75

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Bapak/Ibu Pasien Kusta

Di tempat

Dengan hormat,

Saya Aswar, mahasiswa fakultas kesehatan masyarakat Universitas halu

oleo bermaksud akan mengadakan penelitian di ……..“Hubungan Pelaksanaan
Tugas Keluarga Dalam Perawatan Dengan Kepatuhan Minum Obat
Penderita
Kusta di Wilayah Puskesmas Pegirian Surabaya”. Penelitian ini bertujuan
unutk menganalisis hubungan tugas keluarga dengan kepatuhan minum obat
penderita kusta. Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon kesediaan
bapak/ibu menjadi responden dalam penelitian ini yang bersifat suka rela dan
bapak/ibu berhak untuk menolak berpartisipasi jika memang tidak berkenan
menjadi responden dalam penelitian ini. Saya akan menjamin kerahasiaan
jawaban yang diberikan, dan hasilnya akan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian surat permintaan ini, atas kesediaannya dan bantuannya saya

ucapkan terima kasih.
Surabaya, Nopember 2012
Hormat Saya,
Peneliti
Lampiran 5

LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN PELAKSANAAN TUGAS KELUARGA DALAM

PERAWATAN DENGAN KEPATUHAN MINUM OBAT
PENDERITA KUSTA DI WILAYAH PUSKESMAS PEGIRIAN
SURABAYA

A. Identitas

1. Nama Penderita :

2. Nama Keluarga :

3. No Responden : (diisi peneliti)

4. Tanggal Pengisian :

Petunjuk pengisian:

1. Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda (√) pada

kolom yang tersedia
2. Mohon diisi dengan jujur sesuai dengan keadaan anda

3. Kolom kode tidak perlu anda isi karena akan diisi oleh peneliti

B. Data Umum penderita kusta

1. Saat ini tinggal dengan:

1) Keluarga Inti (ayah, ibu, anak)

2) Keluarga besar ( ayah , ibu, anak, kakek, nenek)

2. Umur (tahun)

a. 18-40

b. 41-60
 82

3. Pendidikan

a. Tidak sekolah

b. SD

c. SMP

d. SMA

e. PT

4. Jenis Kelamin

a. Laki-laki

b. Perempuan

5. Keanggotaan dalam keluarga sebagai:

a. Suami

b. Istri

c. Anak

d. Lain-lain

6. Pekerjaan

a. Tidak bekerja/IRT

b. Petani/nelayan

c. Wiraswasta/Jualan

d. PNS

e. Lain-lain
 83

C. Data Umum Keluarga Penderita Kusta

1. Umur (tahun)

a. 18-40

b. 41-60

2. Pendidikan

a. Tidak sekolah

b. SD

c. SMP

d. SMA

e. PT

3. Jenis Kelamin

a. Laki-laki

b. Perempuan

4. Keanggotaan dalam keluarga sebagai:

a. Suami

b. Istri

5. Pekerjaan
a. Tidak bekerja/IRT

b. Petani/nelayan

c. Wiraswasta/jualan

d. PNS

e. Swasta/Lain-lain
 D. Data Khusus Kuesioner Tugas Keluarga

Petunjuk Pengisian:

1. Jawablah pertanyaan dengan memberikan tanda silang (X)

2. Kolom Kode tidak perlu di isi ( diisi peneliti)

No Mengenal masalah kesehatan Kode

1 Apa yang dimaksud dengan penyakit kusta?

a. Penyakit yang menyebabkan batuk darah dan sesak napas
b. Penyakit yang menyebabkan perubahan warna kulit saja
c. Penyakit yang menyerang saraf menyebabkan kulit mati rasa

2 Penyakit kusta disebabkan oleh?

a. Virus
b. Jamur
c. Bakteri

3 Tanda dari terkena penyakit kusta adalah

a. Adanya kulit yang melepuh disertai rasa sangat nyeri/sakit pada kulit.
b. Adanya batuk darah.
c. Adanya bercak putih/merah pada kulit dan mati rasa pada kulit

