Penanganan Pasien Beresiko Tinggi

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal terbit : 16 – 2- 18
Halaman : 1/2
Puskesmas
Liza Octa Ferrostina
Legokjawa 19781022.201001.2.001

Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………….
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Kepala Puskesmas mengidentifikasikan
pasien dan pelayanan beresiko tinggi.?
2. Apakah Kepala Puskesmas menentukan kebijakan
untuk pasien dan pelayanan beresiko tinggi?
3. Apakah petugas memanggil nomor antrian selain
dengan panggilan suara juga terdapat tulisan yang
terlihat dilayar monitor?
4. Apakah petugas memberikan pelayanan khusus
tanpa antrian untuk kasus emergensi (darurat)?
5. Apakah petugas memberi pelayanan khusus tanpa
antrian untuk pasien dengan penyakit menular (TBC)
6. Apakah petugas memisahkan pelayanan pasien
untuk usia lanjut dengan pelayanan dewasa dan
anak-anak?
7. Apakah petugas memisahkan pelayanan pasien
anak-anak dengan pelayanan dewasa dan usia
lanjut?
8. Apakah petugas memisahkan pelayanan imunisasi
balita dengan pelayanan balita sakit?
9. Apakah petugas memisahkan pelayanan ibu hamil
dengan pelayanan pasien sakit?
10. Apakah petugas laboratorium mendatangani pasien
untuk pasien yang tidak mampu berjalan ke
laboratorium, jika memerlukan pemeriksaan
laboratorium?
11. Apakah petugas menyediakan kursi roda untuk
pasien yang mengalami kesulitan untuk berjalan?
12. Apakah petugas farmasi memberikan obat atau
vitamin pada loket yang berbeda untuk pasien sakit
dengan pasien ibu hamil dan balita sehat ?

CR = (______YA______) x 100 %
YA + TIDAK
Legokjawa,………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………)

2/2