OFS Conceitualizacgaéo cognitiva de casos i adultos mi Uma das caracteristicas marcantes das Psico- terapias CognitivoComportamentais (TCCs) 60 seu elevado grau de estruturagio e plane- jamento durante todo 0 processo terapéutico. Desde sua fundacio até os dias atuais, grande parte da eficdcia obtida com os protocolos de tratamento das TCCs deve-se aos sisteméticos processos de avaliacio e de conceitualizacéo cognitiva dos casos. proceso terapéutico nas TCs racio- nalistas (Terapia Cognitiva, Terapia Racional- -Emotiva, Terapia Comportamental-Dialé- tica, Terapia Focada em Esquemas, etc.) pressupée uma série de pasos progressivos ao longo do atendimento. Entre eles, pode- -se destacar a elaboracdo de uma avaliagao do cliente a fim de determinar hipsteses diagnésticas, bem como para avaliar a hi rarquia das dificuldades elencadas pelo pa- ciente. Logo em seguida, o psicoterapeuta constréi a formulagdo do caso, uma espécie de teoria do caso. Esta busca integrar os aspectos da estrutura da personalidade do paciente, bem como os seus processos cog- nitivos e siuas estratégias comportamentais que so carrelacionadas com a sua disfun- cionalidade atual. Desde seus trabalhos embrionérios, a Terapia Cognitiva considera a necessidade do terapeuta se ater a algum tipo de mo- delizacdo do funcionamento mental de seus pacientes. Podem-se pontuar os famosos € préticos Diagrama de Conceitualizacao Cog- nitiva e o Registro de Pensamentos Disfun- cionais de Aaron Beck (1979) como os pre- cursores de tal prética. ‘A conceitualizacdo & a etapa entre 0 processo de recepeao do paciente e sua eset- ta inicial ea aplicacdo do plano de tratamen- to. Portanto, etapa fundamental para abordagem psicoterdpica objetivae eficiente. Bla € considerada tanto parte integrante do planejamento da terapia quanto uma técni- ca psicoterdpica (Padesky, 1995; Beck, 1997, 2007). Isso porque, além de funcionar-come- uma_espécie_de biissola_para_o terapeuta, tambem é utilizada como recurso de psi “Gucaco do paciente sobre o process psicr- terapéutico da TCC e sobre as suas dificulda- es pessoais e/ou psicopatolonia.— seados aproximadamente 50 anos desde sua fundacio, a conceitualizacao cog- nitiva mantém-se como marco fundamental na préitica da TCC e cada vez mais autores cobrem novas maneiras de utilizé-la jcomo veiculo de mudanga cognitiva para lus pacientes (De-Oliveira et al, 2010; ‘uyken, Padesky e Dudley, 2010). Salienta-se ainda que a realizagio de ‘uma conceitualizago de caso robusta re- quer pericia do terapeuta. Contrariamente ao que a intuicdo podéria levar a pensar, ‘quanto mais experiente e competente 0 tera- peuta, mais ele valoriza e se debruga sobre a conceitualizacdo de seus pacientes. Pode-se fazer uma analogia da boa conceitttalizago de caso com o problema de pesquisa bem elaborado: ambos facilitam 0s métodos de investigago para se chegar as respostas de- sejadas.igacdo entre o que as premissas absol do paciente ¢ 0 nivel da acio) e os p ‘mentos automiticos (interpretagdes dos es- timulos vividos, com base nas crencas dos esquemas). Embora haja técnicas cognitivas e com- portamentais empiricamente validadas para a maioria das classes de transtornos men- tais (Roth e Fonagy, 2005), a possibilidade de propor um entendimento global e que respeite a subjetividade do universo de re- presentagSes mentais de cada paciente pa- rece ser um método mais promissor e ético do que a aplicacio tinica de protocolos pa- dronizados de forma homogénea (Dobson e Dobson, 2010). PROTOCOL CONCEIT E caracteristica das TCs 0 trabalho basea- oem protocolos empiricamente validados, fazendo com que o trabalho psicoterpico seja guiado, por passos eficazes jé trilha- dos por outros profissionais-pesquisadores. Neste ponto, surge uma questéo bastante debatida quando se trata da formulacio cognitiva de casos: deve-se utilizar e se- e guir a risca um protocolo j4 comprovado ou fazer uma conceitualizacao individuali- zada do paciente? Embora a questo possa, numa primeira avaliacio, parecer exclu- dente, o que se tem hoje na ampla maioria 6 aferapéutica de escolha inicial, tem-se 0, prftocolo desta psicopatologia como o “nor- nrc Can span uma atividade que leva ” geral do tratamento. Entretento, sabe-se Aue no existem duas pessoas deprimidas que sejam iguais em suas histérias de vida, ‘crengas e sintomatologia. Assim sendo, para que o clinico obtenha os resultados previstos pelo protocolo, a confeccéo e a utilizagao conceitualizacio cognitiva ¢ que garantir. ‘uma