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ENCEP-614; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS

L’Encéphale (2013) xxx, xxx—xxx

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CLINIQUE

L’apathie dans la schizophrénie : une revue

clinique et critique de la question
The clinic of apathy in schizophrenia: A critical review of the
issue
H. Yazbek a,c,∗, S. Raffard a,c, J. Del-Monte a, F. Pupier c,
A. Larue c, J.-P. Boulenger b,c, M.-C. Gély-Nargeot a,
D. Capdevielle b,c

a
EA4556 dynamique des capacités humaines et des conduites de santé, UFR médecine, psychologie, STAPS,
laboratoire Epsylon, université Montpellier-I, Montpellier III, 34000 Saint-Étienne, France
b
Inserm U-1061, 34000 Montpellier, France
c
Service universitaire de psychiatrie adulte, hôpital de la Colombière, centre hospitalier universitaire de
Montpellier, 39, avenue Charles-Flahault, 34295 Montpellier cedex 5, France

Reçu le 21 mars 2013 ; accepté le 13 mai 2013

MOTS CLÉS Résumé L’apathie est présente lors des différentes phases de la schizophrénie. Ses consé-
Apathie ; quences sur le fonctionnement global des patients sont importantes. Actuellement, la définition
Schizophrénie ; de l’apathie dans la schizophrénie est encore sujette à de nombreuses questions et notam-
Psychométrie ment celle de son amalgame avec d’autres symptômes tels que l’avolition, l’apragmatisme,
ou l’athymhormie. En effet, dans la littérature, certains auteurs décrivent les patients apa-
thiques en utilisant le terme d’avolition ou d’apragmatisme. Mais l’apathie est un syndrome qui
nécessite pour sa compréhension une approche multidimensionnelle. Or les autres symptômes
s’attardent uniquement sur l’observation d’un comportement où les processus émotionnels,
cognitifs et d’auto-activation ne sont tous pris en compte. Par ailleurs, non seulement l’apathie
est souvent confondue avec ces symptômes, mais sa distinction avec la dépression demeure pro-
blématique, d’autant l’absence de données dans la schizophrénie. L’évaluation de l’apathie se
fait avec des outils spécifiques et non spécifiques fondés sur des conceptions divergentes, faisant
peu référence à des modèles validés et opératoires. Ni la définition, ni les échelles d’évaluation
de l’apathie ne prennent en compte les raisons d’un comportement apathique, seules ses consé-
quences fonctionnelles sont évaluables. L’objectif de cette revue est par conséquent d’apporter
un éclaircissement clinique sur le syndrome d’apathie mais également de proposer des pistes
de recherches et d’interventions.
© L’Encéphale, Paris, 2013.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : yazbek.hanan@gmail.com (H. Yazbek).

0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2013.

http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.002

Pour citer cet article : Yazbek H, et al. L’apathie dans la schizophrénie : une revue clinique et critique de la question.
Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.002
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2 H. Yazbek et al.

Summary
KEYWORDS Introduction. — Today the concept of apathy is subject to many questions. This psychological
Apathy; state is present and predominant in different disorders such as neurodegenerative and psy-
Schizophrenia; chiatric diseases or neurological acquired disorders. Apathy is a part of the clinical vocabulary,
Evaluation scales however, we can note that in the literature there remains confusion in its definition, and we
can find an amalgam with other clinical symptoms.
Objectives. — The aim of this review is to provide a clarification of the concept of apathy in
clinical practice in schizophrenia as well as to highlight the gaps that exist.
Literature findings. — Apathy belongs to the negative symptoms of schizophrenia. For its unders-
tanding, it is necessary to define apathy as a multidimensional syndrome (cognitive, emotional,
and behavioral) manifesting as a quantitative reduction of voluntary behaviors directed toward
one or several goals. However, at present, we are witnessing a reductionist and simplistic
conception of the syndrome of apathy and this especially in the Anglo-Saxon literature. Several
authors reduce apathy to its behavioral component, so in other words, to avolition/amotivation.
Avolition refers to a loss of self-initiated and spontaneous behaviors. In this definition only
observable behavior is taken into account and not the underlying mechanisms (cognitive and
emotional). In order to understand the syndrome of apathy, it is necessary to have a holistic and
multidimensional outlook. Some authors have proposed diagnostic criteria for apathy by taking
into account the different dimensions of apathy. Moreover not only is apathy confused with
avolition, but it is also still difficult to distinguish it from depression. Apathy and depression
share common clinical signs (i.e. loss of interest), but they also have distinct clinical signs (lack
of motivation for apathy, and suicidal ideation for depression). Authors have shown that the
presence of one symptom (apathy or depression) does not predict the presence of the other. An
apathetic patient does not have to be necessarily in a depressive state and vice versa. Howe-
ver, to our knowledge, there is no data capable of distinguishing depression from apathy in
schizophrenia, and knowing what is the part of one and the other when the patient has both
symptoms. In addition, we can see that the confusion that persists between those two symp-
toms also stems from assessment tools. Indeed, some assessment tools such as the Montgomery
and Asberg Depression Rating Scale (MARDS) have an apathy subscale. Therefore, this scale
does not only evaluate depression. Regarding the assessment of apathy in schizophrenia, there
are specific and nonspecific tools. Nonspecific tools define apathy differently. For this reason,
authors have proposed to measure apathy by using analytic factors of negative symptoms. In
this case, apathy is going to be assessed by the factor ‘‘motivation/pleasure’’ including anhe-
donia, asociality and avolition. This factor will provide the possibility of a better assessment of
apathy. Concerning specific scales (like AES), there are gaps such as a lack of standardization in
the execution and the quotation. Furthermore, no scale takes into account the factors causing
apathy.
Conclusion. — Knowing the reasons for apathy is necessary because this syndrome is frequent in
schizophrenia, and it is found in the different phases of this disease (prodromal, first episode
psychosis, and chronic). In addition, apathy has significant functional consequences on the
patient’s quality of life, as well as on his or her global functioning. Indeed, apathy impacts
on his or her social and professional life. Patients with schizophrenia have a loss of autonomy,
less employment and social withdrawal. Consequently, interest in its drug or treatment it is
obvious. However, drug and non-drug treatments are not specific to apathy and therefore little
effective on this syndrome. Implications to stimulate future research are presented.
© L’Encéphale, Paris, 2013.

