Preventivni, dijagnosticki i terapijski pristup bolesniku sa bolom u grudima

Diferencijalna dijagnoza bola u grudima

bol u grudima

kutani bol visceralni bol

srčani nesrčani

Mišići
Skelet ishemični neishemični Pluća (pneumotoraks,
Koža zapaljenska oboljenja)
Aortna disekcija
Pulmonalna embolija
Akutni kornarni Miokarditis Gastrointestinalni
sindromi (AKS) Kardiomiopatija Mediastinum
urgentno Aortna stenoza Perikarditis Psihijatrijski
umereno Prolaps v.
hitno mitralis
benigno

Dijagnoza Bol EKG RTG Drugo

AKS retrosternalna lokalizacija,
širi se u ramena, ruke, vrat,
vilicu, epigastrijum, ne
menja se sa pokretima,
disanjem, na pritisak ili
uzimanjem hrane,
različitog kvaliteta ali ne
oštar, obicno faktori rizika
Disectio aortae iznenadni, cepajući,
dekreščendo, migrirajući u
zavisnosti od mesta
disekcije, obicno
hipertenzija
Embolio pleuritični (probadajući,
pojačava se sa udahom), a
pulmonum kod masivne embolije je
češće dispneja nego bol,
obicno posle operacije,
udruzena sa
tromboflebitisom
Pneumothorax jak lokalizovan bol na
početku, kasnije dispneja
Perikarditis pleuritični, menja se sa
promenom položaja
Spazam jako liči na anginozni bol,
povezan sa uzimanjem
ezofagusa hrane
Herpes zoster lokalizovan uz parestezije
Muskulo- oštar, lokalizovan, menja
se sa pokretima
skeletni
ST elevacija, ili ST Značajan samo u slučaju CK-MB
depresija, veća ili = 1mm, srčane insuficijencije troponin T
ili novi BLG, ili visok R u troponin I
V1 , V2, ili inverzni T
talasi ili nespecifične
promene, kao i normalan
EKG
nespecifične promene, sem proširen medijastinum (u EHO: intimalni flap
ako hematom zahvati slučaju vitalne ugroženosti
koronarne arterije kada se preskače se RTG
vide znaci infarkta dijagnostika i ide se na
transezofagealni EHO
nespecifičan ili znaci normalan ili trouglasta senka hemodinamske
opterećenja desnog srca, infarkta promene su u
moze da lici na disproporciji sa
dijafragmalni infarkt, EKG. Scintigrafija
S1Q3T3. pluća je
dijagnostička.
nespecifičan kompresija medijastinuma na u anamnezi hronične
suprotnu stranu, znaci bolesti pluća ili
atelektaze trauma
difuzna konkavna ST proširena srčana senka, može da se javi u
elevacija perikardni izliv sklopu infarkta
miokarda (Dressler)
nespecifičan nespecifičan
nespecifičan nespecifičan raš, vezikule,
distribucija po
dermatomima
nespecifičan pozitivan samo u slučaju
traume

Zbrinjavanje pacijenta sa bolom u grudima po nivoima

III nivo
II nivo
I nivo – pacijent sa bolom u grudima : poziv za pomoc
nakon 5 min od pojave bola
II nivo – lekar opšte prakse: savet, tretman i /ili angažovanje
nivoa IV preko nivoa III I nivo bolesnik
III nivo – dispečer hitne
Inivopomoći : trijaža i odgovor po
stepenima prioriteta: prioritet I hitan odgovor, slanje V nivo
ekipe sa defibrilatorom
Inivo uz odgovarajuće savete
IV nivo – ekipa hitne pomoći : korekcija vitalnih funkcija,
stabilizacija stanja pacijenta, sprečavanje komplikacija IV nivo
(na licu mesta i u toku transporta) i rapidan transport prema transport
indikacijama do nivoa V poziv
V nivo – hitan prijem bolnice : definitivno zbrinjavanje i
lečenje
 Postupak kod bola u grudima
- procena stanja svesti
- procena kardiorespiratornih funkcija

pacijent svestan, teško diše,

blede, hladne i vlažne kože
pacijent bez: pacijent svestan ne
svesti odaje utisak teškog
disanja bolesnika
pulsa - strogo mirovanje
- dati O2 5 l/min
- obezbediti venski put

KPR ♣
ANAMNEZA:
- tegoba u grudima (intenzitet, trajanje,propagacija,lokalizacija,uticaj polozaja,pokreta,unosa hrane,NTG )
- porodicna anamneza (dijabet, mozdani udar, srcani udar, HTA, AP )
- faktori rizika i podaci o povredi donjih ekstremiteta, intervenciji u abdomenu ili karlici
-licna anamneza ( dijabet, mozdani udar, srcani udar, HTA, AP, HOBP, duboke venske tromboze )

FIZIKALNI NALAZ:
- broj respiracija, vene vrata , auskultacija pluca, auskultacija srca, tenzija, puls, perkusija grudnog koša, pulsus paradoxus
- vene donjih ekstremiteta

sumnja na A K S
ne da

morfijum sulfat 4–6 mg i.v. (može se ponavljati na 10 – 15 min do max 2 – 3 mg/kg

kiseonik
aspirin 150 – 300 mg ili ticlopidin ili clopidogrel
NTG ling. ili sprej *
EKG
EKG

nedijagnosticki za dijagnosticki za
AKS, hemodinamski AKS (vidi A,B) ST elevacija ST depresija nespecifičan,
nestabilan pacijent A B normalan C

pneumotoraks ? ♥
RTG
kontinuirani
monitoring
disekcija aorte ? ♦ EKG
transezofagusni EHO
fibrinoliza ili NTG * lgv ili spray (2 – 3
primarna PTCA ili puta) ili 10 – 20 µg/min
Heparin + β blokatori Nirmina u mikrobolusima
plucna embolija ? ♠ + NTG - razmotriti primenu biohemijski
d – dimer β blokatora (Metoprolol 3 markeri:
RTG puta po 5mg i.v.) CK –MB ili
scintigrafija troponin T
2 X na 6-12h
+
* NTG moze da se primeni ako je TA>90 mmHg, ako je p>50/min i ukoliko
pacijent 24 h pre toga nije uzimao Sildenafil-vijagru ( obavezno pitati )
Heparin kući samo
♥ u hitnim slučajevima (subkutani emfizem, distenzija vena vrata, šokno stanje)
izvršiti dekompresiju plasiranjem široke igle (16G) u drugi međurebarni prostor u
II b / III a
inhibitori sa
- hemodinam
ski
medijoklavikularnoj liniji do definitivnog zbrinjavanja torakalnom drenažom. PTCA stabilni
♦ u hitnim slučajevima (pacijent u šoku zbog hipovolemije) nadoknada volumena
ili u slučaju hipertenzije održavati tenziju i hitan transport do nivoa V
♠ u hitnim slučajevima (masivna plućna embolija sa akutnim plućnim srcem) ako - EHO srca
nema kontraindikacija primena fibrinolitičke terapije. - druge imiging tehnike
U svim slučajevima Heparin i druga treapija po potrebi.
»brza traka« direktan transport bolesnika sa bolom u grudima od strane
ekipe HP do nivoa gde se moze sprovesti potrebna dijagnostika i terapija
♣ u toku KPCR kod pacijenta se radi fizikalni nalaz, uzima heteroanamneza i na
monitoru prati EKG da bi se nasao potencijalno reverzibilni uzrok cardiac arrest-a
i primenjuje odgovarajuci reanimacioni protokol.