TRAUMA TORÁCICO PARTE 1

Pueden haber traumatismos cardiacos ya sean penetrantes no penetrantes, abiertos,

cerrados y por lo general hoy por hoy en nuestro país están los accidentes de tránsito,
tienen que saber discriminar el ABC en periferie y van a estar enfocados en lo que tengan
insuficiencia respiratoria, taquiarritmias o hipotensión, tenemos también que identificar la
zona donde se han producido las compresiones o aberturas ya sean por metales, vidrios o
arma blanca; si están en trayectos vasculares a esos pacientes los tenemos que observar
de mejor manera ver si hay frémitos evaluar los pulsos tibial poplíteo inguinal, si está por
encima de lechos óseos o zona cartilaginosa más tranquilos ej. Omoplato, pero si está en
el cuadrilátero de la muerte necesitamos hacer placas radiográficas o hacer un buen
estudio semiológico

Imagen de lesión de arma blanca (si esta en zona vascular

es mejor dejar el objeto y referir al paciente con presión),
cualquier sangrado lo paras con compresión

La mayoría de traumas pueden ser agudos como caídas, a mayor edad mayor posibilidad
de tener trauma óseo y vascular. En trauma vascular tenemos el tiempo gold 8 HORAS
más de eso hay mayor pronóstico de que se vaya a perder o tener una lesión isquémica.
En la parte torácica también podemos tener ese problema a nivel de la cava, ácigos, la
aorta (disección de aorta) que se producen en caídas estrepitosas o accidentes de tránsito
de impacto fuerte. En la placa torácica veremos que el arco aórtico tiene un “halo blanco”,
el istmo aórtico se desprende el paciente muere en minutos.

Mortalidad 25-50 a nivel

de TEC extremidades 45
abdomen 30 pelvis 20, lo
que hay que evitar es que
estos problemas hagan
shock hipovolémico,
parada cardiorrespiratorias
por no reponer fluidos,
revisar frecuencia cardiaca
si esta incrementada o ven
zonas de las partes
vasculares con un volumen
incrementado poner dos vías derecha e izquierda. Hasta que se le pueda colocar un
catéter venoso central, distres respiratorio agudo o que se intensifica, disnea progresiva si
esta desaturando buscar una razón, en traumatismo torácico siempre que hay distres
descubrir el tórax pueden ver bamboleos en tórax inestables cuando se fracturan 20 cm2
de área y hay trazos a doble fractura de las costillas (ejemplo si una abuelita se cae y se
rompe 8 costillas a un solo trazo el tórax no baila es estable pero si a un chico le cornea el
toro su tórax se hunde y vemos fractura a doble trazo entonces el tórax si baila) lo que
ustedes pueden hacer en el momento inicial al atender a un politraumatisado es el ABC y
la parte auscultatoria si hay disminución súbita del mv en alguno de los lados o es
hemotórax o neumotórax o con una jeringa de 20 cm punzan la parte que les parece
sospechosa. Hay enfisema no sabes de donde es hace un para cardiorrespiratorio y no
tienes placa poner un dren (una aguja en jeringa de 20 cc con cloruro e ingresan aspirando
en 5to espacio línea media axilar anterior o posterior si sale burbujas es probables un
neumotórax si sale sangre un hemotórax)

LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS

Los que vamos a considerar para nuestro examen son abierto, cerrado;

EL ABIERTO puede ser:

 penetrante llega hasta la cavidad pleural puede haber neumotórax hemotórax

 no penetrante no llega hasta la cavidad pleural porque hay lesiones con objetos
ejm madera , llega a la parte costal y no lesiona la pleura
  perforante si hay una herida de entrada y una de salida generalmente en heridas
por arma de fuego