L’apathie est un symptôme trans-nosographique retrouvé
dans un ensemble de pathologies. Sa prévalence est estimée
à 55 % dans la maladie d’Alzheimer, 27 % dans la maladie de
Parkinson et 94 % dans un épisode dépressif majeur [1]. Par
ailleurs, c’est également un symptôme négatif particulière-
ment prédominant et fréquent (51 %) dans la schizophrénie
[2]. L’apathie fait donc partie du vocabulaire clinique avec
cependant une confusion dans sa définition et un amalgame
avec différents termes cliniques (avolition, apragmatisme,
athymhormie, etc.). Afin d’avoir une meilleure compré-
hension du concept d’apathie, il nous semble nécessaire
de l’appréhender selon une approche multidimensionnelle.
C’est pour cette raison que dans un précédent article,
intitulé « Évolution du concept d’apathie : nécessité d’une
approche multifactorielle dans la schizophrénie » [3], nous
nous sommes intéressées au modèle multidimensionnel de
l’apathie de Lévy & Dubois [4] afin de voir si ce dernier
était applicable à la schizophrénie. Les auteurs expliquent
que l’apathie ne peut être définie comme un manque de
motivation (définition difficilement opérationnelle du fait
de la difficulté d’évaluer la motivation de manière obser-
vable et quantifiable) mais plutôt comme une réduction

