LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

KTD : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Penyebab Langsung Insiden :

Penyebab yang melatar belakangi / Akar masalah insiden

Faktor Luar Faktor Tugas Faktor Pasien Faktor Staf

Pusk.

KTD

Faktor Komunikasi Faktor Lingkungan Kerja Faktor Organisasi dan manajenem

Akar masalah Tindakan Yang Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf
akan dilaukan pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
dibutuhkan
1.Jml CS kurang MENGAJUKAN Ka. Pusk Ka. TU Honor utk Nertambahny
PENAMBAHAN CS a jumlah CS
JML cs
2.Kelalayan CS Peringatan Ka TU Ka TU - Teguran :osan
Surat Teguran

3. CS belum Suruh baca

paham SOP SOP, bertanya
bila belum
paham
4. Kerja td
sesuai sop
5.Sop sulit
dipahamin

Tanggal mulai investigasi :

Tanggal Selesai investigasi :

Tanggal, …..

Yang Membuat Laporan :

Menyetujui,
Koord. PMKP
Ketua Tim Mutu

…………………………………………….
…………………………………………………..

Mengetahui,
Kepala PUskesmas…..

………………………………….