maior adequagio em termos de relagdo terapéutica, de facilitaao do entendimento do paciente sobre como este transtorno se relaciona com sua historia de vida, além de acelerar 0 proceso de descoberta guiada deste paciente aos seus diferentes niveis de rocessamento cognitivo. Pode-se dizer que, entre protocolos padronizados a utilizacdo da conceituali- zagdo individualizada, esta tltima é a ferra- menta que gera a sinergia entre as técnicas J testadas e 0 respeito das individualidades do paciente, Hé diversos modelos de formulacéo de ‘casos em Psicoterapia Cognitivo-Compor- tamental. Todos eles so validos e tém pe- culiaridades interessantes. Percebe-se que, com 0 desenvolvimento de novas aborda- gens psicoterépicas e/ou novas teorias cog- nitivas da génese ¢ do desenvolvimento da personalidade, surgem novos formatos de conceitualizagio. Os psicoterapeutas, com o aprimora- mento de stias habilidades ¢ de acordo com 0s tipos de pacientes (psicopatologias, fai- xas etdrias, etc.) que mais atendem, acabam por utilizar o formato que tenha melhor co- ne ‘re hora whi dor BMNTONINTeréncia em suas préticas. Séo adequagées préticas em que o paciente é o maior bene- ficidrio. Neste capftulo, apresentamos 0 mo- delo de formulagio cognitiva utilizado no Curso de Especializagio em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental de nossa insti igo de ensino, Este modelo ¢ estruturado, sobretudo na proposta de Beck (2005), mas integra elementos importantes do modelo de Pearson (1989; 2006), Linehan (1993) e algumas contribuigdes dos trabalhos recen- tes de Young, Klosko e Weishaar (2008). A pratica de ensino para centenas de alunos de pés-graduacéo nos permite dizer que este é um modelo eficiente e, principal- mente, que permite fécil compreens4o por parte do terapeuta € também do paciente quando da conceitualizacao colaborativa. Os componentes da formulacao cogni- tiva de caso adulto consistem em: 1. Dados de Identificagéo do Paciente > Nome do Paciente Idade Escolaridade ©, Profissdo e Ocupacao «” Estado civil e com quem reside Religio Genetograma Outros profissionais que atendem o paciente (motivo) ) Tratamentos psicoterdpicos anteriores > Uso de Medicagbes => Uso de entorpecentes atuais >} Medicagées psiquidtricas atuais (com dose) MedicagSes nao psiquidtricas atuais ) Toda as'trés classes acima, anterior- + ‘mente utilizadas 2. Motivo da Busca do Atendimento ‘, Forma de Encaminhamento InformagGes Histéricas Relevantes 2) Histéria familiar: pais e sua relagdo com eles; relacionamento com irmaos; fatos marcantes da infancia e da ado- lescéncia; possiveis traumas. amizades; desempenho académico; 1 situagdes trauméticas. ue ©} Historia social: amizades; nivel de ati: : 3 vidades sociais; interesses pessoais. 2) Historia sexual: interesses e preferéa- cias; inicio de atividade sexual (mas- turbagio e relacionamentos); crengas vinculadas; posstveis traumas, Lista de Problemas Neste ponto é fundamental listar to- das as dificuldades do paciente, de forma objetiva ¢ em termos concretos e comporta- mentais. Ha de se limitar ao m4ximo as in- feréncias do clinico (Rangé e Silvares, 2001; | Dobson e Dobson, 2010). Os problemas podem assumir a forma de uma categoria e, dentro desta, especifica- ges do problema. Por exemplo, a paciente, que foi o caso que ilustra este capitulo, tinha problemas de impulsividade interpessoal na categoria geral e, especificamente, brigas com professores e com amigas. £ importante que a lista de proble- mas seja bem trabalhada, pois uma lista- gem abrangente auxilia na conceitualizacao cognitiva em termos dos elos légicos do funcionamento do paciente. Além, disso, fa- vorece a organizacio hierdrquica dos focos do atendimento. Embora alguns problemas possam demorar um bom tempo até serem tratados, eles no serdo esquecidos, posto jé estarem listados. Salienta-se, porém, que a lista no deve conter mais do que cinco a sete cate- gotias de problemas e que instrumentos de avaliagéo podem ser titeis quando 0 relato do paciente é confuso e/ou impreciso. Linehan (1993) apresenta uma forma de hierarquizar os problemas trazidos pelos pacientes em trés categorias que podem faci- litar a ordenacao dos focos, principalmente para terapeutas iniciantes. S40 elas: proble- ‘mas com comportamentos suicidas e paras- suicidas; problemas que interfiram com a terapia (todo comportamento que afete a regularidade & terapia — insOnia, faltas aos atendimentos) e comportamentos que inter- firam na qualidade de vida. &