Pour citer cet article : Yazbek H, et al. L’apathie dans la schizophrénie : une revue clinique et critique de la question.
Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.002
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L’apathie dans la schizophrénie : une revue clinique et critique de la question
observable et quantitative de comportements volontaires et
dirigés vers un ou plusieurs buts ayant une origine soit cog-
nitive, soit émotionnelle, soit d’auto-activation. En effet,
dire que l’apathie est un manque de motivation revient à
faire une inférence de cette baisse de comportements qui
peut être due soit à une perte réelle de motivation soit à
une autre cause limitant le comportement (manque de sti-
mulation environnementale, déficience, etc.) [5]. Selon les
auteurs, il n’existerait pas un syndrome d’apathie mais trois
(émotionnel, cognitif, et d’auto-activation) associés à des
lésions et/ou anomalies fonctionnelles spécifiques touchant
les différents circuits fronto-sous-corticaux. L’apathie émo-
tionnelle serait une incapacité à décoder, dans un contexte,
la valence émotionnelle et affective des stimuli sociaux ainsi
qu’un défaut d’anticipation des conséquences d’une action.
Par conséquent, cela induit une diminution de la volonté à
effectuer des activités et/ou à les maintenir pour atteindre
un but. L’apathie cognitive se manifesterait par une iner-
tie cognitive provoquant ainsi un défaut de planification et
une difficulté à finaliser un comportement. Quant à l’apathie
d’auto-activation, elle se traduirait par une difficulté à acti-
ver de manière spontanée les pensées ou les actions. Dans
la schizophrénie, ces différents troubles sont retrouvés et
nous avons pu montrer que le modèle de Lévy & Dubois [4]
peut être extrapolé à la schizophrénie [3].
En continuité avec ce précédent article, l’objectif de
notre revue est maintenant de s’intéresser à l’apathie
selon une approche clinique dans la schizophrénie. Dans
la première partie de cette revue, nous présenterons
une description clinique de cet état psychopathologique
dans la schizophrénie (historique, critères diagnostiques,
distinction avec d’autres symptômes, conséquences fonc-
tionnelles, et évolution). Puis, la seconde partie sera
consacrée à son évaluation. Enfin, nous discuterons des pos-
sibles pistes futures d’un point de vue du traitement mais
aussi en recherche.
Description clinique de l’apathie dans la
schizophrénie
Définition de l’apathie dans la schizophrénie
Un peu d’histoire
De nos jours, la définition de l’apathie prête encore à confu-
sion. Au fil du temps, la signification du terme apathie a
évolué, allant d’une connotation positive et philosophique
à un état pathologique. À l’époque des stoïciens, l’apathie
faisait référence à « l’anéantissement des passions » et à
« l’ataraxie » ce qui autorisait ainsi un bon contrôle de soi par
l’ascendance de la raison sur la passion [6]. Par la suite, en
1911, Bleuler définit l’apathie dans la schizophrénie comme
« une indifférence à tous — aux amis et aux relations, à la
vocation ou au plaisir, aux devoirs ou aux droits, à la chance
ou à la malchance ». Actuellement, l’apathie reste difficile
à différencier des autres symptômes de la schizophrénie
tels que l’apragmatisme, l’avolition ou encore la dépression.
En effet, il faut souligner que dans le vocabulaire clinique
français, il existe un chevauchement entre les concepts
d’apathie et d’apragmatisme provoquant ainsi une difficulté
