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Laringitis Aguda

Definición: Inflamación aguda de la laringe (epiglotis, glotis o subglotis).

Etiología: Generalmente de origen viral (Parainfluenza, Virus respiratorio sincicial, adenovirus e


influenza)

Cuadro Clínico: más frecuente entre 1 y 5 años de edad, inicia con coriza, y se agrega estridor
inspiratorio, disfonía y tos perruna. Es más frecuente en los meses fríos, y de inicio en la noche.

Diagnóstico diferencial: aspiración de cuerpo extraño, epiglotitis, traqueitis bacteriana.

Gravedad:

1. Escala de Downes

o Grado I Leve: Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se
acentúa con el esfuerzo (llanto), ausencia de retracción.

o Grado II Moderado: Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio continuo (en reposo),
tiraje leve (retracción supraesternal o intercostal o subcostal).

o Grado III Severo: Disfonía (tos y voz), gran estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje
intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración, polipnea), disminución
del murmullo pulmonar.

o Grado IV Fase de Agotamiento: Disfonía, estridor, tiraje intenso; signos de


hipoxemia: palidez, somnolencia, cianosis; aparente disminución de la dificultad
respiratoria.

2. Escala de Westley modificada (Westley CR et al. Am J Dis Child 1978; 132: 484 – 7)

Estridor: Entrada de aire:

0 = ausente. 0 = normal.
1 = en reposo, audible con estetoscopio. 1 = disminuida, pero audible.
2 = en reposo, audible sin estetoscopio. 2 = muy disminuida, poco audible.

Retracción: Cianosis (SatO2 < 93% con FiO2 0.21):

0 = ausente.
0 = ausente.
4 = con la agitación.
1 = retracción leve.
2 = retracción moderada. 5 = en reposo.
3 = retracción severa.

Leve = 0-1 moderado = 2-7 severo = 8 o más

Signos de hipoxemia:

 Cambio en estado mental, como gran fatiga o intranquilidad notoria.

 Palidez intensa y/o cianosis.

 Disminución de las retracciones supra e intercostales, no asociada a mejoría clínica.

 Disminución del estridor y murmullo vesicular a la auscultación.

Síntomas y signos de falla respiratoria inminente:

 Incapacidad de llorar o hablar.

 Compromiso de conciencia profundo: letargo, coma.

 Ausencia de entrada de aire.

 Movimiento paradojal del tórax.

 Cianosis central, palidez, signos de hipoperfusión.

Tratamiento

Grado 1:

 Observación. Manejo ambulatorio. Antipiréticos o antiinflamatorios en caso necesario.


Indicación expresa de volver a consultar en caso de progresión de síntomas hacia grado 2 o
3. Instruir a la madre o cuidador (a) en forma detallada.

Grado 2: Esto debe hacerse en SAPU o Servicio Urgencia.

 Nebulización (con medicamento especifico para ello) adrenalina racémica al 2,25%: 0.05
ml/kg/dosis en 3.5 ml de solución salina.

 Nebulizar durante 10 minutos con flujo de 8 lt por minuto. Se puede repetir cada 20 minutos
por un máximo de 3 veces, sólo si es necesario, se mantiene o vuelve a grado 2 después de la
primera nebulización. Observar durante 2 horas después de la última nebulización por
probable efecto rebote. Como alternativa se puede nebulizar con adrenalina corriente
(1/1000), en dosis de 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En lactantes, se recomienda usar 2 ml de
adrenalina en 2 ml de suero fisiológico.
 Corticoides por vía parenteral, preferentemente EV: Dexametasona 0,4 mg/kg/dosis,
metilprednisolona o hidrocortisona (o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis, máximo 40 mg)

 Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 horas de observación post


tratamiento.

Grado 3:

 Hospitalización. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado.

Grado 4:

 Hospitalización inmediata. Traslado con oxígeno e idealmente intubado. En lugares


apartados, y ante la imposibilidad de intubación, puede intentarse la instalación
transcricoidea de un trocar grueso (cricotirotomía).

Bronquitis Aguda

Definición: Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial.

Etiología: Generalmente viral (Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus).

Cuadro Clínico: Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas, sin compromiso del
estado general. Ex. pulmonar normal o estertores.

Diagnóstico diferencial: Neumonía, laringotraqueítis, coqueluche.

Tratamiento: Medidas generales: Reposo relativo, adecuada ingesta de líquidos, alimentación


según tolerancia.

Medicamentos:
•Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC
axilar.

•No usar mucolíticos ni antitusivos.

•Antibióticos (Amoxicilina) sólo en caso de sobreinfección bacteriana.

•Kinesiterapia respiratoria: en caso de hipersecreción bronquial.

Instrucciones a la madre o cuidador (a): Volver a consultar en caso de fiebre por más de 48 horas,
tos paroxística, compromiso del estado general, dificultad respiratoria.

Complicaciones:

•Neumonía.

•Sobreinfección bacteriana (fiebre y expectoración purulenta).

Síndrome Bronquial Obstructivo del Lactante. Episodio Agudo (Bronquiolitis)


Definición: Enfermedad caracterizada por obstrucción bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolución).

Etiología: generalmente de etiología viral (80% virus respiratorio sincicial, Parainfluenza, Adenovirus, Influenza, Rinovi
excepcionalmente Mycoplasma).

Cuadro Clínico: Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada. Polipnea, sibilancias audibles en los casos más severo
dificultad respiratoria y para alimentarse, según el grado de obstrucción. En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de apn

La signología depende del grado de obstrucción: taquipnea, retracción torácica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percus
espiración prolongada, sibilancias, roncus. En los casos más severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, rui
cardíacos apagados, descenso de hígado y bazo, compromiso del estado general, excitación o depresión psicomotora.

Diagnóstico diferencial:

• Neumonía.

• Insuficiencia cardíaca: Sospechar en caso de antecedente de cardiopatía congénita, ruidos cardíacos apagados, ritmo de galope.

• Cuerpo extraño endobronquial: Inicio brusco, con antecedente de síndrome de penetración.

Gravedad

PUNTAJE DE GRAVEDAD EPISODIO AGUDO SBO

PUNTAJE FRECUENCIA SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCION


RESPIRATORIA

< 6 meses > 6 meses


0 ≤ 40 ≤ 30 NO NO NO
1 41 – 55 31 – 45 Fin de espiración Perioral (+)
c/ fonendoscopio al llorar

2 56 – 70 46 – 60 Inspir. y espir. Perioral (++)


c/fonendoscopio en reposo

3 > 70 > 60 Audibles Generalizada (+++)


a distancia en reposo

Tratamiento

Medidas generales: Posición semisentada, alimentación fraccionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10
mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar).

Instrucciones a la madre o cuidador al envío a domicilio. Control en 24 horas.

Medicamentos:

1. beta2 agonista en aerosol presurizado de dosis medida con aerocámara:


o 2 puff: 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones. Retirar la aerocámara, esperar 1 minuto y repet
operación.
 c/4- 6 hrs por 7 días, si score < 5.
 c/10 mins. x 5 veces (1 hora), si score > 5.

2. Corticoides:
o Si score > 5 después de primera hora con beta2 agonista agregar prednisona 1–2 mg/kg en dosis única, dosis máx
40 mg, o corticoide parenteral (hidrocortisona 5-10mg/kg/dosis ev, metilprednisolona1-2 mg/kg/dosis ev
betametasona).
o Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/día, dividida cada
horas o en dosis única matinal, hasta el control al día siguiente. Usar la prednisona por 5 días.

3. Kinesiterapia respiratoria:
o Lactante con signología de hipersecreción.
o Luego de la primera hora de tratamiento, si en ese momento el puntaje es igual o menor a 7.
o Las técnicas kinésicas a usar son: bloqueos, compresiones, descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiración.
o Están expresamente contraindicadas la percusión y el "clapping", pues pueden agravar el fenómeno de obstrucc
bronquial.
Episodio obstructivo leve (Tal: 0 – 5): administrar salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida (MDI) con aerocámara, 2 “puf
4-6 horas por 7 días y control según necesidad.

Crisis obstructiva moderada o grave (Tal: > 6): Administrar oxígeno con mascarilla o naricera. Objetivo: lograr una SaO2 entre 9
95%. Administrar salbutamol en aerosol presurizado con aerocámara, 2 “puff” (200 mcg) cada 10 minutos, hasta 5 veces, o en caso
requerimiento de oxígeno, nebulización de solución de salbutamol al 0,5% : 0,05 ml/Kg (0,25 mg / Kg ), diluido en suero fisiológico, ha
completar volumen de 4 ml : una nebulización cada 20 minutos hasta 3 veces.

Si el niño presenta buena respuesta al tratamiento descrito (desapareciendo las sibilancias, polipnea y tiraje) y se ha descartado alg
complicación, continuar tratamiento en domicilio con salbutamol aerosol presurizado: 2 “puff” cada 4 o 6 horas por 7 días; control clín
al día siguiente.

Complicaciones

 Neumonía.
 Atelectasia.
 Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo.
 Insuficiencia respiratoria.

Criterios de derivación a nivel terciario por obstrucción bronquial aguda:

 SBO severo.
 SBO moderado que no responde a tratamiento.
 Apnea.
 Sospecha de complicación grave (neumonía extensa, neumotórax, derrame pleural).

Traslado: En ambulancia, administrando O2.


Síndome Bronquial Obstructivo Recurrente del Lactante
Definición: El Síndrome Bronquial Obstructivo Recidivante del Lactante SBOR se define como la ocurrencia de 3 o más episodios
obstrucción bronquial durante los dos primeros años de la vida.

Etiología: Las infecciones virales son el factor gatillante más común de los episodios obstructivos. También contribuyen
contaminación intradomiciliaria, en especial el tabaquismo familiar y el uso de tipos de calefacción con combustión impura (leña
carbón) y las estufas de parafi
Se identifican tres grupos principales de cuadros obstructivos en lactantes que pueden resultar en un SBOR:

 Sibilancias transitorias asociado a virus desencadenados por sucesivas infecciones respiratorias virales (rinovir
parainfluenza).
 Asma del lactante.
 SBO secundario: fibrosis quística, displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita, etc. 5-10%

Cuadro clínico: tos, sibilancias, espiración prolongada, aumento de diámetro anteroposterior del tórax, hipersonoridad a la percusión
menudo se asocia a hipersecreción bronquial. Signos de dificultad respiratoria: quejido, polipnea, retracción costal, taquicard
Casos más severos: dificultad para alimentarse, cianosis y en < de 3 meses apn
Existirían 3 tipos de fenotipos:

Diagnóstico diferencial:

Frecuente Poco frecuente Raro


 Infecciones virales (SAIV)  Fibrosis quística  Inmunodeficiencias
 Episodios recidivantes secundario a  Displasia broncopulmonar  Disquinesia ciliar
secuela de IRA viral  Cardiopatías congénitas  Bronquiolitis obliterante
 Asma bronquial  Cuerpo extraño en vía aérea  Bronquiectasias
 SBO secundario  Síndromes aspirativos
 Malformaciones púlmonares

Gravedad:

El SBOR puede clasificarse como: leve, moderado o grave, pero se debe tener presente que incluso pacientes clasificados como SB
leve pueden presentar una exacerbación grave.

Leve:

 Menos de 1 episodio mensual.


 Síntomas de intensidad leve o moderada. Sin alteración de la calidad de vida del niño.
 Radiografía de tórax normal.

Este grupo incluye el 90% de los niños con SBOR.

Moderado:

 Episodios más de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o más.


 Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pueden requerir hospitalización.
 Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto, risa, esfuerzo.

Es el grupo que origina la mayoría de las consultas, lo que corresponde al 10% de los SBOR.

Severo:

 Sibilancias permanentes.
 Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad p
alimentarse, vómitos.
 Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia, antecedente de hospitalizaciones.
 Cambios en la conformación del torax, Hiperinsuflación torácica

Son los pacientes que se atienden en un nivel más complejo, con el especialista, y constituyen el 1% de los SBOR.

Tratamiento

1. Manejo Medioambiental y apoyo familiar: corrección de los factores ambientales (tabaquismo, exposición frecuente a infeccion
virales)
2. Tratamiento Farmacológico:
1. Broncodilatador en las crisis obstructivas (salbutamol), sólo durante los días en que está sintomático.
2. Uso de corticoides inhalatorios si persiste con signología obstructiva a pesar de corrección de factores desencadenan
y con un uso regular de beta 2 agonistas.
3. El uso de mucolíticos y descongestionantes no está indicado.
4. En relación al uso de antibióticos, éstos sólo se indican en casos de neumonía agregada, compromiso ótico o sinusa
en casos específicos de rinobronquitis purulenta de duración mayor a una semana.
5. No se aconseja el uso de antihistamínico como tampoco de antitusivos.

Según gravedad

Leve: Tratamiento indicado y controlado en atención primaria

• Tratamiento Sintomático: Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida (IDM) más aerocámara durante las exacerbaciones
puff cada 6 horas.

Moderado: Tratamiento indicado en atención secundaria y controlado en atención primaria

 Tratamiento Sintomático: Salbutamol IDM más aerocámara durante las exacerbaciones: 2 puff cada 4 ó 6 horas durante todo
período sintomático.
 De mantención (antiinflamatorio): Corticoide tópico inhalado en dosis equivalente a 200-400μg de beclometasona.

Severo: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario. Se presentan los esquemas terapéuticos a modo
información.

 Tratamiento de mantención 24hrs.


o Salbutamol+Bromuro de Ipratropio.
o Corticoide tópico inhalado, en dosis equivalente a 400-800 μg de beclometasona (Cuando se superan los 800 ug
beclometasona, debe preferirse budesonida o fluticasona, si están disponibles).

3. Kinesioterapia Respiratoria: tiene su mayor indicación en los episodios obstructivos recurrentes, en los que la hipersecrec
bronquial es un factor muy importante. Su indicación es más frecuente en los lactantes menores y en los pacientes con dificultad en
movilización de secreciones (trastornos neuromusculares, hipotonía, etc.)

Criterios de derivacion al nivel secundario:

 Estudio para diagnóstico diferencial.


 SBO severo.
 SBO moderado con mala evolución clínica y /o radiológica.

Derivar a especialista, si se dispone, iniciar:

 Bromuro Ipratropio.
 Fluticasona/Salmeterol

Neumonía
Definición: Inflamación aguda del parénquima pulmonar, de etiología viral, bacteriana o mixta.

Etiología: Los agentes infecciosos involucrados en la neumonía son múltiples y difíciles de aislar. Para esto es necesario clasificar
grupos de posibles agentes de manera de orientar la terapia. Algunos factores que pueden orientar a la etiología de neumonía s
edad, momento epidémico, vacunas previas, radiología y severidad del cuadro clínico.

Etiología bacteriana: cuadro clínico compatible fundamentado en la presencia de leucocitosis, PCR elevada, procalcitoni
condensación radiológica, presencia de absceso, derrame pleural y neumonía redonda.

Etiología viral: cuadro clínico compatible con síntomas catarrales de la vía aérea superior asociado a PCR baja, radiología c
infiltrados intersticiales o presencia de hiperinsuflación.

Etiología atípica: corresponde al curso clínico subagudo no atribuible a ninguna de las posibilidades anteriores en que habitualme
aparecen síntomas constitucionales vagos.

Etiología según edad

Edad Bacterias Virus

1 – 3 meses Streptococcus pneumoniae ++ VRS ++

Chlamydia trachomatis ++ ADV y PI +

H. influenzae tipo B, tipo noB y sp. + CMV +

Bordetella pertussis + Metaneumovirus +

4 meses – 5 Streptococcus pneumoniae +++ VRS ++++ (< 2a)


años
H. influenzae tipo B, tipo noB y sp + PI +++
(<2a)
Influenza y ADV ++
Mycoplasma pneumoniae +
Metaneumovirus +
Staphylococcus aureus +

5 – 10 años Streptococcus pneumoniae ++++ Influenza ++

Mycoplasma pneumoniae ++ PI +

Chlamydia pneumoniae + ADV +

Staphylococcus aureus +

Estreptococo grupo A +

Mayor 10 años Mycoplasma pneumoniae ++++ Influenza ++

Streptococcus pneumoniae ++++ PI +

Chlamydia pneumoniae +

Staphylococcus aureus +

Adulto Streptococcus pneumoniae ++++ Influenza ++

(enfermedad pulmonar, hepática y VRS+


alcoholismo).
PI +
Hemophilus Influenzae++

(EPOC y bronquiectasias).

Fuente: Guías Clínicas Pontificia Universidad Católica de Chile modificado

Fuente: Guía clínica GES IRA

Cuadro Clínico:

Los síntomas más comunes son: tos, fiebre y dificultad respiratoria y la signología es variable según la edad:.

 Menor de 3 meses o en el prematuro: puede haber síntomas aislados o poco manifiestos: tos, polipnea, apnea, fiebre
hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea.
 Lactante: compromiso del estado general, rechazo alimentario, quejido, polipnea, retracción torácica, aleteo nasal, aumento
la frecuencia respiratoria. Con frecuencia se auscultan crepitaciones, espiración prolongada, sibilancias y no los signos clásic
de condensación pulmonar.
 Preescolar y escolar: puede haber además: puntada de costado, dolor abdominal, vómitos, escalofríos, expectoración.
auscultan signos de condensación pulmonar: matidez, broncofonía, soplo tubario y crepitaciones.
 En escolares y adolescentes sospechar etiología por Mycoplasma si presentan tos persistente, buen estado genera
concomitancia de otros casos familiares similares.
 Adultos: Fiebre con síntomas respiratorios: tos, expectoración, dolor pleurítico y disnea. Los síntomas respiratorios y
respiratorios son menos frecuentes en los adultos mayores. Un adulto mayor puede presentar síntomas no específicos co
decaimiento o confusi
El hallazgo físico más frecuente es fiebre, (pero un adulto mayor puede ser afebril), taquipnea, crepitaciones y solo un 3
presenta signos de condensación. Los signos pulmonares no permiten realizar el diagnostico de NAC con un alto nivel
certeza, pero la ausencia de signos clínicos en el examen físico reducen probabilidad de neumon
En adultos ni la clínica ni el patrón radiológico son suficientemente sensibles o específicos como para sugerir una etiolo
determinada.

Factores de riesgo:

Son factores de riesgo asociados a una mayor tasa de neumonía (en orden de Riesgo relativo) en el adulto:

 Alcoholismo.
 Enfermedades cardiopulmonares: especialmente EPOC y Asma.
 Institucionalización.
 Edad avanzada.
 El hábito de fumar.

Diagnóstico diferencial: Niños según edad

 Lactante menor: Septicemia y meningititis.


 Preescolar y escolar: Apendicitis aguda.
 Neumonía de etiología no infecciosa: hidrocarburos, aspiración de contenido gástrico y de lípidos.
 Neumonía en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologías infecciosas (Pneumocystis carinii, TBC y otras)

Adultos:

Si la radiografía de tórax no muestra un infiltrado, considerar:

 Infecciones respiratorias altas como influenza, resfriado común, sinusitis.


 Bronquitis aguda.
 Embolismo pulmonar.
 Neoplasia pulmonar.
 Tuberculosis.
 Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

Si la radiografía de tórax muestra infiltrado, pero el paciente no responde al tratamiento, considerar:

 Tuberculosis Activa.
 Imágenes secuelares.
 Infarto pulmonar.
 Edema pulmonar.
 Bronquiectasia.
 Cáncer pulmonar.
 Bronquitis.
 Fibrosis Pulmonar.

Gravedad

Recomendaciones de Umbral de Taquipnea en Neumonía infantil según edad de OMS


EDAD Frec. Resp. Umbral de
Normal(resp/min) Taquipnea(resp/min)

2-12 meses 25-40 50

1-5 años 20-30 40

>5 años 15-25 20

Nota: la taquipnea podría no presentarse en un niño con retracción pronunciada u otros signos de descompensación respiratoria (OM
1999, Recomendación D)

En el adulto existen factores pronósticos pre-existentes y factores relacionado con el cuadro clínico para neumonía que se asocian
forma significativa con la mortalidad. Los factores pre-existentes deben ser considerados en conjunto con los factores de graved
relacionado con el cuadro clínico.

Factores pre-existentes

 Sexo masculino.
 Alcoholismo.
 Presencia de co-morbilidad como: neoplasia activa, DM, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardiaca, hepática y ren
AVE con secuela neurológica, desnutrición clínicamente evidente.
 Edad > 65 años: a mayor edad, el criterio aumenta de importancia. Edad > 70 años es un factor de riesgo de muerte.
 Red de apoyo social que no permita su control ni tratamiento adecuado.

Factores de gravedad relacionado con el Cuadro Clínico

 Criterios clínicos:
o Ritmo respiratoria elevado: > 30/min, es indicación de enfermedad grave.
o Confusión mental o otras alteraciones de conciencia (implicancias por la posibilidad de terapia oral, riesgo soc
balance hidroelectrolitico).
o Hipotermia.
o Presión Arterial sistólica < 90mmHg o diastólica < 60mmHg.

 Criterios de Laboratorio:
o Bacteremia.
o Leucopenia < 4000 o Leucocitosis > 20000.
o Urea elevada > 30mg/dl o 7 mmol/l.
o Imágenes radiológicas con infiltrados pulmonares multi-lobulares.
o SaO2 < 92%.

CURB 65 es una nemotecnia que ayuda a recordar los criterios de manejo de la NAC.

C: Confusión men
U: Urea > 30 mg/dl o 7 mm
R: Frecuencia Respiratoria > 30/m
B: Presión Arterial (BP) sistólica < 90mmHg o diastólica < 60mm
65: Edad > 65 años.

Laboratorio
Radiografía de tórax (AP y lateral) para comprobación de extensión de compromiso.

