Professional Documents
Culture Documents
Nomor : ……………………
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa … Kecamatan … Kabupaten Tangerang, Provinsi
Banten Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat,Tgl. Lahir :
Kewarganegraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar nama tersebut diatas mempunyai usaha yang berdomisili di Desa … Kecamatan …
, Kabupaten Tangerang, dengan keterangan sebagai berikut :
Nama Perusahaan :
Jumlah Pengurus :
Penanggung Jawab :
Alamat Usaha :
Nomor Telepon :
Status Bangunan/Luas Bangunan :
Peruntukan Banguanan :
Akta Pendirian Bangunan :
Demikian surat keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan :
1. Surat keterangan ini Bukan Merupakan Ijin dan apabila dikemudian hari terjadi Penyimpangan dan
Perubahan Usaha yang menyebabkan terjadinya gugatan atau tuntutan dari pihak lain, yang sudah
mempunyai kekuatan Hukum tetap ( INCRAH ), maka segala resiko menjadi tanggung jawab
pemohon dan Domisili Usaha ini dicabut serta gugur sendirinya
2. Pemohon wajib memelihara Ketertiban, Kebersihan, dan Keindahan lingkungan sekitar.
Tanggal :
No Reg :
Tigaraksa, ………………..
Mengetahui, Kepala Desa ……….
Camat …………………………