à les différencier dans la clinique quotidienne. Par ailleurs,
dans la littérature anglo-saxonne apathie est remplacée
Pour citer cet article : Yazbek H, et al. L’apathie dans la schizophrénie : une revue clinique et critique de la question.
Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.002
3
par avolition. À noter que dans le DSM-IV, « l’incapacité à
initier et à poursuivre des activités orientées vers un but
[. . .] empêchant ainsi le sujet de terminer de nombreux
types d’activités différentes » correspond à la définition de
l’avolition, alors que celle de l’apathie est absente. D’où
notre intérêt à vouloir apporter un éclaircissement sur ces
différents symptômes.
Les critères diagnostiques de l’apathie
En 2009, Robert et al. [7] ont établi des critères diag-
nostiques de l’apathie, dans la maladie d’Alzheimer, qui
ont fait consensus. L’apathie est un syndrome engendrant
un trouble de la motivation et de l’intérêt associé à une
dimension « motrice » (initier et maintenir un mouvement)
et « comportementale » (en relation avec l’interaction
sociale). Afin d’établir le diagnostic d’apathie, les quatre
critères suivants (A, B, C, D) doivent être répertoriés :
• une diminution ou perte de la motivation (critère A) ;
• la présence durable d’au moins un symptôme dans au
moins deux des trois dimensions suivantes, depuis au
moins quatre semaines (critère B) :
◦ réduction ou perte des comportements dirigés vers
un but que ce soit dans l’initiation ou le maintien
d’un comportement et en réponse aux stimuli de
l’environnement (B1, dimension comportementale),
◦ réduction ou absence d’activités cognitives finalisées
(B2, dimension cognitive),
◦ réduction ou perte au niveau des affects (émoussement
affectif) (B3, dimension émotionnelle),
◦ ces symptômes (critères A et B) engendrent des défi-
cits fonctionnels dans le domaine personnel, social et
professionnel (critère C) et qui ne sont ni dus à une
réduction du niveau de conscience, ni aux effets directs
d’une substance, ni à un handicap moteur et sensoriel
(critère D).
Mulin et al. [1] ont montré que ces critères diagnos-
tiques pouvaient s’appliquer à la schizophrénie et que les
dimensions cognitive et émotionnelle de l’apathie seraient
altérées contrairement à la dimension auto-activation psy-
chique. Dans la schizophrénie, l’apathie serait donc de
forme émotionnelle et cognitive. À noter cependant que
cette étude a été menée auprès d’un échantillon faible
(17 patients atteints de schizophrénie).
Distinction de l’apathie des autres symptômes
Apathie et avolition. L’amalgame qui existe entre apathie
et avolition vient de la littérature anglo-saxonne. En effet,
différents auteurs anglo-saxons [8—10] utilisent le terme
d’avolition pour faire référence à l’apathie. De ce fait,
depuis quelques années, nous assistons à une simplification
à l’extrême de l’apathie dans la schizophrénie pour deve-
nir synonyme d’avolition alors que de nombreuses études en
neurologie ont pu mettre en évidence son caractère multi-
dimensionnel que ce soit dans les pathologies neurologiques
acquises ou neurodégénératives. L’avolition (terme anglais)
se manifeste par une perte des comportements spontanés et
auto-initiés en vie quotidienne avec cependant une réacti-
vité motrice aux stimulations externes qui peut encore être
préservée [11]. Elle fait donc exclusivement référence au
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4 H. Yazbek et al.

