You are on page 1of 5

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG


JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN KEDIRI
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 – 772833
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id Fax. (0354) 778340
Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id Kediri 64114

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS (PNC)


PENGKAJIAN

MRS :11 September 2018 Jam :18.30 WIB


Tanggal :11 September 2018 Jam :18.30 WIB
No. RM :18144122
Nama :Ny.Y Nama Suami :Tn.A
Umur :24 tahun Umur :28 tahun
Agama :Islam Agama :Islam
Pendidikan :SMA Pendidikan :SMA
Pekerjaan :IRT Pekerjaan :Swasta
Alamat :Dsn. Muneng Kulon, RT/RW Alamat : Dsn. Muneng Kulon, RT/RW
002/002, Ds. Muneng, Kec. Purwoasri Kab. 002/002, Ds. Muneng, Kec. Purwoasri Kab.
Kediri. Kediri.

Cara masuk :
Datang Sendiri Rujukan dari : IGD RSUD Kertosono

Diagnose :P1001Post Seccio Caesarea Hari ke – 12 dengan Late HPP

A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama :
Ibu mengatakan jam 05.00 WIB mengeluarkan darah banyak beserta air kencing dan
darah bergumpal ± 5 softek atau ± 500 cc

2. Riwayat menstruasi
 Usia manarche :13 Tahun
 Jumlah darah haid :3 – 4 x ganti pembalut/hari
 HPHT :01 – 12 – 2017
 Keluhan saat haid :Disminorhoe
 Lama haid :6 – 7 hari
 Flour albus :Tidak ada
 TP :08 – 09 – 2018
 Keluhan haid :Disminorhoe

3. Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu.


P.........1..........A.........0.......... A.........0...........Hidup........1.........

No Tgl, Th Tempat U mur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan


partus partus kehamilan Kelamin persalinan JK/BB anak
sekarang
1. 30 -08- RSUD 39 Perempuan dr. IPK KPD P/3600 Hidup
2018 Kertososno minggu Yudhasmara, gram
SpOG

4. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita :


Pernah dirawat : ya/tidak Kapan :30-09-2018 Dimana :RSUD Kertosono
Pernah dioperasi : ya/tidak Kapan :30-09-2018 Dimana :RSUD Kertosono
Lain-lain

5. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit :
Diabetes Hipertensi Asma TBC Hepatitis IMS

6. Status perkawinan : ya/tidak

Kawin......1.......kali, kawin usia......22........tahun, lama menikah..........2..........tahun

7. Riwayat psiko sosial ekonomi


- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan

Ibu mengatakan ibu dan keluarga senang dengan kehamilan ini.


- Penggunaan alat kontrasepsi KB

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.


- Dukungan keluarga

Ibu mengatakan keluarga mendukungnya dengan menuggu dan menjenguknya di RS.


- Pengambilan keputusan dalam keluarga

Suami dengan musyawarah.


- Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan

Ibu makan 3x sehari dengan nasi,sayur dan lauk terkadang buah.


- Kebiasaan hidup sehat

Mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas 2 hari sekali.


- Beban kerja sehari

Pekerjaan rumah sehari ; memasak, menyapu, mengepel,mencuci baju dan piring.


- Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan

BPM (Bidan).
- Penghasilan keluarga
± Rp 2.000.000,-/bulan.
8. Riwayat KB dan rencana KB

Metode yang pernah dipakai : ......................................., Lama : ...................bulan/tahun


Komplikasi dari KB : ..................................., Rencana KB
selanjutnya: ...........................................KB Suntik 3 bulan.......................................................

9. Riwayat Ginekologi :
Infertlitas Infeksi virus PMS Endometritis
polip serviks Kanker kandungan Operasi Kandungan
10. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat
- Pola minum : 6-7 gelas/hari. Gelas ukuran ±350 ml.
alkohol Jamu Kopi
- Pola eliminasi :

BAK :4x/hari, warna : jernih/kuning/kuning pekat/ groshematuri, BAK terakhir


jam :17.45 WIB 11-09-2018
BAB :1 kali/hari, karakteristik: lembek/keras, BAB terakhir jam : Ibu belum BAB
sejak 10-09-2018
- Pola istirahat :6-7 jam/hari, tidur terakhir jam :13.00 WIB 11-09-2018
- Dukungan keluarga : Keluarga mendukung dengan mengantarkan ibu periksa ke RSUD
Kertosono
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum :Sedang Kesadaran :Composmentis
BB/TB :84 kg/157 cm Tekanan Darah:130/80 mmHg
Nadi :80x/menit Suhu :36,3˚C
Pernafasan :22x/menit