EL CERRADO aquí no existen lesiones de continuidad la mayoría de accidentes de tránsito

por uso de cinturón, por el timón en caso sean contundentes la lesiones son costales y
esternales mas no una lesión de continuidad

lesión por arma blanca o de fuego considerarlas si tenemos problemas de neumotórax o

hemotórax

cuando llegue un paciente y les digan que a sido por uso de perdigones o bala tienen que
evaluar mas el orificio de salida ya que el de entrada puede ser pequeño y el de salida es
mas grande la tenemos que valorar para saber si no a lesionado una estructura
importante, la estabilización de la insuficiencia cardiorrespiratoria como ya les había
mencionado todo lo que le afecta al corazón afecta al pulmón y viceversa por ejm la
fibrosis pulmonar va generar in ic hipertrofia a la larga, un shunt. una coartación puede
causar alteración pulmonar. en caso de shunt en niños solo se puede tratar cuando no
haya un grado de hipertensión pulmonar severa por lo que el tratamiento tiene que tener
tx oportuno así como también puede ocurrir en CIA grandes, en adultos la CIA o con
ductus operarlo es mas dificultoso por que ya desarrollo una hipertensión pulmonar; por
lo que debemos valorar la presión en cuña, uso de catéter sualgans, ecocardiografía para
ver si se puede hacer un cambio vascular, si hay un tema agudo como hemotórax y
neumotórax inmediatamente ver la posibilidad de drenar para que no afecte el corazón
ya que el mediastino se va aun lado y el corazón empieza a tener problemas, muy pocos
requieren toracotomía de urgencia salvo que haya mucho sangrado, lesión de una rama
colateral de la aorta en esos casos si tenemos que hacerlo, también en una lesión por
proyectil de arma de fuego si es cercana al hemitorax izquierdo

¿QUE ATENDEMOS PRIMERO? Un paciente que esta tequiado un hemotorax masivo o un

neumotórax RP: atendemos el neumotórax o hemotorax porque puede dejar de haber
flujo pulmonar y podría complicarse siempre cardio pulmonar primero

Las heridas contusas no se evidencias fácilmente hasta las 48 a 72 horas

PREGUNTA DE EXAMEN las contusiones pulmonares normalmente se presentan a partir

de las 48 a 72 horas (ejm si tu mama se cae de un balcón probablemente el primer dia
este bien en rx puede haber un montón de frax 24 a 48 no hay nada y recién se empieza a
formar la contusión pulmonar) evaluar el pafio y tiene que estar mayor a 200 si esta
menor pensamos que va ir a contusión pulmonar o problemas restrictivos mayores. Por lo
que se le deja en observación hasta 72 horas. las contusiones pulmonares hay que
valorarlas hasta las 72 h.
el dolor puede tener largos periodos poe lesión de los nervios costales es normal que
vengan al mes o 2 meses pero no encontraras nada en la placa

PREGUNTA DE EXAMEN cuando se hace toracotomía de emergencia?

 En hemotórax masivo, y no hay como pararlo pones el dren y sigue sangrando se

dice que pacientes que sangran 150 cc cada hora en unas 3 a 4 horas es indicativo
de toracotomía exploratoria pero si va bajando esperamos
 Escape de aire masivo por el dren pleural (ejm se cae limpiando vidrios enfisema
masivo se le coloca dren empieza a burbujear que a podido ocurrir una lesión
bronquial importante o traqueal)
 Cuando hay neumomediastino o enfisema masivo en ambos hemitorax y hay
neumotórax bilaterales tenemos que sospechar tenemos que sospechar en una
ruptura de traquea (les dije que esta se sutura con puntos separados en la parte
anterior y puntos continuos en la parte membranosa)
 Lesiones diafragmáticas tardías (cuando hay una lesión de una costilla que a
podido desgarrar el hemidiafragma)
 hemoptisis masiva son otras indicaciones (pac. Que hemoptisa 1 o 2 litros
generalmente en pacientes con tbc tienes lesiones de aspergilomas,
bronquiectasias estas desarrollan mucha vascularización alrededor de la lesión
entonces cuando se tose con intensidad hace su hemoptisis masiva)
 trauma cardiaco penetrante también es candidato de toracotomía de emergencia,
si vemos un orificio a lado del esternón podemos tener lesión cardiaca es tributario
de toracotomía de emergencia
 Lesión de grandes vasos, coartación de aorta cuando el istmo de aorta se rompe
 en la exploración del esófago torácico también
 resucitación cardioquirurgica también para hacer reanimación cardiaca directa
Bueno esta son algunas casuísticas