Tableau 1 Distinction entre apathie, avolition, apragmatisme, athymhormie.

Symptômes Altération du domaine Définition Auteurs

Émotionnel Cognitif Auto-activation

psychique

Apathie Oui Oui Oui Réduction quantitative Levy et

Déficit dans le Inertie Difficulté à activer des comportements Dubois [4]
décodage des cognitive spontanément les volontaires dirigés vers
émotions pensées ou actions un ou plusieurs buts
observables sur un plan
cognitif, émotionnel, et
d’auto-activation
Avolition Non Non Oui Perte des Messinger
Difficulté à initier comportements et al. [9]
et maintenir un spontanés et auto-initiés
comportement avec une altération du
intentionnel désir d’agir ou de
planifier une action
Apragmatisme Non Non Oui Incapacité de réaliser Derouesné
Incapacité à initier une action (aspect [12]
un comportement purement moteur) mais
adapté aux le désir d’agir ou de
besoins quotidiens planifier une action sont
préservés
Athymhormie Oui Non Oui Perte de l’affect et de
Perte de l’affect Perte de l’élan vital, de toute
l’auto-activation initiative associée à un
psychique vide mental

comportement directement observable. L’apathie, quant à Apathie et dépression

elle, regroupe à la fois la réduction subjective des intérêts,
des désirs et des buts, et une baisse des comportements
auto-initiés et intentionnels. Utiliser le terme d’apathie
revient donc à faire référence aux mécanismes qui la sous-
tendent. À travers ces définitions, nous pouvons donc voir
qu’apathie et avolition sont bien deux symptômes négatifs
distincts (Tableau 1).
Apathie et apragmatisme. L’apragmatisme est défini
comme une incapacité à réaliser une action adaptée aux
besoins quotidiens. Il fait donc référence uniquement
à un aspect purement moteur [12]. Seule la dimension
« auto-activation psychique » est partagée avec l’apathie.
Par ailleurs, ce symptôme se distingue de l’avolition par
l’absence d’altération du désir d’agir ou de planifier une
action (Tableau 1).
Apathie et athymhormie. L’athymhormie correspond à
une perte de l’élan vital affectant à la fois les dimen-
sions émotionnelle et d’auto-activation psychique [12].
L’athymhormie et l’apathie se différencient donc par la
dimension cognitive (Tableau 1).
Les données du Tableau 1 permettent de faire un récapi-
tulatif de ces différents symptômes.
À noter, qu’en l’état, il est important de souligner que
les définitions proposées actuellement de l’apathie ou des
autres symptômes cités ci-dessus ne prennent ni en compte
l’environnement du patient, ni l’origine réelle de la réduc-
tion de comportements si cette dernière n’est pas due à une
perturbation cérébrale.
La distinction entre apathie et dépression est au centre
de nombreux débats car elles peuvent souvent coexister
avec un certain recouvrement sémiologique. Cependant, il
existe une double dissociation entre ces deux syndromes. Il
faut souligner que les études mentionnant la dépression et
l’apathie dans la schizophrénie sont très rares d’où le fait
que nous nous sommes appuyés sur des travaux ayant eu lieu
auprès d’une population souffrant de la maladie de Parkin-
son ou de pathologies neurodégénératives. Des auteurs [13]
ont montré que même après avoir contrôlé la dépression,
l’apathie persiste chez des patients atteints de schizophré-
nie, ce qui peut suggérer qu’apathie et dépression peuvent
se distinguer. Sockeel et al. [14] ont mis en évidence que
des patients atteints de la maladie de Parkinson pouvaient
être non apathiques et dépressifs (faible score à la Lille Apa-
thy Rating Scale [LARS] [14] et score élevé à la Montgomery
and Asberg Depression Rating Scale [MARDS] [15]) et inverse-
ment. Toutefois, les travaux de Marin et al. [16], menés chez
des patients atteints de pathologies neurodégénératives,
ont permis de distinguer clairement l’apathie, en tant que
trouble primaire de la motivation, de la dépression comme
trouble de l’humeur associant douleur morale et symp-
tômes somatiques. Ainsi, autant les patients apathiques sont
indifférents, autant les patients déprimés présentent une
réelle souffrance morale. Autant les patients apathiques
présentent une réponse émotionnelle diminuée pour des
affects aussi bien positifs que négatifs, autant les patients
déprimés demeurent particulièrement sensibles aux affects

Pour citer cet article : Yazbek H, et al. L’apathie dans la schizophrénie : une revue clinique et critique de la question.
Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.002
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L’apathie dans la schizophrénie : une revue clinique et critique de la question 5

Tableau 2 Manifestations cliniques communes et spécifiques de l’apathie et de la dépression.

