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INTRODUCCION A LA
FARMACOLOGIA PEDIATRICA
ESPACIO PEDAGOGICO PARA LA LICENCIATURA EN ENFERMERIA
FARMACOS EN LA NINEZ
A.- GENERALIDADES
La administración de fármacos a los niños y especialmente a los neonatos es algo mas
complejo que en adultos,- Los fármacos habitualmente se utilizan extrapolando las
dosis del adulto al niño, ajustando en relación al peso, sin embargo este procedimiento
ha dado lugar a diversos problemas terapéuticos como fue el conocido kernicterus por
sulfamidas.- Si obviamos el principio de individualización posológica en función de las
características del paciente, como es el caso de los niños, provocaremos
intoxicaciones, alteraciones en su desarrollo, fracasos terapéuticos u otras situaciones
negativas.- En este sentido el margen terapéutico no debe ser considerado siempre en
términos absolutos, sino como una estimación inicial que sirva de referencia para
orientar o controlar mejor el tratamiento en cada niño.-
En las etapas de recién nacido, neonato, lactante menor y mayor es cuando los
humanos pasan por los cambios fisiológicos más intensos y más veloces de toda su
vida.
Por lo tanto una terapéutica farmacológica efectiva y racional en niños requiere del
conocimiento de las diferencias farmacocinéticas que aparecen durante el crecimiento
y desarrollo en los niños
Para que un fármaco pueda ejercer su acción este debe ser absorbido, transportado al
tejido u órgano apropiado, penetrar en la estructura subcelular correspondiente e
inducir una respuesta o alterar un proceso que se encuentra en marcha.- El farmaco
puede ser distribuido en forma simultanea o secuencial en diversos tejidos, fijado o
almacenado, metabolizado y dar origen a productos activos o inactivos y finalmente
excretado.- A esto es lo que se conoce como proceso ADME (proceso de absorción,
distribución, metabolismo y excreción).-
La edad, la talla, el peso, condiciones fisicoquímicas y fisiológicas del niño son variables
que afectan el proceso ADME de los fármacos, por ejemplo el organismo de los
neonatos prematuros y recién nacidos contiene en proporción mas agua y menos
grasa que el niño mayor por otra parte, los órganos y los sistemas del organismo
necesitan madurar y desarrollarse en cuanto a estructura y función en particular el
hígado y los riñones.
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PROCESO DE ABSORCION
En la aplicación de fármacos por via rectal hay que tomar en cuenta que la
biodisponibilidad a que pueda dar lugar, puede ser errática y no siempre se puede
estar seguro de la cantidad de fármaco que va alcanzar en el torrente sanguíneo, por
otra parte la presencia de diarreas, dificultan la utilización de esta via de
administración.
Pero a pesar de esto la via rectal es muy útil cuando el vomito impide la administración
oral de un medicamento y también lo es para fármacos que tienen un grado sustancial
de metabolismo de primer paso; tambien es una alternativa a la administración
parenteral como en el caso de convulsiones, inducción de anestesia o sedación.
De tal manera que una parte de las drogas administradas por esta via escapan a la
influencia hepática y también a la influencia de los jugos digestivos
Utilizando una formulación adecuada, la absorción por via rectal en el lactante es muy
buena, puede ser tan eficaz como la via oral ya que las características del epitelio
rectal en el lactanta hace que la absorción rectal del fármaco sea mayor que en los
adultos.
Existen mas medicamentos que se absorben con facilidad a través de la piel, por
ejemplo se recomienda tener cautela cuando se utilizan preparaciones con esteroides
(evitar aplicación en grandes areas y periodos prolongados).- El Hexaclorofeno usado
para bañar prematuros causaba neurotoxicidad, antisépticos con compuestos yodados
causa hipotiroidismo y el uso del alcohol bencílico en lavados bacteriostáticos reporto
casos de hemorragia intraventricular y acidosis metabolica
Via respiratoria los vapores de liquidos y gases anestésicos pueden administrarse por
esta via. El acceso a la circulación es rápido debido a la gran superfie de absorción que
ofrecen los alveolos y la gran vascularización del sistema respiratorio, por lo general los
fármacos que se administran por esta via tiene efecto local
Luego de que el fármaco se absorbe e ingresa a la sangre, una parte se une a proteínas
y el resto circula de forma libre, esta ultima fracción llega al sitio de acción donde
producirá el efecto farmacológico.
