You are on page 1of 1

p PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN BANGKALAN


UPTD PUSKESMAS MODUNG
Jl. Raya Modung Telp. 085235953156, Email:puskesmasmodung@yahoo.co.id
MODUNG 69166

NO

REKAM MEDIS
RM

NAMA : ____________________________________

TANGGAL LAHIR : _________ / _________ / _____________

ALAMAT : DUSUN : __________________

DESA : __________________
KECAMATAN : __________________

Tahun Berkunjung : 2016 2017 2018 2019 2020

RIWAYAT ALERGI :

DOKUMEN RAHASIA

PERHATIAN :
BUKU INI MILIK PUSKESMAS MODUNG
TIDAK DIPERKENANKAN DIBAWA / KELUAR DARI PUSKESMAS MODUNG