Symptômes propres à l’apathie Symptômes communs à Symptômes propres à la

l’apathie et à la dépression dépression

Absence de motivation Perte d’intérêt Tristesse

Manque d’initiative Ralentissement psychomoteur Idées suicidaires
Réduction des réponses émotionnelles Fatigue, perte d’énergie Dévalorisation
Indifférence Hypersomnie Sentiment de culpabilité
Retrait social Manque de perspicacité Pessimisme, idées noires
Absence de persévérance Perte d’espoir Perte d’appétit
Selon Landes et al. [17] Boyle & Malloy [18].

négatifs tout en ayant perdu la recherche du plaisir (anhé-
donie). Autant il existe des biais négatifs dans la dépression
(rumination, auto-accusation, etc.), autant ils ne sont pas
retrouvés dans l’apathie (absence de préoccupation de soi,
diminution de l’importance accordée à soi, etc.). Le syn-
drome d’apathie serait donc bien distinct de la dépression
et la présence de l’un ne prédit pas la présence de l’autre.
Les données du Tableau 2 permettent de les distinguer
plus finement.
Par ailleurs, Levy & Dubois [4] mentionnent que l’apathie
n’est pas un critère de la dépression mais peut être une
expression clinique (un symptôme) de l’état dépressif.
Le syndrome dépressif est donc à dissocier du symp-
tôme apathique. La confusion apathie/dépression pourrait
s’expliquer par des chevauchements symptomatiques amal-
gamés lors de leur évaluation dans certaines échelles de
dépression (items portant sur des symptômes communs aux
deux syndromes et considérant l’apathie comme une simple
manifestation de la dépression). En effet, Sockeel et al. [14]
ont montré une corrélation entre la sous-échelle « apathie
dysphorique » de la MARDS et l’échelle d’apathie la LARS.
Conséquences fonctionnelles de l’apathie dans la
schizophrénie
L’apathie, état psychopathologique prédominant de la
symptomatologie négative dans la schizophrénie, a un
impact sur la qualité de vie du patient souffrant de schizo-
phrénie. Elle se traduit par un retrait social, une diminution
des actions, une anergie physique, une négligence au niveau
de l’hygiène, un manque d’assiduité que ce soit au niveau
des loisirs, scolaire, ou professionnel et une moindre impli-
cation dans les relations sociales [4]. Evensen et al. [13] ont
montré que l’apathie demeure un facteur prédictif impor-
tant de la qualité de vie du patient atteint de schizophrénie,
cela même après avoir contrôlé la dépression. Les signes
cliniques de l’apathie dans la schizophrénie, c’est-à-dire
un repli social passif/apathique ainsi qu’un retrait affec-
tif (items No 4 et No 2 de la Positive and Negative Syndrome
Scale [19]), sont en effet fortement et positivement corré-
lés à une qualité de vie moindre de ces patients, et en cas
d’apathie sévère un lien est retrouvé avec des problèmes
d’emplois, une pauvreté des contacts sociaux et une réduc-
tion d’activités au quotidien. L’apathie d’auto-activation
psychique engendre également une perte d’autonomie et
des difficultés au travail [20]. Faerden et al. [2] ont obtenu
des résultats similaires en prenant en compte les limites des
précédentes études (faibles échantillons, études transver-
sales, patients chroniques). Dans une étude longitudinale
(un an), 103 patients ayant présenté un premier épisode
psychotique furent inclus. Les résultats montrent de fortes
corrélations, entre apathie et déficit du fonctionnement
global, à l’inclusion et au suivi à un an. Chez les patients
souffrant de schizophrénie, l’apathie induit donc des consé-
quences délétères sur le fonctionnement général en vie
quotidienne [13].
Évolution de l’apathie : de la phase prodromale, au
premier épisode psychotique, à l’évolution
chronique de la schizophrénie
L’apathie est un symptôme majeur présent dès la phase
prodromale et ce bien avant l’apparition du premier épi-
sode psychotique [21]. Dès les premières descriptions de
la schizophrénie, Bleuler et Kraepelin relataient déjà la
présence d’apathie/avolition chez des patients non trai-
tés chimiquement. En 1959, Janzarik [22] décrivait un état
précoce « d’insuffisance prépsychotique » caractérisé prin-
cipalement par des symptômes négatifs (perte d’intérêt
et de spontanéité, avolition, persévérance réduite, baisse
de la réactivité émotionnelle). De plus, il remarqua que
cet état réapparaissait souvent à la résolution de l’épisode
psychotique et en conclut qu’il traduisait le processus patho-
logique sous-jacent. Dans l’étude de Faerden et al. [2],
sur 103 patients ayant présenté un premier épisode psycho-
tique 51 % d’entre eux étaient apathiques à l’inclusion. Au
suivi à un an, sur les 84 patients restants 40 % d’entre eux
l’étaient également. Enfin, 30 % des patients étaient apa-
thiques aussi bien à l’inclusion qu’au suivi à un an. Pour
ces patients, l’apathie était donc persistante. De même,
récemment Evensen et al. [13] ont publié une étude longi-
tudinale d’une durée de dix ans chez 301 patients ayant fait
un premier épisode psychotique. Les résultats ont montré
que même dix ans après 30 % des patients (soit 53 patients
sur 178 ayant été évalués) étaient apathiques. C’est entre
le suivi à un an et à deux ans qu’un sous-groupe de patients
s’est différencié des autres en présentant une apathie per-
sistante. L’apathie peut donc se retrouver à tous les stades
d’évolution de la maladie, aussi bien lors de la phase
prodromale, du premier épisode psychotique ou chez un
patient chronique. Par ailleurs, actuellement, sont reconnus
deux types de symptômes négatifs (primaires ou secon-
daires) et il semblerait bien qu’il faille différencier une
apathie primaire-trait d’une apathie secondaire-état. En