Neumonia Típica

Neumonia Atípica

Exámenes Complementarios Sugeridos en adultos para ser evaluados en control de las 48 horas

 Hemograma y VHS
 Urea o Nitrógeno ureico
 Glicemia

Ante sospecha de neumonía viral (evaluar según momento epidemiológico) búsqueda etiológica en aspirado nasofaríngeo:

 Detección rápida (<1 hora): Test pack para VRS, Influenza A-B y ADV.
 Panel Respiratorio Directo (<24 h): inmunofluorescencia directa (IFD) para VRS, Influenza A-B, parainfluenza 1, 2 y 3 y AD
Muestra en tubo MTA.

Ante sospecha de neumonía bacteriana (clásica) búsqueda etiológica:

 Hemocultivo (neumonía grave o inmunocomprometido).


 Exámenes generales cuando se tiene diagnóstico radiológico no se recomiendan.

Ante sospecha de neumonía atípica búsqueda etiológica:

 IFD para Bordetella pertussis.


 Serología es de utilidad ante la sospecha clínica de Mycoplasma pneumoniae,
 Chlamydia trachomatis y Chlamydia pneumoniae. Considere la latencia variable para su positividad.
 Nuevas técnicas como PCR en tiempo real (RT-PCR) para metaneumovirus, Bordetella pertussis y otros agentes.

Tratamiento

 Niños: TODO NIÑO MENOR DE 3 MESES DEBE HOSPITALIZARSE. (riesgo de apnea y paro cardiorrespiratorio).

En los pacientes de 3 meses o más la indicación de hospitalización depende de la gravedad clínica.

Medidas generales: Reposo en cama, adecuada ingesta de líquidos, alimentación fraccionada según tolerancia, evitar exce
de abrigo.

Medicamentos:

o Control de temperatura: Paracetamol, 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 hrs. en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38
axilar. Si es necesario, puede agregarse medidas físicas (baño o compresas tibias).
o Broncodilatadores según norma, en caso de obstrucción bronquial.
o En atención primaria, dada la dificultad de establecer el diagnóstico etiológico, viral o bacteriano, considerar
recomendaciones clínicas para inicio de antibioterapia.
 Amoxicilina 75-100 mg/kg/día, fraccionada cada 8 horas, por 7 días, máximo 750 mg cada 8 horas. En caso
vómitos, se puede iniciar el tratamiento con Penicilina sódica 200.000 U/kg/día, intramuscular, fraccionada ca
12 horas, hasta que se pueda utilizar la vía oral. Máximo 2 millones cada 12 horas.
 Frente a sospecha de Mycoplasma o Chlamydia: Claritromicina 15 mg/kg/día cada 12 horas por 14 día
Azitromicina 10 mg/kg/día en una dosis diaria, separada de los alimentos, por 5 días. Si no se dispone de
macrólido de acción prolongada, usar Eritromicina 50 mg/kg/día dividido en 4 dosis, por 14 días.

Seguimiento:

Control médico a las 24 horas en el lactante y a las 48 horas en el niño mayor.

Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento: fiebre mayor de 40ºC, compromiso sensorial, aspecto tóxi
aumento de la polipnea y la retracción.
 Adultos:

Flujograma en Adultos

Medidas generales
 Reposo domiciliario durante el periodo de tratamiento antibiótico.
 Sentarse regularmente, realizar inspiraciones profundas, movilizarse precozmente.
 Hidratación oral adecuada.
 Evitar alcohol, cigarillos e irritantes gástricos.
 Controlar su temperatura
 Citación a control en 48 horas.

Se deben considerar suplementos nutricionales si la enfermedad es prolongada. El dolor pleurítico puede ser manejado c
paracetamol.

Terapia Antimicrobiana

Recomendada para las primeras 48 horas:

 Iniciar terapia antimicrobiana vía oral para los primeros 2 días.


o Amoxicilina 1g cada 8 horas o
o Amoxicilina 500 mg más ácido clavulánico125 mg cada 12 horas.

(Nivel de evidencia III Recomendación B)

 En pacientes alérgicos a penicilina iniciar terapia antimicrobiana para los primeros 2 días.
o Claritromicina 500 mg c/12 horas o
o Azitromicina 500 mg al día.

(Nivel de evidencia I Recomendación A)

En paciente portador de enfermedad respiratoria crónica preferir la asociación de Amoxicilina más ácido clavulánico (Nivel de eviden
I Recomendación A)

Seguimiento y Evaluación Clíni


Control Médico a las 48 horas de realizado el Diagnóstico de NAC

 Evaluar la respuesta y evolución de los síntomas clínicos al tratamiento.


 Evaluar hoja de registro de temperatura
 Evaluar saturación de oxígeno si está disponible.
 Analizar la radiografía de tórax inicial.
 Evaluar la adherencia terapéutica y pesquisar posibles efectos adversos.
 Identificar síntomas y signos de deterioro clínico y falta de adecuada respuesta terapéutica.

Indicar hospitalización durante el tratamiento en caso de:

 Persistencia de la fiebre con compromiso importante del estado general


 Saturación de oxígeno menor de 90%
 Aparición de nuevos síntomas o signos
 Intolerancia oral o reacción adversa a medicamentos
 Presencia de infiltrados múltiples, cavitaciones o compromiso pleural en la radiografía de tórax
 Falta de expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de las secreciones
 Enfermedad respiratoria crónica.

Indicar Terapia Kinésica:


 Falta de expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de las secreciones
 Enfermedad respiratoria crónica.

Si la evolución y respuesta clínica es satisfactoria se debe indicar completar el tratamiento antimicrobiano por 7días.

Se debe programar y asegurar un segundo control médico al 7° día de realizado el diagnóstico de NAC, para evaluar respuesta clín
y definir regreso a las actividades habituales.

Complicaciones

Niños

 Derrame pleural
 Neumotórax
 Derrame pericárdico
 Miocarditis
 Septicemia

Adultos

 Derrame pleural en 36-57% de los pacientes hospitalizados con NAC. Aunque la NAC normalmente no produce complicacion
crónicas o secuelas, el derrame pleural puede persistir hasta 2 meses post infección.
 Insuficiencia Respiratoria.

Medidas de prevención:

 Vacuna contra Virus Influenza.


o Recomendada anualmente para los adultos de 65 años y más (Nivel de evidencia I Recomendación A).
 Vacuna contra Streptococcus pneumoniae.
o Está indicada en adultos mayores de 65 años. La vacunación para este grupo está incluida en el programa nacional
inmunización. (Nivel de evidencia III Recomendación C)
o Si no ha sido vacunado, la vacuna debe ser indicada al finalizar el tratamiento ambulatorio. (Nivel de evidencia
Recomendación C)

Influenza
Definición: La influenza (comúnmente llamada gripe) es una enfermedad respiratoria contagiosa causada por los virus de
Influenza. Puede provocar enfermedades que van desde cuadros leves a graves y a veces complicaciones que ponen en peligro la v

Etiología:

 Virus influenza A.
 Virus Influenza B.
 Virus Influenza C.
 Thogotovirus.

En el virus de influenza A, se distinguen 4 subtipos. Hay 15 subtipos de Hemaglutinina (H1-H15) y 9 de Neuraminidasa (N1-
Los subtipos de Influenza A que se han identificado responsables de las pandemias son:

 H1 N1
 H2 N2

Cuadro clínico: se inicia de manera súbita y se presenta habitualmente con los siguientes síntomas:

 Fiebre alta
 Tos seca
 Mialgias
 Odinofagia
 Cefalea
 Cansancio o debilidad (pueden llegar a ser extremos)
 Rinorrea
 Diarrea y vómitos (más frecuente en los niños).

En general los síntomas que son comunes a todos los grupos de edad son mialgias, anorexia y cefa

Estos síntomas se conocen generalmente como "síntomas de la gripe o influenza". Hay muchas otras enfermedades, entre ella
resfriado, que pueden dar síntomas simila

Al examen físico, se encuentra un paciente aspecto decaído, con rubicundez facial, conjuntivas y mucosas hiperémicas y rinorrea sero

Diagnóstico diferencial: es principalmente con el resfriado común.

Diferencia entre un resfriado y la influenza

Tanto la influenza como el resfriado común son enfermedades respiratorias causadas por virus. Como el resfrío y la influenza tie
síntomas similares, puede ser difícil diferencia

En general, la influenza es una enfermedad más seria que el resfriado común, y los síntomas como fiebre, los dolores musculare
cansancio y la tos seca son más propios de la influe

Los resfriados son generalmente más leves que la influenza. Las personas con resfriados tienen una mayor probabilidad de te
secreción nasal de aspecto claro y o congestión nasal. Los resfriados, por lo general, no provocan graves problemas de salud y
requieren hospitalización.

Gravedad:

Los grupos de riesgo de complicaciones corresponden a:

 Niños entre 6 y 23 meses de edad.*


 Personas de 65 años de edad o mayores.
 Personas de cualquier edad con enfermedades crónicas (por ejemplo, enfermedades cardíacas o pulmonares, asma, diabet
infección por VIH y toda enfermedad que disminuya las defensas).
 Mujeres embarazadas.

Estos pacientes de alto riesgo de complicaciones asociadas a la influenza deben consultar precozmente al médico.

Se debe indicar la hospitalización a todo paciente niño que cumpla con la definición de caso sospechoso o confirmado y que pres
alguno de los siguientes criterios de gravedad:

 Hipoxemia: saturación de O2 < 93% respirando aire ambiental.


 Deshidratación o rechazo alimentario (en lactantes).
 Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio.
 Compromiso hemodinámico.
 Consulta repetida por deterioro clínico.

Se debe indicar hospitalización a todo paciente adulto que cumpla con la definición de caso sospechoso o confirmado y que pres
alguno de los siguientes criterios de gravedad:

 Taquipnea: FR > 26 x minuto.


 Hipotensión: PAS < 90 mmHg.
 Disnea.
 Cianosis.
 Hipoxemia: saturación de O2 < 90% por oxímetro de pulso, respirando aire ambiental.
 Consulta repetida por deterioro clínico.

Laboratorio:

La Confirmación etiológica se efectúa mediante la realización de Inmunofluorescencia (IF). una IF negativa NO descarta influenza.

Tratamiento:
Medidas generales para Niños y adultos:

 Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general.


 Cubrir la boca y nariz con pañuelo desechable al toser
 Hidratación adecuada
 Antipiréticos para el manejo de la fiebre,
o El ácido acetilsalicílico está contraindicado en menores de 15 años.
 Reposo domiciliario según criterio médico
 Educar para consultar precozmente ante agravamiento de síntomas

Manejo en Niños (< 15 años)

Tratamiento antiviral

Se recomienda la indicación de tratamiento antiviral a aquellos niños que presenten alguna condición de riesgo para enferme
respiratoria aguda grave, y cuyo cuadro clínico corresponda a la definición de caso sospechoso o confirmado de influenza.

Condiciones de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave en niños

Edad menor de 2 años * Asma

Inmunodepresión Cardiopatias congénitas

Diabetes Insuficiencia renal crónica

Daño pulmonar crónico Enfermedad neuromuscular

SBOR Epilepsia
* En niño o niña entre 2 y 5 años sin comorbilidad manejado ambulatoriamente, la indicación de antiviral deberá realizarse de acuerdo
evaluación clínica y seguimiento de cada caso.

Se recomienda iniciar su administración antes de 48 hrs desde la aparición de los síntomas para lograr la disminución de su duració
efecto se ha demostrado mínimo si es más tardío, pero él es tanto mayor cuanto más precoz es su inicio. A su vez todo niño hospitaliz
por IRAG por Influenza o ETI debe recibir tratamiento antiviral lo antes posible.

Oseltamivir: Es el tratamiento de elección en los niños que lo requieren, la dosificación debe ser ajustada según peso.

Contraindicaciones: Está contraindicado cuando existen antecedentes de Hipersensibilidad al oseltamivir.

Manejo en Adultos (15 años o más)

Tratamiento antiviral

Pacientes adultos que presenten alguna condición de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave (Cuadro), y cuyo cuadro clí
corresponda a un caso sospechoso o confirmado de influenza.

Riego enfermedad respiratoria aguda grave:

Condiciones de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave en el Adulto

Embarazo Obesidad mórbida (IMC>40)

Inmunodepresión Daño hepático crónico

Diabetes Mellitus Insuficiencia renal crónica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Daño neuromuscular

Asma Epilepsia

Insuficiencia cardíaca congestiva Edad mayor de 60 años

Se recomienda iniciar su administración antes de 48 hrs. desde la aparición de los síntomas. El efecto se ha demostrado mínimo s
más tardío, pero es tanto mayor cuanto más precoz es su inicio. A su vez todo adulto hospitalizado por IRA grave por Influenza o
debe recibir tratamiento antiviral lo antes pos

La mayoría de las personas en buen estado de salud se recuperan de la influenza sin complicaciones.

Otras medidas (hábitos de salud) para ayudarle a prevenir el contagio de enfermedades respiratorias como la influenza:

 Evite acercarse a personas que están enfermas.


 Cuando esté enfermo, evite exponerse a otras personas para protegerlas y evitar que se enfermen también.
 Quédese en casa si es posible, evite que los niños enfermos asistan a la escuela o a lugares públicos. Ayudará a evitar que o
se enfermen también.
 Cúbrase la boca y la nariz con un pañuelo cuando tosa o estornude. Puede evitar que quienes estén cerca de usted se enferm
 Lavarse las manos frecuentemente ayudará a protegerse de los gérmenes.
 Con frecuencia, los gérmenes entran en otra persona cuando ésta toca algo contaminado y luego se toca los ojos, nariz o boc

Flujograma

Manejo Clínico en niños

Flujograma
Manejo Clínico en adultos
Fuente: Guía Clínica Influenza 2012 Minsal

Drogas antivirales

Tratamiento específico con antivirales de manera ambulatoria para adultos y niños con antecedentes que aumenten el riesgo
enfermedad respiratoria aguda grave. A su vez el tratamiento con antivirales se recomienda a todo paciente hospitalizado por ETI o
influenza.

1. Oseltamivir

Dosificación niños:

Dosificación de tratamiento con oseltamivir para lactantes menores de 1 año

Edad Dosis recomendada por 5 días


0-1 mes* 2 mg/Kg dosis cada 12 hrs

Mayor de1 mes hasta 3 meses 2,5 mg/Kg dosis cada 12 hrs

Mayor de 3 meses hasta 1 año 3 mg/Kg dosis cada 12 hrs

*Dosificación de oseltamivir para lactantes prematuros: 1 mg/ kg dosis cada 12 horas por 5 días

Dosificación de oseltamivir para tratamiento en niños y adultos

Peso paciente Dosificación oseltamivir Duración de tratamiento


Vía oral

*< 15 kilos 30 mg. cada 12 horas 5 días

15 - 23 kilos 45 mg. cada 12 horas 5 días

24 - 40 kilos 60 mg. cada 12 horas 5 días

> 40 Kilos y adultos 75 mg. cada 12 horas 5 días

*Dosificación en menores de 15 kg debe ajustarse de acuerdo a la Tabla de menores de 1 año si corresponde.

Dosificación adultos: 75 mg. cada 12 horas por 5 días*

* Requiere ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes en hemodiálisis

2. Zanamivir:

Es una alternativa para el tratamiento la infección por virus influenza en niños y adultos que presenten intolerancia a oseltamivir. Su
está aprobado por el Instituto de Salud Pública (ISP) para el tratamiento en mayores de 7 años. Se encuentra disponible e
presentación en inhalatorio.

Dosificación para 7 o más años y adultos: 2 inhalaciones cada 12 hrs. por 5 días. (5mg. cada 12 hrs. por 5 días)

Contraindicaciones: Por ser un medicamento inhalatorio, el efecto adverso más reportado es el broncoespasmo, por lo tanto NO d
ser usado en personas con:

 Hiperreactividad bronquial
 Asma
 Enfermedad bronquial obstructiva crónica
 y en menores de 7 años

Hospitalización:
Se deben hospitalizar los niños y adultos que presentan criterios de gravedad.

Manejo de contactos

Contacto: Persona que habita bajo el mismo techo o que ha estado en contacto cercano con un paciente con sospecha o confirma
de Influenza. Incluye al personal de salud en contacto clínico directo con el c

Contacto cercano se refiere al contacto a menos de 1 m. por un tiempo de exposición mayor a 15 minutos, con un paciente con sospe
o confirmación de Influenz (espacio laboral, escuela, albergues, regimientos, navíos y otros).

Indicaciones de Quimioprofilaxis

Se recomienda el uso de quimioprofilaxis en contactos que presenten las siguientes condiciones de riesgo:

 Embarazada: Vacunada o no, que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente sospechoso o confirm
con influenza.
 Paciente inmunodeprimido o con terapia inmunosupresora: Vacunado o no que habita bajo el mismo techo o es cont
cercano de un paciente sospechoso o confirmado con influenza.
 Personal de Salud No vacunado que: Haya realizado atención clínica directa o administrativa a menos de un metro y por
de 15 minutos de un paciente sospechoso o confirmado con influenza, sin utilizar barrera de protección.

Antivirales para quimioprofilaxis

Para utilizar en quimioprofilaxis está disponible tanto oseltamivir como zanamivir. Ambos pueden ser utilizados en embarazadas
cualquier edad gestacional evaluando beneficio versus riesgo.

Oseltamivir: es la primera alternativa para quimioprofilaxis. Las contraindicaciones para el uso es la hipersensibilidad conocid
Oseltamivir.

Dosificación en quimioprofilaxis:

Dosificación de tratamiento con oseltamivir para lactantes menores de 1 año

Edad Dosis recomendada por 10 días

0-1 mes** 2 mg/Kg dosis cada 24 hrs

Mayor de1 mes hasta 3 meses** 2,5 mg/Kg dosis cada 24 hrs

Mayor de 3 meses hasta 1 año 3 mg/Kg dosis cada 24 hrs

**En menores de tres meses su uso no está recomendado, salvo situación crítica: Paciente hospitalizado por compromiso respira
bajo o con patología asociada de riesgo de enfermedad grave por influenza

Dosificación de oseltamivir para tratamiento en niños y adultos

Peso paciente Dosificación oseltamivir Duración de tratamiento


Vía oral

*< 15 kilos 30 mg. cada 24 horas 10 días

15 - 23 kilos 45 mg. cada 24 horas 10 días

24 - 40 kilos 60 mg. cada 24 horas 10 días

> 40 Kilos y adultos 75 mg. cada 24 horas 10 días

*Dosificación en menores de 15 kg debe ajustarse de acuerdo a la Tabla de menores de 1 año si corresponde.

Zanamivir: Es una alternativa para la quimioprofilaxis en mayores de 5 años y que presenten intolerancia o contraindicacione
oseltamivir. Su uso está aprobado por el Instituto de Salud Pública (ISP) para quimioprofilaxis en mayores de 5 años.
contraindicaciones para el uso en quimioprofilaxis son: Niños menores de 5 años, Hiperreactividad bronquial, Asma, Enferme
bronquial obstructiva crónica.

Dosificación para Adultos y Niños mayores de 5 años: 2 inhalaciones cada 24 hrs. por 10 días (5mg. /día por 10 días).

Complicaciones de la Influenza:

 Neumonía bacteriana
 Deshidratación
 Empeoramiento de enfermedades crónicas ( como insuficiencia cardíaca congestiva, el asma y la diabetes)
 En los niños pueden haber sinusitis e infección de oídos.

Asma Bronquial
Definición: Inflamación crónica de las vías aéreas, asociada a hiperreactividad bronquial con episodios recurrentes de sibilancia
disnea, opresión torácica y tos. Estos episodios se presentan generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aére
reversible en forma espontánea o con tratamien
De esta definición de Asma es importante destacar:

 Es una enfermedad crónica que presenta inflamación de la vía aérea


 La obstrucción bronquial es parcial o totalmente reversible
 Existe hiperreactividad bronquial

En la actualidad, existe suficiente evidencia que sustenta la aparición de la enfermedad en forma precoz en la vida, lo que justif
plenamente utilizar su denominación como tal en niños de cualquier edad, teniendo en cuenta diagnósticos alternativos, así como
adultos.

En relación a los menores de 2 años el diagnóstico de asma es difícil de confirmar por lo que suele utilizarse el concepto de Sindrom
Bronquial Obstructivo o Sibilancias Recurrentes en el lactante, el cual se encuentra desarrollado en la guía clínica de Infecci
Respiratoria Aguda del MINSA

Etiología:

El Asma Bronquial tiene un factor hereditario poligénico, como un factor de riesgo no modificable, así como diversos agen
ambientales incorporados a la vida cotidiana que han aumentado las diferentes enfermedades atópicas (infecciones virales, alérgeno
humo de tabaco, irritantes ambientales, ejercicio, risa, llanto, aire frío, entre otro
Cuadro clínico: se basa en la clíni
Los síntomas principales que permiten sospechar asma son:

 Episodios de sibilancias, con frecuencia relatados como pitos o silbidos al pecho.


 Disnea o dificultad para respirar o sensación de falta de aire o ahogo.
 Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal.
 Sensación de opresión torácica referido en algunos niños como dolor.

Estos síntomas, sin ser específicos de asma, suelen presentarse en forma episódica, espontánea o tras la exposición a factor
desencadenantes. Se caracterizan por tener variabilidad estacional y/o diaria, acentuándose en la noche o al despert

El alivio de los síntomas con el uso de broncodilatadores apoya el diagnóstico, aunque la falta de respuesta no lo excluy

El antecedente de familiares directos (padres y/o hermanos) con asma y una historia personal de dermatitis atópica y/o rinitis alérg
apoyan el diagnóstic

La sospecha fundada de asma en el adulto se basa en la presencia de antecedentes, signos y síntomas clínicos como:

 Historia de asma en la infancia.