Tabla de mortalidad

En abdomen recuerden que la lesión es mas en bazo

Que vemos acá? Tomografía ventana pulmonar

con enfisema, en el lado derecho lesión
perilesional de una vaso de la arteria pulmonar
como si fuera un halo y también hay
neumotórax así como colapsamiento y un
pequeño derrame
Las toracocentesis es otro manejo en trauma torácico cuando sospechamos de un lado
dañado tomamos una jeringa y colocamos la aguja en el 4to o 5to espacio ya sea anterior
posterior o lateral media

Esta es una toracocentesis evacuatoria que también puede ser

dx se hace a nivel del 8vo espacio masomenos a unos 3 a 4
travesees por debajo del Angulo escapular es otro lugar donde
podemos hacer

En todo paciente con trauma el punto inicial de resucitación es asegurarse la

permeabilidad de la vía aérea y la adecuada ventilación en esta guía podemos ver cuando
se hace el drenaje torácico

Efusión pulmonar maligna la vemos mas en pacientes oncológicos por lo que es necesario
su pleurodesis

Qué pasa si tenemos un derrame de 300 a 400 cc lo drenan o no? por lo general las guías
dicen que se drena de 300 a mas por que pueden infectarse y si es 500 a mas si hay que
drenarlo ya que puede hacer un cuadro de hemotórax coagulado o empiema. Si tenemos
un paciente con dren en el que el debito va cayendo pero de un momento a otro 300
luego 500 que esta pasando hay efusión pleural porque en el liquido hay proteínas,
albumina que hacen que haya mayor tendencia a tener derrame sobre todo en pacientes
reumatológicos (lupus) veremos que están con hipoalbuminemia entonces que hacemos si
diario drena 200 o 300 retiramos el tubo o no? Les dije que si el debito esta menos de 50
cc retiramos pero si esta subiendo que hacemos primero ver las proteínas ver si necesita
albumina, no retiramos el dren corregimos el problema interno y planteamos la
posibilidad de hacer pleurodesis con gliomicina (citostatico) lo que genera adherencias
para que las pleuras se peguen.

En empiemas podemos hacer toracotomías, si viene un paciente con fiebre, tos

antecedente de neumonía hacemos una punción si vemos pus tributario de drenaje

El neumotórax a tensión es una emergencia debemos usar una jeringa, válvula para poder
evitar el paro cardiorrespiratorio

Otro de los signos que hemos hablado es el murmullo vesicular que se encuentra abolido
en cualquiera de los hemitorax o un incremento, en un neumotórax a tensión el
mediastino se desplaza hacia el lado contrario, tenemos presiones negativas en la caja
torácica a -20 cmh2o la luxación del mediastino a nivel de los nervios neumogástricos
hacen un reflejo vasovagal y un paro cardiorrespiratorio por lo que tenemos que tenemos
que drenar inmediatamente los neumotórax a tensión que es hacer un simple orificio
hasta que se coloque el dren con trampa de agua. Otra zona de drenaje es el segundo
espacio intercostal a nivel de la línea media clavicular

Importante: Cuando hay derrame masivo cardiaco que vamos a ver es la ingurgitación
yugular y pensamos en hacer un ecocardio y poner un catéter en caso no se pueda se
tiene que abrir.

Hay algunos cálculos que los hacemos

porque las guías dicen que cuando
debemos drenar un colapso pulmonar
(ejm pc con bulla, lesión arma blanca
etc ves la placa y hay neumotórax
hasta cuanto debes de tener para
drenarlo? Depende de la lesión si es
profunda o amplia y de acuerdo al
instrumento)(ejm2 si uno tose y le da
su bulla de 10 a 15% no lo drenamos
se le hace rx seriadas cada 6 horas si
sigue en 10 o 15 o baja esperamos
pero si sube y desatura si drenamos )
lo que dice este estudio es que mas del 20%a 25% lo drenamos ya que se puede
atelectasias si esta menos de eso observamos.