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6 H. Yazbek et al.
effets, selon Möller [23], les symptômes négatifs primaires
sont une composante intrinsèque à la schizophrénie par-
fois appelés « symptômes déficitaires » reflétant la notion de
diminution des fonctions normales émotionnelles et intel-
lectuelles. Les symptômes négatifs secondaires, quant à
eux, sont transitoires et attribuables aux effets de certains
facteurs (symptômes positifs non traités, effets indésirables
des antipsychotiques, isolement social induit par la maladie,
dépression) auxquels ils sont étroitement liés. En résumé,
selon certains auteurs, l’apathie dans la schizophrénie doit
s’envisager comme une apathie primaire puisqu’elle est
persistante et retrouvée à la fois lors de la phase pro-
dromale, lors d’un premier épisode psychotique mais aussi
chez un patient chronique. Elle est alors une caractéristique
intrinsèque de la maladie et non une réaction aux autres
manifestations de la maladie ou aux effets secondaires des
médicaments comme le suggèrent les travaux de Bleuler et
Kraepelin dont les patients n’étaient pas traités par anti-
psychotiques. Cependant pour d’autres auteurs, l’apathie
peut être secondaire car provoquée entre autres par les
neuroleptiques [6], la dépression, le manque de stimulation
de l’environnement [5], les troubles cognitifs ou le défi-
cit du plaisir anticipé [24]. Néanmoins, lors d’un premier
épisode psychotique, il est difficile de qualifier l’apathie
de primaire ou de secondaire, de savoir si le patient pré-
sentera ultérieurement une apathie persistante ou si elle
sera réactionnelle aux autres manifestations de la maladie
(notamment la dépression) ou aux effets secondaires des
médicaments (apathie motivationnelle). Cependant, même
si nous ne connaissons pas les facteurs impliqués dans la per-
sistance de l’apathie, la période durant laquelle la psychose
n’a pas été traitée accentuerait et maintiendrait l’apathie
[25].
Évaluation de l’apathie dans la schizophrénie
Différents outils psychométriques existent pour mesurer
l’apathie dans la schizophrénie. Certains sont non spéci-
fiques, c’est-à-dire qu’ils s’intéressent à l’ensemble des
symptômes négatifs, tels que la Positive and Negative
Syndrome Scale (PANSS) [19], la Scale to Assessment of
Negative Symptoms (SANS) [26], la Brief Negative Symp-
tom Scale (BNSS) [27], et la Clinical Assessment Interview
for Negative Symptoms (CAINS) [28]. Seule l’Apathy Eva-
luation Scale (AES) [29] est spécifique à l’apathie dans
la schizophrénie et l’évalue selon une approche mul-
tidimensionnelle. Une autre échelle mesurant l’apathie
de manière multidimensionnelle, la LARS [14], mérite
notre attention même si elle n’est pas validée dans la
schizophrénie.
Outils d’évaluation non spécifiques à l’apathie
validés dans la schizophrénie
Actuellement, il ressort dans la littérature que les symp-
tômes négatifs, classifiés jusqu’à présent en cinq domaines
[30] peuvent être regroupés en deux facteurs : expression
émotionnelle (alogie, émoussement affectif) et motiva-
tion/plaisir (avolition, anhédonie, retrait social) [8,30,31].
Par conséquent, les outils d’évaluation des symptômes néga-
tifs (à l’exception de la PANSS) suivent ce modèle. La SANS,
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Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.002
la PANSS, la BNSS et la CAINS sont toutes validées dans la
schizophrénie. En revanche, seules la SANS et la PANSS sont
validées en français. En nous intéressant à ces échelles en
termes de facteurs et non de symptômes séparés les uns des
autres, nous pouvons obtenir une mesure de l’apathie qui
est concordante à travers ces différentes échelles grâce au
facteur motivation/plaisir. À noter que seule la PANSS n’est
pas regroupée en facteurs mais l’association de deux items
(No 2 et No 4) permet une meilleure évaluation de l’apathie.
Concernant la CAINS, c’est une échelle validée depuis peu
(février 2013) qui aborde les notions de plaisir anticipatoire,
de plaisir éprouvé au cours de la dernière semaine, et de
motivation à travers le domaine social, professionnel et des
loisirs. Les comportements dirigés vers un but sont évalués
à travers l’effort fourni par le patient à s’engager dans une
activité. Elle possède de bonnes qualités psychométriques
et prend en compte les différents domaines de la vie du
patient. Cependant, même si cette échelle paraît intéres-
sante, il demeure à ce jour difficile d’anticiper le moindre
jugement quant à son efficacité.
Le Tableau 3 donne un descriptif de ces échelles.
Outils d’évaluation spécifique et
multidimensionnelle de l’apathie
L’AES est l’échelle de référence mesurant l’apathie de façon
multidimensionnelle (cognitive, comportementale, et émo-
tionnelle) dans la schizophrénie. Elle se compose de trois
versions (clinicien, patient, et entourage). Pour chaque item
(18 au total), lors d’un entretien semi-structuré, le clini-
cien doit évaluer sur une échelle de Likert allant de 1 (pas
du tout caractéristique) à 4 (tout à fait caractéristique),
au cours des quatre dernières semaines, si l’item corres-
pond ou non au patient. Elle possède de bonnes qualités
psychométriques, avec cependant un défaut de standardisa-
tion tant dans sa passation que dans sa cotation. Concernant
la LARS, elle intègre dans sa construction une évaluation
multidimensionnelle de l’apathie et possède de bonnes qua-
lités psychométriques. Elle se compose de 33 items répartis
en neuf domaines (activités de la vie quotidienne, centres
d’intérêt, prise d’initiative, intérêt pour la nouveauté,
efforts volontaires, intensité des émotions, inquiétude, vie
sociale, et capacité d’autocritique). Sa nature structurée et
ses items dichotomiques permettent d’avoir une passation
et une cotation plus objectives. À noter que cette échelle
a été uniquement validée en français dans la maladie de
Parkinson.
Le Tableau 4 donne un descriptif détaillé de ces deux
échelles.
Les limites des échelles d’évaluation actuelles
Différents problèmes sont rencontrés pour évaluer de façon
valide l’apathie dans la schizophrénie. D’une part, les
échelles actuelles mesurant l’apathie sont essentiellement
descriptives et proposent un aspect quantitatif de la moti-
vation. Elles ne permettent pas de différencier l’apathie
primaire de l’apathie secondaire, ni les causes externes
comme l’environnement (manque de stimulation, rythme
hospitalier, etc.), ni les causes internes (déficits émo-
tionnels et/ou cognitifs, etc.) qui seraient à son origine
Modele +
ENCEP-614; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
L’apathie dans la schizophrénie : une revue clinique et critique de la question 7