 Historia de sibilancias recurrentes.
 Historia de disnea o sensación de “pecho apretado” recurrentes.
 Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, frío, irritantes.
 Alivio inmediato (± 15 minutos) con el uso de BD.
 Alivio espontáneo en corto tiempo (horas) de síntomas previos.
 Antecedentes familiares de asma bronquial.
 Antecedentes de enfermedades atópicas.

La cronicidad de los síntomas es un elemento indispensable en el diagnóstico, siendo mayor la probabilidad de enfermedad cuan
mayor es el número de antecedentes present

El examen físico en los periodos estables habitualmente es normal. Durante los periodos con pérdida de control y en
exacerbaciones, puede existir: tos, sibilancias espiratorias, espiración prolongada, disminución del murmullo pulmonar, signos
hiperinsuflación pulmonar con aumento del diámetro anteroposterior del tórax e hipersonorida

En las exacerbaciones graves en niños puede aparecer: dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal, retracciones, polipnea, dificult
para hablar y alimentarse y compromiso de conciencia variable y disminución o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancia

Además pueden encontrarse signos de dermatitis atópica y de rinitis alérgic

Por lo tanto el diagnóstico es clínico y se basa en los siguientes principios fundamentales:

 Presencia de historia clínica y/o examen físico sugerentes de asma: síntomas episódicos de obstrucción al flujo aéreo.
 Demostración de obstrucción al flujo aéreo con reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores.
 Exclusión de otros diagnósticos .

Diagnóstico diferenc

Hallazgos infrecuentes de encontrar en asma infantil.

Posible diagnóstico
Clave diagnóstica

Historia perinatal y familiar

Síntomas presentes desde Fibrosis quística, displasia broncopulmonar,


recién nacido o patología malformaciones pulmonares congénitas,
pulmonar perinatal disquinesia ciliar.

Historia familiar de
Fibrosis quística, anomalías del desarrollo
enfermedad pulmonar
esquelético, enfermedades neuromusculares.
inusual.

Enfermedades de vía aérea Anomalías congénitas de vía aérea,


superior inmunodeficiencias

Síntomas y signos

Fibrosis quística, reflujo gastroesofágico,


Tos productiva persistente trastorno de deglución, cuerpo extraño,
disquinesia ciliar, inmunodeficiencias.

Vómitos excesivos Reflujo gastroesofágico, aspiración

Disfagia Problema de deglución, aspiración

Llanto o voz anormal Patología laríngea

Signos focalizados al Anomalías del desarrollo, bronquiolitis obliterante,


examen del tórax bronquiectasias, tuberculosis.

Patología laríngea o problemas de vía aérea


Estridor inspiratorio y
central extratorácica. Disfunción de cuerdas
espiratorio
vocales

Bajo incremento Fibrosis quística, inmunodeficiencia, reflujo


pondoestatural gastroesofágico.

Fibrosis quística, bronquiectasias, bronquiolitis


Hipocratismo digital obliterante, disquinesia ciliar, cardiopatías
congénitas.

Bronquiolitis obliterante, aspiración recurrente,


Alteraciones radiológicas cuerpo extraño en vía aérea, bronquiectasias,
focales o persistentes atelectasias, tuberculosis, malformaciones
congénitas pulmonares.
Es importante reconsiderar el diagnóstico de asma y ampliar el diagnóstico diferencial frente a un fracaso a tratamiento adecuad

En adultos, el diagnóstico diferencial se debe hacer fundamentalmente frente a otras enfermedades que causan disnea o tos crón
como:

 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).


 Enfermedades cardíacas: Insuficiencia cardíaca, valvulopatías.
 Tromboembolismo pulmonar.
 Bronquiectasias, bronquitis eosinofílica, fibrosis quística.
 Enfermedad pulmonar intersticial difusa.
 Manifestaciones atípicas y extradigestivas del Reflujo Gastroesofágico.
 Aspiración u obstrucciones localizadas de la vía aérea, como tumores broncopulmonares, laríngeos o traqueales, cuerp
extraños u otros.
 Traqueomalacia, disfunción de cuerdas vocales.
 Disnea psicógena.
 Tos por inhibidores de enzima convertidora de angiotensina.

Luego de los necesarios procedimientos clínicos para proceder al diagnóstico diferencial, resulta pertinente la definición de
laboratorio mínimo para objetivar la enfermedad, vigilar su desarrollo, emitir un pronóstico y definir el tratamiento más apropiad

Laboratorio

 Espirometría: Es un procedimiento de bajo costo y complejidad, con una alta especificidad pero baja sensibilidad, dada
multiplicidad de afecciones que cursan con obstrucción bronquial. Los parámetros más importantes que deben determinar
son: capacidad vital forzada (CVF), volumen espiratorio forzado (VEF1), la relación de VEF1/CVF y flujo espiratorio forza
entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75%). Para cada parámetro de función pulmonar, se conside
normal un valor sobre el percentil 5 del valor predicho.

Se considera alteración ventilatoria obstructiva a una relación VEF1/CVF disminuida, VEF1 disminuido, FEF 25-75% disminuido y C
normal.

La severidad de la obstrucción bronquial en el niño se clasifica principalmente de acuerdo al valor de VEF1,


Grado de alteración obstructiva.

Mínima FEF 25-75% < LIN

Leve FEV1 < LIN ≥ 65%

Moderada FEV1 < 65% ≥ 50%

Avanzada FEV1 < 50%

LIN = límite inferior normal, (percentil


Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42.

En el adulto, dada la variablidad de la presentación clínica, no se ha logrado una clasificación que ayude a reconocer los pacientes c
asma de mayor severida

La repuesta broncodilatadora se evalúa aplicando 400 ug (4 puffs) de salbutamol en inhalador de dosis medida, administrado median
un espaciador adecuado y repitiendo la espirometría 15 minutos despué

Un aumento en VEF1 ≥ 12% respecto del valor pre-broncodilatador constituye una respuesta broncodilatadora positiva y apoya
diagnóstico de asma. Respecto a FEF 25-75%, el cambio con broncodilatador tiene menor poder diagnóstico y se considera camb
significativo desde 30% sin modificación de la CVF (Evidencia 4C).

 Flujo Espiratorio Máximo: Procedimiento de fácil acceso y manipulación, que permite tanto el seguimiento del FEM como el
los síntomas de asma, bien enseñados y seguidos por el paciente, son igualmente efectivos (Evidencia 2B), y son útiles para
automanejo del asma (Evidencia 1A), no para el diagnóstico ni la medición de severidad.

 Pruebas de provocación bronquial: Particularmente el Test de Metacolina, que permite dimensionar el grado
hiperreactividad de la vía aérea del paciente asmático, habitualmente asociado al grado de inflamación de la misma.

En un año, un cambio ≥ 15% respecto a su valor teórico previo, en VEF1 y CVF puede considerarse significativ

La presencia de uno de los siguientes hallazgos funcionales permiten confirmar la presencia de asma (Recomendación B):

1. Espirometría con alteración obstructiva (VEF1/CVF < 70%) que se normaliza con 4 puff de salbutamol (200 µg).
2. Espirometría obstructiva que se modifica significativamente en relación al basal (12% y 200ml.), después de
inhalación de 4 puff de salbutamol.
3. En ausencia de espirometría puede recurrirse a la Flujometría mediante la medición del Flujo Espiratorio Forza
(“PEF”). Si éste es menor o igual a 70% del valor teórico, que regresa a lo normal con 4 puff de salbutamol, el resulta
sugiere el diagnóstico.
4. PEF menor o igual a 70% del valor teórico, que no se modifica significativamente con la inhalación de Salbutamol, pe
que se normaliza después de una semana de tratamiento con prednisona (0,5 mg/Kg.) y después de administrar 4 p
de salbutamol.
5. Sospecha clínica convenientemente fundamentada (con espirometría o PEF normal), que mejora objetivamente s
síntomas con el uso de un broncodilatador.

 Estudio inmunológico: (Test Cutáneo, IgE plasmática y eosinófilos en secreciones respiratorias), conducente a determinar
importancia del componente atópico del cuadro asmático y, eventualmente, permitir la identificación de algún alerge
específico susceptible de ser sometido a inmunoterapia o al menos ser evitado por el paciente.

Estudio de Imágenes, innecesario para el diagnóstico, pero útil para vigilar eventuales complicaciones, se utiliza en niños c
enfermedad severa, o para descartar otras causas de la sintomatología respiratoria.

Tratamiento:

Los objetivos del tratamiento del asma bronquial es lograr el control de las manifestaciones clínicas y mantenerlo en el tiempo. El cont
del asma se puede dividir en dos componentes:

 Control actual, que se refiere a los síntomas, nivel o limitación de actividad, terapia de rescate y función pulmonar
 Componente de riesgo futuro, se refiere a la probabilidad de deterioro, exacerbaciones y en forma muy importante la declinaci
de la función pulmonar.

En la tabla se muestra la clasificación del Asma de acuerdo a los niveles de control utilizada por GINA que se basa en las característic
clínicas y de función pulmonar.
Tabla del tipo de asma según nivel de control

Niveles de control del Asma

A. Evaluación del control actual (últimas 4 semanas)

Característica Asmático A. Parcialmente Asmático No Controlado


Clínica Controlado Controlado

Síntomas Diurnos No (2 o menos/ >2 veces/semana


semana)

Limitación de No Cualquiera
Actividades

Tres o más Características del


Síntomas No Cualquiera
Asma Parcialmente
Nocturnos
Controlada, en cualquier
semana.
Uso de No (2 o menos / > 2 veces/semana
Medicamentos de semana)
Rescate

Función Pulmonar Normal < 80 % valor esperado o


(PEF) su mejor

B. Evaluación de riesgo futuro (riesgo de exacerbaciones, inestabilidad, rápida disminución de la función


pulmonar, efectos adversos)

La severidad es la actividad propia de la enfermedad, se evalúa el estado de base y también incorpora la intensidad de tratamien
requerido para lograr un buen control. La severidad no es sinónimo de control por lo que un asma puede ser inicialmente severa, inclu
con exacerbaciones graves, pero una vez iniciado el tratamiento logra un control adecuado. Es así como las principales guías
tratamiento de esta enfermedad enfatizan actualmente la adecuación del tratamiento en base al grado de control de la enfermeda

El objetivo del tratamiento en el niño es lograr y mantener el control clínico: síntomas mínimos o ausentes con buena calidad de vid

En el adulto los objetivos son similares:

 Disminución o desaparición total de los síntomas, especialmente en la noche.


 Ausencia de crisis que motiven consulta en servicios de urgencia.
 Sin limitación en las actividades de su vida habitual.
 No requiere aumentar el uso de BD por sobre lo habitual (más de 2 inhalaciones, 2 veces por semana) o no los necesita.
 El paciente siente que su enfermedad está bien controlada (calidad de vida).

El manejo del control del asma en un paciente incluye:

 Desarrollar la relación médico-paciente


 Identificar y reducir factores de exposición
 Diagnosticar, tratar y monitorear el asma
 Manejo de las exacerbaciones

El tratamiento se basa en 4 pilares fundamentales que deben ser considerados en el manejo de cada paciente:

 Educación y autocuidado
 Control de factores agravantes
 Farmacoterapia
 Manejo de las exacerbaciones

Educación y autocuida

La educación del paciente y de su familia es un componente esencial en el manejo del asma en el niño (Evidencia 1A). Se debe inic
el proceso educativo desde el diagnóstico y continuarse durante toda la evolución de la enfermedad (Evidencia 1B). Además,
requiere un trabajo interdisciplinario del equipo de salud que interactúa con el paciente y su familia (Evidencia 1

El uso de un plan de acción escrito proporcionado al paciente ha demostrado mejorar la adherencia al tratamiento con su favorab
impacto (Evidencia 1

Los objetivos de la educación son:

 Desarrollar habilidades de autocuidado


 Mejorar el cumplimiento del tratamiento
 Lograr el control de la enfermedad
 Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria

El plan de acción escrito en base a síntomas es tan efectivo como el basado en flujo espiratorio máximo. Además, permite disminuir
riesgo de visitas al servicio de urgencia (Evidencia 1
Algunos estudios han demostrado que los niños prefieren la auto-evaluación basada en síntomas sobre el uso del flujómet

En el adulto la educación debe incluir la posible evolución de la enfermedad, sus posibles complicaciones, los efectos colaterales de
medicamentos y la importancia de la adherencia personal a las indicaciones. Debe capacitarse al paciente en el uso de inhaladores
entregarle un plan escrito del tratamiento, y de las actitudes que se espera el paciente tenga frente a su enfermeda

Control de factores agravant

El control ambiental juega un rol importante en el origen y persistencia de asma, la severidad de la obstrucción y el control adecuado d
asma.

Evitar humo de tabaco, alérgenos (ácaro), irritantes en la casa y escuela, son medidas importantes en el tratamiento de pacientes c
asma. El control ambiental debe aplicarse en especial en aquellos pacientes en que se pesquisa el desencadenante. Su benefic
clínico aún es motivo de controversias, pero su relación costo-beneficio las hace recomendable

El control de los factores agravantes es especialmente importante en el adulto.

Farmacoterapia

Considerando los antecedentes respecto a la etiopatogenia del Asma Bronquial, el control de la inflamación y el manejo del espasm
bronquial constituyen los ejes que orientan los objetivos del tratamiento, estableciendo además que por su calidad de enfermed
crónica, no es posible proponer objetivos de mejor
Ambos fenómenos ameritan de una adecuada vigilancia, control y manejo de las condiciones ambientales y de otras entidades mórbid
que pudiesen contribuir a la provocación de los eventos críticos. Del mismo modo, la observación de una adecuada técnica inhalator
permite garantizar un buen éxito del tratamiento indicado, toda vez que existe probada evidencia respecto a la eficacia de la
inhalatoria, mediante aerosoles de dosis medida, en la administración de antiinflamatorios y broncodilatadore

Para el control de la inflamación está ampliamente demostrada la utilidad de los corticoides, a través de presentaciones de uso tópico
sistémico, así como para el manejo de la obstrucción bronquial lo han hecho los broncodilatadores ß2 agonistas de uso tópico. N
obstante y además, eventualmente pudiesen prestar utilidad los antagonistas de los mediadores de la inflamación (antileucotrienos
antagonistas H1), así como el uso de anticolinérgicos, para el control de la inflamación y de la obstrucción bronquiales, respectivamen
decisión que habitualmente toma el especialista broncopulmonar, especialmente con los pacientes portadores de cuadros persisten
moderados y severos. Además, consideración especial tiene la observación de un adecuado diagnóstico y control de entidad
concomitantes como la Rinitis atópica u otras anomalías funcionales o estructurales de la vía aérea superi

La tabla señala los Antiinflamatorios tópicos disponibles y de probada eficacia en el control de la inflamación de la vía aére
adquiriendo el carácter de fármacos controladores o de prevención. Se recomienda su administración hasta 2 puff 2 veces al día y
los controles periódicos de los pacientes, establecer el mínimo necesario para el control de su enfermeda
Equivalencia de dosis de corticoides inhalator

Salvo el asma intermitente, cuya terapia es esencialmente sintomática basada en el uso de broncodilatadores de acción co
(Salbutamol), la terapia del asma del adulto debe centrarse fundamentalmente en el control de los factores agravantes, en la med
que ello sea posible, y en el uso regular de medicamentos capaces de controlar el fenómeno inflamatorio que afecta a la vía aére
recurriendo a los broncodilatadores sólo en los casos que los síntomas lo requieran (Recomendación A). Esta medicación, debe s
utilizada en las dosificaciones necesarias para mantener el asma bajo control, evitando las exacerbaciones y con la menor frecuen
posible de efectos colaterales indeseables. No es infrecuente que en los casos moderados a severos deba recurrirse a la terap
combinada de más de un fármaco (Recomendación

Considerando la reconocida base inflamatoria del asma bronquial, la terapia básica actual de elección del paciente asmático persisten
la constituye el uso de corticoesteroides inhalados. Ellos han demostrado ser capaces de cumplir todas las metas terapéuticas de e
enfermedad (Recomendación A). Sus reducidos efectos adversos en el adulto, permiten su uso incluso en asmáticos c
comorbilidades importantes. El fármaco de referencia básico es la Beclometasona, considerando el uso de otros en su dosificaci
equivalente.

No se ha demostrado que una dosificación más frecuente que 2 veces al día, ofrezca beneficios objetivos adicionales en el control de
enfermedad.

Una vez obtenido el control satisfactorio de la enfermedad, se debe intentar reducir la dosificación a la menor dosis que logre manten
la meta lograda. No hay información definitiva sobre la forma de reducción de la dosis basal, aconsejándose reducciones cada 2 a
meses en un 25 a 50% de la dosis origin
En adultos, dosis hasta 800 ug al día son razonablemente seguras, a excepción de efectos colaterales como la candidiasis buca
disfonía, los que pueden aparecer incluso con dosis aún menore

En relación a los Broncodilatadores, fármacos de extraordinaria utilidad para el manejo de los síntomas de la obstrucción bronquial,
tabla siguiente describe las diferentes velocidades y duración de su acción terapéutica.

Broncodilatadores y su acción

Fármaco Inicio de acción Peak de acción Duración (min)


(min)

Salbutamol 3 a 5 minutos 60 a 90 180 a 360

Formoterol 5 minutos 60 a 90 660 a 720

Salmeterol 45 a 60 minutos 120 a 240 660 a 720

Ipratropio 5 a 15 minutos 60 a 120 240 a 480

De los broncodilatadores mencionados, el Salbutamol se ha constituido como la terapia sintomática de elección y se ha recomenda
su administración según demanda (2 puff cada 4, 6 u 8 hrs). Su frecuencia de uso está directamente asociada al control de
enfermedad y por lo mismo, su utilización muy frecuente es evidente indicador de un inadecuado control de la enfermeda

Los medicamentos para tratar el asma se pueden clasificar en controladores (controlan inflamación) y aliviadores (broncodilatadore

Los medicamentos controladores son aquellos que se utilizan a diario y los aliviadores según necesidad del paciente para revertir
broncoconstricción y aliviar síntom

De acuerdo con la clasificación definida por el nivel de control de la enfermedad, se ha establecido el siguiente flujograma para decidir
utilización de las alternativas terapéuticas más recomendadas (corticoides y ß2 agonistas inhalatorios), reduciendo o aumentando
dosis y/o frecuencia de administración, proporcionalmente a la disminución o aumento de los síntomas y deterioro de la funci
respiratoria.

Para el tratamiento del asma se debe clasificar al paciente según grado de control y otorgar tratamiento escalonado con diferent
opciones terapéuticas en 5 pas
Global Strategy for Asthma management and Prevention (GINA) 2010 update

Los pasos señalados, corresponden a la sucesión escalonada de recomendaciones terapéuticas para mejorar el control del Asma, q
van desde el uso exclusivo de ß2 agonistas según necesidad (PRN), hasta el uso de asociaciones de corticoides sistémicos
inhalatorios, con ß2 agonistas a dosis progresiva

Paso
Medicación de resca

Un broncodilatador ß2-agonista inhalado de acción corta es lo recomendado como tratamiento de rescate (Evidencia 1A).

 Salbutamol 2 puffs según necesidad.


 Alternativa bromuro Ipratropio cuando el salbutamol está contraindicado.

No olvidar: El aumento de la cantidad y frecuencia de ß 2 agonistas diarios es un aviso de deterioro del control de asma e indica
necesidad rápida de cambio de tratamien

Asma parcialmente controlada o no controlada: Se debe combinar el tratamiento aliviador de síntomas (broncodilatadores) m
medicamentos para el control de la inflamación. No olvidar los factores desencadenantes

Paso

Se debe indicar en pacientes con uso de Salbutamol más de 3 veces a la semana y/o exacerbación en los 2 últimos años que ha
requerido corticoides sistémic

El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es recomendado como tratamiento controlador inicial para pacientes de todas
edades (Evidencia 1A) El uso de antileucotrienos (Evidencia 1A) constituye una alternativa al uso de corticoesteroides inhalado

Asma persiste sin control después de 2-3 meses: Revisar detalladamente si:

 Cumple el tratamiento según indicaciones usando una técnica y aerocámara adecuada


 Se han cumplido las indicaciones de control ambiental
 Es posible derivarlo a un especialista

Paso 3

 Para niños mayores de 4 años, combinar el uso de corticoesteroides inhalados a dosis baja/moderada más ß2-agonista
acción prolongada (LABA) en un aerosol combinado con ambos medicamentos (Evidencia 1A).
El aumento de dosis de corticoesteroides inhalados a dosis moderada es una alternativa (Evidencia 1
El uso de antileucotrienos es una alternativa terapéutica asociado a corticoesteroides inhalados (Evidencia 1

Importante: Siempre debe ser usado con corticoesteroides.

 Para niños menores de 4 años, incrementar la dosis del corticoesteroide inhalado (Evidencia 1A). Una alternativa terapéut
es asociar a una dosis baja de corticoesteroide inhalado un antileucotrieno con beneficio clínico menor (Evidencia 1A).
cualquiera de estas alternativas no demuestra ser efectiva pase al paso siguiente

ASMA BRONQUIAL MODERADA Y GRAVE EN MENORES DE 15 AÑO

Paso

Incremente el esteroide inhalado a dosis mediana asociándolo a un LABA o en menores de 4 años esteroide inhalado a dosis mediana
asocie un antileucotrien
Recordar que: en dosis altas de corticoesteroide inhalado los efectos colaterales se presentan con mayor frecuenc
Derivar al especialis

Paso

Excepcionalmente, si a pesar del tratamiento señalado anteriormente persisten los síntomas con exacerbaciones frecuentes y limitaci
de la actividad físi

La adición de un esteroide oral a otro medicamento controlador puede ser efectiva (Evidencia 4C), pero está asociada con efec
colaterales serios (Evidencia 1

Excepcionalmente, en niños mayores de 6 años con niveles altos de IgE, reversibilidad funcional demostrada y frecuent
hospitalizaciones, la adición de Omalizumab (anticuerpo monoclonal humanizado anti IGE) en asociación con la terapia controlado
completa puede lograr el control del asma alérgica (Evidencia 1

En las etapas 3, 4 y 5 de tratamiento, se debe referir el paciente al especialista en enfermedades respiratorias.