2. Pemeriksaan Fisik
a. Head to toe
-Mata :
Konjungtiva anemis +/+ ; sklera ikterik -/- ; pandangan kabur -/- ; adanya pandangan
dua -/-
-Rahang, gigi, gusi :
Rahang normal + ; gusi berdarah - ; gigi caries -
-Leher :
Pembesaran vena jugularis - ; pembesaran kelenjar thyroid -
-Dada :
Aerola hiperpigmentasi + ; tumor - ; puting susu menonjol + ; ASI +
-Axilla :
Pembesaran kelenjar limfe -
-Sistem respiratori :
Dispneu - ; tachipneu - ; whezzing - ; sesak -
-Sistem kardio :
Nyeri dada - ; murmur - ; palpitasi -
-Pinggang :
Nyeri - ; skoliosis,lordosis,kiposis
-Ekstrimitas atas & bawah :
Lengan Simetris +/+ ; oedema -/-, tidak terdapat tanda sianosis
Tungkai simetris +/+ ; oedema -/- ; reflek patella +/+ ; varises -/-

b. Pemeriksaan khusus
Abdomen

-Inspeksi :
Luka bekas operasi + ; strie albican +
-TFU :
Pertengahan pusat dengan sympisis
-Kontraksi Uterus :
Baik/lembek
-Diastesis rectus abdomonis :
Negatif (-)
-Kandung kemih :
DC + , 150 cc
-Vulva Vagina :
-Lochea Rubra, Bau –
VT 1 jari digital, keluar stolsel banyak, jaringan belum bersih, digital sulit,
perdarahan ± 300 cc.
-Luka Jalan lahir : Tidak terdapat luka
-Tanda-tanda Reeda (Red, Echimosis, Edema, Discharge, Aproximal)
Tidak ada tanda infeksi
-Ekstremitas :
Tromboflebitis (ada/tidak, berapa lama -)
3. Pemeriksaan laboratorium :
- Laboratorium lengkap.
- CTG : janin..........reaktif/tidak (tidak dikaji)
- USG : hasil USG di RSUD Kertosono 16-09-2018 HASIL BERSIH
- Foto thorak : Tidak dikaji
- EKG : Tidak dikaji
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium RSUD Kertosono 11-09-2018 18.52 WIB
HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Golongan darah O
Golongan darah Rhesus Positif/+
Hb 8,9 g/dl 11.5-16.5
Leukosit 11,6 10^g/L 4.0-11.0
Trombosit 228 10^g/L 150-450
HCT 25.6 % 35-80
Diff. Count
Limfosit 15.5 % 15-50
Granulosit 79,7 % 35-80
Middle 4,8 % 2-15
HEPATITIS
HbsAg NEGATIF NEGATIF

- Hasil Pemeriksaan Laboratorium RSUD Kertosono 12-09-2018 16.08 WIB


PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hb 8.5 g/dl 11.5-16.5
Leukosit 11.6 10^9/L 4.0-11.0
Trombosit 199 10^9/L 150-450
HCT 23.6 % 35-80
Diff. Count
Limfosit 8.8 % 15-50
Granulosit 86.9 % 35-80
Middle 4.3 % 2-15

C. ANALISA / INTEPRETASI DATA

P1001 Post Seccio Caesarea Hari ke – 12 dengan Late HPP

D. PENATALAKSANAAN

Tanggal :11 September 2018 Jam : 18.30 WIB


1. Memberi penjelasan kepada ibu dan keluarganya mengenai hasil pemeriksaan dan kondisi
yang dialami oleh ibu bahwa ibu mengalami komplikasi masa nifas dan memerlukan
penanganan segera. Ibu memahami keadannya saat ini.
2. Memberikan terapi sesuai advice dokter dengan stabilisasi ibu dengan memasang infus
Ringer Lactat 20 tpm, pemasangan kateter dan memberikan bantuan oksigen melalui
selang nassal canule. Stabilisasi telah diberikan
3. Memastikan kandung kemih kosong. Ibu sudah memakai kateter, cairan keluar ±150cc
warna jernih.
4. Melakukan tindakan kolaborasi bersama dokter SpOg dengan advice memberikan infus
Ringer Laktat, asam tranex 3x1, DL (cek darah), dan transfusi darah. Infus Ringer Lactat
dan asam tranex telah diberikan. Saat berada diruang bersalin, melakukan kolaborasi
dengan dokter SpOg dengan memberikan transfusi darah 2 kolf dan injeksi ampicilline
3x1 gram serta pengambilan sampel darah. Ibu telah menerima terapi tersebut dan masih
diupayakan untuk menerima transfusi darah.
5. Memberikan terapi sesuai advice dokter secara berkala untuk terapi selanjutnya. Ibu
bersedia menerima perawatan yang diberikan dirumah sakit.
6. Melakukan observasi perdarahan dan tanda – tanda vital. Ibu bersedia menerima
pelayanan dan pemeriksaan setiap saat selama perawatan dirumah sakit.
7. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan asuhan.

Kediri, 11 September 2018

Pembimbing Praktik Mahasiswa

.................................................... ......................................................
NIP. NIM.

Dosen Pembimbing

………....................................................
NIP.

You might also like