Tableau 3 Outils d’évaluation non spécifiques de l’apathie validés dans la schizophrénie.

Échelles d’évaluation Facteur motivation/Plaisir mesurant l’apathie Validé en français

SANS Sous-échelles Oui

Apathie/avolition (2 items)
Anhédonie/retrait sociale (4 items)
PANSS 2 items Oui
Repli social passif/apathique (N4)
Retrait affectif (N2)
BNSS Sous-échelle Non
Anhédonie (3 items)
Avolition (2 items)
Retrait social (2 items)
CAINS Sous-échelle mesurant le plaisir anticipatoire, le plaisir rétrospectif, et la Non
motivation dans les domaines suivants
Loisirs (3 items)
Social (4 items)
Professionnel (2 items)
SANS : Scale to Assessment of Negative Symptoms ; PANSS : Positive and Negative Syndrome Scale ; BNSS : Brief Negative Symptom Scale ;
CAINS : Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms.

Tableau 4 Outils d’évaluation spécifiques et multidimensionnels de l’apathie.

Échelles d’évaluation Qualités Limites Validée en français et

dans la schizophrénie

AES Bonne fidélité
Bonne validité
LARS Construite sur les bases
conceptuelles de l’AES, les
expériences cliniques de
Sockeel et al. [14] et le
concept de Stuss et al. [32]
Bonne fidélité
inter-cotateurs
Bonne fidélité test-retest
Excellente validité
concurrente
Nature structurée
Items dichotomiques
Passation et cotation plus
objectives
AES : Apathy Evaluation Scale ; LARS : Lille Apathy Rating Scale.
3 versions de l’AES (patient, aidant, Non validée en français
clinicien) engendrent une fluctuation Validée dans la
dans l’interprétation schizophrénie
Sa nature semi-structurée induit un
défaut de standardisation lors de la
passation et de la cotation
L’orientation positive ou négative de
la question peut être sources
d’éventuelles erreurs
Validée uniquement dans la maladie Validée en français
de Parkinson Non validée dans la
La dimension « intensité des schizophrénie
émotions » regroupe à la fois le vécu
émotionnel et l’émoussement
affectif. Or ce sont deux éléments
cliniques bien distincts. Dans la
schizophrénie, il y a un émoussement
affectif et un vécu émotionnel
préservé [33] d’où la nécessité de les
distinguer dans l’évaluation de
l’apathie

[3]. D’autre part, il n’existe pas encore d’outils autori-
sant une évaluation spécifique et multidimensionnelle de
l’apathie dans la schizophrénie. Afin d’évaluer au mieux
l’apathie, de futures recherches devraient donc s’intéresser
au développement d’échelles permettant de la mesurer
de manière multidimensionnelle. Il faudrait également y
intégrer des items permettant de prendre en compte les
causes d’un comportement qui pourrait faire penser à un
comportement apathique. Être en mesure de pouvoir éva-
luer l’apathie selon une approche multidimensionnelle ainsi
que d’identifier ses causes permettraient d’apporter une
meilleure prise en charge au patient.

Pour citer cet article : Yazbek H, et al. L’apathie dans la schizophrénie : une revue clinique et critique de la question.
Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.05.002
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ENCEP-614; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
8 H. Yazbek et al.
Conclusion
Afin de mieux comprendre le symptôme d’apathie dans la
schizophrénie, il est nécessaire de l’appréhender selon une
approche multidimensionnelle (cognitive, émotionnelle, et
d’auto-activation) évitant ainsi tout amalgame avec les
autres symptômes tels que l’avolition, l’apragmatisme ou
l’athymhormie. L’apathie est présente et prédominante
dans cette maladie et ses conséquences délétères sur la qua-
lité de vie du patient sont bien connues. De plus, elle peut
être soit primaire soit secondaire dans la schizophrénie, or,
ses deux niveaux sont le plus souvent confondus. Par ailleurs,
même si les études sur l’apathie et la dépression concernent
les pathologies neurodégénératives et non la schizophrénie,
les auteurs ont montré qu’apathie et dépression se différen-
cient, l’une étant une réduction des comportements dirigés
vers un but et l’autre un trouble de l’humeur. Concernant les
outils d’évaluation, spécifiques ou non, de l’apathie dans la
schizophrénie, ils ne mesurent uniquement qu’un compor-
tement observable. Enfin, les prises en charge actuelles
de l’apathie dans la schizophrénie demeurent non spéci-
fiques et leur efficacité mise à l’épreuve sur les symptômes
négatifs pris dans leur globalité reste très limitée. En conclu-
sion, l’apathie dans la schizophrénie demeure un construit
hypothétique qui nous semblerait intéressant et néces-
saire d’approfondir selon différentes voies de recherche
(théorico-pratiques). Un des premiers objectifs théoriques
serait de mieux connaître et comprendre les différents
éléments constitutifs des processus à la base des compor-
tements intentionnels dans la schizophrénie et l’effet de
la pathologie sur chacun d’entre eux, cela afin de pouvoir
isoler et expliquer les mécanismes (psychologiques, céré-
braux) qui sous-tendent l’apathie dans la schizophrénie.
Dans un second temps, il serait intéressant au plan théorique
de s’attarder davantage sur les raisons du comportement
apathique dans la schizophrénie. Ainsi de déterminer, pour
chaque activité diminuée, si cette diminution est attribuée
à une baisse de motivation ou à une autre cause. Il serait
également intéressant au plan théorique de développer des
programmes de prises en charge spécifiques et individua-
lisés, non médicamenteux, centrés sur la symptomatologie
négative et plus précisément, d’évaluer au sein de cette
entité leurs actions précises sur les différents mécanismes
qui la composent. Cela est d’importance afin de pouvoir
améliorer le bien-être et la qualité de vie de nos patients.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Yazbek H, et al. L’apathie dans la schizophrénie : une revue clinique et critique de la question.
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