El objetivo del tratamiento del asma es el CONTROL de la afección, empleando todas las medidas terapéuticas necesarias para
lograrlo. Los elementos para catalogar el asma como controlado, parcialmente controlado y no controlado se presentan en la siguient
tabla:
El tratamiento recomendado para obtener el Control del asma, se resume en el siguiente cuadro (Manejo simplificado del asma):

* Posterior a cualquier exacerbación se debe de revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea adecuad
** Por definición, cualquier exacerbación que se presente durante una semana, hace que durante esa semana el paciente se clasifiq
como no controlad
*** No se contempla en niños de 5 años o menores la realización de pruebas de función pulmon

Un resultado interesante se ha obtenido en el manejo de los pacientes adultos con asma con los medicamentos ß2 agonistas de lar
acción, Salmeterol (25 ug) y Formoterol (4,5 ug). Ambos han demostrado ser más efectivos para lograr el control del asma, al agregar
a las dosis estándar de corticoides inhalados (800 ug), que el elevar las dosis de estos últimos (Recomendación A). Este efecto se
demostrado sobre la sintomatología, la frecuencia de las exacerbaciones, la calidad de vida e incluso en la función pulmon

Los corticoides sistémicos tienen su indicación sólo en las exacerbaciones del asma. Sin embargo un bajo porcentaje de pacientes
requieren a permanencia. Estos pacientes debieran ser de manejo especializado para evitar sus efectos colaterales y optimizar
dosificación.

Evaluación del tratamiento

 Al inicio del tratamiento


 Control mensual para la monitorización y el cambio del tratamiento (si fuera necesario)
 Una vez controlado visitas cada 3 meses

Disminución del tratamien

No olvidar que el asma es una enfermedad variable y que los controles deben ser seriados (mensual o trimestral) dependiendo d
control de la enfermedad

 Si al cabo de 3 meses el paciente tiene bien controlada su asma con corticoides inhalados (CI) a dosis mediana o alta, r edu
en 50% (evidencia 2B)
 Si el paciente al cabo de 3 meses logra el control con corticoides inhalados a dosis mediana o alta + LABA, alternativamen
puede reducir en 50% el CI (evidencia 2B) o suspender el LABA

Suspensión de corticoides inhalad

Si el paciente ha estado asintomático (controlado) por 1 año, suspender y continuar con control médico (Evidencia 4

Asma del ejercic

En general es un marcador de mal control de asma, en ese caso aumentar el tratamiento (subir de escalón) puede solucionar
problema.

Si el paciente solo presenta asma por ejercicio sin otra sintomatología sugerente de mal control debe usar 2 puff de salbutamo
antileucotrienos antes del ejercicio (evidencia 1A). El precalentamiento previo al ejercicio reduce la incidencia y severidad de
síntomas (evidencia 2

Tratamiento de la Exacerbación agu

El aumento considerable de síntomas derivados de la obstrucción bronquial, pese a la utilización de la terapia indicada y en las do
adecuadas, sugiere la presencia de una exacerbación aguda del asma (EA), cuya severidad está definida por su impacto clínico
funcional. Los desencadenantes frecuentes de EA son las infecciones virales y la exposición a alérgeno

La EA se clasifica de acuerdo a su severidad para efecto de categorizar respuesta clínica en:

 EA leve: Evento que requirió uso de tratamiento aliviador (broncodilatadores) para el control de síntomas por al menos 3 dí
seguidos, pero no significó deterioro de la función pulmonar, ni ausentismo escolar ni requirió visita médica. Se puede confun
con el deterioro del control de la enfermedad que se presenta dentro de la variabilidad diaria individual de cada paciente.
 EA moderada: Evento que requirió un cambio en el tratamiento de mantención. Los elementos que definen esta exacerbaci
son: deterioro de síntomas, deterioro de función pulmonar, ausentismo escolar, aumento del uso de broncodilatador, consulta
servicio de urgencia o visita médica no programada.
 EA severa: Evento que requirió tratamiento inmediato para detener la progresión de la dificultad respiratoria. En general est
pacientes han necesitado corticoesteroides sistémicos, visitas de urgencia y hospitalizaciones.

Para la valoración de la severidad de una EA en el niño, y su tratamiento inmediato, se recomienda utilizar la siguiente tabla basada
las guías clínicas internacionales de ASMA. La evaluación se realiza al ingreso y luego de instaurado el tratamiento de acuerdo
algoritmo propuesto. Siempre se debe valorar el riesgo individual, grado de obstrucción al flujo aéreo y su repercusión clínica
presencia de complicaciones. Esta clasificación de severidad no se correlaciona con la historia de EA previas.

Gravedad de las exacerbaciones en el adulto:

PEF Disnea Frec. resp Frec. Cardíaca Conciencia

Leve >80% Caminar <30 x min. <100 x min. Normal

Moderada 50-80% Al hablar <30 x min. 100-120 x min. Normal

Severa <50% En reposo >30 x min. >120 x min. Agitado

Riesgo Vital Tórax silencioso, disnea en reposo, bradicardia/hipotensión, letargia

Tanto en niño como adulto las crisis de carácter leve a moderado pueden y deben tratarse en forma ambulatoria; las exacerbacion
severas y/o con riesgo vital, deben ser derivadas con urgencia a un medio hospitalario o unidades críticas, previo inicio de tratamien

Frente a la presencia de una crisis de asma se recomiend

Broncodilatadores
El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta acción (salbutamol) en dosis repetidas y en forma precoz es el tratamiento
elección para evitar la progresión de la EA (Evidencia 1A). La administración en inhalador de dosis medida (IDM) con aerocáma
valvulada es equivalente a la nebulización, es más barato y es más rápido su uso en el servicio de urgencias (Evidencia 1A).
recomienda administrar de 4 - 8 puff (100 ug/puff) cada 10 a 15 minutos durante la primera hora dependiendo de las condiciones d
paciente y de su respuesta. El broncodilatador en IDM se debe administrar independiente que requiera oxígeno adicional por narice
El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta acción por medio de nebulización (2,5 – 5 mg/NEB) se puede considerar ante u
EA que amerita el uso de oxígeno en alta concentración (Evidencia 4C). El uso de broncodilatadores anticolinérgicos (bromuro
Ipratropio) tiene un efecto aditivo discreto a beta 2 agonistas de corta acción para el tratamiento de la crisis moderada y seve
(Evidencia 2

Oxigenoterapia

Se debe administrar oxígeno en cualquier EA moderada o severa si no se cuenta con oximetría de pulso. La administración de oxíge
se realiza por medio de cánula nasal, máscara con sistema Venturi o máscara sin recirculación de acuerdo a la necesidad y toleran
de cada paciente para mantener una saturación arterial de oxígeno > 93% de modo de disminuir el trabajo respiratorio.

Corticoides

Los corticoesteroides sistémicos son el tratamiento antiinflamatorio de elección en la EA. La recomendación es su administración
forma precoz (dentro de la primera hora) para reducir el riesgo de hospitalización (Evidencia 1A). La administración de corticoesteroid
por vía oral es tan efectiva como aquella por vía endovenosa por lo que se recomienda la primera (Evidencia 2B).

Manejo de la exacerbación aguda del asma en el niño


Tratamiento de la EA en el adulto:
 Salbutamol: 4-8 inhalaciones cada 20 min., por 3 veces (espaciador)
 Prednisona: 0,5 mg/Kg. (1 dosis)
 Oxígeno: (naricera o máscara) para mantener Saturación de O2 >90% (2 a 4 Ltx`)
 Reevaluar a los 60 minutos: Si no hay mejoría DERIVAR
 Si mejora, observar 2ª hora para decidir su destino posterior.

Alta con indicaciones de:

 Corticoide inhalado en dosis media.


 Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al día.
 ß 2 agonistas de larga acción (Salmeterol, Formoterol).
 Control Médico en 48 horas; con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital.
 Control kinésico 24 horas y completar 4 semanas.

No hay ventajas con el uso de Aminofilina I.V. (Recomendación

No hay evidencias de beneficios adicionales con el uso sistemático de antibióticos. (Recomendación

Criterios de derivación a especialista:

1. Si no es posible confirmar el diagnóstico de asma en APS en un paciente con sospecha clínica fundada.
2. Si el paciente no responde a pesar del tratamiento adecuado con ß 2 agonista y corticoesteroides inhalatorios en do
estándar.
3. Si el paciente presenta 2 ó más crisis obstructivas en el último trimestre, pese a estar con tratamiento adecuado con ß
agonista y corticoesteroides inhalatorios.
4. Pacientes con perfil de riesgo: antecedentes de crisis que requirieron ventilación mecánica, antecedente de paro card
respiratorio, que requirieron hospitalización ó fueron de difícil manejo en APS.
5. Asma en embarazo, asma ocupacional y asma e intolerancia por el AAS y AINES.

Seguimiento

Los diversos factores involucrados en la evolución del Asma, los innumerables factores de riesgo asociados al desencadenamiento
los episodios críticos, la variabilidad en los fenotipos e incluso la permanencia de algunas diferencias en los criterios diagnóstico
impiden describir la historia natural del Asma como una entidad predecible y, por tanto, dificultan la emisión de un pronóstico certero. S
embargo existe un progresivo consenso en torno a los objetivos del tratamiento para las personas asmáticas, que comprende:

 Lograr que desarrollen una vida normal.


 No presentar alteraciones del sueño derivadas del asma.
 No requerir broncodilatadores en exceso.
 No precisar consultas en Servicios de Urgencia.
 No presentar intolerancia medicamentosa.
 Evitar complicaciones de su enfermedad.
 Mantener una función pulmonar sobre el 80% del mejor valor conocido a del predicho según tablas.

Por otra parte, se entiende que la gran mayoría de los casos, pueden y deben ser controlados en forma ambulatoria y por equipos
APS, considerando la necesaria derivación al especialista cuando no es posible confirmar diagnóstico en un paciente con sospec
clínica fundada de asma; cuando no hay respuesta a pesar del tratamiento adecuado con ß2 agonista y corticoides inhalatorios,
dosis estándar; en casos que evolucionan con 2 o más crisis obstructivas en el último trimestre, no obstante estar con tratam ien
apropiado con ß2 agonista y corticoides inhalatorios; en el asma y embarazo, el asma ocupacional y asma e intolerancia por el AAS
AINES. Con propósito semejante se ha descrito a pacientes con perfil de riesgo: es decir, antecedentes de crisis que requirió ventilac
mecánica, antecedente de paro cardiorespiratorio, sujetos que requirieron hospitalización o son de difícil manejo en AP
De esta forma, el control y seguimiento ambulatorio del paciente asmático persigue fundamentalmente identificar el grado de contro
educar periódicamente sobre su enfermedad. Es recomendable una periodicidad mensual para los casos severos, trimestral para
moderados y semestral para los leves o intermitente

En cada visita, el equipo de salud debe establecer la mayor objetivación posible de la evolución sintomática, verificar el cumplimiento
tratamiento e instruir en torno a la enfermedad y al desarrollo de competencias para el autocuidado. Al respecto y no obstante la efica
de las herramientas farmacológicas, es extremadamente importante insistir en el adecuado control de la Higiene Ambiental del entor
familiar y laboral directo del enfermo asmático, procurando eludir relación con sustancias de probada acción irritativa sobre la vía aére
Se debe revisar periódicamente la adecuada administración de medicamentos, especialmente una apropiada técnica inhalator
reconociendo la utilidad mostrada por el uso de espaciadores en la administración de aerosole

Consecuentemente, la Guía Clínica del MINSAL ha señalado los siguientes logros o metas de una educación adecuada.

 Reducir la frecuencia y gravedad de los episodios críticos, disminuyendo la necesidad de hospitalización del paciente.
 Mayor aceptación y cumplimiento del tratamiento prolongado, llegando al mejor control del Asma.
 Disminuir el ausentismo escolar y laboral.
 Evitar la limitación de actividades diarias
 Menor uso de corticoides sistémicos y reducción en el costo del tratamiento, sin dejar de utilizar terapia antiinflamatoria precoz
 Evitar los factores desencadenantes de las crisis obstructivas.
 Reducir la morbimortalidad por asma

Mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, mejorando así el aspecto psicológico del paciente, mejorando el comportamien
familiar y su actitud ante el paciente asmático.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Definición: es una entidad caracterizada por el desarrollo progresivo de obstrucción al flujo aéreo, pudiendo ser ésta parcialmen
reversible y que puede acompañarse de hiperreactividad bronquial. Esta definición incluye a la Bronquitis Crónica y el Enfisem
Pulmonar, considerando que el asma bronquial con reversibilidad de la obstrucción, períodos de normalidad o mayores variaciones d
los flujos, es una entidad conceptual y terminológicamente distinta de la EPOC

Algunos autores indican que se debería definir la EPOC como "tabacosis pulmonar", habiendo propuesto la siguiente definició
alternativa a la EPOC: “Enfermedad respiratoria crónica secundaria a la inhalación del humo del tabaco, que provoca lesiones
diferentes niveles del árbol respiratorio y obstrucción al flujo aéreo, cursando habitualmente con tos y/o expectoración

Por su parte, la Sociedad Chilena de Enfermedades respiratorias reconoce en la EPOC “a un grupo de enfermedades con limitació
irreversible del flujo aéreo, usualmente progresiva, cuyo agente etiológico más importante es el tabaco que, actuando sobre un terren
susceptible, determina una combinación de grados variables de enfisema e inflamación crónica de las vías aéreas periféricas. S
considera que la alteración es irreversible cuando el Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo (VEF 1) se mantiene bajo lo norm
aun después de un tratamiento adecuado y prolongado

Nuevamente, quedan excluidas las causas específicas de obstrucción al flujo aéreo, como la de las vías aéreas superiore
bronquiectasias, fibrosis quística, o las formas de bronquiolitis de causa no determinada o relacionadas con enfermedades sistémica
Sin embargo, situaciones de hiperreactividad bronquial pueden estar presentes en pacientes con EPOC. Igualmente, en ocasiones,
asma bronquial intrínseca evoluciona con obstrucción permanente, o las bronquiectasias de larga evolución con obstrucción al flu
aéreo pueden ser difíciles de diferenciar de la EPOC.

Etiología y factores de riesg

Está establecido que el hábito tabáquico es la causa principal de la EPOC, sin embargo, un 15 % de los enfermos de EPOC son n
fumadores. Al respecto se han descrito factores ambientales y factores del huésped implicados en mayor o menor medida en
desarrollo de la enfermedad y cuyo grado de relación con la aparición de esta patología es variable.
Certeza Factores Ambiental Factores del Huésped

Establecida  Tabaco  Déficit α-1 antitripsina


 Exposiciones laborales reconocidas

 Contaminación (Partículas y SO2)  Bajo peso al nacer


 Bajo Nivel Socioeconómico  Infecciones en la infancia
Buena Evidencia  Alcohol  Atopia
 Fumadores Pasivos  Hiperreactividad Bronquial
 Otras exposiciones laborales  Historia Familiar

 Infección por Adenovirus  Predisposición Genética


 Déficit dietético de Vit. C  Grupo Sanguíneo A
Supuesta  Ausencia de secreción de IgA

Tabaco

El tabaco es la principal causa y factor de riesgo asociado con el desarrollo de la enfermedad. La EPOC clínicamente significativa s
desarrolla en el 15 por ciento de los fumadores; son los llamados fumadores susceptibles. El consumo de tabaco aumenta la tasa d
mortalidad por bronquitis crónica y enfisema, contribuye al desarrollo de la EPOC y acelera la tasa anual de reducción del FEV1. Lo
fumadores susceptibles presentan una disminución anual del FEV1 mayor que los no fumadores (150 cc frente a 30cc/año) y es
descenso se relaciona con la dosis de tabaco. Por otra parte, se ha observado que el abandono del tabaco mejora el pronóstico de
enfermedad, independientemente de la edad, e incorpora otras ventajas como la disminución del riesgo coronario, de la inflamación d
la vía aérea, de las complicaciones postquirúrgicas y del riesgo neoplásico, aunque nunca se igualará al de los no fumadores. En lo
efectos nocivos del tabaco se incluye el tabaquismo pasivo o del humo de tabaco ambienta

Exposición labor

Su influencia es mucho menor que el tabaco. El cadmio y los minerales pueden producir EPOC dando lugar a un enfisema. La
personas con silicosis y en menor grado las expuestas al polvo de sílice tienen una incidencia de bronquitis crónica y enfisema superi
a la población normal. Este riesgo se relaciona con el grado de silicosis y la intensidad de la exposició

Contaminación

Los pacientes con EPOC son más sensibles que las personas sanas a los efectos de la polución atmosférica. No existe clarida
absoluta respecto a su papel en la etiología de la EPOC, pero sí está ligada a un aumento de los síntomas respiratorios
hospitalizaciones por enfermedades respiratorias. La contaminación intradomiciliaria o que afecte a los ambientes laborales, causad
por ventilación inadecuada cuando se queman combustibles sólidos para cocinar o calefacción, pueden contribuir al desarrollo d
EPOC. El aumento de los niveles de dióxido de nitrógeno interior como la humedad de las viviendas se asocian también con síntoma
respiratorios.

En general los procesos de combustión industrial y los motores de automóvil, especialmente los diesel, producen partícula
ambientales de pequeño tamaño (menos de 10µm de diámetro), denominadas PM10. Valores elevados de estas partículas puede
aumentar los síntomas de EPOC, deteriorar su función pulmonar, motivar su ingreso hospitalario y aumentar su mortalida

Infecciones respiratorias y bajo peso al nac


Si bien hay una relación estadística entre el bajo peso de nacimiento y la EPOC, esto podría estar condicionado por patologías propia
del período perinatal, particularmente el distress respiratorio asociado a la Enfermedad de Membrana Hialina (EMH). Es discutible
predisposición a EPOC asociada con infecciones respiratorias en la infancia. En varios estudios se ha demostrado la persistenc
durante años de la región E1A del genoma del adenovirus en las células epiteliales, tanto en niños como en adultos con EPOC. Es
punto parece que puede contribuir a la patogenia de la EPOC mediante la amplificación de los efectos del tabaco sobre la expresión d
diversas citocinas proinflamatoria

Hiperreactividad bronquial y Atop

Los sujetos, fumadores o no, con hiperreactividad bronquial tienen una pérdida acelerada de función pulmonar, no habiéndos
demostrado que ésta conduzca al desarrollo de EPOC. Tampoco se ha probado que esta asociación con la EPOC empeore
evolución funcional de estos enfermos. La atopia, definida en estudios epidemiológicos como respuesta positiva a pruebas cutánea
con alérgenos, IgE elevada y eosinófilos, no se ha podido asociar claramente al desarrollo de EPOC

Déficit de a-1 antitripsina y factores genético

El déficit de AAT es el único factor de riesgo genético conocido para desarrollar EPOC. La media de inicio de la enfermedad es 53 año
para los no fumadores y 40 años para los fumadores. Suele acompañarse de bronquitis crónica y ocasionalmente bronquiectasias.
diagnóstico se realiza determinando los niveles séricos de AAT y se confirma con la tipificación del Pi (inhibidor de la proteasa sérica
Las indicaciones para determinar valores de AAT son:

 EPOC en no fumadores
 Inicio precoz de EPOC (<50 años) con deterioro funcional moderado-grave.
 Bronquiectasias en ausencia de factores de riesgo evidentes.
 Asma con mala respuesta, especialmente en < 50 años (aun en presencia de atopia)
 Enfisema de predominio en bases pulmonares
 Cirrosis hepática sin factores de riesgo.

Además del déficit de AAT, existen otros factores genéticos todavía poco conocidos, que son capaces de incrementar el riesgo d
EPOC en un fumador habitual.