Las drogas que son acidos débiles en general se unen a la albumina, acidos grasos y a la
bilirrubina, mientras que las drogas básicas se unen a la alfa-1-glucoproteina acida y en
menor proporción a las lipoproteínas.
Estos factores dan como resultado un incremento de la fracción libre circulante del
fármaco.- En los primeros días de vida la presencia de grandes cantidades de
bilirrubina libre pueden competir con los fármacos de carácter acido por los
transportadores proteicos como ocurre con la ampicilina, penicilina, fenobarbital y
fenitoina.- Tambien puede suceder lo contrario, que el fármaco desplace de su unión
con la albumina a la bilirrubina, aumentando la concentración de bilirrubina libre y el
riesgo de kernictus.- Esto sucede con fármacos de carácter acido y de gran afinidad por
la albumina (unión de 80%-90% ) como salicilatos y sulfas
La administración de dos o mas fármacos pueden ocasionar una interacción a nivel del
transporte, compitiendo los fármacos por el sitio de unión proteica, produciendo
incremento de la fracción libre de uno de ellos y llegar a niveles tóxicos
Hacia los dos años de vida el porcentaje de agua corporal disminuye y aumenta el
porcentaje de grasa corporal, hecho importante de considerar cuando se administren
fármacos liposolubles como el fenobarbital, que puede despositarse en el tejido graso
y provocar toxicidad.-
Un volumen de distribución pequeño indica una retención del fármaco a nivel vascular.
Un volumen de distribución alto indica su distribución a nivel de tejidos.
PROCESO DE METABOLISMO
Los fármacos para ser eliminados del organismo deben ser transformados en
compuestos mas polares e hidrosolubles llamados metabolitos ( compuestos inactivos
o con menor actividad que la droga madre), lo que facilita su eliminación por los
riñones, bilis o pulmones.- La mayoría de los farmacos se metabolizan en el hígado,
aunque pueden hacerlo en otros órganos tales como piel, suprarrenales, pulmones y
riñones.-
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Las drogas son eliminadas del organismo en forma inalterada o como metabolitos
activos o inactivos, el riñón es el principal órgano excretor de fármacos.- El riñon es
anatómica y funcionalmente inmaduro al nacer, con menos glomérulos en el
pretermino que en el Recien Nacido a termino, cuyo numero de nefronas es similar al
del adulto.-
Las drogas se excretan por filtración glomerular y por secreción tubular activa, los
mecanismos excretores renales no están desarrollados por completo al nacer,
condicionado la farmacocinética de numerosas drogas.
2.-PROCESO DE DISTRIBUCION
Flujo sanguíneo de órganos y tejidos, volumen y composición de compartimientos hídricos,
unión a proteínas plasmáticas y afinidad tisular.
3.-PROCESO DE METABOLISMO
Concentración de enzimas metabolizadoras de drogas y altacion en flujo sanguíneo hepático
CLORANFENICOL
Antibiótico bacteriostático de amplio espectro de uso limitado para infecciones
sensibles que comprometen la vida del paciente para las que no exista otra alternativa
terapéutica.- El cloranfenicol puede producir toxicidad hematológica con una
frecuencia de 1/25,000 a 1/200.000 pacientes tratados.- Esta toxicidad puede cursar
con dos cuadros distintos de depresión medular:
a) Toxicidad directa y dependiente de la dosis , la cual es reversible, afecta sobre
todo a la serie roja, comienza a los 7-10 dias de iniciado el tratamiento.-
b) Toxicidad idiosincrásica, no dependiente de la dosis, produce un cuadro de
aplasia medular que puede aparecer meses después de finalizado el
tratamiento y suele ser fatal
Otro efecto adverso es el Síndrome del niño gris que se debe a inmadurez hepática del
niño para metabolizar el cloranfenicol.- Se caracteriza por nauseas , vomitos , flacidez,
acidosis, hipotermia y color grisáceo
Entre los efectos adversos en niños sobre todo en recién nacidos es que las
sulfonamidas desplazan a la bilirrubina de los sitios de unión de la albumina,
aumentando la bilirrubina libre, la cual cruza la barrera hematoencefálica y produce