4 Penyakit kusta dapat ditularkan kepada orang lain dengan cara?

a. Memegang luka penderita kusta
b. Kontak dalam jangka waktu yang lama.
c. Terkena darah dari penderita kusta.
 Petunjuk Pengisian:

1. Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda (√) pada kolom

yang tersedia
2. Kolom kode tidak perlu anda isi karena akan diisi oleh peneliti

Mengambil Keputusan Untuk melakukan Sangat Tidak Sangat

No
tindakan yang tepat Setuju Setuju Setuju Tidak Kode
Setuju
5 Puskesmas / Rumah sakit adalah tempat
berobat bagi penderita kusta yang dianjurkan
oleh pemerintah?

6 Penyakit kusta tidak bisa sembuh hanya

dengan minum obat dari puskesmas /
rumah sakit saja.

7 Kepatuhan minum obat kusta menjadi

tanggung jawab dari penderita kusta saja

8 Perawat atau dokter merupakan tenaga

kesehatan yang ditunjuk pemerintah
untuk mengobati penderita kusta.

9 Kepatuhan minum obat merupakan suatu hal

yang penting untuk mencapai kesembuhan.

Merawat anggota Kelurga yang Sakit

10 Keluarga perlu mengawasi penderita kusta

untuk minum obat secara teratur setiap hari

11 Keluarga perlu memotivasi penderita kusta

yang tidak minum obat dengan alasan
bosan atau ada perasaan sembuh sebelum
masa pengobatan selesai

12 Makanan yang tinggi kalori, protein, vitamin

dapat mempercepat proses penyembuhan.

13 Keluarga tidak perlu memastikan

apakah obat sudah diminum atau belum
oleh penderita.

14 Penderita boleh menghentikan minum

obat kusta hari berikutnya jika mengeluh
tidak nafsu makan dan mual setelah
minum obat kusta..
 86

Petunjuk Pengisian:
1. TIDAK PERLU DIISI ( di isi peneliti )

No Memodifikasi lingkungan yang sehat Ya Tidak Kode

15 Keluarga menciptakan lingkungan yang aman bagi
penderita? (seperti menyediakan sandal dihalaman rumah)

16 Keluarga menghindarkan penderita dari perabotan tajam

seperti pisau dapur?

17 Keluarga selalu membersihkan rumah setiap hari untuk

menciptakan lingkungan yang bersih?

18 Keluarga memberikan pencahayaan yang cukup pada rumah

khususnya kamar?

19 Keluarga menyediakan air yang bersih untuk mandi

dilingkungan rumah?

Petunjuk Pengisian:

1. Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda (√) pada kolom yang tersedia
2. Kolom kode tidak perlu anda isi karena akan diisi oleh peneliti

Memanfaatkan fasilitas kesehatan Sangat Tidak Sangat

Setuju Tidak Kode
Setuju Setuju Setuju

20 Keluarga perlu mengantar penderita untuk

kontrol dan mengambil obat ke
puskesmas sesuai jadwal

21 Jika penderita kusta sakit ringan seperti flu,

keluarga selalu membawanya ke puskesmas

22 Keluarga perlu memanfaatkan adanya

petugas kesehatan untuk bertanya tentang
cara menyembuhkan penyakit kusta
23 Keluarga perlu meminta pertolongan
selain ke puskesmas seperti pengobatan
alternatif untuk penyakit kusta

24 Kusta dapat disembuhkan dengan

pengobatan tradisional/herbal.

Jumlah
 87

E. Data Khusus Kepatuhan minum obat untuk penderita kusta

Petunjuk Pengisian:

TIDAK PERLU DIISI ( di isi peneliti )

No Pertanyaan Ya Tidak Kode

1 Apakah obat penyakit kusta selalu anda ambil sesuai

jadwal setelah obat habis diminum?

2 Apakah obat anda minum setiap hari?
3 Apakah obat yang diberikan puskesmas selalu habis tepat
pada waktunya dalam jangka 28 hari?