Se han descrito otros factores que podrían contribuir a la presencia de la EPOC, como la edad. Respecto a la dieta el consumo d
pescado parece ser que disminuiría el riesgo de desarrollar EPOC, así como el consumo de fruta y alcoho
Diagnóstico

El hábito tabáquico, la tos y la expectoración preferentemente matutina, las infecciones respiratorias recurrentes con aumento d
síntomas de predominio invernal y la disnea progresiva creciente son los síntomas más constantes en la EPOC. De todas formas, todo
estos síntomas son bastante inespecíficos y comunes a otras enfermedades respiratorias. En ocasiones no es fácil para el pacien
distinguir una reagudización de sus síntomas habituales; el aumento del esputo, su aspecto purulento y el aumento de la disne
parecen caracterizar mejor los brotes cuando estos síntomas están presentes. La persistencia de un volumen de esputos mayor de 3
ml en 24 horas nos deberá hacer sospechar bronquiectasias asociadas. La expectoración hemoptoica, aunque puede a vece
presentarse coincidiendo con reagudizaciones, debe hacernos descartar otras patologías y, en especial, el carcinoma bronquial cuy
incidencia está claramente aumentada en este tipo de pacientes. El sobrepeso y la obesidad pueden acompañar al proces
empeorando la disnea y la eficacia de la musculatura respiratoria, aunque los valores por debajo de su peso ideal son corriente
también en algunos casos de enfermedad grav

Entre un 15 y un 24% de los fumadores desarrollan enfermedad clínica, por lo cual en todo paciente que realice una consulta médic
debe preguntársele sobre el hábito tabáquico presente y pasado y dejarlo consignado en la ficha clínica para ser considerado u
paciente de riesgo, cuando corresponda. Se utiliza el número de paquetes/año (pq/año) para poder comparar el riesgo de los diferente
pacientes correspondiendo un pq/año a fumar 20 cigarrillos diarios durante 1 año. Se calcula de la siguiente forma:

N° pq/año = ( N° cigarrillos fumados diariamente x N° años ) / 20


También se debe preguntar por exposición ambiental o laboral a otros contaminantes respiratorios que puedan ser causa de EPOC
como también sobre antecedentes familiares, principalmente en pacientes menores de 40 años que se presentan con síntomas de
enfermedad, por la posibilidad de déficit de a1 antitripsina, situación extraordinariamente infrecuente que se observa en menos del 1
de todos los caso

Los signos de exploración física son muy poco expresivos en la enfermedad leve y moderada. La disminución del murmullo pulmona
una espiración prolongada y la aparición de sibilancias pueden ser signos inespecíficos de obstrucción. La cianosis, el uso d
musculatura respiratoria accesoria o signos de insuficiencia cardíaca derecha pueden aparecer en la enfermedad grave
preferentemente en las reagudizaciones, e incluso en estas últimas un movimiento incoordinado de la caja torácica o respiració
paradójica de la pared abdominal durante la inspiración pueden indicarnos una situación más crítica, aunque no reflejan claramente un
situación de fatiga muscular como se consideraba hasta no hace much

En definitiva, el diagnóstico de la EPOC se realiza con una historia clínica compatible y un estudio de laborator
relativamente simple, que permita confirmar la sospecha y descartar otras entidade

Los pacientes que desarrollan una EPOC suelen tener una historia de hábito tabáquico de al menos 20 cigarrillos/día durante 20 años
más. El proceso se inicia luego de la cuarta o quinta década de vida, a través de tos productiva o una enfermedad torácica aguda. L
disnea de esfuerzo no suele aparecer hasta la sexta o séptima década de la vid

Anamnesis

• Tos y expectoración: La tos crónica está más agravada por las mañanas y suele ser la que predomina inicialmente. Es precis
interrogar al paciente sobre la tos "por el tabaco", pues muchas veces está acostumbrado y no le da a este síntoma gran importanci
La expectoración no es muy cuantiosa (<60cc/día), salvo durante las infecciones bronquiales. Si el esputo es purulento, aumentando s
volumen y se asocia con un incremento de la disnea deberemos plantearnos la posibilidad de una reagudización respiratoria. Si
expectoración es persistente debemos sospechar la existencia de bronquiectasias. Si el esputo es hemoptoico, aun cuando pueda s
producido por la propia EPOC, debemos tener en cuenta la existencia de otras patologías causantes de hemoptisis, entre las qu
destaca por su gravedad y por su relación etiológica con el tabaco el carcinoma broncogénic

• Disnea: Es el motivo de consulta más frecuente, hasta en un 70 por ciento de los pacientes. Aparece tras 10-20 años del inicio de
expectoración crónica. Es progresiva, limitando las actividades del paciente, empeorando su calidad de vida y llegando a s
incapacitante cuando la enfermedad está avanzada. En los sujetos que presentan hiperreactividad bronquial la disnea se acompaña d
crisis de sibilancias, simulando un cuadro asmático. La disnea puede ser el síntoma principal y más limitante en el enfisema. E
importante cuantificar la disnea ya que va a ser el reflejo de la limitación de la actividad del paciente, y servirá de referencia al instaur
un tratamiento determinado. Existen varias escalas de cuantificación siendo la escala clínica la más utilizada. Esta consta de lo
siguientes grados:

 Grado 0: sin disnea


 Grado 1: Al subir una cuesta o dos pisos. Disnea al andar rápido.
 Grado 2: Al subir un piso. Debe caminar más lentamente que las personas de su edad, por disnea, o caminando a su prop
paso por terreno llano debe parar a tomar aire.
 Grado 3: Se detiene a tomar aire después de caminar 100 metros o después de unos minutos de hacerlo en terreno llano.
 Grado 4: En reposo, para salir de casa o para vestirse.

Se deben buscar siempre referencias que sean fáciles para el paciente a la hora de cuantificar la disnea, sobre todo que sea
situaciones o actividades habituales. Aunque existen otras escalas como las analógicas y la escala de Bohr, éstas suelen emplearse e
el laboratori

• Dolor torácico y fiebre: son síntomas que pueden aparecer en otras patologías pulmonares pero en el caso de la EPOC no so
síntomas habituales salvo que exista otro problema asociado (neumonía, neumotórax, etc..
• Cefalea: Es secundaria a la hipercapnia por la hipoventilación con retención de CO2, normalmente en la etapa terminal de
enfermedad. Suele ser de predominio matutino, al empeorar la ventilación por la noche y mejorando por el dí

• Pérdida de peso: Aparece en los estadios más avanzados de la enfermedad, presentándola un 25 por ciento de los paciente
estables.

• Hemoptisis: Se debe principalmente a erosiones de la mucosa durante las infecciones o a la coexistencia de bronquiectasias. E
cualquier caso y debido a que el tabaco esta implicado en la enfermedad, no se debe olvidar la posibilidad de una neoplas
subyacente.

• Alteraciones durante el sueño: Puede haber una coexistencia de la EPOC con el síndrome de apnea obstructiva del sueño (Síndrom
Overlap), aunque no exista una prevalencia mayor que en la población general. Si existe dicha asociación el desarrollo de hipertensió
pulmonar y cor pulmonale es más rápido. Se debe solicitar un estudio para despistaje (poligrafía respiratoria o polisomnografía) an
síntomas sugestivos como hipersomnolencia, pausas de apnea, ronquidos, cefalea matutina tras oxígeno nocturno ó gananc
ponderal.

• Sintomatología de exacerbaciones: Esta se define como un empeoramiento de la situación estable previa. Los síntomas má
frecuentes son aumento del volumen y purulencia del esputo, aumento de la disnea, aparición y aumento de sibilancias, sensación d
"pecho apretado" y, en situaciones avanzadas, hipoxia con cianosis. A medida que la enfermedad progresa el intervalo ent
exacerbaciones es más corto. La causa más frecuente de reagudización es la infección respiratoria (50 por ciento), siendo un tercio d
estas de origen viral. No obstante, cabe consignar la relevancia de otras causas de exacerbación, tales como la inhalación de irritante
la Insuficiencia Cardiaca, el Reflujo gastroesofágico o la ansiedad, por mencionar alguna

La exploración física revela una combinación de hallazgos, que varía desde la normalidad en las primeras etapas a la asociación d
múltiples datos físicos en fases avanzadas. La simple inspección visual del paciente revela signos como la taquipnea,
hiperinsuflación y el empleo de los músculos respiratorios accesorio

Los pacientes con disnea grave pueden tener taquipnea y dificultad respiratoria durante las actividades sencillas como andar por
consulta o desnudarse. La frecuencia respiratoria suele ser superior a 16 /minuto y es proporcional a la gravedad de la enfermeda
Los sujetos hipercápnicos a menudo tienen frecuencias superiores a 25/minuto. Los pacientes en estados avanzados adopta
posiciones corporales que les permitan mejorar la disnea (inclinados hacia delante con los brazos apoyados en un objeto fijo, sentado
en la silla apoyando la cabeza en la mesa) y respiran además con los labios apretados intentando disminuir el trabajo respiratorio.
uso de los músculos accesorios durante la respiración, como el recto abdominal en la espiración, indican una importante afectació
ventilatoria. Se puede observar el hundimiento del abdomen en la inspiración. Los signos de hiperinsuflación pulmonar incluyen un
posición inspiratoria de la caja torácica, tiraje supraesternal y pulso paradójico. En fases avanzadas aparece cianosis centr
(hemoglobina reducida superior a 5 gr/dl), que aunque puede indicar hipoxemia realmente se produce por aumento de la hemoglobin
desaturada, por lo que si existe poliglobulia, puede haber cianosis sin hipoxemia. Otros datos son la aparición de edemas, indicando
existencia de cor pulmonale, y acropaquias en individuos con predominio del enfisema. Las acropaquias se definen como la presenc
de uñas en vidrio de reloj, engrosamiento bulboso distal del dedo, desaparición del ángulo que forma la raíz de la uña con el dedo
sensación de esponjosidad cuando se ejerce presión sobre la uña. Estas pueden aparecer en otras patologías como la
bronquiectasias, el cáncer de pulmón y enfermedades intersticiale

En las extremidades superiores se puede observar la presencia de asterixis, espontánea o provocada por la dorsiflexión de los dedo
de las manos. Este signo consiste en contracciones irregulares más o menos finas y bruscas de los dedos de las manos y se asocia
encefalopatía de origen diverso, que en el caso del enfermo respiratorio indica la presencia de hipercapni

En la auscultación pulmonar se puede objetivar alteraciones en el murmullo vesicular (el sonido normal es como un susurro d
localización periférica de tono alto durante la inspiración y se apaga rápidamente en la espiración). Suelen aparecer ruidos asociado
como los crepitantes que aparecen al principio de la inspiración, y que en estadios avanzados se mantienen durante toda ell
sibilantes y roncus, que son ruidos más continuos de predominio espiratorio, musicales y de tonalidad variable. En otras ocasiones s
pueden auscultar roces pleurales, que a veces se confunden con los crepitantes. El roce pleural es inspiratorio y espiratorio y s
intensifica por la presión del fonendoscopi
En el enfisema la auscultación pulmonar muestra una espiración alargada, con una disminución global del murmullo vesicular. En
caso de broncoespasmo severo también se observa una disminución del murmullo vesicula

Los tonos cardiacos apenas son audibles y suele existir taquicardia. En los casos de hipertrofia ventricular derecha se ausculta u
refuerzo del segundo tono y un soplo tricuspídeo y pulmonar que se acentúa con la inspiración. Si existe cor pulmonale se encuentra
datos exploratorios de insuficiencia cardiaca, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y edemas en extremidades inferiores.

Laboratorio

El diagnóstico de EPOC implica objetivar una limitación crónica al flujo aéreo, poco variable en el tiempo si además el pacien
presenta hábito tabáquico. La objetivación de la obstrucción crónica se realiza mediante las pruebas de función pulmona
principalmente la espirometría, aunque pueden ser de utilidad otras técnicas como la pletismografía y el test de transferencia de CO
Desde un punto de vista práctico y económico, la espirometría es el método habitual para el diagnóstico y seguimient

Espirometría y test de broncodilatació

La espirometría consiste en realizar una inspiración máxima seguida de una espiración forzada, siendo una exploración simple
reproducible. Cuando se trabaje con un espirómetro de agua o similar, la maniobra incluirá el comienzo desde la posición de reposo
una espiración máxima, y de ésta a la inspiración máxima, momento en el que se le pedirá al paciente una breve apnea y median
orden tajante se le pedirá una expulsión violenta, forzada al máximo, de todo el aire contenido en los pulmones hasta alcanzar
volumen residual, apurando al paciente en su esfuerzo espiratorio al menos 10 segundos. Si se emplea un espirómetro seco
neumotacógrafo, la maniobra puede reducirse exclusivamente a la espiración máxima desde la inspiración máxima. Siempre s
valorará la maniobra desde su inicio, curso y finalización. La espirometría debe constar de un mínimo de tres maniobras satisfactorias
un máximo de ocho. Si el paciente esta en decúbito, los datos obtenidos son un 10 por ciento inferiores a los obtenidos sentado
Como criterio de maniobra correcta, al menos dos de las tres mejores espiraciones no deben variar entre sí +5 por ciento o +100 m

Es una prueba obligada para establecer el diagnóstico de EPOC así como valorar su severidad. Como índices de flujo se utiliza
fundamentalmente el volumen espirado en el primer segundo (FEV1), que además se expresa como porcentaje de la capacidad vit
forzada (FEV1 por ciento) y el flujo producido en el 50 por ciento central de la espiración (FEF25-75 por ciento). El FEV1 se mid
fácilmente y es menos variable que otras medidas de la dinámica de la vía aérea, prediciendo los cambios de la vía aérea de form
más fiable; es el índice más habitual de obstrucción del flujo aére

La espirometría se puede representar gráficamente mediante curvas flujo/volumen o volumen /tiempo. Las primeras permiten una mej
interpretación de los fenómenos que suceden en la fase espiratoria de flujo limitado e independiente del esfuerzo.
El grado de obstrucción del flujo aéreo es un importante indicador de la afectación corporal general y potencial de las alteracione
gasométricas. En la EPOC se produce una disminución del volumen espiratorio en el primer segundo (FEV1); la capacidad vital forzad
(FVC) también está disminuida pero en menor medida, lo que determina que la relación entre el FEV1 y la FVC, denominada índice d
Tiffeneau esté disminuida. Estos parámetros son los utilizados para valorar la severidad de la enfermedad. Los pacientes con un FEV
> al 50 por ciento suelen presentar escasos síntomas, y son generalmente de carácter temporal. Por debajo de este valor existe un
importante alteración en la calidad de vida de los paciente

También se debe realizar el test de broncodilatación la primera vez que se realiza la espirometría, para valorar la posible respues
inicial a los broncodilatadores. Según la normativa actual, se considera positiva la respuesta broncodilatadora si existe un incremen
del FEV1 y/o FVC de 200 ml y/o del 12 por ciento del valor teórico, o de un 35 por ciento del FEF25-75. Al igual que la espirometría s
debe realizar de forma homogénea tanto en el método como el sistema de administración de la medicación y la dosis d
broncodilatador. La administración inhalada es la forma de elección, y siempre que se utilice aerosol se debe usar cámara. Lo
fármacos habitualmente empleados son los beta-2 agonistas, y aunque no existe unanimidad en cuanto a la dosis, con frecuencia s
utilizan dosis bajas: 200 microgramos de salbutamol o 500 microgramos de terbutalina. Pueden existir falsos negativos que con dos
superiores responde

Otro medicamento que se puede emplear es el bromuro de ipratropio, habiéndose visto que su utilización tras una dosis alta d
agonistas beta-2 en pacientes EPOC incrementa de forma significativa el FEV1 y la FVC respecto al valor conseguido sólo con el ß
agonista, por lo que se incrementa el número de test de broncodilatación positivos. Estos resultados sugieren que al realizar un test d
broncodilatación a un paciente EPOC, si no existe respuesta al agonista ß-2, se debería asociar bromuro de ipratropio. También s
debe realizar esta asociación en los casos en los que se desee conseguir una broncodilatación máxim

El test de broncodilatación se debe realizar al menos en dos ocasiones y en un periodo corto de tiempo, debido a la gran variabilida
que presenta. Con dos pruebas se detectan el 88 por ciento de pacientes que pueden responder al broncodilatado

La utilidad del test broncodilatador es múltiple: 1) permite la detección precoz de obstrucción en pacientes con espirometría normal;
la hiperreactividad bronquial es un marcador independiente de la evolución y desarrollo de la EPOC; 3) la magnitud del incremento d
FEV1 con el broncodilatador ha demostrado ser un factor de pronóstico favorable en la supervivencia, pero no permite predecir un
buena respuesta en el tiempo. Además entre el 60 y 96 por ciento de los pacientes con obstrucción crónica al flujo aéreo que tienen u
test positivo responden a un tratamiento corto con esteroides orales. Por tanto el test de broncodilatación es una técnica útil en
diagnóstico de la EPOC que debería realizarse en forma rutinari

Asumiendo entonces que la espirometría es el examen de mayor importancia e imprescindible para el diagnóstico y clasificación de
EPOC, debemos considerar la utilidad de otros exámenes conducentes al diagnóstico diferencial con otras entidades, cuando no pa
documentar otras manifestaciones de la misma enfermedad. Al respecto cabe menciona

Rx Tórax. La realización de una Radiografía de tórax resulta indispensable, tanto para descartar otras patologías contundentes com
para visualizar el impacto cardíaco. La mayor parte de los pacientes presentan datos radiológicos de bronquitis crónica y enfisem
pero la radiografía de tórax es normal en el 21-50 por ciento de los casos. En general la utilidad de la radiología simple en la bronquit
crónica es la exclusión de otras entidades como el cáncer de pulmón, bronquiectasias y abscesos, que producen síntomas similares
esta. En el caso del enfisema se ha visto que puede existir afectación pulmonar en más del 30 por ciento de los pacientes sin síntoma
siendo la radiología un elemento muy importante en su evaluación. Aunque la radiología convencional sigue siendo el estándar en
evaluación inicial de estos pacientes, la TAC y la RNM también se recomiendan para evidenciar alteraciones morfológicas asociada
con la obstrucción crónica al flujo aére

Hemograma con VHS. Se solicita dado que los pacientes con EPOC severo pueden desarrollar poliglobulia, que cursa co
hematocrito mayor de 55 por ciento en varones y 47 por ciento en mujeres, y/o la hemoglobina mayor de 16g/dl en mujeres y 18g/dl e
varones.

Electrolitos plasmáticos. Se realiza en la búsqueda de hipopotasemia secundaria a utilización de diuréticos y potenciada por los ß
adrenérgicos.

Electrocardiograma. Para valorar el crecimiento de cavidades derechas. El ECG muestra una "P" pulmonar (P>2.5mm en DII) en el 7
por ciento de los pacientes con edemas y falla respiratoria. Con la evolución en el tiempo pueden aparecer datos de hipertrof
ventricular derecha (desviación eje cardiaco a la derecha, R dominante en AVR, R dominante de V1 a V3 con T invertida y S dominan
en V5

Gasometría. La hipoxemia, acompañada o no de hipercapnia, es un dato característico de la enfermedad y es una de las alteracione
funcionales con mayor repercusión e implicancia pronóstica en la EPOC. Hablamos de insuficiencia respiratoria cuando el valor de
PaO2 es inferior a 60mmHg o la PaCO2 es igual o superior a 50 mmHg, en reposo y respirando a nivel del mar. Este concepto e
exclusivamente analítico. De los diferentes mecanismos que intervienen en los trastornos del intercambio gaseoso, el desequilibrio e
la relación ventilación/perfusión (V/Q) es el que más incide en la EPOC. Generalmente a los pacientes con un FEV1 inferior a 1 litro
menor a un 40% se les debe realizar una gasometría. La hipercapnia se observa con mayor frecuencia en pacientes con un FEV1 p
debajo de 750 cc. El análisis del intercambio gaseoso y el grado de severidad es fundamental en la indicación de oxigenoterap
domiciliaria y en el manejo de las exacerbaciones agudas. La hipoxia y la hipercapnia poseen cierto valor pronóstico en esto
enfermos. Cuando la pO2 es < 50mmHg en reposo la supervivencia de 5 años no supera el 25 por ciento, mientras que si este valor s
mantiene en su rango habitual la supervivencia a los 10 años es superior al 90 por ciento. Cuando los enfermos reciben oxígen
domiciliario la pO2 ya no tiene valor pronóstic

Otras Pruebas. Propias del estudio del paciente con EPOC en el nivel secundario de atención, podemos señalar la pletismografía pa
definir volúmenes pulmonares y resistencia de la vía aérea, el Test de Transferencia de CO, la medición del oxido nítrico y
determinación de marcadores de la inflamación.

Diagnóstico diferencial
El principal diagnóstico diferencial es con asma.
Otros diagnósticos diferenciales son:

 Insuficiencia cardíaca congestiva: RX tórax revela dilatación cardíaca y edema pulmonar.


 Bronquiectasias: Volumen importante de esputo purulento.
 Tuberculosis: Rx Tórax con infiltrados pulmonares, baciloscopía (+)
 Bronquiolitis obliterante: edad más temprana, en no fumador
 Panbronquiolitis difusa: en asiáticos, no fumadores, Rx con opacidades nodulares centrolobulillares

Gravedad

La clasificación actual de la EPOC se basa en criterios funcionales, principalmente en los valores del FEV1, pues han demostrado qu
son los que mejor se correlacionan con los estadios evolutivos y con la morbi-mortalidad de la enfermedad. El grado de obstrucción s
valora siempre que el FEV1/FVC es inferior al 70 por ciento. Los actualmente vigentes son:

SOCIEDAD Etapa I (leve) Etapa II (moderado) Etapa III (severo)


ATS >49 35-49 <35

ERS >69 50-69 <50

BTS >59 40-59 <40

SEPAR >64 64-45 <45

ATS: American Thoracic Socie


ERS: European Respiratory Socie
BTS: British Thoracic Socie
SEPAR: Sociedad española de Neumología y Cirugía Torácica

Clasificación GOLD 2011 de la gravedad de la limitación del flujo aéreo


(a partir del VEF 1 postbroncodilatdor)
En pacientes con VEF1/CVF < 70%
GOLD 1 Leve VEF > 80% valor de referencia
GOLD 2 Moderado 50% < VEF1 <80% valor de referencia
GOLD 3 Grave 30% < VEF1 <50% valor de referencia
GOLD 4 Muy grave VEF < 30% valor de referencia

La guía GOLD 2011 propone considerar diversos parámetros para el tratamiento de los pacientes con EPOC:

 Síntomas:

o Poco sintomático (mMRC 0-1 o CAT < 10): el paciente es A o C


o Más sintomático (mMRC > 2 o CAT > 10): el paciente es B o D

 Limitación al flujo aéreo

o Bajo riesgo (GOLD 1 o 2): el paciente es A o B


o Alto riesgo (GOLD 3 o 4): el paciente es C o D

 Exacerbaciones

o Bajo riesgo (< 1 por año): el paciente es A o B


No obstante, en Chile se han definido las etapas A (VEF1>50%) y B (VEF1<50%), como estadios suficientes para definir nivel d
intervención y pronóstic

En la actualidad se están buscando otras clasificaciones que no solo tengan en cuenta el FEV1, ya que se han constatado
importancia de otros factores como la broncorrea, la comorbilidad, el número y gravedad de las agudizaciones, la calidad de vida,
situación laboral y el deterioro gasométrico. El conjunto de estos datos permite una mejor clasificación de la gravedad de esto
pacientes, ya que se ha comprobado que a igual cifra de FEV1 los grados de calidad de vida son muy distintos. El problema radica e
que la utilización de todos estos parámetros haría más compleja la clasificación y por tanto poco operativa. Además hay que tener e
cuenta que las reagudizaciones marcan la evolución de la enfermedad, correlacionándose bien con el pronóstico, motivo por el que s
está intentando elaborar una clasificación complementaria a la referida al EPOC estable.

