakit
4. Mata cowong
5. Penurunan turgor kulit
6. Capilary Refill time buruk
7. Mukosa mulut kering
8. Pulsasi nadi yang lemah
9. Penurunan dari Urine Ouput
10. Koma (Gosmanov, et al., 2015)
 Selain itu juga dapat ditemukan gastroparesis yang mana pada pemeriksaan fisis dapat
dijumpai distensi abdomen yang dapat membaik dengan rehidrasi adekuat (Setyohadi, et al.,
2011)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium pertama yang harus diperiksa pada pasien dengan dugaan
DKA dan HHS adalah kadar gula darah, blood urea nitrogen (BUN), kreatinin, serum keton,
elektrolit, urinalisis dan keton urin dengan dipstik serta analisa gas darah arteri dan hitung jenis
darah (Gosmanov, et al., 2015). Perhitungan osmolaritas dan anion gap juga harus dilakukan
(Kitabchi, et al., 2009). Selain itu, pemeriksaan foto thorax, kultur sputum, urin maupun darah
sebaiknya dilakukan (Gosmanov, et al., 2015). Pemeriksaan EKG dan CT scan juga dapat
dilakukan (Anna & Weinreb, 2015).

Penatalaksanaan
Komplikasi
Overrehidrasi dapat menyebabkan respiratory distress syndrome dan edema serebri.
Akan tetapi hal ini jarang ditemukan namun dapat fatal pada anak anak dan dewasa muda.
Edema serebri dapat ditatalaksana dengan infus mannitol dengan dosis 1-2g/kgBB selama 30
menit dan pemberian dexamethasone intravena. Selain itu, untuk mencegah edema serebri
dilakukan perlambatan dalam koreksi hiperosmolar (Setyohadi, et al., 2011).

Pencegahan
Untuk mencegah terjadinya HHS dan DKA dapat dilakukan hal sebagai berikut
1. Selalu melakukan skrining ke provider kesehatan
2. Menekankan akan penting penggunaan insulin kepada pasien dan pasien harus diberikan
edukasi untuk jangan berhenti menggunakan insulin tanpa sepengetahuan dari dokter
3. Selalu mengevaluasi target gula darah dan pemakaian insulin
4. Selalu kontrol untuk mencegah terjadinya demam dan infeksi yang dapat menyebabkan
perburukan pada kadar gula darah
5. Mengedukasi kepada keluarga untuk selalu waspada jika terdapat gejala gejela yang
mengarah kepada DKA dan HHS (Gosmanov, et al., 2015).

Prognosis
Pada pasien yang sudah lanjut usia dan dalam kondisi koma prognosisnya buruk. Angka
kematian untuk HHS sekitar 5-20% dimana hal ini sangat kontras dibandingkan dengan DKA
yang mana hanya sekitar 1-5%. Pada seseorang yang muda dan mempunyai riwayat diabetes
serta mempunyai episode DKA dan HHS sebelumnya mempunyai angka kematian 40 x lebih
tinggi daripada yang tidak terdapat riwayat HHS dan DKA sebelumnya (Avichal, 2017).
 Daftar Pustaka

Anna, M. & Weinreb, J. E., 2015. Hyperglycemic Hyperosmolar State. [Online]

[Accessed 25 Oktober 2017].
Avichal, D., 2017. Hyperosmolar Hyperglycemic State. [Online]
Available at: https://emedicine.medscape.com/article/1914705-overview#a5
[Accessed 25 Oktober 2017].
Forouhi, N. G. & Wareham, N. J., 2014. Epidemiology of Diabetes. Medicine
(Abingdon) , Issue 12, p. 698–702.
Gosmanov, A. R., Gosmanova, E. O. & Kitabchi, A. E., 2015. Hyperglycemic Crises:
Diabetic Ketoacidosis (DKA), And Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS). [Online]
Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18270259
[Accessed 25 Oktober 2017].
International Diabetes Federation, 2015. IDF Diabetes Atlas 7th Edition, Karakas:
International Diabetes Federation.
Kasper, D. L., Hauser, S. L., Fauci, A. S. & Longo, D. L., 2015. Harrison's Principles of
Internal Medicine. 19th ed. New York: McGraw Hill.
Kitabchi, A. E., Umpierrez, G. E., Miles, J. M. & Fisher, J. N., 2009. Hyperglycemic Crises
in Adult Patients. Diabetes Care, 32(7), pp. 1335-1343.
Kitabchi, A. E., Umpierrez, G. E., Murphy, M. B. & Kreisberg, R. A., 2006. Hyperglycemic
Crises in Adult Patients With Diabetes. DIABETES CARE, 29(12), pp. 131-153.
Mihardja, L., Soetrisno, U. & Soegondo, S., 2014. Prevalence and Clinical Profile of
Diabetes Mellitus in Productive Aged Urban Indonesians. J Diabetes Investig., V(5), p. 507–
512.
Ness-Otunnu, R. V. & Hack, J. B., 2013. Hyperglycemic Crisis. The Journal of Emergency
Medicine, pp. 1-9.
PERKENI, 2015. KONSENSUS PENGELOLAAN DAN PENCEGAHAN DIABETES MELITUS
TIPE 2 DI INDONESIA 2015. Jakarta, Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia.
Scott, A. R., 2015. Management of hyperosmolar hyperglycaemic state in adult with
diabetes. Diabetic Medicine, Volume 32, p. 714–724.
 Setyohadi, B. et al., 2011. EIMED PAPDI : Kegawatdaruratan Penyakit Dalam. 1st ed.
Jakarta Pusat: InternaPublishing.
Soewondo, P., Ferrario, A. & Tahapary, D. L., 2013. Challenges in Diabetes
Management in Indonesia:a literature review. Globalization and Health, IX(63), pp. 1-17.
Vargas-Uricoechea, H. & Casas-Figueroa, L. Á., 2015. An Epidemiologic Analysis of
Diabetes in Colombia. Annals Of Global Health, VI(81), pp. 742-753.
Vargas-Uricoechea, H. & Casas-Figueroa, L. Á., 2016. Epidemiology of diabetes
mellitus in South America: The experience of Colombia. Clin Investig Arterioscler., pp. 245-
256.
World Health Organization, 2017. Diabetes. [Online]
Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/