kernicterus
METOCLOPRAMIDA
Es una benzamida que se utiliza como antiemético y procinetico.- Las reacciones
extrapiramidales son una reacción adversa conocida de la metoclopramida.- Entre
estas reacciones están las distonia aguda, discinesia, síndrome de parkinson y acatisia
particularmente en niños, siendo mas frecuente cuando se utilizan en dosis altas.-
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FENITOINA (DIFENILHIDANTOINA)
Antiepiléptico que puede producir hemorragias tempranas del recién nacido si toma
del fármaco durante la gestación, mayor riesgo de desarrollar osteopenia,
osteomalacia, desmineralización osea e hiperplasia gingival en uso prolongado
Se sabe ahora que existen errores del metabolismo intermedio debido a alteraciones
genética pero es tan sutiles que solo se manifiestan cuando hay una sobrecarga de
medicamento capaz de saturar el sistema deficiente, lo que da lugar a una incapacidad
total del funcionamiento en los hepatocitos.-
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Asi por ejemplo existe una alteración de la beta oxidación mitocondrial de acidos
grasos, no se sintetiza Acetil CoA, no se activa la gluconeogénesis (hipoglicemia), no se
activa el ciclo de la urea (hiperamonemia), el exceso de acidos grasos acilados con CoA
rompe los hepatocitos ( aumento de transaminasas ), el exceso de amonio da lugar a
un edema cerebral por bloqueo de la bomba de Na-K ( encefalopatía ).- Dependiendo
del exceso de amonio se da lugar a un edema cerebral, al enclavamiento cerebeloso y a
la muerte.-
ACIDO VALPROICO
Farmaco anticonvulsivante, en lactantes y niños menores de 2 años de edad con
trastornos convulsivos graves en los primeros 6 meses de tratamiento puede producir
disfunción hepática grave, hiperamoniemia y encefalopatías graves apartir de los 3
años de edad la aparición se reduce y disminuye progresivamente con la edad.-
No debe administrarse acido valproico a niñas ni a mujeres con capacidad de gestación
ni a mujeres embarazadas por riesgo teratogenico.
ERITROMICINA
Antibiotico macrolido.- En neonatos se han notificados casos de estenosis hipertrófica
de piloro.- Evitar en neonatos menores de 14 dias de vida, en los que el riesgo
aumenta diez veces
D) DOSIFICACION EN PEDIATRIA
Cuando se necesita instaurar un tratamiento farmacológico a un niño, el objetivo
consiste en administrar la dosis óptima de medicamento de manera que éste resulte
eficaz sin producir toxicidad, pues parafraseando a Paracelso, lo que distingue lo
terapéutico de lo tóxico es la dosis. Si bien tenemos asumido que un niño no es un
"adulto en miniatura", tampoco podemos ofrecer a modo de extrapolación una "dosis
en miniatura".
¿Qué medios podemos emplear para calcular la dosis pediátrica? Principalmente
cuatro, de menor a mayor exactitud:
1.- Dosificación por edad: resulta muy cómodo para los padres y además considera la
maduración fisiológica. Por el contrario, existe un riesgo no despreciable de
automedicación familiar, (con intoxicaciones), así como el consumo indiscriminado de
antibióticos. Existen varias fórmulas:
1 1/4
3 1/3
7 1/2
12 1
20
B).- Dilling:
Dosis pediátrica = Edad*del niño x Dosis adulto / 20 *= años
Ejemplo DP= 8 x 500 mg
DP = 4000 mg / 20
DP = 200 mg
2.- Dosificación según peso: El peso corporal se puede usar para calcular las dosis
expresadas en mg/kg. Es el método más simple, conocido y usado. Su fácil cálculo se
verifica mediante una simple regla de tres a partir de la dosis del adulto
Clark (en mayores de 2 años):
Dosis pediátrica = Peso* del niño x Dosis adulto / 70 *= kilogramos
Ejemplo DP= 25 Kg x 100 mg
DP= 25 Kg x 0.1 Kg
DP= 2.5 kg/70 = 0.0357 kg = 35.71 mg
niño es en proporción a su peso total mucho mayor que el de un adulto, así los niños
pequeños pueden necesitar una dosis más alta por kilogramo que los adultos debido a
su mayor metabolismo). Habría que tener en cuenta también otros problemas. Por
ejemplo, el cálculo según el peso corporal de los niños obesos puede dar lugar a la
administración de dosis muy superiores a las necesarias.