Los factores predictores de mortalidad en los pacientes de EPOC son la edad avanzada, consumo de tabaco mantenido, deterio
acelerado del FEV1, obstrucción moderada a grave del flujo aéreo, mala respuesta broncodilatadora, hipoxemia grave, presencia d
hipercapnia, desarrollo de cor pulmonale y baja capacidad funcional globa

Algunos estudios con pacientes ingresados por exacerbaciones de EPOC revelan que factores como la edad avanzada, el gradiente d
oxígeno alveolo-arterial > 41 mm Hg, las arritmias ventriculares y la fibrilación auricular podrían ayudar a predecir a los pacientes d
riesgo de muerte. El FEV1 se considera el elemento predictor más fiable de mortalidad por EPOC. Los enfermos con obstrucció
moderada al flujo aéreo y un FEV1 > 1 litro tienen una tasa ligeramente aumentada de mortalidad a los 10 años en comparación co
personas de igual edad y sexo. La tasa de mortalidad para pacientes con FEV1 < 0.75 litros es del 30 por ciento al año y del 95 p
ciento a los 10 año

En los enfermos ingresados en UCI la tasa de mortalidad hospitalaria es del 24 por ciento. Esta tasa se duplica al año para paciente
mayores de 65 años. El criterio de necesidad de ventilación mecánica en el ingreso en UCI no influye en la evolución a corto o larg
plazo.

Tratamiento

Objetivos

La EPOC es una enfermedad crónica y progresiva que en su evolución presenta frecuentes reagudizaciones. Ellas son responsables
junto con la sintomatología de base, de la disminución de la calidad de vida, con evidentes repercusiones biopsicosociales. La
utilización adecuada de las diferentes opciones terapéuticas va a permitir un incremento significativo de la calidad de vida de estos
pacientes y sus familias, así como de su supervivencia.

En la EPOC, a pesar de ser una enfermedad con una alta prevalencia y morbi-mortalidad, el tratamiento prescrito suele ser
frecuentemente inadecuado y sobre todo se observa una actitud poco intervencionista sobre la propia enfermedad. Muchas veces al
paciente EPOC sólo es tratado en las reagudizaciones o simplemente se le aconseja abandonar el hábito tabáquico.
Los objetivos del tratamiento son los siguientes:

1.- Frenar la progresión de la enfermedad: El abandono del hábito tabáquico se considera la mayor prioridad en estos pacientes, siend
la terapéutica más importante en todos los estadios de la enfermedad. Esta es la única medida que junto con la oxigenoterapia ha
demostrado su utilidad en mejorar la supervivencia.

Otros tratamientos como la utilización de esteroides inhalados y fármacos antioxidantes se están debatiendo en la actualidad.

2.- Aliviar los síntomas del paciente: En este sentido el tratamiento farmacológico y la rehabilitación respiratoria son los elementos
fundamentales para mejorar la disnea del paciente, síntoma principal y determinante de la calidad de vida.

3.- Prevención y corrección de las complicaciones: La complicación más importante y frecuente es la aparición de insuficiencia
respiratoria y cor pulmonale. En este sentido es fundamental la utilización correcta de la oxigenoterapia como medida preventiva de la
insuficiencia cardiaca derecha. Otras de las complicaciones a tener en cuenta son las reagudizaciones, situación relacionada con el
empleo correcto de antibióticos y con la realización de profilaxis infecciosa mediante las inmunizaciones pertinentes.

Supresión del hábito tabáquico

Esta es la mayor prioridad en el cuidado del paciente EPOC y supone la terapéutica más importante en todos los estadios y grados
evolutivos de la enfermedad, siendo la única medida que se ha demostrado útil para frenar la enfermedad y, junto con la oxigenoterap
crónica domiciliaria en los casos de estar indicada, capaz de mejorar la supervivencia.

El abandono del tabaco debe ser considerado un proceso, existiendo una serie de fases que hay que atravesar.

Fase de precontemplación: afecta a un 30-35 por ciento de los fumadores. Son aquellos que no piensan dejar de fumar en el plazo de
seis meses, son individuos que no quieren saber nada acerca de su hábito tabáquico.

Fase de contemplación: El 50 por ciento de los fumadores están en ella. Son los que piensan dejar de fumar en los próximos 6 meses
Ya han intentado dejar el hábito varias veces pero no han podido conseguirlo. Conocen los efectos perjudiciales del tabaco, intentan
dejarlo pero cada fracaso les supone una frustración. El mantenimiento de esta situación se conoce como fase de contemplación
crónica donde predomina el "pensar" en dejar de fumar y no el "actuar" para dejar de fumar. Una encuesta reciente con este tipo de
fumadores demuestra que hasta un 40 por ciento de ellos prefiere reducir el consumo de cigarrillos antes que dejar de fumar
completamente.

Fase de preparación: El 15 por ciento de los fumadores se encuentra en esta fase. Existe un planteamiento claro de dejar el hábito
tabáquico en el próximo mes. Normalmente ya han realizado intentos previos para dejar de fumar pero han fallado, pero tienen claro
que los pros superan a los contras.

Fase de acción y mantenimiento: El sujeto se encuentra en fase de acción cuando ha dejado de fumar los 6 primeros meses. Cuando
supera esta etapa se considera que se encuentra en la etapa de mantenimiento. El punto de corte son los 6 meses al ser este period
donde se produce el mayor porcentaje de recaídas.

La motivación para dejar de fumar es lo que conducirá al sujeto de una fase a otra. Existen varios estudios que demuestran como
periodo clave de éxito las primeras 2-3 semanas, siendo estas predictivas de abstención de tabaco a largo plazo.

Control de la inflamación
Los recientes estudios en la EPOC demuestran la existencia en el desarrollo de la enfermedad de un mecanismo inflamatorio crónico
con la liberación de mediadores y participación de células inflamatorias, principalmente macrófagos y linfocitos T. Sin embargo el
empleo de antiinflamatorios como los corticoides no produce una respuesta tan espectacular como en el asma. El papel de estos es
discutido, habiéndose desarrollado varios estudios para analizar su utilidad en la EPOC (EUROSCOP e ISOLDE), siendo su utilidad
principal a medio-largo plazo. Se emplean en un subgrupo de pacientes con FEV1 inferior al 50 por ciento y con exacerbaciones
frecuentes. Los corticoides sistémicos están especialmente indicados en las exacerbaciones y debe evitarse al máximo su utilización
prolongada, dada su pobre relación riesgo/beneficio.

Tratamiento Sintomático

El alivio de los síntomas se consigue fundamentalmente con el tratamiento farmacológico, aunque en la actualidad las medidas
rehabilitadoras son parte fundamental del tratamiento integral de estos pacientes. El objetivo que persiguen los fármacos disponibles e
aliviar la sintomatología. Para ello se emplean fármacos con poder broncodilatador que disminuirán la inflamación bronquial.

Broncodilatadores: Es el tratamiento sintomático habitual utilizado en la EPOC. La acción fundamental de los broncodilatadores es
reducir la obstrucción bronquial relajando el músculo liso. A diferencia del asma solo en unos pequeños casos se puede objetivar
broncodilatación significativa y el grado de positividad en un test de broncodilatación puede depender de otros factores como el sistem
de medida y el tono vagal. A la hora de indicar el tratamiento debemos tener en cuenta no solo la reversibilidad sino también el alivio
sintomático. Un trabajo reciente mostró que los pacientes EPOC moderado-grave se benefician del salbutamol a través de un
mecanismo de reducción de volumen aunque no presentaran reversibilidad del FEV1. Además de la acción broncodilatadora de estos
fármacos existen otros beneficios como mejoría del aclaramiento mucociliar y el aumento de contractilidad diafragmática entre otros.

En general no es posible controlar el efecto de la medicación broncodilatadora en el paciente EPOC únicamente con la espirometría.
Una evaluación completa exige objetivar la disnea con cualquiera de las escalas disponibles (la de Borg o Mahler); evaluar la capacida
de ejercicio (test de marcha de 2 o 3 minutos) e incluir en la espirometría la medición de la capacidad inspiratoria, que es mejor
parámetro que los clásicos FEV1 y FVC.

Fármaco Inicio de acción Peak de acción (min) Duración (hrs.)

Salbutamol 3-5 min 60-90 3-6

Formoterol 5 min 60-90 11-12

Salmeterol 45-60min 120-240 11-12

Ipratropio 5-15 min 60-120 4-8

Tiotropio 24

En la actualidad no existen trabajos que demuestren que la utilización regular de broncodilatadores modifique el curso evolutivo de la
enfermedad o prevenga las exacerbaciones. La utilización de broncodilatadores ß-2 agonistas de acción corta en pacientes EPOC
leves y poco sintomáticos, será a demanda o de forma temporal en las reagudizaciones, mientras que en los sintomáticos está indicad
la asociación de ß-2 agonistas y bromuro de ipratropio, según se desprende de los últimos consensos, y los ß-2 agonistas de acción
larga.

Vías de administración: La medicación broncodilatadora (ß-2 agonistas y bromuro de ipratropio) se deben utilizar siempre que sea
posible por vía inahalatoria. La presentación oral, con más efectos secundarios, se debe de emplear en aquellos casos en los cuales n
exista un cumplimiento adecuado del tratamiento. La administración inhalada tiene dos ventajas fundamentales:1) actuación directa,
consiguiendo el máximo efecto terapéutico y de la forma más rápida; 2) administración de dosis bajas con menos efectos secundarios
nivel sistémico.

Las metilxantinas fueron los fármacos más utilizados hasta la irrupción de los anticolinergicos y los ß-2 agonistas, quedando en la
actualidad relegados a un segundo plano. Poseen una actividad broncodilatadora inferior a los ß-2 agonistas, requieren un ajuste
individualizado y el riesgo de efectos secundarios es elevado. Su papel en la actualidad estaría centrado en el paciente EPOC grave
que con tratamiento de base no se controla, o los que no realizan correctamente el tratamiento con aerosoles.

Antiinflamatorios: En la EPOC se ha encontrado inflamación en la vía aérea relacionada con la presencia de neutrófilos y macrófago
los cuales liberan citocinas y otros mediadores como proteasas. Con esta base patogénica parecería estar indicado la utilización de
fármacos con poder antiinflamatorio como son los corticoides.

Son numerosos los estudios realizados a medio y largo plazo utilizando corticoides orales e inhalados. Los corticoides inhalados en
monoterapia no deben utilizarse. Sólo se recomendarían en exacerbaciones en pacientes EPOC grave. El uso de corticoides orales h
mostrado su beneficio en un 10-29% de los casos, siendo difícil predecir los pacientes que van a responder. La elevada presencia de
efectos secundarios asociados a su uso crónico, hace que estos no se utilicen de forma prolongada. La utilización de esteroides
inhalados tiene la misma indicación, produciendo menores efectos sistémicos.

Oxigenoterapia: La Oxigenoterapia ambulatoria crónica (> 15 horas al día) está indicada en pacientes con Insuficiencia respiratoria
crónica, ya que se ha demostrado que es capaz de mejorar la calidad de vida e incluso de aumentar potencialmente su sobrevida. Es
indicación debe efectuarse como mínimo durante un mes en pacientes estables (clínica y funcionalmente) y que cumplan los siguiente
criterios:

1. Insuficiencia respiratoria crónica estable demostrada por medio de gasometría arterial, caracterizada por PaO2 de 55 mm H
como mínimo, o de hasta 60 mm Hg si existe evidencia de cor pulmonale o eritrocitosis sobre 55%.
2. Condiciones personales y del entorno que permitan el uso sin riesgo de este gas.

La oximetría de pulso puede usarse para determinar la dosis de O2 requerido (idealmente 90%). En el caso de pacientes en quienes s
sospeche tendencia a la retención de CO2 debe realizarse una nueva gasometría arterial a modo de control. Esta indicación es d
responsabilidad de especialista

Mucolíticos: En la EPOC y debido a la hiperplasia de glándulas mucosas, se produce una hipersecreción. Para mantener un espu
más fluido y fácil de expulsar es importante la hidratación. Los dos mucolíticos más empleados son el ambroxol y la N-acetilcistein
aunque su uso presenta ciertas controversias. La mayoría de los estudios reflejan mejorías subjetivas, pero actualmente se está
llevando a cabo trabajos con metodología adecuada en los que se valora en un periodo de tres años el efecto de la N-acetilcistein
sobre el FEV1, y su impacto sobre la calidad de vida, frecuencia y gravedad de exacerbaciones. Por lo pronto, no constituyen parte d
arsenal terapéutico recomendad

Tratamiento sustitutivo con a1-antitripsina: El número de pacientes afectos es pequeño y teóricamente podrían beneficiarse d
tratamiento sustitutivo. Debido a la ausencia de estudios controlados se han creado registros internacionales para conseguir un núme
apropiado de información, valorar la eficacia clínica del tratamiento y realizar recomendaciones para su us
Tratamiento según la clasificación GOLD

Paciente C Paciente D

Anticolinérgico acción prolongada Anticolinérgico acción prolongada


ó ó
Corticoides inhalados + Agonista beta 2 Corticoides inhalados + Agonista beta 2
adrenérgico acción prolongada adrenérgico acción prolongada

Pacientes A Pacientes B
Agonista beta 2 adrenérgico acción corta Agonista beta 2 adrenérgico acción
ó prolongada
Anticolinérgico acción corta ó
Anticolinérgico acción prolongada

Profilaxis de infeccione

Vacuna antiinfluenzae: ha demostrado su eficacia reduciendo la morbi-mortalidad de la población general durante las epidemia
gripales. Proporciona una protección cercana al 80 por ciento durante seis meses. Se recomienda su aplicación cada otoño, y s
utilizan los virus inactivados que han infectado con carácter dominante en el año anterior, dentro de la red de vigilancia mund
establecida por la OM

Vacuna antineumocócica: Esta vacuna contiene antígenos capsulares de los 23 serotipos diferentes de neumococo. Se recomiend
la vacunación en pacientes inmunocompetentes cada 5 años y en inmunodeficientes cada 3. La vacuna no disminuye la neumon
neumocócica en mayores de 50 años, pero sí reduce el riesgo de bacteriemia secundaria. Estudios de riesgo/beneficio recientes ha
demostrado el impacto de la vacunación antineumocócica en sujetos inmunocompetentes mayores de 65 años y en aquello
portadores de afecciones crónicas, principalmente si han requerido de hospitalizaciones por esas causas.

Tratamiento ambulatorio de pacientes con exacerbación:

1. Evaluar la severidad de la crisis (reconocer riesgo vital).


2. Identifcar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumonía, Neumotórax, etc.).
3. Administrar Oxígeno a flujos bajos.
4. Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis plena (eficacia similar a nebulizadores, pero co
menos efectos colaterales).
5. Corticoides sistémicos por vía oral (sólo intravenosos en caso de no poder usar la vía oral), ya que poseen eficacia simil
(Evidencia B) y deben ser usados por 7 días.
6. Antibióticos: Amoxicilina (alternativa macrólidos).

Agudizaciones y antibioterap

La infección bronquial es una de las causas conocidas de la agudización de la EPOC. Los criterios de identificación de agudizació
respiratoria son exclusivamente clínicos, y son el aumento de la disnea, de la expectoración o de la purulencia del esputo. Cualquie
de estos tres criterios, o la combinación de dos o más de ellos, se considerará como agudización respiratoria, siempre que no exis
otra causa que lo justifiqu

Respecto a la etiología de la exacerbación, la infección bacteriana o vírica del árbol traqueobronquial es el factor etiológico má
frecuente. Los gérmenes aislados con más frecuencia son H. Influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis (56 p
ciento), seguidos de bacilos gram negativos (44 por ciento), Chlamydia pneumoniae (18 por ciento) y los virus respiratorios (16 p
ciento). Existe un número importante de casos donde la infección es polimicrobian

El número de exacerbaciones en el año previo es el factor más importante condicionante de las nuevas exacerbaciones. Otro factor
considerar es la peor situación funcional (FEV1<50 por ciento), pues estos pacientes tienen con mayor frecuencia infección por H
Influenzae y Pseudomona Aeruginos

En general las normativas norteamericana y europea no ofrecen criterios precisos sobre la utilización de antibióticos en la
exacerbaciones.

Como norma general se admite que deben administrase antibióticos en las agudizaciones más graves, ya que las más leves se suele
deber a un aumento de la obstrucción bronquial por causas no infecciosas o por infecciones vírica
La observación debe mantenerse durante al menos 2 horas, hasta demostrar la respuesta terapéutica o la indicación de hospitalizació

Al alta de la crisis se debe:

1. Entregar indicaciones terapéuticas por escrito, incluyendo esteroides orales.


2. Revisar y educar en la técnica inhalatoria.
3. Referir a control médico identifcando el lugar de destino.
4. Asegurar la disponibilidad de los medicamento

Indicaciones de hospitalización en pacientes con exacerbación de EPOC

 Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiv
diabetes mellitus, insuficiencia renal e insuficiencia hepática
 Respuesta inadecuada a los síntomas con el manejo ambulatorio según norma
 Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia
 Hipoxemia progresiva
 Hipercapnia progresiva
 Deterioro del estado mental de ingreso
 Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo (apoyo social deficiente)

Programa IRA
Fundamentos

En Chile, la neumonía es la primera causa de mortalidad infantil tardía, y su tasa aumentó en la década del 80 aunque la mortalida
por todas las causas continuaba en descenso

En el 60% de estos niños fallecidos, el deceso ocurría en domicilio o trayecto al hospital. Las IRA son también la principal causa d
hospitalización en pediatría, y constituyen la primera causa de consulta de morbilidad pediátrica en el primer nivel de atención
servicios de urgencia hospitalarios (media anual 60%, rango 80% en invierno y 45% en verano). El síndrome bronquial obstructiv
(SBO) representa por sí solo el 23% de todas las consultas de morbilidad pediátrica en Santiago, y afecta a la cuarta parte de todos lo
niños menores de 1 año
La importancia y alta frecuencia de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), las convierte en una prioridad sanitaria en todo el país

Esto motivó a un equipo multiprofesional a desarrollar estrategias de abordaje, en las que destacan ciertos hechos determinantes
innovadores:

 El rol del médico broncopulmonar infantil y del kinesiólogo formado en dicha especialidad,
 El aporte conceptual de incorporar al Síndrome Bronquial Obstructivo en el Programa de IRA,
 La transferencia de tecnología hacia los consultorios de Atención Primaria
 Bases técnicas que se fundamentan en investigaciones propias.

Los resultados de los programas piloto motivaron que el Ministerio de Salud hiciera suya la metodología desarrollada, aplicando e
todo el país un "Programa Nacional de Prevención y Manejo de Infecciones Respiratorias Agudas en los Niños". Este Program
se inició, en septiembre de 1990, en 26 consultorios de Atención Primaria de la Región Metropolitana, y se fue ampliand
progresivamente, habiéndose instalado salas especiales para el manejo de estas enfermedades ("Salas IRA") en consultorios
hospitales tipo 3 y 4 de todo el país

El Programa Nacional de Prevención y Manejo de IRA se inserta en el concepto de considerar a la Atención Primaria como un
estrategia de desarrollo, que sobrepasa los límites relacionados estrictamente con el sector Salud, abarcando aspecto
multisectoriales.

De esta manera, se ha convertido en un modelo de gestión que abarca e integra aspectos asistenciales, docentes, científicos
administrativos y comunitarios

Objetivos

El objetivo principal de la creación de este programa fue disminuir la morbimortalidad por infecciones respiratorias agudas. Lo
objetivos específicos eran reducir la mortalidad por neumonía en menores de 1 año (con énfasis en la disminución de la mortalida
domiciliaria), disminuir las hospitalizaciones por SBO, reducir el uso de fármacos inapropiados (en especial el uso irracional d
antibióticos) y, en último término, pero no menos importante, dignificar el nivel primario de atención, reconociendo la importancia de s
labor.

Para cumplir los objetivos descritos se diseñaron diversas estrategias de acción, en distintos frentes
En primer lugar, focalización de la atención y de la educación, aplicando el puntaje de riesgo de morir por neumonía a toda madr
consultante desde el control prenatal, del recién nacido y en adelante.

Tabla 2
Puntaje de riesgo de morir por neumonía

Factor de riesgo RR (p1/p2) Log RR Puntaje

Malformación congénita 225,7 2,30 11


Tabaquismo materno 16,4 1,21 6
Hospitalización anterior 14,7 1,17 6
Desnutrición 12,0 1,08 5
Baja escolaridad 8,3 0,68 4
Bajo peso de nacimiento 4,2 0,62 3
Lactancia materna insuficiente 4,1 0,61 3
Madre adolescente 3,2 0,50 2
SBOR 3,1 0,49 2

RR: Riesgo relativo log RR: logaritmo en base 10 de RR Puntaje= log R/ 0,


Abara S , Girardi G.