TORAX INESTABLE

Tórax inestable se puede dar por lesión esternal o por lesión de fracturas costales por ejm
en una lesión de este tipo (lesión del cuerpo del esternón ) el paciente no se va mejorar y
va hacer un tórax inestable tenemos que entrar reducir la fractura se pone una plaquita o
suturar con alambre o hilos gruesos no reabsorbibles.

Si no tenemos la fractura esternal y tenemos 4fracturas a cada lado no operamos por que
son un solo trazo pero si en un solo hemilado tenemos doble trazo ³ arcos costales en dos
trazos tenemos que intervenir (van a ver que incluso el tórax se hunde) pueden tener 8
fracturas a un solo trazo y no va ver tórax inestable le ponemos un vendaje compresivo y
vigilamos que no haya neumotórax o hemotórax.

La ventilación mecánica tiene varios modos asistencia Paf, modo controlado, por lo
general en un tórax inestable es importante trabaja con Pif no muy elevados entre 5 y7,
en uci debe bajar a 2 y 3 para colocar el dren porque podemos lesionar el parénquima.
Usar fluidos de resucitación sino tenemos sangre
usamos coloides y oxigeno si desatura,
analgésicos también son importantes siendo este
uno de los principales puntos en contusión
pulmonar ya que al haber dolor el paciente
restringe hacer la inspiración hace atelectasias,
neumonitis y luego neumonía por lo que se le da
antibióticos para que no haga su neumonía, para
el dolor se le puede dar tramadol, ketorolako pero
en el hospital metamizol o diclofenaco, en
antibioticoterapia por lo general ceftriaxona y
placas de control cada 24 horas.

Indicaciones para ventilación mecánica

 Cuando hay shock hipovolémico

inmediatamente suero y vías
 Tres o más injurias asociadas
 Tec grave
 Fracturas con tórax inestable
 Mayores de 65 años con lesiones
previas

HEMOTÓRAX tiene grados siendo leve,

moderado, masivo si tenemos un
hemotórax laminar que nos ayuda a
valorar para drenar o no drenar le
pedimos ecografía para cuantificar el
volumen mas de 350cc drenamos
menos observamos y control con
ecografía a las 24 hr y placa rx.
Hemotórax masivo se drena o se opera
cuando hay una acumulación rápida de
mas de 1500 cc pero no hay que llegar
a eso y también el murmullo vesicular
también va estar ausente, si hay 1500 cc de golpe hacer toracotomía, si hay 2000 hay que
entrar posiblemente sea una arteria intercostal o vena importante la que esta sangrando,
menos de 1000 hay que observar; si sangra 200ml en 4 horas o 500 ml en una hora, o 100
ml en 6-8horas probablemente vaya a toracotomía.

la técnica de drenaje cuando empiezan hacer en el 5to espacio intercostal línea media,
posterior o lateral axilar, es importante tener al paciente semisentado o en una
angulación de 30 a 60 pueden poner el brazo por debajo o de preferencia detrás de la
cabeza, el material es diverso se debería de tener trampa al vacío pero son muy caros por
lo que nos adaptamos dentro de los que usamos bisturí(hacer la disección por encima del
arco costal), silocaina(epinefrina) tenemos que colocar una entera en la parte que
antecede a la pleura por detrás entre 4 a 8 cc y luego en todos los planos ver la tablita del
calibre de los drenes.

La trampa de agua funciona por diferencia de presiones la trampa de agua tendrá una
presión atmosférica que es mayor a la torácica por lo que el agua va ir bajando excepto si
pones el tuvo por encima de donde has drenado por lo que tiene que estar abajo.

En caso de que siempre tengan empiemas podemos colocar la válvula de hemlich que por
un lado sale liquido y no deja que colapse el pulmón sobre todo en pacientes crónicos.