UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLÁS DE

HIDALGO
Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas “Dr. Ignacio
Chávez”
Rocío Martínez Figueroa Mat. 1225035K

CASO CLÍNICO NO.1

A) La principal causa de cirrosis hepática en México es el consumo
excesivo de alcohol. La sospecha de la enfermedad se hace mediante
la clínica: ictericia, abdomen distendido, telangiectasias, ginecomastia,
atrofia testicular, distribución ginecoide del vello púbico, dedos en palillo
de tambor, eritema palmar, hepato o esplenomegalia, y para el
diagnóstico confirmatorio se realizan estudios paraclínicos como las
pruebas de función hepática: relación ALT/AST invertida, bilirrubinas
elevadas, hipoalbuminemia, biometría hemática: anemia,
plaquetopenia, leucopenia y neutropenia, tiempos de coagulación:
tiempo de protrombina e INR prolongados, siendo el gold standard la
biopsia hepática.
C) La clasificación de Child-Pugh-Turcotte se usa para evaluar el
pronóstico de los pacientes cirróticos; de acuerdo a la cual, el paciente
del caso se encuentra en un estadio de insuficiencia hepática Child-
Pugh C, con una supervivencia a 1 y 2 años del 35% y 45%
respectivamente.
D) El diagnóstico probable es peritonitis bacteriana espontánea, ya que
se cumple con el criterio de polimorfonucleares en líquido ascítico
>250cél/mm3.
E) El patógeno causante de peritonitis espontánea más común es
Escherichia coli.
F) El tratamiento farmacológico indicado sería cefotaxima en dosis de
2g vía intravenosa cada 12 horas, u otra cefalosporina de 3ra
generación como ceftriaxona en dosis de 2g vía intravenosa cada 24
horas, por 7 días. En casos de hipersensibilidad o resistencia a
betalactámicos se pueden usar quinolonas como ciprofloxacino en dosis
de 200mg vía intravenosa cada 12 horas por 7 días.

TAREA NO.1
A) Receta médica. NOM-001-SSA1-2010, la receta médica es una
orden escrita emitida por el médico para que se surta uno o varios
medicamentos y otros insumos para la salud, destinados al tratamiento
del paciente. Los elementos con los que debe contar una receta son:
nombre del médico, cédula profesional, especialidad (si se tiene) y
cédula profesional correspondiente, domicilio y teléfono, y firma
autógrafa; Fecha; Datos del paciente como nombre, edad, diagnóstico,
Datos del medicamento como nombre genérico y/o denominación
distintiva, cantidad, presentación (concentración y forma farmacéutica),
dosificación y duración del tratamiento, vía de administración, y otras
instrucciones para el paciente.
B) Certificado médico. Es un documento escrito en el que se constata
el estado de salud actual de un paciente, que el profesional extiende a
su solicitud o a la de sus familiares, luego de la constatación del mismo
a través de la asistencia, examen o reconocimiento.
Existen 2 tipos: los certificados obligados por ley (de defunción, de
nacimiento) y los simples: acreditar enfermedades que requieran o no
baja escolar o alguna aptitud física o psicofísica.
El certificado médico se extiende siempre a petición de la parte
interesada (el paciente, o la persona a la que el paciente autoriza por
escrito o al representante legal), y para ser válido debe si empre cumplir
con los siguientes requisitos: veraz, legible, descriptivo, coherente,
documentado, limitado y formal.
C) Nota médica. NOM-004-SSA3-2012, inciso 5.9: todas las notas
médicas deberán contener nombre completo del paciente, edad, sexo,
y en su caso, número de cama o expediente, además de fecha, hora y
nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa
(electrónica o digital). Existen diversos tipos:
-Nota de evolución: deberá elaborarse cada vez que se proporciona
atención al paciente ambulatorio de acuerdo al estado clínico de éste.
Debe incluir: evolución y actualización del cuadro clínico, signos vitales,
resultados relevantes de estudios paraclínicos, diagnósticos o
problemas clínicos, pronóstico y tratamiento e indicaciones médicas.
-Nota de interconsulta: deberá elaborarse la solicitud en caso de que se
requiera y quedará asentada en el expediente clínico, la nota deberá
elaborarla el médico consultado y deberá contar con: criterios
diagnósticos, plan de estudios, sugerencias diagnósticas y tratamiento,
fecha y hora, signos vitales, motivo de la atención, resumen del
interrogatorio, exploración física y estado mental, resultados relevantes
de estudios paraclínicos, diagnósticos, tratamiento y pronósticos.
-Nota de referencia/traslado: de requerirse deberá elaborarla el médico
del establecimiento y anexarse copia del resumen clínico con el que se
envía al paciente, constará de: establecimiento que envía,
establecimiento receptor, resumen clínico con motivo de envío,
impresión diagnóstica y terapéutica empleada si la hubo.
-Notas de urgencias: 2 tipos: inicial y de evolución. Siendo la primera
elaborada por el médico y debiendo contener fecha y hora, signos
vitales, motivo de la atención, resumen del interrogatorio, exploración
física y estado mental, resultados relevantes de los estudios auxiliares,
diagnósticos, tratamiento y pronóstico. Y la segunda deberá elaborarse
cada vez que se le proporcione atención al paciente y deberá contener
los datos ya mencionados en el inciso 6.2.
-Nota de hospitalización: de ingreso, deberá elaborarla el médico que
ingresa al paciente y deberá contener mínimo: signos vitales, resumen
del interrogatorio, exploración física y estado mental, resultados de
estudios auxiliares, tratamiento y pronóstico.
D) Certificado de salud. Es un documento escrito que avala el estado
de salud de una persona, que el profesional extiende a su solicitud o a
la de sus familiares, luego de la constatación del mismo a través del
examen físico o estudios auxiliares. Existen diferentes clasificaciones:
certificado escolar, de empleo, prenupcial, deportivo, para pasaporte,
guardería, licencia de manejo y adopción.
E) Certificado de lesiones. Es el documento que se extenderá cuando
el individuo es lesionado y la ley requiera de la clasificación de las
lesiones para aplicar la pena al agresor. Deberá contener: nombre o
desconocido, edad aproximada, sexo, mecanismo productor de la lesión
y clasificación provisional de la lesión.