En segunda instancia, para mejorar el poder resolutivo de los Centros de APS, se planeó la elaboración de normas sindromáticas d
diagnóstico, tratamiento y derivación, basado en una adecuada articulación entre los diferentes niveles de atención. Conjuntament
con esto se inició la creación, en los diferentes Centros de APS, de salas de hospitalización abreviada(HA), donde el kinesiólog
tendría un papel relevante

Como otra forma de mejorar la calidad y resolutividad del nivel primario, se planteó la utilización racional de antibióticos y un
modernización del arsenal terapéutico (incorporación de fármacos inhalatorios para el manejo de cuadros de IRA baja)

Respecto al área técnico-docente se propuso la incorporación de profesionales específicamente capacitados para gestionar
supervisar y evaluar el programa en cada comuna, quienes deberían a su vez capacitar a otros profesionales, al resto del equipo d
salud y a la comunidad (monitores de salud

De capital importancia fue la proyección temprana de líneas de investigación operativas, así como planes de monitoreo epidemiológic
para una evaluación crítica del funcionamiento del programa
En última instancia, un objetivo primigenio y esencial del programa fue lograr la participación Comunitaria e Intersectorial, en e
contexto de un enfoque integral del problema

Destinatarios

Para acceder a todos los beneficios del Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Agudas, los niños de Chile deben acudir a
consultorio más cercano a su domicilio y acreditar su condición de beneficiario del Sistema Público de Salud

En caso de requerir atención y tratamiento por Infecciones Respiratorias Agudas, el personal del consultorio lo derivará a la sala IRA
del establecimiento que corresponda, donde se manejará con tecnología moderna como inhaladores y tratamiento kinésico.

Resultados del Program

En septiembre de 1990, el IRA se transformó en el programa oficial del Ministerio de Salud para el manejo de la patología respiratoria
Desde temprano comenzaron a vislumbrarse ciertos logros

El año 1994 se publicó un manual de normas sindromáticas, para ser aplicado en todo el país, con el fin de lograr un manejo y registr
unificados de la IRA. Este manual ya incluía un sistema de puntaje y un algoritmo de manejo para la obstrucción bronquial agud
(Score de Ta

Una conquista importante fue el establecimiento de un modelo docente-asistencial, lo que implicó el ingreso de profesionale
específicamente capacitados en el área respiratoria, permitiendo la redignificación de la atención primaria, con la apertura de u
campo laboral atractivo en el sistema público

En el área de recursos se logró una modernización del arsenal terapéutico. En primer lugar debe mencionarse el cambio cultural (tant
en el equipo de salud como en la comunidad) hacia el uso de aerosoles (ß2 agonistas) en lactantes. Paralelamente a esto se logr
corregir, en parte, conductas erróneas como el uso de fármacos técnicamente inadecuados (mucolíticos, antitusivos
descongestionantes, ß2 agonistas orales) y el uso inadecuado de antibióticos, gracias a una mejor clasificación y discriminación de lo
cuadros. Finalmente, otro aporte de este programa fue la incorporación de corticoides inhalados para el manejo del SBO recurrente e
la APS, lo cual se convertiría en un aporte fundamental para aumentar la resolutividad de este nive

Todos los resultados del Programa IRA pueden traducirse en el desarrollo de una salud más equitativa y de mejor calidad para l
población de más escasos recursos. Esto se logra gracias a la transferencia tecnológica y de recursos hacia el nivel primario, con un
mejoría en la accesibilidad y credibilidad de este estamento, constituyéndose en un beneficio directo en salud
Programa ERA
El Programa de Enfermedades Respiratorias del adulto se inicia el año 2001 en Chile, es un programa nacional, que debe
coordinar las acciones que se lleven a cabo sobre este tema en los 3 niveles de atención, ejecutado preferentemente en la
Atención Primaria.

Objetivo general:

Reducir la mortalidad y la letalidad de las Enfermedades Respiratorias del adulto en Chile, para de esta manera mejorar su calidad
de vida.

Objetivos específicos:

• Dotar a los Centros de Salud con Salas de Apoyo Respiratorio del Adulto (SARA) para diagnosticar, tratar y rehabilitar de acuerdo
a las normas a pacientes con enfermedades respiratorias agudas y crónicas, particularmente en la Atención Primaria.
• Mejorar la capacidad resolutiva del nivel primario de atención, con el fin de aumentar el nivel de satisfacción de la población
usuaria de los Servicios de Salud.
• Promover y desarrollar a mediano plazo acciones específicas para disminuir la prevalencia del Tabaquismo en la población.

Destinatarios:
Población adulta beneficiaria del Sistema Público de Salud.

El Programa define las funciones a cumplir por el Ministerio de Salud, los Servicios de Salud y los establecimientos de salud, así
como las normas técnicas para las enfermedades respiratorias del adulto

Terapia Antitabaco

Esta es la mayor prioridad en el cuidado del paciente EPOC y supone la terapéutica más importante en
todos los estadios y grados evolutivos de la enfermedad, siendo la única medida que se ha demostrado
útil para frenar la enfermedad y, junto con la oxigenoterapia crónica domiciliaria en los casos de estar
indicada, capaz de mejorar la supervivencia.

En todo estudio de deshabituación tabáquica se debe realizar una anamnesis dirigida que recoja
antecedentes patológicos y antecedentes de tabaquismo (hábito tabáquico de los padres, edad de
comienzo, intentos previos de abandono, convivientes fumadores, etc.). Además el paciente rellena
cuatro cuestonarios: versión abreviada del cuestonario general de salud, test de valoración del
tabaquismo, escala de estrés percibido y valoración de los motivos para dejar de fumar.

Tras la anamnesis y la exploración física general se determinan hemograma, bioquímica sanguínea,


coagulación, estudios de función pulmonar (espirometría y si es posible cooximetría en aire espirado) y
medición de niveles de nicotina y cotinina en sangre y en otros líquidos corporales (saliva y orina).
Posteriormente se determina el grado de dependencia física por la nicotina utilizando el Test de
Fagerstrom modificado.

 ¿Cuánto tiempo después de despertarse fuma su primer cigarrillo?

o < 5 minutos =3 puntos


o 6 a 30 minutos = 2 puntos
o 31 a 60 minutos = 1 punto
o > 60 minutos = 0 puntos

 ¿Encuentra dificultad para no fumar en los sitios en que está prohibido?

o Si = 1 punto
o No = 0 puntos

 ¿A qué cigarrillo recostaría más renunciar?

o El primero = 1 punto
o Otros = 0 puntos
 ¿Cuántos cigarrillos fuma diariamente?

o > 30 = 3 puntos
o 21 a 30 = 2 puntos
o 11 a 20 = 1 punto
o < 11 = 0 puntos

 ¿Ud fuma más durante la primeras horas después de levantarse que durante el resto del día?

o Sí = 1 punto
o No = 0 puntos

 ¿Fuma si está tan enfermo que ha estado en la cama la mayor parte del día?

o Sí = 1 punto
o 2 = 0 puntos

Con este test se obtiene una cifra que oscila entre 0 y 10 puntos, con la siguiente graduación: entre 1 y
3 es dependencia leve; entre 4 y 6, moderada; entre 7 y 10, alta.

Consideraciones generales sobre el tratamiento del tabaquismo

Antes de elegir un tratamiento para la deshabituación tabáquica se deben tener en cuenta una serie de
variables dependientes del sujeto, del ambiente y del tipo de tratamiento. Estas incluyen aspectos
sociodemográficos, psicológicos, patológicos y grado de dependencia. Así por ejemplo en las mujeres
el tratamiento con clonidina suele ser más efectivo que en los hombres; los exfumadores vuelven a
fumar más fácilmente si sus parejas continúan con el hábito. El momento para iniciar la deshabituación
tiene que coincidir con una cierta estabilidad laboral y familiar, además de existir una importante
motivación para dejar el hábito. Existen grupos culturales o situaciones ambientales de estrés (guerras,
epidemias) donde el fumar no se considera un peligro potencial. Los pacientes EPOC severo tienen
solo un tercio de posibilidades de éxito comparado con los leves y moderados. En los fumadores con
test de Fagerstrom superior a 7 puntos y con más de 250 mg/ml de cotinina en sangre es obligado el
uso de terapia sustitutiva.

Al indicar un tratamiento específico se debe conocer cuáles son las causas de recaída más frecuentes:

• Ganancia ponderal: entre un 25-35 por ciento de los pacientes en fase de acción sufren recaídas por
este motivo y afecta más a mujeres que a hombres. Un paciente que mantenga sus hábitos dietéticos
ganará unas 500 cal /día, es decir aproximadamente 700 gramos semanales. La mejor forma de
prevenir la ganancia ponderal consistirá en reducir la ingesta calórica en 200-300 cal/día e incrementar
el ejercicio físico. Se pueden emplear fármacos como la fenilpropalamina o la D-fluramina, pero sus
efectos desaparecen al dejar de utilizarlos.

• Ansiedad: Es máxima durante los primeros 6 meses. El tratamiento adecuado serán técnicas de
autocontrol y autorelajación, junto con apoyo psicológico.

• Síndrome de abstinencia: Es la causa más frecuente de recaídas (entre un 70-80 por ciento de los
fumadores), la peor soportada y en caso de controlarla mejorará las posibilidades de abstinencia del
sujeto.

El papel del médico de Atención Primaria es fundamental en lo relacionado al consejo sanitario de


abandono tabáquico, ya que el 70 por ciento de los fumadores en países desarrollados visitan al
médico una vez al año y entre el 60-90 por ciento quiere dejar de fumar y consideran que el ser
avisados por su médico les ayudará a tomar la decisión. Solamente un 30-70 por ciento de los
fumadores reciben el aviso de abandono del hábito tabáquico por parte de su médico. Entre las causas
que explican esta falta de consejo médico se han barajado las siguientes:

• Hábitos del médico: Los profesionales fumadores avisan con menor frecuencia que los no fumadores.

• Falta de tiempo: 2-3 minutos serían suficientes y eficaces.

• Falta de conocimiento de los tipos de tratamiento y ayuda a fumadores.

• Falta de incentivación económica: Normalmente los profesionales que ayudan a dejar de fumar a sus
pacientes lo añaden a su ya sobrecargado plan de trabajo diario, sin percibir ninguna compensación
económica por ello. Se sabe que el consejo médico de abandono de consumo de tabaco tiene relación
coste-efectividad.

Las características del consejo son las siguientes: serio, sencillo, corto (no mayor de 2-3 minutos) y
personalizado. Es importante acompañar al consejo de folletos informativos o incluso envío de cartas
animándoles a dejar de fumar o a mantenerse sin fumar.

Tipos de Terapias

a) Terapias no farmacológicas: consejerías y psicológicas

El tabaquismo no solo es una drogodependencia causante de adicción física por la nicotina sino que
también es capaz de generar otras dependencias psíquicas, sociales y conductuales.
La dependencia psíquica la sufren un 35-45 por ciento de los fumadores: son sujetos en los que les
resulta difícil el afrontar diversos problemas en su vida diaria sin la ayuda de un cigarrillo. Se le debe
convencer al paciente que esas situaciones las soluciona él y no el cigarrillo. Además se les ayuda a
identificar aquellas situaciones que se asocian a un mayor consumo de tabaco y se buscan conductas
alternativas mediante terapias psicológicas individuales o en grupo.

La dependencia social se produce por una serie de hábitos adquiridos. Actualmente se considera que
el ofrecer cigarrillos es una forma de aproximación amistosa, siendo el tabaco el centro de muchas
situaciones en la vida cotidiana. El consumo de tabaco se asocia a la moda, a los deseos de libertad,
de independencia y de reivindicación de los derechos de la mujer, todo ello favorecido por las
campañas publicitarias. Para una persona que quiere dejar de fumar, es muy difícil enfrentarse con
esta sociedad que oferta tabaco y que le permite fumar en cualquier situación y le obliga a rodearse de
sensaciones que le recuerdan su pasado de fumador. Para combatir esta dependencia la colaboración
de los amigos y familiares es fundamental, evitando que el paciente pase por esas difíciles situaciones
sociales. La regulación del consumo de tabaco en lugares públicos es muy eficaz para combatir la
dependencia social de los fumadores que quieren dejar de fumar y protegen a los no fumadores del
tabaquismo pasivo.

La dependencia conductual es otra adicción de los fumadores. Un fumador de 20 cigarrillos diarios que
lleve 15 años fumando, ha realizado el gesto de encender un cigarrillo unas 300.000 veces y le ha dado
una pipada casi un millón de veces. Este acto repetitivo genera una dependencia gestual contra la que
hay que poner medios adecuados como la utilización de sustitutivos del cigarrillo como boquillas,
palillos, chicles o caramelos. Otros autores creen que la utilización de estos sustitutivos puede ser
contraproducente ya que lo que perpetúan es el hábito. En cualquier caso una u otra actitud dependerá
de las características del paciente.

Asesoramiento conductual de las “5 As”:


Considera la motivación del paciente para ayudarlo a dejar de fumar. Se estructura en los siguientes
pasos:

1. Averiguar (ask): preguntar acerca del uso de tabaco


2. Aconsejar (advise): advertir a los fumadores que dejen de fumar
3. Acordar (assess): averiguar motivación en dejar de fumar y ver en qué etapa del cambio se
encuentra:
1. Precontemplación (no quiere dejar de fumar en próximos 6 meses): explicitar daño del
tabaco y ofrecer apoyo para el futuro, averiguar por qué no quiere dejar de fumar,
repetir esto en cada visita
2. Contemplación (quiere suspender en próximos 6 meses pero no antes de 30 días):
discutir miedos y fomentar motivación, invitarlo a dejar el tabaco cuando esté listo
3. Preparación (planea dejar de fumar en próximos 30 días): ofrecer ayuda y planear una
estrategia en conjunto
4. Acción (suspensión exitosa por menos de 6 meses): entregar apoyo en el proceso
(consejería, fármacos)
5. Mantención (suspensión exitosa por al menos 6 meses): felicitar, identificar beneficios,
fortalecer cambio
4. Ayudar (assist): asistir a fumadores con el tratamiento y derivación necesaria
5. Acompañar (arrange): seguimiento a las 1 – 2 semanas de suspendido el tabaco, luego al mes.

Estudios muestran una reducción en la prevalencia de fumar con ésta técnica de 15% a 12 meses de
seguimiento.

Entrevista motivacional:

Estrategia terapéutica de asistencia directa, centrada en la persona, para promover una motivación
interna de cambio y resolución de la ambivalencia en una conducta o hábito no saludable. Se basa en 5
principios fundamentales: expresar empatía, desarrollar las discrepancias, evitar la argumentación,
rodar con la resistencia y apoyar la autoeficacia y motivación del paciente.

Contempla 5 etapas del cambio que fueron descritas en la estrategia de las 5 As.

Para aquellos pacientes que no están motivados en dejar de fumar, se conoce la estrategia de las “5
Rs”:

1. Relevancia del problema para EL paciente


2. Riesgos de ESE paciente si sigue fumando
3. Recompensas o beneficios de dejar de fumar
4. Resistencias o dificultades personales para dejar de fumar
5. Repetición del mensaje motivacional en cada visita

Intervenciones clínicas intensivas

Considera múltiples sesiones de asesoramiento realizadas fuera de la consulta médica habitual.


Implican extenso contacto entre paciente y personal de salud. Son de mayor costo y menor cobertura
poblacional, pero más efectivas que las intervenciones mínimas.

Las que han demostrado beneficios son la técnica de resolución de problemas y entrenamiento de
habilidades, tanto técnicas individuales como grupales, y el apoyo social, tanto intratratamiento (por el
personal de salud) como extratratamiento (por personas significativas para el paciente).
Ambas aumentan en un 50% la tasa de abstinencia a largo plazo.
Se ha visto que influye en la tasa de abstinencia: el tiempo de duración de la intervención (más efectivo
consejería mayor a 10 minutos que 3 – 10 minutos) y el número de sesiones (8 o más sesiones era
más efectivo que 3 o menos sesiones. Las terapias grupales han demostrado una utilidad similar a las
individuales, como también el apoyo telefónico.

b) Tratamiento farmacológico

Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)

Se define la TSN como la administración de nicotina a todo fumador que quiere dejar de serlo por una
vía distinta a la del consumo del cigarrillo y en una cantidad suficiente para disminuirle el padecimiento
de los síntomas del síndrome de abstinencia, pero insuficiente para causarle dependencia. Entre un 25-
45 por ciento de los pacientes sometidos a este tratamiento consigue abandonar el consumo del
tabaco. La TSN proporciona dosis bajas de nicotina en sangre pero evita el pico alto y rápido de
nicotinemia que se obtiene con el cigarrillo. Para ello influye la dosis de nicotina empleada y la forma de
administración. Se ha observado que el incremento de la dosis de nicotina en los parches de 16 horas
consigue un aumento en el índice de abstinencia en los años de seguimiento, y que el aumento en la
dosis de nicotina en los chicles se acompaña de un efecto beneficioso adicional para los fumadores
más dependientes. Así mismo la combinación de parche y nebulizador nasal de nicotina es el doble de
eficaz que el parche solo.

Las formas de administración de TSN así como los efectos secundarios más frecuentes y las
contraindicaciones se observan en las Tablas siguientes.

Sistemas de administración de terapia sustitutiva con nicotina

Método Chicle Parche Nebulizador Inhalador

Masticación Colocación en Instilación de Al inhalarse


Libera la piel sin vello, 0.5 mg de permite la
Forma nicotina durante 16 o 24 nicotina en saturación del
administración Absorción horas. cada fosa aire inspirado
Aumento nasal, tantas con nicotina
nicotinemia veces como
quiera sin
sobrepasar
5 mg/hora y
40mg/día

Efectos Molestias Picor, eritema, Irritación Tos, irritación de


secundarios dentarias exantema, mucosa nasa garganta
Ulceras Cefalea, Picor,
orales y mialgia, estornudos
linguales mareos, Obstrucción
Hipo. Dispepsia nasa
Epigastralgia
Náuseas
Mal sabor de
boca
Contraindicaciones Problemas Enf. Enf. fosas Hiperreactividad
dentarios dermatológicas nasales bronquial
Inflamación
orofaríngea

Contraindicaciones comunes: Infarto de miocardio reciente. Arritmias cardiacas severas. Angina


inestable. Embarazo. Lactancia. Ulcus duodenal activo. Enfermedades mentales graves. Otras
drogodependencias.

Recomendaciones para el uso de terapia sustitutiva de Nicotina


NCD TF ptos. CO ppm Opciones tratamiento (terapia combinada)
Chicle Parche 24 h Parche 16h
10-19 <3 <15 2 mg
21 mg 4S 15 mg 4-6S
8-10 pzs/día
14 mg 4S 10 mg 2-4S
8-10 S
4mg/90 min 21 mg 4S 15mg+10mg 4S 15 mg 4S
20-30 4-6 15-30 12 S 14 mg 4S 10 mg 4S
7 mg 4S
4mg/60 min 21 mg 6S 15mg+10mg 6S
>30 >7 >30 12 S 14 mg 4S 15 mg 4S
7 mg 2S 10 mg 2S

NCD: número de cigarrillos día; TF: test de Fagerström; COppm: Concentraciones de monóxido de
carbono en aire espirado en partes por millón.
S: semanas; pzs: piezas

Bupropion

El bupropion es la primera medicación no nicotínica que la FDA ha aprobado para el tratamiento del
tabaquismo y de la que actualmente ya se dispone en nuestro país. Es un antidepresivo cuyo
mecanismo de acción no es del todo conocido, aunque se sabe que no es precisamente su efecto
antidepresivo el que ayuda a dejar el hábito. Su acción se desarrolla a partir del metabolito activo el
hidroxi-bupropion, que incrementa las concentraciones de serotonina, dopamina y norepinefrina. El
tratamiento se empieza una semana antes del día elegido para dejar de fumar y durante esa semana
se compagina el tratamiento oral con el tabaco. La dosis habitual es 150 mg una vez al día por la
mañana durante los primeros cuatro días y posteriormente 150 mg dos veces al día. Es importante que
la ingesta de la segunda toma se realice a las 8 horas de la primera, que siempre debe ser por la
mañana, para así evitar uno de los efectos secundarios más importantes con esta medicación que es el
insomnio. Habitualmente se usa por 2 semanas como inducción y por 1 a 3 meses como mantención.

Efectos adversos: los más frecuentes son leves, y corresponden a gastrointestinales (nauseas, dolor
abdominal), insomnio, cefalea y sequedad de boca.

Contraindica la terapia con bupropion la existencia de antecedentes psiquiátricos, crisis convulsivas y


enfermedad hepática severa. El tratamiento con bupropion ha resultado más eficaz que la terapia
sustitutiva con nicotina a la hora de prevenir recidivas, aunque el tratamiento combinado es el que
mejores resultados ha obtenido a los seis meses de seguimiento.

Agonistas del receptor de nicotina:


El fármaco disponible es la Vareniclina (Champix ®).

Se comienza con una dosis de 0,5 mg/día, y se llega a la dosis de 2 mg/día al 7º día de tratamiento,
Luego se inicia el período de mantención a dosis plena por 1 a 3 meses.

Se ha encontrado un aumento de riesgo cardiovascular grave, razón por la cual se debe analizar su
relación riesgo-beneficio en pacientes cardiovasculares.

Los efectos adversos más frecuentes son nauseas, insomnio, pesadillas y cefalea

Espirometría
La Espirometría forzada

La espirometría es, junto con la anamnesis y el examen físico, la base para el diagnóstico de muchos
pacientes en los que se sospecha una enfermedad del aparato respiratorio. Además, permite la
detección de la población de riesgo de padecer EPOC y facilita su diagnóstico precoz.

La espirometría mide la magnitud de los volúmenes pulmonares y la rapidez con que éstos pueden
ser movilizados (flujos aéreos). La representación gráfica puede ser entre estas variables (curva
volumen/tiempo o V/T) o entre sus derivadas (curva flujo/volumen F/V). Es fácil de realizar, pero
requiere de una gran colaboración por parte del paciente. Existen dos tipos de espirometrías: simple
y forzada. La espirometría simple mide los volúmenes pulmonares estáticos, excepto el volumen
residual (VR) y aquellos otros derivados en su cálculo de éste como son la capacidad residual
funcional (CRF) y la capacidad pulmonar total (CPT).