3.- Dosificacion según área de superficie corporal : es la forma más precisa y científica,
ya que muchos fenómenos fisiológicos guardan una mayor correlación con la
superficie corporal. De hecho es la que se emplea para quimioterápicos y
medicamentos de margen terapéutico estrecho.
Para calcular una dosis infantil se puede usar la siguiente expresión:
Esta expresión es la que mejor correlacionada está con el gasto cardíaco, el volumen
plasmático, los compartimentos hídricos y la filtración glomerular. Su principal
desventaja es que hay que calcular previamente la superficie corporal. Para ello
existen útiles nomogramas (a partir de peso y talla como el nomograma de West) y
también complejas fórmulas de difícil memorización
Son muchos pues los métodos disponibles y el empleo de uno u otro se realizará en
función de las circunstancias. Si bien los prospectos en su mayoría ya contienen dosis
pediátricas, todavía muchos medicamentos comercializados no disponen de
información pediátrica, y es por ello que resulta esencial tener un mínimo conocimiento
de los distintos métodos para poder estimar una dosis aproximada y no tóxica.
D) Escribir la prescripción
Una prescripción (receta) es una instrucción de un prescripto a un dispensador,
la condición mas importante es que la prescripción sea clara.- Debe ser legible y
debe indicar con precisión lo que hay que suministrar.- La información básica
que debe contener la receta es :
a) nombre y dirección del prescriptor esto permitirá que el paciente o
dispensador pueda contactarse con el prescriptor para cualquier aclaración o
problema con la receta
b) fecha de prescripción, en algunos lugares no se dispensan fármacos con
recetas de mas de 3-6 meses de antigüedad.-
c) No olvidar llenar las áreas específicas sobre el paciente como nombre y
edad
d) nombre, presentacion y potencia del fármaco, por lo general se utiliza
siempre la denominación común internacional del fármaco.- Si existe una razón
especifica para prescribir un marca especial, se debe añadir el nombre
comercial.- Tambien se debe escribir la forma farmacéutica por ejemplo
comprimido, solución oral , polvo para suspensión, pomada ocular etc.-
La potencia del fármaco se debe escribir en unidades estándar mediante la
abreviaciones que concuerdan con el Sistema Internacional
e) instrucciones y adventencias.- Las instrucciones que se especifican la via,
dosis y frecuencia deben ser claras y explicitas.- Es una practica recomendable
explicar las instrucciones a los padres, merece dar nota escrita aparte para
pautas complicadas
d) firma y sello del prescriptor
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E) Supervisar el tratamiento
Hay que mantenerse en contacto con los padres o tutores del niño lo que se
puede hacer de dos maneras :
a) Supervicion pasiva , significa que le explica a los padres lo que deben hacer
si el tratamiento no es efectivo, produce incomodidad o aparecen
demasiados efectos indeseados.- En este caso la supervisión la hace el
paciente
La lactancia materna es la forma de alimentación natural del recién nacido y del niño
pequeño de forma exclusiva durante los primeros seis meses o complementaria con
otros alimentos, al menos hasta los dos años.
Este periodo es lo suficientemente largo como para esperar que muchas mujeres
padezcan durante el mismo algún proceso infeccioso banal o de mayor gravedad.
a) Biodisponibilidad
Como se sabe la biodisponibilidad es la cantidad de fármaco que alcanza la circulación
sistémica tras la adminitracion, en general los fármacos que se adminitran por via
tópica a la madre ( cremas, colirios, gotas nasales etc) tienen una biodisponibilidad
minima
NIVELES DE RIESGO
Nivel 0: producto seguro, compatible con la lactancia
Nivel 1: producto probablemente seguro, muy poco probable la aparición de efectos
adverso, considerar dosis, horarios, edad y seguimiento
Nivel 2: producto poco seguro, fármaco que podría producir efectos adversos
moderados sobre la lactancia o el lactante, valorar relacion de riesgo-beneficio y
buscar una alternativa mas segura de no ser asi considerar, dosis, horarios , edad y
seguimiento
Nivel 3: producto contraindicado, fármaco que por datos publicados o sus
características produce efectos nocivos y de ser estrictamente necesario el uso por
parte de la madre, se obliga a la interrupción de la lactancia
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CUADRO 6
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CUADRO 7
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