Tabel 1 FORM-POR.

1
FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Lahei I
Kabupaten : Barito Utara Bulan : Desember
Provinsi : Kalimantan Tengah Tahun : 2015

Sesuai
Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah Jumlah
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak Generik Obat
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 )

a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
 Sesuai
Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah Jumlah
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak Generik Obat
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 )
3
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
c.
d.
 Sesuai
Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah Jumlah
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak Generik Obat
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 )

a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
c.
 Sesuai
Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah Jumlah
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak Generik Obat
Ya/Tidak
3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 )

d.

a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
 Sesuai
Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah Jumlah
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak Generik Obat
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 )
3
c.
d.

a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
c.
d.
TOTAL ISPA NP A (Ispa) B ISPA Keterangan :

N Ispa RATA-RATA ISPA NP n = Jumlah Pasien/Sample Lembar Resep

PRESENTASE ISPA NP F % A = Jumlah Item Obat
TOTAL Diare NS A (Diare) B DIARE B = Jumlah Pasien yang mendapatkan antibiotik

N Diare RATA-RATA Diare NS C = Jumlah Pasien yang mendapatkan injeksi

PRESENTASE Diare NS G % D = Jumlah Obat Generik
TOTAL Myalgia A (Myalgia) C E = Rerata Item Obat = A Total/ n Total

N Myalgia RATA-RATA Myalgia F = % Penggunaan AB pada ISPA NP

PRESENTASE Myalgia H % = B Ispa/n Ispa x 100 %
TOTAL A D G = % Penggunaan AB pada Diare NS

N Total RATA-RATA E = B Diare/n Diare x 100 %

PRESENTASE I H = % Penggunaan Injeksi pada Myalgia
 Sesuai
Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah Jumlah
Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak Generik Obat
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 )

= c/n Myalgia x 100 %

Catatan : I = % Penggunaan Obat Generik

AB : Antibiotik; NP : Non Pneumonia; NS : Non Spesifik = D/A total x 100 %