La espirometría forzada mide volúmenes pulmonares dinámicos y proporciona información de mayor


relevancia clínica. Por ser la espirometría forzada, la que se realiza en atención primaria, nos
remitiremos a ella.
.
Indicaciones

Las indicaciones para realizar una espirometría son las siguientes:

 Evaluar la función pulmonar ante la presencia de síntomas respiratorios (tos,


expectoración,disnea, sibilancias, etc.) o signos de enfermedad (radiografía de tórax anormal,
acropaquias, etc.).
 Diagnóstico y seguimiento de pacientes con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) y otras enfermedades respiratorias.
 Valorar el impacto sobre la función pulmonar de enfermedades de otros órganos o sistemas
(patología cardiaca, renal, hepática, neuromuscular, etc.).
 Cribado en pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias (tabaco, exposición
a agentes ocupacionales, procesos alérgicos, etc.).
 Evaluar el riesgo de procedimientos quirúrgicos.
 Valorar la presencia de alteración respiratoria ante solicitudes de incapacidad profesional u
otras evaluaciones médico-legales.
 Cuantificar una alteración conocida de la función pulmonar y valorar evolución con/sin
intervención terapéutica.
 Evaluar la respuesta terapéutica frente a diferentes fármacos o en ensayos clínicos
farmacológicos.
 Estudios epidemiológicos que incluyan patología respiratoria.

Contraindicaciones
Las contraindicaciones para la espirometría forzada hacen referencia a todas aquellas situaciones
clínicas o circunstancias que desaconsejen la realización de un esfuerzo físico que empeore la
situación clínica del paciente, o aquellas otras que puedan derivar en una mala calidad de la prueba.

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas

Neumotórax activo o reciente Problemas bucodentales o faciales que


impidan o dificulten la colocación y sujeción de
la boquilla..

Hemoptisis activa o reciente. Náuseas provocadas por la boquilla.

Aneurisma torácico, abdominal o Dolor torácico significativo que impida la


cerebral. colaboración para el esfuerzo.

Ángor inestable o infarto de miocardio Traqueostomía.


reciente.

Cirugía torácica o abdominal reciente No comprender la maniobra.

Desprendimiento de retina o cirugía Estado físico o mental deteriorado.


ocular reciente.

Complicaciones

Las complicaciones de la espirometría forzada son infrecuentes. Las más habituales son:

 Accesos tusígenos.
 Broncoespasmo.
 Dolor torácico o aumento de presión intracraneal.

Raramente el paciente puede sufrir un cuadro sincopal o un neumotórax

Lugar del examen

El espacio físico debe ser una habitación suficiente para contener el equipo de espirometría y
mobiliario, acústicamente bien aislada y exclusivamente dedicada a la realización de la espirometría,
o al menos en la que no se realicen otras actividades al mismo tiempo, para evitar distracciones del
técnico o del paciente. Es necesaria una mesa para ubicar el equipo de espirometría, así como sillas
cómodas para el paciente y el técnico. Además son precisos: jeringa de calibración, tallímetro,
báscula, estación meteorológica (temperatura, presión barométrica y humedad relativa) y mobiliario
para guardar material desechable, medicación broncodilatadora, aerocámaras y contenedores para
las boquillas y los filtros desechables.

Calibración y mantención

Los espirómetros requieren una calibración diaria y también deben calibrarse tras cada limpieza o
desinfección o si se detecta un problema inesperado. Además de los procedimientos de
autocalibración, incorporados al aparato por el fabricante, el espirómetro debe ofrecer la posibilidad
de poder comprobar esta autocalibración mediante la aplicación de señales externas al mismo.

Debe realizarse una limpieza diaria de todo el material con agua y jabón neutro, debiendo seguir las
instrucciones del fabricante.

Valores de referencia

Las variables espirométricas experimentan variaciones en función de diferentes factores y por tanto
para su interpretación se comparan con valores de referencia obtenidos de una población de sujetos
sanos no fumadores (ajustados por sexo, edad, altura y origen étnico), usando protocolos similares y
espirómetros validados.

El análisis de esta figura demuestra dos hechos importantes:

 La espirometría no es 100% sensible, ya que algunos enfermos no son detectados. Esto no


significa que ellos carezcan de compromiso funcional.
 Las alteraciones espirométricas no son 100% específicas, ya que algunos normales tienen
pruebas "anormales”.

Instrucciones previas

Explicar al paciente los motivos por los que se solicita la espirometría y en qué
consiste, entregar por escrito las siguientes recomendaciones previas:

1. No es necesario acudir en ayunas aunque es aconsejable evitar comidas abundantes.


2. No fumar las horas previas, al menos una hora.
3. Se evitará la ingesta de estimulantes o depresores del sistema nervioso central (café, té,
alcohol, tranquilizantes, hipnóticos, etc.) en las horas previas.
4. No usará en las 6 horas previas un broncodilatador (BD) de corta duración (inhaladores con
salbutamol, terbutalina o bromuro de ipratropio), agonistas-ß2 de larga duración en las 12 -
24 horas previas (inhaladores con formoterol o salmeterol) y tiotropio inhalador o teofilinas
por vía oral en las 24 - 36 horas previas, excepto cuando la situación clínica del paciente no
lo permita, por indicación expresa del facultativo o en el seguimiento de la EPOC.
5. No realizar ejercicio vigoroso, al menos 30 minutos antes.

Instrucciones generales

1. Anotar nombre, RUT, edad, talla, peso y sexo, drogas broncodilatadoras utilizadas en
las últimas 8 horas.
2. Paciente sentado cómodamente, ropa no ajustada.
3. Explicar la técnica: “Tiene que tomar todo el aire que pueda por esta boquilla, y luego,
cuando yo le diga, soplar lo más fuerte y rápido que le sea posible hasta que no le quede
más aire dentro”
4. Utilizar boquillas desechables.
5. Retirar prótesis dentarias.

Técnica correcta

1. El paciente debe realizar una inspiración máxima


2. Dar una orden tajante para el inicio de la espiración. Ésta debe ser lo más fuerte y rápida
posible.
3. El técnico animará enérgicamente al paciente durante toda la maniobra para evitar la
interrupción temprana (dale…dale…dale, siga…siga…siga ó sople…sople….sople).
4. Se deben realizar como mínimo 3 curvas aceptables, 2 de ellas reproducibles, para lo cual se
efectuarán un máximo de 8 maniobras.
5. El técnico vigilará la posibilidad de que se produzcan fugas alrededor de la pieza bucal,
evitará la inclinación hacia delante durante la espiración colocándole la mano sobre el
hombro y observará en tiempo real que la morfología de la curva F/V es correcta.
6. El técnico anotará en el informe de la espirometría todas aquellas eventualidades que se
hayan producido durante la maniobra (grado de colaboración, tos, disnea, dolor torácico, si
ha usado los inhaladores en domicilio, si se ha medido la envergadura, etc.).

Errores más frecuentes

 Mala colaboración o esfuerzo no adecuado.


 Fugas de aire por la boca o por el sistema.
 Obstrucción de la boquilla por la lengua.
 Comienzo dubitativo.
 Finalización precoz (menos de 6 segundos).
 Maniobra de valsalva con cierre de glotis.

Registro de datos

Los resultados de la espirometría se expresan en forma numérica y gráfica. Para la expresión


numérica se utilizan tres columnas: en la primera se anotan los valores de referencia para cada
variable, en la segunda los valores obtenidos en el paciente, y en la tercera el porcentaje de los
valores medidos con relación a los de referencia. En caso de realizar la prueba broncodilatadora
(PBD) se utilizan otras tres columnas: en la primera se anotan los valores obtenidos post-
broncodilatador (post-BD) en el paciente para cada variable, en la segunda el porcentaje de los
valores medidos con relación a los de referencia y en la tercera el porcentaje de ganancia o pérdida
con respecto a los valores prebroncodilatador (pre-BD).

Parámetros espirométricos de mayor utilidad clínica


 Capacidad Vital Forzada (CVF): máximo volumen de aire exhalado durante una espiración
forzada, partiendo de una inspiración máxima. Se considera normal cuando es > 80% de su
valor de referencia.
 Volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEF1): es el volumen de aire expulsado
durante el primer segundo de la espiración forzada. Se considera normal cuando es > 80%
de su valor de referencia.
 Relación VEF1/CVF (%): es la relación porcentual de los dos parámetros anteriores. Es el
parámetro más importante para valorar si hay obstrucción. Se considera normal cuando es >
70% en adultos, > 74-75 en adolescentes y > 90-95 en niños pequeños.
 Flujo espiratorio forzado 25-75 o flujo espiratorio medio máximo (VEF25-75%, FEMM%):
Flujo espiratorio entre el 25% y el 75% de la CVF. Presenta una gran variabilidad por lo que
es de escasa utilidad clínica.

Representación gráfica de la espirometría


Las curvas flujo/volumen y volumen/tiempo tienen la siguiente morfología:

Fuente: Manual de Procedimientos, Rev. chil. enferm.


respir. v.23 n.1 Santiago mar. 2007
Curva Flujo/Volumen

Relaciona el flujo espiratorio con el volumen espirado en cada instante. La curva tiene un ascenso
rápido hasta alcanzar el máximo de flujo (PEF o flujo espiratorio máximo) y luego una caída suave, casi
lineal, hasta que corta al eje de volumen en forma asintótica, punto que marca la CVF. Esta curva
detecta la mayor parte de los errores o artefactos y sirve para comprobar la calidad de la espirometría.

Curva Volumen/Tiempo

Relaciona el volumen de aire espirado con el tiempo empleado para la espiración. La curva tiene un
rápido ascenso hasta alcanzar una fase de meseta. El punto más elevado marca la CVF. Es una curva
fácil de entender, pero no detecta los errores.

Criterios de aceptabilidad

Inicio de la maniobra: Volumen extrapolado (Vext) < 150ml. Un (Vext) > 150ml significa un inicio lento.
Morfología de la curva Flujo/Volumen: Debe tener un solo máximo de flujo espiratorio, lo más
cercano al eje de flujo. No deben aparecer artefactos en la parte descendente de la curva, en especial
en el último tercio, donde se mide el VEF1.
Finalización de la maniobra: La duración de la maniobra espiratoria debe ser mayor de 6 segundos (o
3 segundos en niños <10 años), no obstante el paciente debe soplar todo el tiempo que pueda, no sólo
esos 6 segundos. La curva Volumen/Tiempo debe tener una meseta de la menos 1 segundo,
cualquiera sea la duración de la maniobra. La curva Flujo/Volumen debe finalizar en forma asintótica el
eje Volumen (flujo menor de 50ml/seg en o,5 seg.).
Fuente: Manual de Procedimientos, Rev. chil. enferm.
respir. v.23 n.1 Santiago mar. 2007
Criterios de reproducibilidad

Una curva es reproducible cuando tras 3 curvas aceptables, la diferencia entre las dos mejores es
menor del 5% o de 150ml (100ml en caso de que el VEF1 sea menor de 1 litro), tanto para el VEF1,
como para la CVF.

Algoritmo de interpretación de la espirometría


Patrones espirométricos

* Algunos pacientes pueden tener VEF1 normal

Patrón obstructivo: En la curva flujo/volumen el grado de la obstrucción se manifiesta en la


concavidad de la parte descendente de la curva y en la disminución del valor del FEM. En la curva de
volumen/tiempo el grado de obstrucción se manifiesta en la disminución de la pendiente de la curva y
en la prolongación de la espiración.
Patrón restrictivo: La curva flujo/volumen es más estrecha que la curva normal, por la disminución de
la CVF. La forma de la curva volumen/tiempo recuerda a la normal, pero “en miniatura” (el VEF1 es
bajo, pero proporcional a la CVF, por lo que la relación no se altera)
Patrón obstructivo con CVF disminuida o patrón mixto: La curva flujo/volumen recuerda la curva
obstructiva, pero “en miniatura” (el FEM y la CVF son bajos, y la forma de la curva es de tipo
obstructiva). La morfología de la curva volumen/tiempo es también como una obstructiva “en miniatura”
(VEF1 bajo y espiración prolongada), pero con la CVF y la relación VEF1/CVF disminuidas.
Lectura correcta de una espirometría

 Mirar las curvas y comprobar si son válidas, es decir, si son de duración adecuadas, con una
morfología correcta y sin artefactos.
 Comprobar, con los criterios de calidad de la espirometría, si las curvas son reproducibles, es
decir, que la diferencia entre las dos mejores es menor del 5% y de 150ml.
 Leer los resultados de los distintos parámetros espirométricos. Para facilitar el proceso de
interpretación, se aconseja leerlos en el siguiente orden:
o Primero VEF1/CVF para ver si hay obstrucción
o Luego, CVF para valorar si hay restricción
o Y por último VEF1 para evaluar la gravedad d la alteración

Prueba broncodilatadora

Mide la respuesta de la vía respiratoria tras la administración de un broncodilatador (reversibilidad) para


valorar la existencia o no de hiperreactividad bronquial.

Técnica

Realizar una espirometría basal (prebroncodilatación). Tras ella, administrar ß2 adrenérgicos (4 puff de
salbutamol o terbutalina, en cámara espaciadora) y reptir la espirometría pasados 15 a 20 mins. tras la
administración del fármaco (postbroncodilatación).

Condiciones de realización

Deben suspenderse los medicamentos broncodilatadores antes de la prueba, en función de su vida


media, al igual que para la espirometría forzada prebroncodilatación.

Resultado

Se considera que la prueba broncodilatadora es positiva si se produce un incremento del 12% y más de
200 ml del VEF1, postbroncodilatación respecto del prebroncodilatación, aplicando la siguiente fórmula:

(VEF1 post – VEF1 pre)


(VEF1 post + VEF1 pre) x100
2

Utilidad clínica

Diagnóstico de hiperreactividad bronquial


Valoración de respuesta al tratamiento broncodilatador

Graduación de las alteraciones espirométricas en Chile

Alteración restrictiva

 leve CVF < percentil 95 > 65 %


 moderada CVF < 65 % > 50 %
 avanzada CVF < 50 %

Alteración obstructiva

 leve VEF1 > 65 %


 moderada VEF1 < 65 % > 50 %
 avanzada VEF1 < 50 %

Indice Vef1/CVF no indica gravedad

Ejemplos de espirometrías informadas con curvas válida y reproducibles


(http://escuela.med.puc.cl/publ/modrespiratorio/Mod4/EspiroEjemplos.html)

 Paciente de sexo masculino, 18 años, talla 178 cm, con leve sensación de disnea después del
ejercicio. Examen físico normal.
TEORICO OBSERVADO

BASAL POST B. DILAT.

Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio

CVF (L) 4,980 80 5,876 118 5,860 118 0

VEF1 (L) 4,250 81 3,860 91 4,478 105 16

FEF25-75(L/s) 4,760 59 2,475 52 2,904 61 17

VEF1/CVF(%) 85 73 71 - 76 - -

Informe. Trastorno obstructivo leve que se normaliza con broncodilatador.

Interpretación. Por la historia compatible con asma bronquial, se justifica iniciar tratamiento para esta
enfermedad.

 Paciente de 56 años, talla 161 cm, sexo masculino, fumador, con cardiopatía coronaria y de
insuficiencia cardíaca izquierda. Se efectúa una espirometría para descartar EPOC, ya que
persiste con disnea pese a estar clínicamente compensado de su problema cardíaco.

TEORICO OBSERVADO

BASAL POST B. DILAT.

Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio

CVF (L) 3,180 73 2,480 78 2,544 80 2,5

VEF1 (L) 2,600 77 1,456 56 1,520 58 4,4

FEF25-75(L/s) 2,800 40 0,588 21 0,650 23 10,0

VEF1/CVF(%) 81 70 59 60

Informe: Trastorno obstructivo de moderada intensidad con CVF disminuida que no se modifica
significativamente con aerosol broncodilatador.

Interpretación: En este paciente, los resultados indican que la disnea probablemente se debe a una
LCFA, que debe ser tratada simultáneamente con el problema cardíaco.

Bibliografía:
 Cimas J.E., Pérez J.: Guía Práctica de espirometría forzada, Grappa
 NEUMOSUR, SAMFyC y SEMERGEN: Documento de Consenso sobre Espirometría en
Andalucía
 Exámenes auxiliares.
 Gutierrez M y cols., Espirometría: Manual de procedimientos. Sociedad Chilena de
Enfermedades Respiratorias, 2006, Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42
 Ejemplos en pacientes representativos
 IDEAP

En numerosos pacientes la información que proporciona la espirometría es fundamental para


decidir conductas terapéuticas. A continuación analizaremos algunos ejemplos representativos.

10.1 Paciente de sexo masculino, 18 años, talla 178 cm, con leve sensación de disnea después
del ejercicio. Examen físico normal.

TEORICO OBSERVADO
BASAL POST B. DILAT.
Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio
CVF (L) 4,980 80 5,876 118 5,860 118 0
VEF1 (L) 4,250 81 3,860 91 4,478 105 16
FEF25-75(L/s) 4,760 59 2,475 52 2,904 61 17
VEF1/CVF(%) 85 73 71 - 76 - -

Informe. Trastorno obstructivo leve que se normaliza con broncodilatador.

Interpretación. Por la historia compatible con asma bronquial, se justifica iniciar tratamiento
para esta enfermedad.

10.2 Paciente de 56 años, talla 161 cm, sexo masculino, fumador, con cardiopatía coronaria y
de insuficiencia cardíaca izquierda. Se efectúa una espirometría para descartar EPOC, ya que
persiste con disnea pese a estar clínicamente compensado de su problema cardíaco.

TEORICO OBSERVADO
BASAL POST B. DILAT.
Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio
CVF (L) 3,180 73 2,480 78 2,544 80 2,5
VEF1 (L) 2,600 77 1,456 56 1,520 58 4,4
FEF25-75(L/s) 2,800 40 0,588 21 0,650 23 10,0
VEF1/CVF(%) 81 70 59 60

Informe: Trastorno obstructivo de moderada intensidad que no se modifica significativamente


con aerosol broncodilatador.

Interpretación: En este paciente, los resultados indican que la disnea probablemente se debe a
una LCFA, que debe ser tratada simultáneamente con el problema cardíaco.

10.3 Paciente de 58 años, sexo femenino, 162 cm, fumadora, portadora de un cáncer bronquial
sin diseminación. La Rx de tórax muestra, además, claros signos de hiperinsuflación pulmonar.
Se efectúa una espirometría después de 1 semana de tratamiento broncodilatador intensivo, que
incluyó 30 mg diarios de prednisona.

TEORICO OBSERVADO
BASAL POST B. DILAT.
Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio
CVF (L) 3,000 72 2,100 70 2,200 73 4,7
VEF1 (L) 2,440 73 0,770 31 0,770 58 0
FEF25-75(L/s) 2,510 57 0,410 16 0,430 16 ,8
VEF1/CVF(%) 81 69 36 35

Informe: Alteración ventilatoria obstructiva avanzada con CVF disminuida, que no se modifica
con el tratamiento intensivo.

Interpretación. La Rx de tórax con aumento del volumen pulmonar por hiperinsuflación


demuestra que la causa de la disminución de CVF es simplemente una obstrucción bronquial
difusa. Pese a que el tumor pulmonar es resecable, este grado de disfunción pulmonar
contraindica una intervención quirúrgica.

10.4 Paciente de 78 años, sexo femenino, 158 cm, a quien se efectuó una lobectomía y una
toracoplastía hace 40 años. Consulta por disnea.

TEORICO OBSERVADO
BASAL POST B. DILAT.
Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio
CVF (L) 2,448 72 1,523 62 1,498 61 -1,6
VEF1 (L) 1,817 73 1,235 68 1,254 69 1,5
FEF25-75(L/s) 1,574 57 1,142 73 1,268 81 11,0
VEF1/CVF(%) 78 67 81 84

Informe: se observa una limitación restrictiva moderada.


Interpretación. Esta alteración puede explicarse por su resección pulmonar. No hay evidencias
de obstrucción, por lo que no hay indicación de tratar con broncodilatadores.

10.5 Paciente varón de 51 años, 170 cm, fumador, que consulta por disnea de larga data, con
exacerbaciones frecuentes. Su radiografía muestra hiperinsuflación pulmonar y sus gases en
sangre arterial hipoxemia e hipercapnia leves.

***TEORICO OBSERVADO
BASAL POST B. DILAT.
Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio
CVF (L) 4.046 73 2,500 62 2,600 64 4,0
VEF1 (L) 3,301 77 1,143 35 1,186 36 3,7
FEF25-75(L/s) 3,474 40 0,98 28 1,100 32 12,0
VEF1/CVF(%) 81 71 46 46

Informe. Limitación ventilatoria obstructiva avanzada con CVF disminuida que no se modifica
con el aerosol broncodilatador.

Interpretación. Existe obstrucción bronquial que podría deberse a EPOC. Es conveniente, no


obstante, descartar asma bronquial. Se indica un tratamiento broncodilatador que incluye 30 mg
diarios de prednisona durante una semana y se repite la espirometría.

10.6 Resultados obtenidos una semana después con tratamiento con 30 mg al día de prednisona
y salbutamol.

TEORICO OBSERVADO
BASAL POST B. DILAT.
Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio
CVF (L) 4,046 73 3,450 85 3,900 85 13,0
VEF1 (L) 3,301 77 2,030 61 2,340 71 15,0
FEF25-75(L/s) 3,474 40 1,212 35 1,327 38 9,4
VEF1/CVF(%) 81 71 59 60

Informe. Limitación ventilatoria obstructiva moderada con CVF normal, que se modifica
significativamente con el aerosol broncodilatador.

Interpretación: El tratamiento con esteroides fue capaz de modificar marcadamente la


espirometría, lo que indica que el mecanismo de su obstrucción es potencialmente reversible,
hecho que sugiere un asma bronquial. En consecuencia, este enfermo debe ser manejado como

asmático.

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